Patientsäkerhetsberättelse
för vårdgivare
År 2014
Datum och ansvarig för innehållet
2015 03 01 Britt-Marie Knutsson
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Patientsäkerhetsberättelse 2014
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som
leder till att kravet på god vård och hög patientsäkerhet enligt Hälso- och
Sjukvårdslagen (HSL) och Patientsäkerhetslagen upprätthålls. Varje patient
ska känna sig trygg och säker i sin kontakt med vården.
Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS
ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten.
Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla
och säkra verksamhetens kvalitet. Ledningssystemet möjliggör att varje medarbetare kan utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård
ges.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1.
Patientsäkerhetsberättelsen omfattar alla patienter som Sotenäs kommun har
hälso- och sjukvårdsansvaret för.
Vårdgivaren – Kommunstyrelsen (KS) är vårdgivare och ytterst ansvarig för
patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Vårdgivaren ansvarar för att planera,
leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt HSL.
KS delegerar arbetsuppgifter till omsorgsförvaltningen.
Från 2015 är det Omsorgsnämnden som är vårdgivare.
Verksamhetschefen ska enligt HSL svara för omsorgsförvaltningens personal. Verksamhetschefen ansvarar för att följa upp och analysera att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och kvalitet. Verksamhetschefen ansvarar för att vården och omsorgen bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och
rutiner.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
MAS har att, tillsammans med verksamhetschefen, bevaka att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i de kommunala verksamheterna.
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar ansvaret genom att planera,
styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet.
MAS är, efter delegation från KS, ansvarig för att anmälan görs enligt Lex
Maria om en person i samband med vård och behandling har skadats allvarligt
eller utsatts för risk att skadas allvarligt. MAS ska också rapportera inträffade
Lex Maria till KS och även återföra till verksamheterna.
I ansvaret ingår att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är
kända och efterlevs, att det finns behövliga direktiv, rutiner och instruktioner
för verksamheten samt att personalen inom hälso- och sjukvården har den
2
kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten
Enhetschef
Enhetschefen (EC) ansvarar för att lokala rutiner upprättas utifrån övergripande rutiner och att personalen har kännedom om rutiner och riktlinjer och
att de efterlevs.
EC ansvarar också för att avvikelserapporter analyseras, åtgärdas och vid behov rapporteras vidare till MAS och återkoppla resultat till personalen.
EC ansvarar för att ny personal får den introduktion som krävs för att utföra
sina hälso- och sjukvårdsuppgifter.
Hälso- och sjukvårdspersonal
Legitimerad personal är hälso- och sjukvårdspersonal och de har skyldighet att
arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att patientsäkerhet och kvalitet upprätthålls. Avvikelserapporter ska analyseras och rapporteras. Identifierade risker och negativa händelser rapporteras till MAS
och/eller verksamhetschef.
Baspersonal
Baspersonalen har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som gäller enligt HSL. De ska medverka i patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet och rapportera risker och negativa händelser.
Struktur för uppföljning och utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Uppföljning och utvärdering sker enligt följande:
 Nationella kvalitetsregister
 Öppna jämförelser
 Punktprevalensmätningar (PPM)
 Egenkontroller
 Avvikelsehantering
Avvikelser hanteras i verksamheten där de uppstått. Statistik över uppkomna
avvikelser diskuteras i aktuell verksamhet och åtgärdas där de skett. Vid allvarliga avvikelser görs en händelseanalys.
Fallolyckor. Alla falltillbud och fallskador rapporteras och registreras av baspersonal i dokumentationsprogrammet och skickas till patientansvarig sjuksköterska som ordinerar åtgärder. Enhetschef får också rapporten för kännedom. De fall som orsakat skador rapporteras vidare till MAS för vidare utredning och eventuell Lex Maria-anmälan. Årlig statistik tas fram och redovisas i
Patiensäkerhetsberättelsen och återrapporteras också till verksamheterna.
Sotenäs kommun är deltar i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert och
riskbedömningar görs enligt registrets mallar för att hitta patienter med risk
för fall. Riskbedömningen görs vid inskrivning i hemsjukvården och därefter
vid behov dock minst en gång per år.
3
Trycksår. Riskbedömning enligt Senior Alert görs vid inskrivning i hemsjukvården och vid försämrat allmäntillstånd. Alla trycksår registreras i Senior
Alert och dokumenteras i patientjournalen. Rapporteras till MAS. Årlig statistik redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen och rapporteras tillbaka till verksamheterna. Under 2014 har en punktprevalensmätning angående förekomst
av trycksår genomförts.
Nutrition. Riskbedömningar görs i Senior Alert vid inskrivning i hemsjukvården och därefter vid försämrat allmäntillstånd. Dokumenteras i patientjournalen.
Munhälsobedömning enligt ROAGH. Riskbedömningen registreras i Senior
Alert. Dokumenteras även i patientjournalen
Läkemedelsavvikelser. Alla läkemedelsavvikelser registreras och rapporteras
av baspersonalen i dokumentationsprogrammet och följs upp av patientansvarig sjuksköterska. Vid uppkommen vårdskada utreder MAS händelsen och gör
eventuell Lex Maria-anmälan. Årlig statistik förs på alla avvikelser och redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen och återrapporteras till verksamheterna.
Medicintekniska avvikelser. Avvikelser registreras och rapporteras i dokumentationsprogrammet. Vid allvarlig händelse görs anmälan till Läkemedelsverket och till tillverkaren av produkten. Under 2014 har nya rutiner för den
här typen av avvikelser utarbetats p g a att det nya dokumentationsprogrammet inte gav oss möjlighet att jämföra resultat mellan åren.
Uteblivna insatser
Avvikelse registreras utifrån lagrum om en insats eller ordination inte gjorts
eller utförts vid senare tillfälle. Årlig statistik redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen och återkopplas till verksamheterna. Under 2014 har nya rutiner för
den här typen av avvikelser utarbetats p g a att det nya dokumentationsprogrammet inte gav oss möjlighet att jämföra resultat mellan åren.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka
åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Läkemedelsavstämningar.
Avstämningar görs på var och en som skrivs in i den kommunala hälso- och
sjukvården och där läkemedelsansvaret är övertaget av kommunens hälso- och
sjukvård. Därefter görs en avstämning/år eller oftare om det finns behov. Ansvaret för avstämningarna är delat mellan kommunen och primärvården men
ligger i huvudsak på primärvårdsnivå.
Senior Alert
Sotenäs kommun deltar i kvalitetsregistret Senior Alert. Det innebär att riskbedömningar görs och åtgärder vidtas och registreras avseende fall, undernä4
ring, trycksår och munhälsa. Kontaktpersonen ska göra riskbedömningarna
och därefter förs uppgifterna in i registret. Visar det sig att patienten tillhör en
riskgrupp kallas till teamträff med legitimerad personal, kontaktperson och vid
behov EC
Hygienombud
Varje verksamhet har utsett 1 – 2 hygienombud. Varje ombud ansvarar för att
arbetskamrater på enheten hålls informerade i hygienfrågor. Hygienombuden
ansvarar för punktprevalensmätningar vad gäller Basala hygienrutiner. Alla
hygienombud har erbjudits fortbildning under hösten -14.
Palliativregistret
Sotenäs kommun registrerar i Palliativregistret. Vid varje dödsfall sker en registrering i Palliativregistret av den allra sista tiden i livet och hur den har varit. Rapporter kan tas fram där vi ser hur kvaliteten på vården är och vad som
kan förbättras.
Beteende och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)
Sedan 2013 deltar Sotenäs kommun i kvalitetsregistret BPSD. Hunnebohemmet har påbörjat registrering. Resultat av registrering ska hjälpa till att förstå
och kunna förebygga och minska ångest och avvikande beteende hos svårt
demenssjuka patienter.
Avvikelsehantering
Varje år registreras avvikelser gällande fall, läkemedel, trycksår, fel vid medicintekniska produkter och uteblivna insatser. Avvikelser tas upp på APT med
regelbundenhet och analyseras med tanke på orsak och vilka åtgärder som bör
vidtas.
Tandvård och munhälsa
Patienter med stort omvårdnadsbehov har möjlighet att i sitt boende få munhälsobedömningar årligen av Folktandvården och även nödvändig tandvård.
Folktandvården har också en skyldighet att ge baspersonalen utbildning i
munhälsa.
Övrig munhälsobedömning under året görs enligt ROAGH. Bedömningarna
registreras i Senior Alert.
Delegering
För att baspersonalen ska kunna ta emot delegering för att göra hälso- och
sjukvårdsuppgifter får de utbildning gällande arbetsuppgiften. Innan delegering av överlämnande av läkemedel genomgår all baspersonal läkemedelsutbildning i tre steg. Andra hälso- och sjukvårdsuppgifter kan också delegeras
men då sker utbildning efter behov och inte regelmässigt.
5
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Basala hygienrutiner PPM-BHK
Punktprevalensmätning (PPM) har genomförts en gång under 2014 inom särskilda boenden. Sotenäs kommun har deltagit varje gång sedan mätningarna
startade.
Öppna jämförelser
Öppna jämförelser äldreomsorg görs varje år och innehåller förutom omsorg
också ett antal indikatorer som gäller hemsjukvården.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3
Primärvård – Sotenäs Kommun. Samverkanträffar med vårdcentralerna i
kommunen. Tolkningsfrågor gällande Hälso- och sjukvårdsavtalet, avvikelser,
rutiner och vårdplanering hör till de frågor som diskuteras. Samverkanträffar
sker 2-4 gånger/år.
Avvikelsehantering finns för uppkomna brister i samband med att patient
byter vårdgivare.
Lokala samverkanmöten med öppen psykiatrin sker regelbundet.
Närsjukvårdsgrupp gemensam för Sotenäs – Lysekil – Munkedal – Länssjukvård – Vårdcentraler. Träffas tre gånger per termin.
Samverkande sjukvård. Samverkan sker mellan primärvården - sjukvårdsrådgivningen – kommunen – ambulansen och ett syfte är att patienten ska
slippa onödiga resor till sjukhus om det går att behandla hemma.
Nationell patientöversikt (NPÖ). Den 1 december 2014 startades i hemsjukvården NPÖ vilket ger möjlighet att läsa länssjukvårdens journaler. I och med
att hemsjukvården får tillgång till patientuppgifter tagna direkt ur journalen
blir det en säkrare hantering i vård och behandling när patienten byter vårdgivare.
6
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Vid befarad risk eller inför förändringar i verksamheten görs riskanalys. Inom
hälso- och sjukvården gjordes en riskanalys inför uppstart av NPÖ. Analysen
avsåg vilka behörigheter de olika personalkategorierna skulle ha.
Utifrån avvikelserapportering görs riskanalyser vid behov.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
Avvikelser
Baspersonalen rapporterar risker och händelser/avvikelser som medfört eller
hade kunnat medföra vårdskada. Med regelbundenhet tas avvikelser upp för
diskussion och åtgärdande på APT. Rapporten går till patientansvarig sjuksköterska och enhetschef och vid aktualitet även till sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Dessa utvärderar ensam eller i samråd händelsen och sänder vid behov vidare till MAS som utreder och eventuellt anmäler. Sammanställning
görs årligen i Patientsäkerhetsberättelsen och återkopplas till verksamheten
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Klagomål och synpunkter kan lämnas direkt till enheten eller i kommunens
gemensamma system för klagomål och synpunkter. Ärendet lämnas till ansvarig chef, MAS eller verksamhetschef för hälso- och sjukvård som efter samråd
avgör vem som ansvarar för utredning och vem som svarar anmälaren. Inkomna klagomål diarieförs i kommunen.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Sammanställning av inkomna klagomål och synpunkter görs av ansvarig chef,
MAS eller verksamhetschef beroende på vilket område synpunkten berör.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Skyddsåtgärder för personer med kognitiv svikt. I samband med bedömning om eventuella skyddsåtgärder finns möjlighet att inhämta synpunkter och
7
stöd från närstående. Den patientansvariga sjuksköterskan är den som fattar
beslutet.
Läkemedelsavstämningar. Närstående erbjuds att delta om patienten vill det
eller inte själv kan delta.
Vårdskador och missförhållanden. Anhöriga informeras om anmälning sker
enligt Lex Maria, och de ges också möjlighet att lämna synpunkter. De blir
också informerade om IVO:s (Inspektionen för vård och omsorg) svar på anmälan.
Efterlevandesamtal erbjuds till alla vid anhörigs bortgång.
Vårdplanering. Närstående erbjuds delta i vårdplaneringar om vårdtagaren
vill att de ska vara med.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Patientnämnden
Sotenäs hade ett ärende i Patientnämnden 2014 gällande fråga om vård och
behandling.
Lex Maria
Under 2014 har en (1) anmälan enligt Lex Maria gjorts. Anmälan har utretts
av IVO (Inspektionen för vård och omsorg) som anser att vårdgivaren fullföljt
sin skyldighet att utreda händelsen och vidtagit de åtgärder som är adekvata
för händelsen men att det finns brister i dokumentationen och avslutar ärendet.
Klagomål och synpunkter
En patient har klagat på kommunens hälso- och sjukvård till IVO som i sin tur
har frågat efter kommunens syn på händelsen. MAS har besvarat frågorna men
beslut från IVO har inte lämnats under 2014..
Samverkan
En (1) avvikelse har kommit från länssjukvården gällande försenad vårdplanering. Avvikelsen är besvarad.
Från Sotenäs kommun har skickats åtta avvikelser till länssjukvården under
2014. Avvikelserna gällde följsamhet till vårdplaneringsrutin i fem fall, bristande kommunikation i ett fall och felaktiga läkemedel i ett fall.
Basala hygienrutiner
Sedan hösten 2010 har Sotenäs kommuns äldreboenden deltagit i punktprevalensmätningar gällande Basala Hygienrutiner. Alla enheter inklusive hemtjänsten har utbildade hygienombud och under 2014 har ett fortbildningstill8
fälle genomförts.
Resultat av punktprevalensmätning i särskilt boende
Resultatet av vårens mätning visar att följsamheten till hygienrutiner har gått
ner. Orsaken till detta får analyseras. Från 2015 har tid avsatts för hygienfrågor på APT.
Måtten är i % av antalet observerade.
HYGIENMÄTNINGAR 2011 - 2014
VT
2014
HT
2013
VT
2013
HT
2012
VT
2012
HT
2011
VT
2011
Antal
Före
Efter
Hand
Förkl
4/4
Ärm
Smycke
Hår
3/3
7/7
Riket
31
42
100
100
74
29
100
97
100
97
29
51
46
70
96
96
87
54
100
98
100
98
54
52
25
64
92
96
68
36
100
100
100
100 36
49
62
58
94
84
82
45
95
100
98
94
44
47
59
73
93
93
83
57
92
98
100
92
54
43
38
48
98
98
61
32
77
100
98
73
27
46
45
80
96
89
82
65
100
96
100
96
64
49
Trycksår
Samtliga kommuner som är anslutna till Senior Alert erbjöds, att under vecka
37, delta i en punktprevalensmätning gällande förekomst trycksår. Resultatet
av mätningen visar att av de 115 patienter som kontrollerades hade 9 st trycksår. Ett av dessa var av den allvarligare graden (Kat. 4). Resultatet för riket var
att 8.9 % hade trycksår och i Sotenäs var motsvarande siffra 7,8 %.
Tandvård och munhälsa
Det finns 271 (204) intyg om nödvändig tandvård inom kommunens verksamhetsområde. Av dessa har 169 (170) tackat ja till årlig munhälsobedömning
och 118 (139) har fått bedömningen utförd.
9
Öppna jämförelser, vård och omsorg om äldre
Oberoende av hjälp ett år efter stroke 72 % (60 %)
Smärtskattning sista levnadsveckan
38 % (42 %)
Brytpunktsamtal
62 % (56 %)
Eftersamtal till närstående
93 % (89 %)
Ordination av opioid i livets slutskede 93 % (100 %)
Tio eller fler läkemedel
22,2 % (18,3 %)
Läkemedel som bör undvikas
11,9 % (13,6 %)
Antipsykotiska läkemedel
11,9 % (9,3 %)
Tre eller fler psykofarmaka
11,9 % (10,9 %)
Tidsperioden omfattar 131001 – 140930. Hela Västra Götalandsregionen har
högre förskrivning av de tre sista indikatorerna jämfört med övriga Sverige.
Resultaten i Sotenäs visar att även vår förbrukning är hög. Uppgifterna tas
från Läkemedelsregistret. Tillsammans med hemsjukvårdsläkaren görs läkemedelsgenomgångar för att minska förskrivningar där det är möjligt.
Senior alert
Sotenäs kommun är med i det nationella kvalitetsregistret Senior alert. Två
team har utbildats i Senior alert. Varje team består av sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, enhetschef, baspersonal. Föregående år redovisas inom
parentes
Gjorda riskbedömningar
271
(151)
Vidtagna åtgärder
147
(33)
Gjorda uppföljningar
76
(22)
Satsningen på utbildning och bildandet av Senior Alert-team hösten 2013 har
gett ett förbättrat resultat under 2014. Arbetet fortsätter även framöver då det
ger en ökad livskvalitet för vårdtagarna.
10
Palliativregistret
Spindeldiagrammet nedan visar mål, vilket är rödmarkerat, och uppnått resultat, som är grönmarkerat. Den översta bilden är Sotenäs kommun år 2014. En
förbättring har skett sedan 2013 (nedersta bilden). I jämförelse med regionen
som helhet har vi ett bättre resultat.
11
Fall
Antalet fall minskar och en anledning till detta är det förebyggande systematiska arbetet som görs bl a med riskbedömningar enligt kvalitetsregistret Senior Alert. Antalet skador har ökat procentuellt sett men det är främst de
mindre skadorna som ökat. Svårare skador såsom höftfrakturer och andra frakturer har varit få under året.
Fall
Skador Tillbud Höft Frakt Sårsk Annat Tryck
2009 17,5% skador
849
149
700
6
7
84
52
3
2010 17,5% skador
652
115
561
6
2
66
41
5
2011 34% skador
677
229
473
14
8
85
122
6
2012 25% skador
575
147
428
11
12
52
72
3
2013 29% skador
522
155
367
3
5
68
79
2
2014 36% skador
417
151
266
5
4
13
129
9
Avvikelser Läkemedel
Strukturmått All personal får läkemedels- och delegeringsutbildning vid anställningstillfället. Anmälan sker på intranätet. Utbildningstillfälle läggs in
varje månad.
Processmått Under 2014 har 37 personer fått utbildning. Inför sommaren genomfördes tre läkemedelsutbildningar riktade till semestervikarier.
Resultatmått Antalet avvikelser har ökat ytterligare sedan 2013. Hela ökningen ligger i antalet uteblivna doser av läkemedel dvs patienter har inte fått sina
läkemedel av en eller annan orsak. För det mesta är det personalen som har
glömt att ge läkemedlet. Det är en ökande tendens med uteblivna läkemedel
och det kan inte uteslutas att personalen är mer pressad och därför glömmer att
ge.
2014
Utebl. dos
Fel dos
Fel tid
Förvxl
Annat
Total
2013
2012
2011
2010
293
6
10
1
21
331
273
211
241
196
12
Läkemedelsavstämningar
Strukturmått Rutin för läkemedelsavstämningar grundad på gemensam överenskommelse mellan region och kommun har implementerats i kommunens
hälso- och sjukvård och i samverkan med vårdcentralerna.
Processmått Läkemedelsavstämningar ska göras inom en månad på alla patienter där den kommunala hälso- och sjukvården övertagit ansvaret. Därutöver
görs läkemedelsavstämningar minst en gång/år eller oftare vid behov.
Resultatmått Alla patienter med övertaget läkemedelsansvar har fått minst en
läkemedelsgenomgång.
Förflyttningsutbildning
Strukturmått Alla nyanställda, både tillsvidare- och timanställda, genomgår
förflyttningsutbildning Steg 1 och fortsättningsutbildning Steg 2
Processmått Under 2014 har utbildning Steg 1 och Steg 2 erbjudits nyanställda och semestervikarier.
Övergripande mål och strategier för
kommande år
För kommande år så fortsätter arbetet med Senior Alert där vi kan förbättra
oss ytterligare.
Hygienalmanacka med olika aktiviteter startas från 2015
Nationell patientöversikt (NPÖ). En vidareutveckling av NPÖ kommer att ske
men någon tidsplan finns inte ännu. Det som ska ske är att även kommunen
ska producera text som regionens verksamheter ska kunna läsa. Idag konsumerar vi text som andra producerar. Vi ser också fram emot att vårdcentralerna startar upp NPÖ vilket de inte gjort än.
Under 2015 ska kommunens hälso- och sjukvård undersöka möjligheter för
digital signering av delegerade arbetsuppgifter i syfte att komma åt det stora
antalet läkemedelsavvikelser.
Under 2015 planeras inte för ytterligare aktiviteter eftersom vi bör utveckla
redan pågående arbeten.
13