Bilaga till Dnr: VoO.2015.0008 1 (23) 2015-01-15 Vård och Omsorg Christina Waldemarsson Patientsäkerhetsberättelse 2014 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Organisatoriskt ansvar i kommunen för patientsäkerhetsarbetet Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Övergripande mål, strategier, åtgärder och resultat 2014 2 3 3 4 5 Övrigt patientsäkerhetsarbete under kalenderår 2014 10 Riskanalys och uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet kommande år (2015) 11 14 17 21 22 2 (23) Sammanfattning Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet i Vård och Omsorg i Eslövs kommun bland annat fokuserat på att identifiera riskfaktorer i verksamheten, kunskapen hos legitimerad personal om läkemedel hos äldre och samverkan med slutenvård och primärvård. Alla medarbetare inom vård och omsorg har deltagit i patientsäkerhetsarbetet. Personal nära patienterna har bidragit genom att aktivt arbeta med att identifiera och rapportera risker som patienterna utsatts för, som sedan enhetschefer, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) utrett och följt upp. Samordnad Individuell plan (SIP) och läkemedelsgenomgångar är nu integrerade delar i verksamheten. Inför kommande år, 2015, har flera målområden för patientsäkerhetsarbetet identifierats t.ex. dokumentation i patientjournalen och införandet av Senior Alert. 3 (23) Inledning Enligt Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. I denna ska det framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår. Det ska framgå vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. Enligt SOSFS 2011:9, som trädde i kraft den 1 januari 2012, ska det i patientsäkerhetsberättelsen bland annat framgå hur samverkan har möjliggjorts för att förebygga vårdskador. Slutligen ska även redogöras för övergripande mål och strategier för kommande år. Organisatoriskt ansvar i kommunen för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren, Eslövs kommun, är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Under 2014 gjordes en förändring och det utsågs en ny person som verksamhetschef för hälso- och sjukvården ( § 29 HSL), istället för som tidigare att förvaltningschefen hade det uppdraget. Uppdraget att arbeta med uppföljning och analys av händelser och avvikelser inom hälso- och sjukvård är fördelat mellan medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). MAS ansvarar för utveckling av patientsäkerhetsområdet, samverkan med andra vårdgivare samt avvikelser, rutiner och tillsyn i första hand inom sjuksköterskans område. MAR ansvarar för motsvarande inom rehabilitering, habilitering och hjälpmedel. Cheferna för respektive verksamhet, ”Äldreboenden”, ”Hemvård” och ”Funktionsnedsättning” ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Dessa verksamhetschefer ansvarar även för att operativa mätbara verksamhetsmål formuleras och för att målen nås. Likaså ansvarar verksamhetscheferna för att utfallet analyseras och att medarbetarna delges resultatet samt att åtgärder initieras. För övrigt kvalitétsarbete ansvarar Personal- och Utvecklingsenheten. De gör en separat Kvalitétsberättelse som kompletterar Patientsäkerhetsberättelsen med bland annat klagomål, synpunkter och Lex Sarah. Det finns i förvaltningen en gemensam Kvalitétsgrupp där MAS och MAR representerar hälso- och sjukvården. 4 (23) Under 2014 har Eslövs kommun rekryterat en ny MAS, som tillträder 2015. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bildades den 1 juni 2013 och är en statlig myndighet som lyder under regeringen (Socialdepartementet). IVO utövar tillsyn inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS. Tillsynsuppdraget omfattar även handläggning av klagomål från enskilda patienter och anhöriga. Under 2014 har MAS och MAR deltagit i en konferens där IVO gett generell återkoppling utifrån sina tillsyner. 5 (23) Övergripande mål, strategier, åtgärder och resultat 2014 Målområde 1: Förebyggande arbete Strategi: Mål: Identifiera personer med risk för undernäring, att falla, få trycksår och försämrad munhälsa Implementera kvalitetsregistret Senior Alert Minska risker vid personförflyttning Planera och genomföra förflyttningsutbildning för ordinarie baspersonal. Genomförda åtgärder och resultat: Eslövs kommun är anmälda till kvalitetsregistret Senior Alert. Målet med implementering av Senior Alert är inte uppnått. Implementeringen kommer att fortsätta under 2015 Förflyttningsutbildningar har genomförts med omvårdnadspersonal, utbildningssatsningen är förlängd till juni 2015. Utbildning har innehållit ergonomi, patientens normala rörelsemönster, manuella förflyttningar och förflyttning med personlyft. Målområde 2: Identifiering av riskfaktorer i vår verksamhet Mål: Strategi: Identifiera faktorer som påverkar tillgång till rehabilitering efter patientens behov MAR ska tillsammans med verksamheten lägga upp en plan för att inventera riskfaktorer samt eventuella åtgärder. Identifiera riskfaktorer som påverkar patientsäkerheten utifrån omvårdnadsansvarig MAS ska genomföra ett projekt med detta syfte i kursen Patientsäkerhet, på LTH, Lunds 6 (23) sjuksköterskas arbetssituation universitet. Genomförda åtgärder och resultat: Under året har en enkät skickats till rehabiliteringspersonalen i Verksamhetsområde Hemvård. Enkäten försöker fånga om patienterna får den rehabilitering som professionen bedömer att de behöver samt i vilken mån patienter får stå tillbaka för andra, mer akuta insatser. Patientens behov i förhållande till givna insatser. - Mängden insatser tenderar att styras av den enskilde arbetsterapeuten/fysioterapeutens almanacka mer än av patientens behov. Det förekommer oftare för fysioterapeuterna. Prioriteringar - Det förekommer för hälften av personalgruppen att hemgångar från sjukhuset tvingar dem att planera om andra patienter. - Det framkommer att personalen då och då prioriterar ner hembesök för annan icke akut insats. - Medarbetarna tar hand om patienter i stället för att planera in dokumentation. Någonting som är vanligt. En bra och effektiv dokumentation är en viktig del i att ge patienten säker vård. Ingen skillnad vår och höst. - Teamarbete prioriteras högt och detta bedöms som goda resultat ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Arbete behöver fortsätta under 2015 för att säkra att behoven styr. Riskfaktorer utifrån omvårdnadsansvarig sjuksköterskas arbetssituation: MAS har utformat ett instrument, Riskbarometern, för att identifiera riskfaktorer som påverkar patientsäkerheten utifrån omvårdnadsansvarig sjuksköterskas arbetssituation. Denna har SSK/DSK har fyllt i två gånger under 2014. Undersökningen visade att problemområdena var vakanser, teamarbete, det interna informationsflödet, antalet vårdtagare/OAS och organisationsförändringar. Det hade skett förändringar till det bättre på de flesta områden vid den senare mätningen. Se bilaga 1 7 (23) Målområde 3 Läkemedel Strategi: Mål: Läkemedelsgenomgång Fortsatt planerade läkemedelsgenomgångar Ökad kunskap om läkemedel Läkemedelsföreläsningar som ingår i avtalet ”Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning” till legitimerad personal. I samverkan med läkare med specialistkunskap inom läkemedel planera in utbildningstillfällen för personal på särskilda boenden. Genomförda åtgärder och resultat: Under 2014 har det genomförts 42 läkemedelsgenomgångar med farmaceut på Trollsjögården, Vårlöken, Solhällan, Bergagården och Gjutaregården. Antalet läkemedelsgenomgångar minskade under 2014 och kommer att fortsätta i 2015 års patientsäkerhetsarbete Föreläsningar för legitimerad personal är genomförda. Utbildning till personal på särskilt boende är inte genomförda 8 (23) Målområde 4: Samverkan Mål: Strategi: Fortsatt arbete för bättre sammanhållen vårdkedja samt med att minska risken för att patienter faller mellan stolarna Förbättra samverkansarbetet med vård- och omsorgsplan i samverkan med andra huvudmän Fortsatt aktivt deltagande i Ledningskraft och andra projekt där andra huvudmän är involverade Tillsammans med hälsovalsenheterna lägga upp en plan för ett mer aktivt arbete med vård- och omsorgsplan i samverkan Delta i utbildningsprogram om riskanalys tillsammans med Region Skåne Identifiera risker vid vårdens övergångar mellan olika huvudmän Genomförda åtgärder och resultat: Sjuksköterskechefen har deltagit i Ledningskraft, se Samverkan i det patientrelaterade arbetet Tillsammans med hälsovalenheterna har man kommit överens om att göra en SIP (Samordnad Individuell plan) per vecka och man börjar med nya vårdtagare, mycket sjuka vårdtagare och sedan de som bott på boendet sedan tidigare. Tidigare MAS har deltagit i ett utbildningsprogram om riskanalys. Detta har resulterat i ett arbete. Riskanalys, användning av blanketten ”Information vid akutbesök” Bilaga 2 9 (23) Målområde 5: Patient- och närståendemedverkan Mål: Strategi: Utveckla kommunens samverkan med patienter och närstående Lägga upp en plan tillsammans med legitimerad personal så att alla patienter som blir beviljade HSL-insatser ska få ut broschyren ”Vad kan du själv göra för att minska risker i vården”. Genomförda åtgärder och resultat: Broschyren är beställd och kommer att distribueras till patienter med Hälsooch sjukvårdskontakt. Målområde 6: Smitta och infektioner Strategi: Mål: Arbeta med att förhindra vårdrelaterade infektioner och minska spridning och uppkomst av resistenta bakterier Delta i och genomföra nationell mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförbrukning på ett vård- och omsorgsboende i Eslövs kommun. Genomförda åtgärder och resultat: Det har genomförts en nationell mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförbrukning på ett boende i Eslöv. 10 (23) Övrigt patientsäkerhetsarbete under kalenderår 2014 Utöver patientsäkerhetsarbetet som bedrivits kopplat till uppsatta mål och strategier har även följande insatser genomförts för ökad patientsäkerhet. Utbildning I början av 2014 hölls en utbildning i dokumentation i patientjournalen utifrån de fynd som gjordes i 2013 års patientsäkerhetsarbete. Alla OAS (omvårdnadsansvarig sjuksköterska) på särskilda boenden och LSS har genomgått utbildning i BPSD. 4 SSK/DSK har gått utbildning i att beställa madrasser. Under 2014 inrapporterades 285 dödsfall i Eslövs kommun till Svenska Palliativregistret och andelen som blev registrerade av personal i Eslövs kommun eller Region Skåne uppgick till 47%. Kommunen har påtalat för Region Skåne/SUS att de behöver öka sin registrering av personer boende i Eslövs kommun. Projektarbeten Våren 2014 slutfördes ett projekt om att använda data från kvalitétsregistret Riks-Stroke i kommunal verksamhet. Efter projektet beslutades att erbjuda uppföljningsbesök till anhöriga till strokedrabbade. Hembesöken görs av anhörigkonsulent och en legitimerad personal. Erbjudandet ges en gång per år (februari) till dem, vars anhörig insjuknade året innan. Munhälsa Munhälsobedömningar av Oral Care 2014, avtalet gäller senare halvan av 2014. Undersökningen är på de särskilda boendena och LSS-boenden. 196 boenden tillfrågades och 137 undersöktes. I avtalet ingår utbildning av personal i munvård. De har utbildat 20 personer i munvård. 11 (23) Munhygien Behov av hjälp med munvård Riskanalys och uppföljning genom egenkontroll Följande insatser inom egenkontroll har genomförts för att fortlöpande arbeta med risker och brister som identifierats i verksamheten. 12 (23) Förändrade/nya rutiner Under 2014 förtydligades och/eller infördes följande 19 rutiner för att öka patientsäkerheten.  Rutin för tillbud med medicintekniska produkter Förtydligande: Tydliggör tillvägagångssättet när en medicinteknisk produkt är inblandad i en olyckshändelse eller tillbud. Samordnades med 10-gruppens gemensamma rutin som togs fram under 2014.  Rutin för användandet av personlyft Förtydligande: Beskriver rutinerna för användning av personlyft, förtydligad med placering av akutlyftarna samt ansvaret för årlig kontroll av lyftselar.  Rutin vid förskrivning av medicintekniska produkter Ersätter ”Övergripande hjälpmedelsrutin”.  Lokala rutiner på produktnivå vid hjälpmedelsförskrivning Ny: Beskriver vem som får förskriva vilket hjälpmedel och när.  Lokal rutin för läkemedelshantering för hemvårdens personal Ny: Ersätter alla tidigare lokala rutiner för läkemedelshantering i hemvårdsområdena.  Tilläggsrutin kring grunddelegering för ordinarie personal i hemvården Ny: Förtydligande rutin om hur delegering gäller och ansvarsområde  Förtydligande kring rutiner inför akut besök på sjukhus Ny: Rutin om vad som behöver följa med brukaren vid akut besök på sjukhuset  Lokal rutin för blodprovstagning, injektionsgivning och stickskada Förtydligande: Ersätter ”Åtgärder vid stickskada”  Information om stick- och skärskador Ny: Nytt informationsblad som lämnas ut till Nyanställd personal  Rutin för samtycke NPÖ Ny: Ny rutin vid införandet av NPÖ. Tydliggör hur samtycke inhämtas.  Rutin för granskning av loggar från verksamhetssystem och Nationell Patientöversikt (NPÖ) Ny: Rutin som omfattar både hur förfarandet av granskning av loggkontroll av verksamhetssystem och Nyttjandet av NPÖ.  Lokal rutin för kommunikation och rapportering, Vårlöken Ny: Rutin för att säkerställa kommunikation och rapportering mellan sjuksköterska, baspersonal och kontakt med anhöriga.  SIP Ny: Ny rutin kring SIP med it-stöd  Hemkomst från sjukhus 13 (23)      Ny: Rutin för sjuksköterskor vid patienters hemkomst efter sjukhusvistelse Tandvårdsintyg Ny: Rutin för tandvårdsintyg Apodoshantering Ny: Rutin för apodoshantering Avvikelser Ny: Ersätter tidigare rutiner för rapportering av avvikelser. Delegering Ny: Ersätter tidigare rutin för delegering Basläkemedelsförråd Ny: rutin för basläkemedelsförråd Journalgranskning En journalgranskning är genomförd i arbetsterapeutdelen av patientjournalen. Sammanfattning: Fynd med hög risk för patienten: 70 % saknar medicinsk diagnos eller hälsohistoria, något som det enligt lag ska finnas. Endast i 41% bedöms informationen vara lätt att hitta i journalen Fynd med måttlig risk för patienten: 66% saknar aktuella anteckningar i status. Det kan vara att det inte står någonting, eller att vårdåtagandet egentligen borde avslutas. Här ska framhållas att en tidigare rutin sagt att vårdåtagandet kunde vara öppet tills hjälpmedlet återlämnades. 60% saknar samtycke, som enligt rutin ska tas när ett ärende påbörjas. En tredjedel av vårdplanerna saknar uppföljning av åtgärder, vissa är nya och det finns rimliga förklaringar med inte alla. Det går inte att läsa ut när och om fortsatt uppföljning är planerad. Fynd med låg risk för patienten: Uppgifter till närstående och till referenspersoner saknas ofta i arbetsterapeutjournalen I 45% av målbeskrivningarna bedöms det vara professionens mål och inte patientens. Detta tyder på låg delaktighet. 14 (23) Det råder oklarheter när en insats ska skrivas som åtgärd respektive uppföljning. Det gör journalen svårare att läsa Fynd utan risk för patienten Åtgärder är sällan fördelat som det ska. Detta ger felaktigheter i resursfördelning och statistik. Hälften av vårdplaner/ärenden borde avslutas. 20% hade vid inspektion en felaktig ansvarig för vårdåtagandet (personal som slutat i Eslövskommun) Positiva fynd: När anteckningar skrivs under sökorden i status, skrivs de generellt under rätt sökord. Språket är bra Alla upprättade vårdplaner har målbeskrivning. Analys: Fynden visar att dokumentationsområdet bör belysas ytterligare. Verksamhetsbesök MAS och MAR besökte ett korttidsboende och ett LSS-boende och slutsatsen av de besöken var att rutinerna ofta var utskrivna och fanns på expeditionerna men de visste inte var de kunde hitta dem på datorn. Detta innebar att man inte visste om det var den senaste versionen av rutinen som fanns på expeditionen. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är att verka för en god samverkan mellan kommunen och andra vårdgivare. Samverkan med andra vårdgivare har gjorts på flera nivåer och i flera sammanhang under 2014. Samverkan med vuxenhabiliteringen Två gånger om året träffas representanter från kommunerna i mellersta Skåne och Vuxenhabiliteringen Lund, för att samverka kring arbetet med patienter med omfattande habiliteringsbehov. Under året har en ökad samsyn 15 (23) nåtts. Ledningskraft Samverkan i form av Ledningskraft har pågått under hela året. Enhetschefen för SSK-enheten möter regelbundet verksamhetscheferna från alla vårdcentralerna samt en representant från slutenvården. Arbetet inriktas på god vård för de mest sjuka äldre, registrering i palliativa registret, nedbringa antalet olämpliga läkemedel, registrering i BPSD, registrering i Swedem (VC) och upprätta SIP enligt överenskommelse. Ledningskraft kommer att fortsätta under 2015. Primärkommunalt möte Verksamhetscheferna för vårdcentralerna Tåbelund, Kärråkra, Brahehälsan i Eslöv, Brahehälsan i Löberöd och Carema specialistvård, psykiatrisk mottagning och enhetschefen för SSK-enheten träffades två gånger under 2014 för planering, informationsutbyte samt för att stärka och utveckla lokal samverkan. 2015 planeras att det är verksamhetschefen för hälso- och sjukvård som deltar i dessa möten. Samverkan i det patientrelaterade arbetet Under 2014 har verksamhetscheferna för vårdcentralerna Tåbelund, Kärråkra och Brahehälsan i Eslöv och Löberöd samt kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska och enhetschef för SSK-enheten träffats, vid vardera fyra tillfällen. Träffarna har syftat till att förebygga brister i patientens vårdkedja, säkerställa kontinuerlig läkarkontakt samt att förbättra samarbetet mellan de olika vårdgivarna. Exempel på frågor som diskuterats har varit kontakt mellan läkare och kommunens sjuksköterskor, gränssnittet kommunal hemsjukvård/primärvård samt avvikelser i respektive verksamhet. Avsatt tid för läkarkontakt På patientnära nivå har det under 2014 funnits avsatt tid varje vecka på respektive hälsovalsenhet, förutom Brahehälsan i Eslöv som har avsatt tid varannan vecka, för att stödja legitimerad personal i aktuella patientrelaterade ärenden. Det har också funnits inplanerade tider varje vecka med fast läkarkontakt på särskilda boenden. 16 (23) Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Alla avvikelser dokumenteras i avvikelseprogram enligt rutin. From 141101 har vi ett nytt avvikelsesystem i Treserva. Avvikelserna behandlas enligt rutin. Avvikelser 2014 Under 2014 har det inkommit sammanlagt 2487 avvikelser (se tabell 1). Avvikelser som mottagits är exempelvis att brukare fått sina mediciner för sent eller inte alls, inte har fått möjlighet att duscha på grund av personalbrist, brister i informationsöverföring i dokumentationssystemet och informationsbrister mellan externa vårdgivare och kommun. Vid jämförelse av antal avvikelser 2013 och 2014 framgår det en liten minskning av avvikelser från 2582 till 2487 (4 %). Avvikelser kring medicinska åtgärder, läkemedel och omvårdnad har minskat i förhållande till 2013, medan avvikelser kring arbetsmiljö, hot/våld, omvårdnad och fall har ökat. Jämförelser av avvikelser under 1 januari – 31 dec; 2013 och 2014 1. Allmänna avvikelser Arbetsmiljö Bemötande Hot/våld Information Läkemedel Medicinsk åtgärd Medicintekniska produkter Omvårdnad Övrigt Summa allmänna avvikelser 2. Fall 3. Klagomål Summa samtliga 2013 16 22 32 46 1046 66 21 162 140 1551 976 55 2582 2014 22 22 59 47 876 61 27 130 147 1391 1033 63 2487 Avvikelser som klassas 3-5 89 81 17 (23) Fallrapporter Det har inte arbetats specifikt med fallprevention i verksamheten under 2014. Nedan redovisas fallen per vecka i ett styrdiagram Diagramet visar fall per vecka under 2013 och 2014. Det framgår att fallen stiger från februari månad 2014 och att medeltalet för antal fall per vecka ökar från 19st/vecka 2013 till 21st/vecka 2014. Trenden är statistiskt säkerställd då fler än 9 punkter hamnar på en sida mittlinjen, vilket händer i maj 2014. Vid ett tillfälle är det fler avvikelser än vad som kan förklaras med slumpmässig normalvariation Detta sker vecka 15 och vid analysen är det Hemvården Söder som har extra många fall. Fallen är granskade och det kan inte hittas någon enkel förklaring. Även övriga veckor med många fall är granskade och inte heller här finns några enkla samband. Dessa veckor förekommer fallen på mellan 12 – 20 olika enheter och ingen enhet har extra många. Hur många som faller inom Vård och Omsorg varierar, nedanstående graf visar utvecklingen de senaste fem åren. 18 (23) Det förekommer flest fall inom äldreomsorgens verksamheter. Nedanstående graf visar fördelningen per äldreboende. Det är en påtaglig skillnad mellan Gjutaregården och Solhällan som har c.a 150 fall per år och Kärråkra och Trollsjögården. Dessa enheter är jämnstora. Det har inte analyserats vidare vad detta beror på. 19 (23) Avvikelsehantering inom samverkan Alla huvudmän har var för sig system för avvikelsehantering. Samtidiga insatser från flera parter är vanligt förekommande kring den enskilde patienten. Om avvikelsen inte entydigt kan föras till någondera av parterna ska avvikelsen redovisas hos båda. Skriftligt svar med av rapporten föranledda åtgärder ska lämnas inom en månad från rapporteringstillfället. Avvikelser av gemensam karaktär tas upp på lokala samverkansmöten. Avvikelser till externa vårdgivare Tolv avvikelser skickades till externa vårdgivare under 2014. Flertalet av dessa handlade om bristfällig dokumentation och informationsöverföring, bristande rutiner kring riskbedömning av trycksår och brister kring felaktig eller utebliven läkemedelsordination vid hemkomst från sjukhus. Återkoppling från berörda enheter visar på deras arbete med att förbättra informationsflödet till kommunen. Inkomna avvikelser från externa vårdgivare Under 2014 har det inkommit fyra rapporter från annan vårdgivare där Eslövs kommun bland annat har brustit i informationsöverföring 20 (23) Avvikelser, hjälpmedelsleverantör Sedan 2011 finns ett avtal tillsammans med 10-gruppen (Eslöv och 9 grannkommuner) för hjälpmedelshantering. Hjälpmedelsleverantören har ett eget avvikelsesystem där alla kommuner beskriver de avvikelser de råkat ut för. Avvikelserna redovisas för hela 10-gruppen och den enskilda kommunen går inte att utläsa. Avvikelserna redovisas per verksamhetsår med start i september. Avvikelserna rör hjälpmedel som inte är levererade i tid enligt avtalet, hjälpmedel som försvunnit, levererans till fel brukare, levererans i icke godtagbart skick och dåligt bemötande. Avvikelserna har analyserats bland annat utifrån vilken verksamhet som brustit. Se tabell nedan 2012/2013 2013/2014 836 st Totalt antal in 997 st rapporterade brister 59% Brister hos 49% hjälpmedelsleverantören Brister hos 14% 19% underleverantörer 2% Brister hos kommunerna 1% Bedömda som ej avvikelse 25% 30% Även bakomliggande orsaker har analyserats. Förändringen mellan 2012/2013 och 2013/2014 beror främst på försenade leveranser av personlyftar och sängar. Detta har haft negativ påverkan för patienter i Eslövs kommun, vilket även bekräftas av inkomna klagomål. Ingen avvikelse som skrivits från Eslöv ledde till utredning enligt Lex Maria (allvarlig vårdskada). Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter (SOSFS 2008:1) Olyckor och tillbud där ett hjälpmedel varit inblandat ska rapporteras. En första bedömning görs av MAR om fel på hjälpmedlet kan ha haft någon betydelse för händelsen. Om så är fallet påbörjas utredning inom kommunen och kompletteras med teknikutredning av hjälpmedelsleverantören. Anmälan görs av hjälpmedelsleverantören 21 (23) Under 2014 har 29 avvikelser inom kategorin Medicintekniska produkter registrerats. Sex av dessa har lett till intern utredningen av MAR. Två av tillbuden från Eslöv har anmälts till tillverkare samt Läkemedelsverket. Ett är pågående. Detta rörde ett materialfel på en rullstol och en rollator. Övriga avvikelser rör bland annat felanvända hjälpmedel och larm. Fem avvikelser skulle kategoriserats som läkemedelsavvikelser. Säkerhetsmeddelanden Säkerhetsmeddelande sänds ut av tillverkare till medicintekniska produkter till kommunen efter att de tillsammans med Läkemedelsverket uppmärksammat fel och brister på produkterna som har orsakat vårdskador. Under 2014 har kommunen haft produkter som varit föremål för Säkerhetsmeddelande vid tre tillfällen. Produkterna har identifierats och därefter reparerats eller bytts ut beroende på rekommendation från Läkemedelsverket. Lex Maria MAS och MAR ansvarar för att Lex Maria-anmälningar görs till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) fr.o.m. 2013-06-01 och dessförinnan till Socialstyrelsen. MAR ansvarar för de ärenden som rör rehabilitering och MAS för övriga. Under 2014 har inga Lex Maria anmälningar gjort från Eslövs kommun. Lex Sarah Redovisning av rapporter enligt Lex Sarah och anmälningar till IVO av allvarliga missförhållanden i socialtjänsten redovisas i ”Kvalitetsberättelsen 2014”. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter redovisas i ”Kvalitetsberättelse 2014”. 22 (23) Mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet kommande år (2015) Dokumentation i patientjournalen Det har under 2014 års arbete framkommit behov av en säkrare och mer lättanvänd patientjournal som innehåller viktig information. I dag förvaras all pappersinformation hos patienten på samma ställe, i en pärm. Förvaltningen har blivit varse att socialdokumentation och hälso- och sjukvårdsdokumentation inte får blandas. Mål: Säker dokumentation i patientjournalen Strategi: - Fördjupad analys över hur patientjournalen används och vilka behov den inte tillgodoser. - Vidare utveckling av patientsäker mobildokumentation i patientjournalen - Separera hälso- och sjukvårdsdokumentation som förvaras hos patienten, från övrig social dokumentation. Kompetens försörjning Personalens kompetens är en viktig faktor i patientsäkerhetsarbetet. Under 2014 slöts ett nytt Råd och Stödavtal med Region Skåne som ska bidra med kompetensutveckling till de legitimerade grupperna i kommunen. Mål: Under 2015 har 90% av den legitimerade personalen deltagit i för dem avsedda utbildningssatsningar. Strategi: - Under våren arrangeras en utbildning för legitimerade arbetsterapeuter ”Att möta personer med kognitiva svårigheter” - Under 2015 arrangera föreläsning för all legitimerad personal ”Att leva med kognitiva svårigheter” - Under 2015 arrangera ”Professionella samtal om äldres hälsa ur ett sjukgymnastiskt perspektiv” - Inkontinensvård för sköra äldre - Diabetesvård - Hygiensköterskorna kommer och informerar om smittor - Utbildning i Senior Alert för all personal på äldreboende 23 (23) Kvalitétsregister Mål 1: Sista december 2015 har alla särskilda boenden inom äldreomsorgen genomfört åtta riskbedömningar i team, i Senior Alert. Boenden inom LSS med brukare över 65år har påbörjat riskbedömningar. Strategi: - Implementering av Senior alert Tillgång till rehabilitering i hemvården November 2013 gjordes en organisatorisk förändring av sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Mål: Att identifiera i vilken utsträckning personalens tid styr vilka insatser patienten får, i stället för patientens behov. Strategi: - Under året utföra 6 mätningar med enkät till sjukgymnaster och arbetsterapeuter. - Undersöka möjligheterna med mobila och mer mottagarvänliga lösningar för både instruktioner och signering Kristina Waldemarsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Anna Netterheim Medicinskt ansvarig för rehabilitering