1 (7) Patientinformation Smärtlindringsmetoder Icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder Akupunktur Fysisk aktivitet Dusch och bad Massage Sterila vattenkvaddlar Transkutan nervstimulering – TENS Farmakologiska smärtlindringsmetoder Generellt verkande medel Lustgas Opioider Sedativa medel Lokalbedövningsmedel – blockader Paracervikalblockad Epiduralblockad Pudendusblockad Infiltrationsanestesi Ytanestesi Södra Älvsborgs Sjukhus, 2009-08-21 Akupunktur Akupunktur finns att få på förlossningsavdelningen och går att utnyttja under hela förlossningsförloppet. Tunna nålar placeras på olika punkter på kroppen, beroende på var du befinner dig i förlossningsförloppet och var smärtan sitter. Man kombinerar smärtlindrande nålar med avslappnande nålar. I vissa fall kan man även använda akupunktur för att framkalla andra effekter (t ex om moderkakan inte lossnar av sig själv, eller vid svårighet att kissa efter förlossningen). För bästa effekt bör man starta redan tidigt i öppningsfasen. Akupunktur påverkar inte sammandragningar eller barn negativt. Akupunkturens filosofi bygger på att kroppen består av ett energisystem som måste vara i balans. Enligt läran strömmar energin i osynliga banor och dessa har speciella punkter, där man placerar en metallnål. På så sätt påverkas energiflödet som i sin tur medverkar till frisättning av endorfiner i kroppen. Vanliga punkter att sätta nålen på hos födande kvinnor är tumvecket, på huvudet, underbenet och på ryggen. 2 (7) Används under hela förlossningen. Fördelar Det gör inte ont att få nålarna och det påverkar inte barnet. Du kan röra på dig hur du vill. Nackdelar Eventuellt utebliven effekt. Fysisk aktivitet Att vara i rörelse och i upprätt ställning fungerar också lindrande, på grund av att man får ett jämnare andningsmönster och kroppens egna morfinliknande ämne endorfin frisätts. Andra fördelar är att syresättningen till livmodern blir bättre, sammandragningarna blir effektivare och arbetar mot ett mindre motstånd och kroppen har lättare för att slappna av. Dusch, bad eller värme I mognadsfasen känner du av en molande smärta i ryggen och eventuellt fram på magen. Det känns ungefär som menssmärtor, ofta tillsammans med korta, mindre smärtsamma sammandragningar. Här är det ofta skönt, lindrande och avslappnande, med ett varmt bad och en varm dusch, som spolar över magen eller ryggen. Att använda en värmedyna kan också kännas skönt. Frisättning av stresshormoner sjunker och du blir mindre orolig och mer avslappnad. Fördelar Har inga som helst negativa effekter på vare sig dig eller barnet. Nackdelar Trötthet. Massage Massage eller beröring är bra smärtlindring för många kvinnor och den har alltid en lugnande effekt. Här kan den blivande pappan delta aktivt och varje par måste pröva sig fram till den metod som passa dem bäst. Hjälpmedel för att ge massage finns på förlossningsavdelningen. Används Kan användas under hela förloppet. Fördelar Upplevs av många som skönt och rogivande. Kroppskontakt betyder mycket, som i sin tur ger en lugnande effekt. Nackdelar Tar inte bort någon smärta utan ökare snarare ditt välbefinnande. 3 (7) Sterila kvaddlar Sterilt vatten injiceras med spruta direkt under huden på ett par punkter i ryggslutet. Injektionen är rejält smärtsam. Det kan kännas som en brännande, svidande smärta i 15-30 sekunder. Detta gör att kroppens egen smärtlindring aktiveras genom ökad endorfin-frisättning. Effekten, som sitter i 1-2 timmar, ger en omedelbar smärtlindring. För att minska smärtan kan kvaddlarna läggas under tiden du tar lustgas. Används Kan användas under hela förloppet. Fördelar Brukar hjälpa bra mot värk i korsryggen och är ofarliga för både dig och barnet. Flera injektioner kan ges efter varandra. Nackdelar Gör ont under tiden kvaddlarna läggs. Smärtlindring kan utebli. TENS (transkutan nervstimulering) TENS står för transkutan nervstimulering, som sänder ut elektriska impulser. De bryter smärtimpulserna till hjärnan och påverkar endorfinutsöndringen, som ger en smärtlindring. En eller två små gummiplattor tejpas på huden. Mellan plattorna och en dosa går tunna ledningar, som sänder ut elektriska impulser. Du håller själv dosan i handen och kan därför själv reglera styrkan. Impulserna känns ungefär som när man går i ösregn och dropparna piskar mot skinnet. Du kan hyra apparaten på mödravårdscentralen, eftersom det är bra att bekanta sig med hur den fungerar innan det är dags att använda den på riktigt. TENS ger god smärtlindrande effekt i mognadsfasen och i början av öppningsfasen. Styrkan på impulserna går att reglera själv under och efter sammandragningarna. TENS påverkar inte sammandragningarna eller barnet negativt, och kan även ge en effektiv smärtlindring mot eftervärkar när barnet är fött. Används Det är viktigt att börja med TENS innan smärtan är för stark. TENS har bäst effekt i början av värkarbetet och i början av öppningsskedet. Fungerar mindre bra under slutet av öppningsskedet och under utdrivningsskedet. Fördelar Det är enkelt att hantera TENS-apparaten själv. TENS ger inga biverkningar och påverkar inte heller barnet. Du kan röra dig fritt och är inte beroende av att sitta still eller ligga ner. 4 (7) Nackdelar Eventuellt utebliven effekt. De elektriska impulserna kan ge störningar på CTGapparaten, men det är inget du behöver oroa dig för. De tekniska detaljerna har barnmorskan kontroll på. Lustgas Lustgasen är i dag den vanligast förekommande farmakologiska smärtlindringsmetoden inom förlossningsvården. Lustgas är en färglös gas med sötaktig lukt. Det kemiska ämnet är dikväveoxid (N2O). Gasen började användas redan i slutet av 1800-talet inom förloss-ningsvården. Kvinnan andas in gasblandningen, som via lungorna och blodcirkulationen förs till centrala nervsystemet (ryggmärgen och hjärnan) och på så vis minskar smärt-impulserna. Gasen är svårlöslig och ansamlas därför inte i vävnaderna, vilket innebär att den snabbt försvinner när tillförseln upphör. Den smärtstillande effekten av gasen är mycket individuell, men rekommenderade doser för en bra effekt anses ligga kring 60-70% lustgas och 40-30% syrgas. Många kvinnor får en bra smärtlindring med lustgas. Andning, cirkulation och andra organsystem påverkas inte. Lustgas kan ges oavsett vilka förlossningsställningar som är aktuella. Teknik Tillförsel under förlossningsarbetet sker när kvinnan så själv önskar och kvinnan sköter själv lustgastillförseln, eventuellt med hjälp av sin man. Tillförseln skall starta så fort en värk är i antågande. Varje tillförsel startar med en forcerad utandning för att snabbt nå en hög koncentration. Därefter andas kvinnan med öppen mun lugna andetag ut och in i masken tills tillräcklig effekt nås. Anslagstiden kan beräknas till 30-40 sekunder från det att man påbörjat tillförseln. Efter 4-6 andetag av gasen fås en berusande känsla. Hörseln förstärks, känsel och synintryck kan förändras. Effekten kvarstår någon minut efter det att tillförseln avslutats. Det är viktigt att kvinnan gör ett uppehåll i värkpausen så att berusningseffekterna inte blir alltför uttalade. Om det inte finns speciella skäl, bör man avsluta tillförseln i god tid innan barnet föds, så att effekten av lustgasen har hunnit klinga av. Fördelar Lustgas ger många kvinnor en bra smärtlindring utan påverkan på andning, cirkulation eller andra organsystem. Någon negativ effekt på barnet eller på värkarbetet är inte känd med den teknik som används i dag. Nackdelar Effekten av lustgasen varierar från person till person och är svår att förutsäga. Det finns också en viss risk för hyperventilation då kvinnan aktivt måste inandas gasen. Den berusande känslan och de förstärkta sinnesintrycken kan framkalla ångest hos vissa kvinnor. Ibland kan minnesluckor uppträda. 5 (7) Opioider (morfin och morfinliknande preparat) är de vanligast förekommande smärtstillande medlen under framförallt tidigt öppnings-skede. Medlen höjer smärttröskeln och kvinnan tolererar smärtan bättre. Morfin har en avslappnande, rogivande och andningsdämpande effekt och skall därför inte ges till kvinnor med astma eller vid nära förestående förlossning, eftersom barnet påverkas med samma symptom. I studier, där kvinnor själva fått värdera den smärtstillande effekten, visade den sig vara tillfredsställande hos endast 20% av alla kvinnor. Opioider har en negativ effekt på barnet. Amningen påverkas också negativt. Detsamma gäller interaktionen moder-barn. Paracervikalblockad (PCB, livmoderbedövning, Västerviksbedövning) PCB kan användas under senare delen av öppningsskedet för att lindra smärtan från de kraftiga sammandragningarna under denna fas av förlossningen. PCB var en av de mest använda smärtlindringsmetoderna från mitten av 1950-talet och framåt. Lokalbedövnings-medlet injiceras på varje sida av livmoderhalsen. PCB bör inte läggas före en öppningsgrad på 3-4 cm och ett etablerat värkarbete. Efter en öppningsgrad på 9 cm är det tekniskt svårt att lägga blockaden. Fördelar PCB ger en god smärtlindring utan kroppsliga känselbortfall. Ingen minskat rörlighet när det gäller olika förlossningsställningar. Nackdelar PCB ger inte alltid förväntad effekt. Den kan även medföra att värkstimulerande medel måste ges. Durationen är 1-1,5 timma och begränsat antal bedövningar kan ges. Kvinnan är låst till CTG-apparaten. Barnet kan få en hjärtpåverkan, en fosterbradykardi. Orsaken är inte helt klarlagd men flera förklaringar har framförts. En orsak kan vara en direkt toxisk effekt på barnets hjärtverksam-het. En annan kan vara att bedövningsmedlet kan tänkas leda till att blodkärlen i livmodern kontraherar sig. Epiduralblockad (EDA, ryggbedövning) Epiduralbedövning har använts inom förlossningsvården sedan länge, men kom först under 1970-talet att bli fullt accepterad i Sverige. I Sverige utnyttjades EDA år 2001 vid 28% av alla förlossningar. Epiduralbedövning har en mycket god effekt i de flesta fall. Anslags-frekvensen är cirka 90%. En av de största fördelarna, förutom den goda smärtstillande effekten, är att bedövningsmedlet tillförs genom en tunn kateter, genom vilken upprepade doser kan ges. Detta medför att kvinnan kan erhålla smärtlindring under lång tid. Bedövningen läggs av narkosläkare. 6 (7) Innan en epiduralbedövning läggs skall moderns puls och blodtryck mätas och fosteröver-vakning med CTG kopplas. En intravenös infart skall finnas och vätska skall kopplas. Man bör också kontrollera att kvinnan har ett etablerat värkarbete innan bedövningen läggs. Öppningsgraden bör vara 3-4 cm. Blockaden bör ha nått full effekt efter 15-20 minuter. Bedövningsmedlet injiceras i epiduralrummet i ryggkanalen. Bedövningen innebär därför att alla nervtrådar, som passerar det bedövade avsnittet av ryggmärgen, kommer att påverkas i viss utsträckning. Förutom att hämma smärtimpulser kommer också motoriken i ben och bäcken att påverkas. Benen kommer att kännas ”konstiga”, lite tunga och ibland lite stela. Förmågan att kontrollera urinblåsan kan också påverkas. En dos har ofta effekt i 1-2 tim-mar. Sedan kan man vid behov ge en ny dos. På vissa förlossningsavdelningar används långsam kontinuerlig infusion av bedövnings-medel med hjälp av en infusionspump. Om bedövningen ges med en kombination av lokalbedövningsmedel och någon opioid får man en mindre motorisk påverkan och i sådana fall är bedövningen inget hinder för den blivande mamman att vara uppegående. Epiduralblockaden har ofta en god effekt på smärtor från livmodern och livmoderhalsen. Effekten på smärtor från bäckenbotten är ofta något mindre. Därför utnyttjas denna bedövningsform i dag i mindre utsträckning under utdrivningsskedet. Detta har medfört färre komplikationer och färre instrumentella förlossningar. Fördelar Kvinnan får en god smärtlindring under lång tid genom att upprepade doser kan ges. Nackdelar Bedövningen kan ge upphov till värksvaghet, som i viss utsträckning kan motverkas av värkstimulerande medicin. En nackdel med epiduralbedövningen är att den också kan påverka motoriken i ben och bäcken. Kvinnan får på så sätt en minskad rörlighet och minskat möjlighet att utnyttja olika förlossningsställningar. Epiduralbedövning kan i vissa fall ge blodtrycksfall och påverkar också kontrollen av blåsan så att man kan få svårt att kissa. Till epiduralblockadens potentiella risker hör huvudvärk i efterförloppet. En inte helt ovanlig komplikation till epiduralblockaden är ryggsmärtor i efterförloppet. Pudendusblockad (PDB, bäckenbottenbedövning) Pudendusblockad är en effektiv metod för att åstadkomma smärtlindring under utdrivnings-skedet, men den kan också användas under efterbördsskedet, exempelvis för att sy klipp och/eller bristningar. På senare år, efter att ha varit den vanligast förekommande bedöv-ningen i förlossningssammanhang, har den minskat kraftigt. Det finns flera anledningar till detta. En kan vara att krystreflexen dämpas, vilket leder till en forcerad krystning och ökad risk för bristningar. 7 (7) Bedövningen läggs vanligtvis när modermunnen är helt öppen och föregående fosterdel står mot bäckenbotten eller strax ovanför. Fördelen med att lägga blockaden sent i utdrivningsskedet är att krystreflexen inte påverkas. Fördelar Pudendusbedövning ger en god smärtlindring i mellangården. Nackdelar Pudendusblockad kan ge en dämpad krystreflex med ett förlängt utdrivningsskede och forcerad krystning. Blockaden ökar risken något för förlossning med sugklocka. Den ökar även risken för större och fler bristningar i slidan och mellangården. Blockaden kan vara smärtsam att lägga. Infiltrationsanestesi Infiltration i vagina och mellangården används ofta vid suturering efter förlossningen, men kan även användas vid eventuella klipp när pudendusblockad ej lagts. Lokalbedövningsmedel infiltreras i vävnaden, där bedövningen önskas. Ytanestesi Lokalanestesimedel i form av spray används i princip enbart vid ytliga slemhinnebristningar. Kvinnokliniken Södra Älvsborgs sjukhus 501 82 Borås Tfn 033-616 10 00