09a Patientsäkerhetsberättelse 2014

Bilaga till Dnr: VoO.2015.0008 1 (23)
2015-01-15
Vård och Omsorg
Christina Waldemarsson
Patientsäkerhetsberättelse 2014
Innehållsförteckning
Sammanfattning
Inledning
Organisatoriskt ansvar i kommunen för patientsäkerhetsarbetet
Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Övergripande mål, strategier, åtgärder och resultat 2014
2
3
3
4
5
Övrigt patientsäkerhetsarbete under kalenderår 2014
10
Riskanalys och uppföljning genom egenkontroll
Samverkan för att förebygga vårdskador
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Hantering av klagomål och synpunkter
Mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet kommande år (2015)
11
14
17
21
22
2 (23)
Sammanfattning
Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet i Vård och Omsorg i Eslövs
kommun bland annat fokuserat på att identifiera riskfaktorer i verksamheten,
kunskapen hos legitimerad personal om läkemedel hos äldre och samverkan
med slutenvård och primärvård.
Alla medarbetare inom vård och omsorg har deltagit i
patientsäkerhetsarbetet. Personal nära patienterna har bidragit genom att
aktivt arbeta med att identifiera och rapportera risker som patienterna utsatts
för, som sedan enhetschefer, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och
medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) utrett och följt upp.
Samordnad Individuell plan (SIP) och läkemedelsgenomgångar är nu
integrerade delar i verksamheten.
Inför kommande år, 2015, har flera målområden för patientsäkerhetsarbetet
identifierats t.ex. dokumentation i patientjournalen och införandet av Senior
Alert.
3 (23)
Inledning
Enligt Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren senast den 1 mars
varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. I denna ska det framgå hur
patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår. Det ska
framgå vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka
resultat som uppnåtts. Enligt SOSFS 2011:9, som trädde i kraft den 1 januari
2012, ska det i patientsäkerhetsberättelsen bland annat framgå hur samverkan
har möjliggjorts för att förebygga vårdskador. Slutligen ska även redogöras
för övergripande mål och strategier för kommande år.
Organisatoriskt ansvar i kommunen för
patientsäkerhetsarbetet
Vårdgivaren, Eslövs kommun, är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Under
2014 gjordes en förändring och det utsågs en ny person som
verksamhetschef för hälso- och sjukvården ( § 29 HSL), istället för som
tidigare att förvaltningschefen hade det uppdraget.
Uppdraget att arbeta med uppföljning och analys av händelser och avvikelser
inom hälso- och sjukvård är fördelat mellan medicinskt ansvarig
sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). MAS
ansvarar för utveckling av patientsäkerhetsområdet, samverkan med andra
vårdgivare samt avvikelser, rutiner och tillsyn i första hand inom
sjuksköterskans område. MAR ansvarar för motsvarande inom rehabilitering,
habilitering och hjälpmedel.
Cheferna för respektive verksamhet, ”Äldreboenden”, ”Hemvård” och
”Funktionsnedsättning” ansvarar för att alla medarbetare engageras och har
rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Dessa
verksamhetschefer ansvarar även för att operativa mätbara verksamhetsmål
formuleras och för att målen nås. Likaså ansvarar verksamhetscheferna för
att utfallet analyseras och att medarbetarna delges resultatet samt att åtgärder
initieras.
För övrigt kvalitétsarbete ansvarar Personal- och Utvecklingsenheten.
De gör en separat Kvalitétsberättelse som kompletterar
Patientsäkerhetsberättelsen med bland annat klagomål, synpunkter och Lex
Sarah. Det finns i förvaltningen en gemensam Kvalitétsgrupp där MAS och
MAR representerar hälso- och sjukvården.
4 (23)
Under 2014 har Eslövs kommun rekryterat en ny MAS, som tillträder 2015.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bildades den 1 juni 2013 och är en
statlig myndighet som lyder under regeringen (Socialdepartementet). IVO
utövar tillsyn inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt
LSS. Tillsynsuppdraget omfattar även handläggning av klagomål från enskilda
patienter och anhöriga.
Under 2014 har MAS och MAR deltagit i en konferens där IVO gett generell
återkoppling utifrån sina tillsyner.
5 (23)
Övergripande mål, strategier, åtgärder och
resultat 2014
Målområde 1: Förebyggande arbete
Strategi:
Mål:
Identifiera personer med risk för
undernäring, att falla, få trycksår
och försämrad munhälsa
Implementera kvalitetsregistret
Senior Alert
Minska risker vid
personförflyttning
Planera och genomföra
förflyttningsutbildning för
ordinarie baspersonal.
Genomförda åtgärder och resultat:
Eslövs kommun är anmälda till kvalitetsregistret Senior Alert. Målet med
implementering av Senior Alert är inte uppnått. Implementeringen kommer
att fortsätta under 2015
Förflyttningsutbildningar har genomförts med omvårdnadspersonal,
utbildningssatsningen är förlängd till juni 2015. Utbildning har innehållit
ergonomi, patientens normala rörelsemönster, manuella förflyttningar och
förflyttning med personlyft.
Målområde 2: Identifiering av riskfaktorer i vår verksamhet
Mål:
Strategi:
Identifiera faktorer som påverkar
tillgång till rehabilitering efter
patientens behov
MAR ska tillsammans med
verksamheten lägga upp en plan
för att inventera riskfaktorer samt
eventuella åtgärder.
Identifiera riskfaktorer som
påverkar patientsäkerheten
utifrån omvårdnadsansvarig
MAS ska genomföra ett projekt
med detta syfte i kursen
Patientsäkerhet, på LTH, Lunds
6 (23)
sjuksköterskas arbetssituation
universitet.
Genomförda åtgärder och resultat:
Under året har en enkät skickats till rehabiliteringspersonalen i
Verksamhetsområde Hemvård. Enkäten försöker fånga om patienterna får
den rehabilitering som professionen bedömer att de behöver samt i vilken
mån patienter får stå tillbaka för andra, mer akuta insatser.
Patientens behov i förhållande till givna insatser.
- Mängden insatser tenderar att styras av den enskilde
arbetsterapeuten/fysioterapeutens almanacka mer än av patientens behov.
Det förekommer oftare för fysioterapeuterna.
Prioriteringar
- Det förekommer för hälften av personalgruppen att hemgångar från
sjukhuset tvingar dem att planera om andra patienter.
- Det framkommer att personalen då och då prioriterar ner hembesök för
annan icke akut insats.
- Medarbetarna tar hand om patienter i stället för att planera in
dokumentation. Någonting som är vanligt. En bra och effektiv
dokumentation är en viktig del i att ge patienten säker vård. Ingen skillnad
vår och höst.
- Teamarbete prioriteras högt och detta bedöms som goda resultat ur ett
patientsäkerhetsperspektiv.
Arbete behöver fortsätta under 2015 för att säkra att behoven styr.
Riskfaktorer utifrån omvårdnadsansvarig sjuksköterskas arbetssituation:
MAS har utformat ett instrument, Riskbarometern, för att identifiera
riskfaktorer som påverkar patientsäkerheten utifrån omvårdnadsansvarig
sjuksköterskas arbetssituation. Denna har SSK/DSK har fyllt i två gånger
under 2014.
Undersökningen visade att problemområdena var vakanser, teamarbete, det
interna informationsflödet, antalet vårdtagare/OAS och
organisationsförändringar. Det hade skett förändringar till det bättre på de
flesta områden vid den senare mätningen.
Se bilaga 1
7 (23)
Målområde 3 Läkemedel
Strategi:
Mål:
Läkemedelsgenomgång
Fortsatt planerade
läkemedelsgenomgångar
Ökad kunskap om läkemedel
Läkemedelsföreläsningar som
ingår i avtalet ”Läkarmedverkan
för Rådgivning, Stöd och
Fortbildning” till legitimerad
personal.
I samverkan med läkare med
specialistkunskap inom läkemedel
planera in utbildningstillfällen för
personal på särskilda boenden.
Genomförda åtgärder och resultat:
Under 2014 har det genomförts 42 läkemedelsgenomgångar med farmaceut
på Trollsjögården, Vårlöken, Solhällan, Bergagården och Gjutaregården.
Antalet läkemedelsgenomgångar minskade under 2014 och kommer att
fortsätta i 2015 års patientsäkerhetsarbete
Föreläsningar för legitimerad personal är genomförda.
Utbildning till personal på särskilt boende är inte genomförda
8 (23)
Målområde 4: Samverkan
Mål:
Strategi:
Fortsatt arbete för bättre
sammanhållen vårdkedja samt
med att minska risken för att
patienter faller mellan stolarna
Förbättra samverkansarbetet med
vård- och omsorgsplan i
samverkan med andra huvudmän
Fortsatt aktivt deltagande i
Ledningskraft och andra projekt
där andra huvudmän är
involverade
Tillsammans med
hälsovalsenheterna lägga upp en
plan för ett mer aktivt arbete med
vård- och omsorgsplan i
samverkan
Delta i utbildningsprogram om
riskanalys tillsammans med
Region Skåne
Identifiera risker vid vårdens
övergångar mellan olika
huvudmän
Genomförda åtgärder och resultat:
Sjuksköterskechefen har deltagit i Ledningskraft, se Samverkan i det
patientrelaterade arbetet
Tillsammans med hälsovalenheterna har man kommit överens om att göra
en SIP (Samordnad Individuell plan) per vecka och man börjar med nya
vårdtagare, mycket sjuka vårdtagare och sedan de som bott på boendet
sedan tidigare.
Tidigare MAS har deltagit i ett utbildningsprogram om riskanalys. Detta har
resulterat i ett arbete. Riskanalys, användning av blanketten ”Information vid
akutbesök”
Bilaga 2
9 (23)
Målområde 5: Patient- och närståendemedverkan
Mål:
Strategi:
Utveckla kommunens samverkan
med patienter och närstående
Lägga upp en plan tillsammans
med legitimerad personal så att
alla patienter som blir beviljade
HSL-insatser ska få ut broschyren
”Vad kan du själv göra för att
minska risker i vården”.
Genomförda åtgärder och resultat:
Broschyren är beställd och kommer att distribueras till patienter med Hälsooch sjukvårdskontakt.
Målområde 6: Smitta och infektioner
Strategi:
Mål:
Arbeta med att förhindra
vårdrelaterade infektioner och
minska spridning och uppkomst
av resistenta bakterier
Delta i och genomföra nationell
mätning av vårdrelaterade
infektioner och
antibiotikaförbrukning på ett
vård- och omsorgsboende i
Eslövs kommun.
Genomförda åtgärder och resultat:
Det har genomförts en nationell mätning av vårdrelaterade infektioner och
antibiotikaförbrukning på ett boende i Eslöv.
10 (23)
Övrigt patientsäkerhetsarbete under kalenderår
2014
Utöver patientsäkerhetsarbetet som bedrivits kopplat till uppsatta mål och
strategier har även följande insatser genomförts för ökad patientsäkerhet.
Utbildning
I början av 2014 hölls en utbildning i dokumentation i patientjournalen
utifrån de fynd som gjordes i 2013 års patientsäkerhetsarbete.
Alla OAS (omvårdnadsansvarig sjuksköterska) på särskilda boenden och LSS
har genomgått utbildning i BPSD.
4 SSK/DSK har gått utbildning i att beställa madrasser.
Under 2014 inrapporterades 285 dödsfall i Eslövs kommun till Svenska
Palliativregistret och andelen som blev registrerade av personal i Eslövs
kommun eller Region Skåne uppgick till 47%. Kommunen har påtalat för
Region Skåne/SUS att de behöver öka sin registrering av personer boende i
Eslövs kommun.
Projektarbeten
Våren 2014 slutfördes ett projekt om att använda data från kvalitétsregistret
Riks-Stroke i kommunal verksamhet.
Efter projektet beslutades att erbjuda uppföljningsbesök till anhöriga till
strokedrabbade. Hembesöken görs av anhörigkonsulent och en legitimerad
personal. Erbjudandet ges en gång per år (februari) till dem, vars anhörig
insjuknade året innan.
Munhälsa
Munhälsobedömningar av Oral Care 2014, avtalet gäller senare halvan av 2014.
Undersökningen är på de särskilda boendena och LSS-boenden. 196 boenden
tillfrågades och 137 undersöktes.
I avtalet ingår utbildning av personal i munvård. De har utbildat 20 personer i
munvård.
11 (23)
Munhygien
Behov av hjälp med
munvård
Riskanalys och uppföljning genom egenkontroll
Följande insatser inom egenkontroll har genomförts för att fortlöpande
arbeta med risker och brister som identifierats i verksamheten.
12 (23)
Förändrade/nya rutiner
Under 2014 förtydligades och/eller infördes följande 19 rutiner för att öka
patientsäkerheten.
 Rutin för tillbud med medicintekniska produkter
Förtydligande: Tydliggör tillvägagångssättet när en medicinteknisk
produkt är inblandad i en olyckshändelse eller tillbud. Samordnades
med 10-gruppens gemensamma rutin som togs fram under 2014.
 Rutin för användandet av personlyft
Förtydligande: Beskriver rutinerna för användning av personlyft,
förtydligad med placering av akutlyftarna samt ansvaret för årlig
kontroll av lyftselar.
 Rutin vid förskrivning av medicintekniska produkter
Ersätter ”Övergripande hjälpmedelsrutin”.
 Lokala rutiner på produktnivå vid hjälpmedelsförskrivning
Ny: Beskriver vem som får förskriva vilket hjälpmedel och när.
 Lokal rutin för läkemedelshantering för hemvårdens personal
Ny: Ersätter alla tidigare lokala rutiner för läkemedelshantering i
hemvårdsområdena.
 Tilläggsrutin kring grunddelegering för ordinarie personal i hemvården
Ny: Förtydligande rutin om hur delegering gäller och ansvarsområde
 Förtydligande kring rutiner inför akut besök på sjukhus
Ny: Rutin om vad som behöver följa med brukaren vid akut besök på
sjukhuset
 Lokal rutin för blodprovstagning, injektionsgivning och stickskada
Förtydligande: Ersätter ”Åtgärder vid stickskada”
 Information om stick- och skärskador
Ny: Nytt informationsblad som lämnas ut till Nyanställd personal
 Rutin för samtycke NPÖ
Ny: Ny rutin vid införandet av NPÖ. Tydliggör hur samtycke inhämtas.
 Rutin för granskning av loggar från verksamhetssystem och Nationell
Patientöversikt (NPÖ)
Ny: Rutin som omfattar både hur förfarandet av granskning av loggkontroll
av verksamhetssystem och Nyttjandet av NPÖ.
 Lokal rutin för kommunikation och rapportering, Vårlöken
Ny: Rutin för att säkerställa kommunikation och rapportering mellan
sjuksköterska, baspersonal och kontakt med anhöriga.
 SIP
Ny: Ny rutin kring SIP med it-stöd
 Hemkomst från sjukhus
13 (23)





Ny: Rutin för sjuksköterskor vid patienters hemkomst efter sjukhusvistelse
Tandvårdsintyg
Ny: Rutin för tandvårdsintyg
Apodoshantering
Ny: Rutin för apodoshantering
Avvikelser
Ny: Ersätter tidigare rutiner för rapportering av avvikelser.
Delegering
Ny: Ersätter tidigare rutin för delegering
Basläkemedelsförråd
Ny: rutin för basläkemedelsförråd
Journalgranskning
En journalgranskning är genomförd i arbetsterapeutdelen av
patientjournalen.
Sammanfattning:
Fynd med hög risk för patienten:
70 % saknar medicinsk diagnos eller hälsohistoria, något som det enligt lag
ska finnas.
Endast i 41% bedöms informationen vara lätt att hitta i journalen
Fynd med måttlig risk för patienten:
66% saknar aktuella anteckningar i status. Det kan vara att det inte står
någonting, eller att vårdåtagandet egentligen borde avslutas. Här ska
framhållas att en tidigare rutin sagt att vårdåtagandet kunde vara öppet tills
hjälpmedlet återlämnades.
60% saknar samtycke, som enligt rutin ska tas när ett ärende påbörjas.
En tredjedel av vårdplanerna saknar uppföljning av åtgärder, vissa är nya och
det finns rimliga förklaringar med inte alla.
Det går inte att läsa ut när och om fortsatt uppföljning är planerad.
Fynd med låg risk för patienten:
Uppgifter till närstående och till referenspersoner saknas ofta i
arbetsterapeutjournalen
I 45% av målbeskrivningarna bedöms det vara professionens mål och inte
patientens. Detta tyder på låg delaktighet.
14 (23)
Det råder oklarheter när en insats ska skrivas som åtgärd respektive
uppföljning. Det gör journalen svårare att läsa
Fynd utan risk för patienten
Åtgärder är sällan fördelat som det ska. Detta ger felaktigheter i
resursfördelning och statistik.
Hälften av vårdplaner/ärenden borde avslutas.
20% hade vid inspektion en felaktig ansvarig för vårdåtagandet (personal
som slutat i Eslövskommun)
Positiva fynd:
När anteckningar skrivs under sökorden i status, skrivs de generellt under rätt
sökord.
Språket är bra
Alla upprättade vårdplaner har målbeskrivning.
Analys:
Fynden visar att dokumentationsområdet bör belysas ytterligare.
Verksamhetsbesök
MAS och MAR besökte ett korttidsboende och ett LSS-boende och
slutsatsen av de besöken var att rutinerna ofta var utskrivna och fanns på
expeditionerna men de visste inte var de kunde hitta dem på datorn. Detta
innebar att man inte visste om det var den senaste versionen av rutinen som
fanns på expeditionen.
Samverkan för att förebygga vårdskador
En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är att verka för en god samverkan
mellan kommunen och andra vårdgivare. Samverkan med andra vårdgivare
har gjorts på flera nivåer och i flera sammanhang under 2014.
Samverkan med vuxenhabiliteringen
Två gånger om året träffas representanter från kommunerna i mellersta
Skåne och Vuxenhabiliteringen Lund, för att samverka kring arbetet med
patienter med omfattande habiliteringsbehov. Under året har en ökad samsyn
15 (23)
nåtts.
Ledningskraft
Samverkan i form av Ledningskraft har pågått under hela året. Enhetschefen
för SSK-enheten möter regelbundet verksamhetscheferna från alla
vårdcentralerna samt en representant från slutenvården. Arbetet inriktas på
god vård för de mest sjuka äldre, registrering i palliativa registret, nedbringa
antalet olämpliga läkemedel, registrering i BPSD, registrering i Swedem (VC)
och upprätta SIP enligt överenskommelse. Ledningskraft kommer att
fortsätta under 2015.
Primärkommunalt möte
Verksamhetscheferna för vårdcentralerna Tåbelund, Kärråkra, Brahehälsan i
Eslöv, Brahehälsan i Löberöd och Carema specialistvård, psykiatrisk
mottagning och enhetschefen för SSK-enheten träffades två gånger under
2014 för planering, informationsutbyte samt för att stärka och utveckla lokal
samverkan. 2015 planeras att det är verksamhetschefen för hälso- och
sjukvård som deltar i dessa möten.
Samverkan i det patientrelaterade arbetet
Under 2014 har verksamhetscheferna för vårdcentralerna Tåbelund, Kärråkra
och Brahehälsan i Eslöv och Löberöd samt kommunens medicinskt
ansvariga sjuksköterska och enhetschef för SSK-enheten träffats, vid vardera
fyra tillfällen. Träffarna har syftat till att förebygga brister i patientens
vårdkedja, säkerställa kontinuerlig läkarkontakt samt att förbättra samarbetet
mellan de olika vårdgivarna. Exempel på frågor som diskuterats har varit
kontakt mellan läkare och kommunens sjuksköterskor, gränssnittet
kommunal hemsjukvård/primärvård samt avvikelser i respektive verksamhet.
Avsatt tid för läkarkontakt
På patientnära nivå har det under 2014 funnits avsatt tid varje vecka på
respektive hälsovalsenhet, förutom Brahehälsan i Eslöv som har avsatt tid
varannan vecka, för att stödja legitimerad personal i aktuella patientrelaterade
ärenden. Det har också funnits inplanerade tider varje vecka med fast
läkarkontakt på särskilda boenden.
16 (23)
Hälso- och sjukvårdspersonalens
rapporteringsskyldighet
Avvikelser
Alla avvikelser dokumenteras i avvikelseprogram enligt rutin. From 141101
har vi ett nytt avvikelsesystem i Treserva. Avvikelserna behandlas enligt rutin.
Avvikelser 2014
Under 2014 har det inkommit sammanlagt 2487 avvikelser (se tabell 1).
Avvikelser som mottagits är exempelvis att brukare fått sina mediciner för
sent eller inte alls, inte har fått möjlighet att duscha på grund av personalbrist,
brister i informationsöverföring i dokumentationssystemet och
informationsbrister mellan externa vårdgivare och kommun.
Vid jämförelse av antal avvikelser 2013 och 2014 framgår det en liten
minskning av avvikelser från 2582 till 2487 (4 %). Avvikelser kring
medicinska åtgärder, läkemedel och omvårdnad har minskat i förhållande till
2013, medan avvikelser kring arbetsmiljö, hot/våld, omvårdnad och fall har
ökat.
Jämförelser av avvikelser under 1 januari – 31 dec; 2013 och 2014
1. Allmänna avvikelser
Arbetsmiljö
Bemötande
Hot/våld
Information
Läkemedel
Medicinsk åtgärd
Medicintekniska produkter
Omvårdnad
Övrigt
Summa allmänna avvikelser
2. Fall
3. Klagomål
Summa samtliga
2013
16
22
32
46
1046
66
21
162
140
1551
976
55
2582
2014
22
22
59
47
876
61
27
130
147
1391
1033
63
2487
Avvikelser som klassas 3-5
89
81
17 (23)
Fallrapporter
Det har inte arbetats specifikt med fallprevention i verksamheten under 2014.
Nedan redovisas fallen per vecka i ett styrdiagram
Diagramet visar fall per vecka under 2013 och 2014. Det framgår att fallen
stiger från februari månad 2014 och att medeltalet för antal fall per vecka
ökar från 19st/vecka 2013 till 21st/vecka 2014. Trenden är statistiskt
säkerställd då fler än 9 punkter hamnar på en sida mittlinjen, vilket händer i
maj 2014.
Vid ett tillfälle är det fler avvikelser än vad som kan förklaras med
slumpmässig normalvariation Detta sker vecka 15 och vid analysen är det
Hemvården Söder som har extra många fall. Fallen är granskade och det kan
inte hittas någon enkel förklaring. Även övriga veckor med många fall är
granskade och inte heller här finns några enkla samband. Dessa veckor
förekommer fallen på mellan 12 – 20 olika enheter och ingen enhet har extra
många.
Hur många som faller inom Vård och Omsorg varierar, nedanstående graf
visar utvecklingen de senaste fem åren.
18 (23)
Det förekommer flest fall inom äldreomsorgens verksamheter.
Nedanstående graf visar fördelningen per äldreboende. Det är en påtaglig
skillnad mellan Gjutaregården och Solhällan som har c.a 150 fall per år och
Kärråkra och Trollsjögården. Dessa enheter är jämnstora. Det har inte
analyserats vidare vad detta beror på.
19 (23)
Avvikelsehantering inom samverkan
Alla huvudmän har var för sig system för avvikelsehantering. Samtidiga
insatser från flera parter är vanligt förekommande kring den enskilde
patienten. Om avvikelsen inte entydigt kan föras till någondera av parterna
ska avvikelsen redovisas hos båda. Skriftligt svar med av rapporten
föranledda åtgärder ska lämnas inom en månad från rapporteringstillfället.
Avvikelser av gemensam karaktär tas upp på lokala samverkansmöten.
Avvikelser till externa vårdgivare
Tolv avvikelser skickades till externa vårdgivare under 2014. Flertalet av
dessa handlade om bristfällig dokumentation och informationsöverföring,
bristande rutiner kring riskbedömning av trycksår och brister kring felaktig
eller utebliven läkemedelsordination vid hemkomst från sjukhus.
Återkoppling från berörda enheter visar på deras arbete med att förbättra
informationsflödet till kommunen.
Inkomna avvikelser från externa vårdgivare
Under 2014 har det inkommit fyra rapporter från annan vårdgivare där
Eslövs kommun bland annat har brustit i informationsöverföring
20 (23)
Avvikelser, hjälpmedelsleverantör
Sedan 2011 finns ett avtal tillsammans med 10-gruppen (Eslöv och 9
grannkommuner) för hjälpmedelshantering. Hjälpmedelsleverantören har ett
eget avvikelsesystem där alla kommuner beskriver de avvikelser de råkat ut
för. Avvikelserna redovisas för hela 10-gruppen och den enskilda kommunen
går inte att utläsa. Avvikelserna redovisas per verksamhetsår med start i
september. Avvikelserna rör hjälpmedel som inte är levererade i tid enligt
avtalet, hjälpmedel som försvunnit, levererans till fel brukare, levererans i
icke godtagbart skick och dåligt bemötande.
Avvikelserna har analyserats bland annat utifrån vilken verksamhet som
brustit. Se tabell nedan
2012/2013
2013/2014
836 st
Totalt antal in
997 st
rapporterade brister
59%
Brister hos
49%
hjälpmedelsleverantören
Brister hos
14%
19%
underleverantörer
2%
Brister hos kommunerna
1%
Bedömda som ej
avvikelse
25%
30%
Även bakomliggande orsaker har analyserats. Förändringen mellan
2012/2013 och 2013/2014 beror främst på försenade leveranser av
personlyftar och sängar.
Detta har haft negativ påverkan för patienter i Eslövs kommun, vilket även
bekräftas av inkomna klagomål.
Ingen avvikelse som skrivits från Eslöv ledde till utredning enligt Lex Maria
(allvarlig vårdskada).
Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska
produkter (SOSFS 2008:1)
Olyckor och tillbud där ett hjälpmedel varit inblandat ska rapporteras. En
första bedömning görs av MAR om fel på hjälpmedlet kan ha haft någon
betydelse för händelsen. Om så är fallet påbörjas utredning inom kommunen
och kompletteras med teknikutredning av hjälpmedelsleverantören. Anmälan
görs av hjälpmedelsleverantören
21 (23)
Under 2014 har 29 avvikelser inom kategorin Medicintekniska produkter
registrerats. Sex av dessa har lett till intern utredningen av MAR.
Två av tillbuden från Eslöv har anmälts till tillverkare samt
Läkemedelsverket. Ett är pågående. Detta rörde ett materialfel på en rullstol
och en rollator.
Övriga avvikelser rör bland annat felanvända hjälpmedel och larm. Fem
avvikelser skulle kategoriserats som läkemedelsavvikelser.
Säkerhetsmeddelanden
Säkerhetsmeddelande sänds ut av tillverkare till medicintekniska produkter
till kommunen efter att de tillsammans med Läkemedelsverket
uppmärksammat fel och brister på produkterna som har orsakat vårdskador.
Under 2014 har kommunen haft produkter som varit föremål för
Säkerhetsmeddelande vid tre tillfällen. Produkterna har identifierats och
därefter reparerats eller bytts ut beroende på rekommendation från
Läkemedelsverket.
Lex Maria
MAS och MAR ansvarar för att Lex Maria-anmälningar görs till Inspektionen
för Vård och Omsorg (IVO) fr.o.m. 2013-06-01 och dessförinnan till
Socialstyrelsen. MAR ansvarar för de ärenden som rör rehabilitering och
MAS för övriga. Under 2014 har inga Lex Maria anmälningar gjort från
Eslövs kommun.
Lex Sarah
Redovisning av rapporter enligt Lex Sarah och anmälningar till IVO av
allvarliga missförhållanden i socialtjänsten redovisas i ”Kvalitetsberättelsen
2014”.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter redovisas i ”Kvalitetsberättelse 2014”.
22 (23)
Mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet
kommande år (2015)
Dokumentation i patientjournalen
Det har under 2014 års arbete framkommit behov av en säkrare och mer
lättanvänd patientjournal som innehåller viktig information.
I dag förvaras all pappersinformation hos patienten på samma ställe, i en
pärm. Förvaltningen har blivit varse att socialdokumentation och hälso- och
sjukvårdsdokumentation inte får blandas.
Mål: Säker dokumentation i patientjournalen
Strategi:
- Fördjupad analys över hur patientjournalen används och vilka behov
den inte tillgodoser.
- Vidare utveckling av patientsäker mobildokumentation i
patientjournalen
- Separera hälso- och sjukvårdsdokumentation som förvaras hos
patienten, från övrig social dokumentation.
Kompetens försörjning
Personalens kompetens är en viktig faktor i patientsäkerhetsarbetet. Under
2014 slöts ett nytt Råd och Stödavtal med Region Skåne som ska bidra med
kompetensutveckling till de legitimerade grupperna i kommunen.
Mål: Under 2015 har 90% av den legitimerade personalen deltagit i för dem
avsedda utbildningssatsningar.
Strategi:
- Under våren arrangeras en utbildning för legitimerade
arbetsterapeuter ”Att möta personer med kognitiva svårigheter”
- Under 2015 arrangera föreläsning för all legitimerad personal ”Att
leva med kognitiva svårigheter”
- Under 2015 arrangera ”Professionella samtal om äldres hälsa ur ett
sjukgymnastiskt perspektiv”
- Inkontinensvård för sköra äldre
- Diabetesvård
- Hygiensköterskorna kommer och informerar om smittor
- Utbildning i Senior Alert för all personal på äldreboende
23 (23)
Kvalitétsregister
Mål 1: Sista december 2015 har alla särskilda boenden inom äldreomsorgen
genomfört åtta riskbedömningar i team, i Senior Alert.
Boenden inom LSS med brukare över 65år har påbörjat riskbedömningar.
Strategi:
- Implementering av Senior alert
Tillgång till rehabilitering i hemvården
November 2013 gjordes en organisatorisk förändring av sjukgymnaster och
arbetsterapeuter.
Mål: Att identifiera i vilken utsträckning personalens tid styr vilka insatser
patienten får, i stället för patientens behov.
Strategi:
- Under året utföra 6 mätningar med enkät till sjukgymnaster och
arbetsterapeuter.
- Undersöka möjligheterna med mobila och mer mottagarvänliga
lösningar för både instruktioner och signering
Kristina Waldemarsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Anna Netterheim
Medicinskt ansvarig för rehabilitering