1 (1) Ansökan om plats Familjedaghem, Förskola eller Fritidshem Vid ny ansökan beräknas två veckors inskolning Ny ansökan, plats önskas från:______________ Omplacering, plats önskas från:_____________ Barnets namn Barnets personnummer Adress Postnummer och ort Övriga upplysningar, exempelvis planerat inflyttningsdatum i kommunen om man idag inte bor i Lerums kommun, allergier med mera Vårdnadshavare 1 namn Vårdnadshavare 1 personnummer Adress Postnummer och ort Arbetsplats/Skola Telefon bostad Telefon dagtid Arbetssökande Vårdnadshavare 2 namn Vårdnadshavare 2 personnummer Adress Postnummer och ort Arbetsplats/Skola Telefon bostad Telefon dagtid Arbetssökande Följande modersmål (om annat än svenska) talas i familjen: _________________________________________________ Civilstånd Gifta/sammanboende Ensamstående Vårdnad Gemensam vårdnad med make/maka eller sammanboende Gemensam vårdnad med annan Förskola/familjedaghem timmar per vecka ≤ 15,0 15,1-35 Enskild vårdnad ≥ 35,1 Önskad förskola - familjedaghem Endast ett kryss per alternativ. Barnet köar på de alternativ som anges. Förskola Familjedaghem Fritidshem 1:a alt 2:a alt 3:e alt LERUM500, v 1.1, 2013-01-03 Underskrift Datum Underskrift vårdnadshavare 1 Namnförtydligande vårdnadshavare 1 Datum Underskrift vårdnadshavare 2 Namnförtydligande vårdnadshavare 2 Blanketten sänds till Lerums kommun Sektor lärande 443 80 LERUM * Personuppgifterna kommer att behandlas i Lerums Kommuns datasystem. Mer information finns på hemsidan www.lerum.se/personuppgifter Postadress Lerums kommun 443 80 Lerum Besöksadress Bagges Torg Telefon/ fax 0302-52 14 86 0302-52 13 86 (fax) Webb/ e-post www.lerum.se [email protected] Org.nr 212000-1447 Pg 3 31 43-9 Bg 547-6239