1. No category

Doknr. i Barium
20548
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Missbruk, opioidbruk och anestesi
Giltigt fr o m
2015-05-22
Version
1
Innehållsansvarig: Ove Karlsson, Överläkare, Läkare Anestesi Operation Intensivvård område 2 (oveka1)
Godkänd av: Åsa Haraldsson, Verksamhetschef, Verksamhet Anestesi Operation IVA (asaha8)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi Operation IVA
Innehåll






Inledning
Målsättning
Gruppindelning
Missbruk och anestesi
Att tänka på
Referenslista
sidan 1
sidan 1
sidan 1
sidan 2-7
sidan 7
sidan 7
Inledning
Postoperativ smärta är ett eftersatt område. Postoperativ smärta hos missbrukare är ytterligare ett
område där kunskapen är eftersatt och behovet av professionella riktlinjer är stort. Patienter med
missbruk har ofta ökad smärtkänslighet postoperativt. Tanken med denna skrift är att påpeka behovet
och göra det lättare för personal på vårdavdelning och på operation att med enkla åtgärder förbättra
omhändertagandet.
Målsättning



Att patienter med eller utan missbruk ska ha adekvat smärtlindring.
VAS ≤ 3
Att patienter med eller utan missbruk ska ha samma flöde genom operation, uppvak och
vårdavdelning.
Gruppindelning
A) Pågående missbruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Alkohol
Amfetamin
Bensodiazepin
GHB
Hallucinogen
Kokain
Marijuana
Opioid ink opioidbruk
B) Missbrukare med behandling
sidan 2
sidan 2
sidan 3
sidan 3
sidan 3
sidan 3
sidan 4
sidan 4
sidan 5
1. Buprenorfin (Subutex)
2. Buprenorfin + Naloxon (Suboxone)
3. Metadon (Metadon)
C) Tidigare missbruk
sidan 6
D) Graviditet och missbruk
sidan 7
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 8)
Doknr. i Barium
20548
Giltigt fr.o.m
2015-05-22
Version
1
RUTIN
Missbruk, opioidbruk och anestesi
A) Pågående missbruk
Preoperativt
 Intravenös tillgång. Bedöm behovet av CVK.
 Dåligt nutritionsstatus ökar risken för peroperativ cirkulatorisk instabilitet samt postoperativa
komplikationer, t.ex. infektioner och dålig sårläkning.
 Smittsamma sjukdomar. Beakta risken för smitta tex. HIV, Hepatit och Tbc.
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Planera vb med ansvarig psykiater.
 Missbruket är ofta ett blandmissbruk. Ofta 2 eller fler droger att ta hänsyn till.
1) Alkohol
Missbruket påverkar alla organsystem. Ur anestesisynpunkt, tänk på: dilaterad kardiomyopati,
arytmier, hypertoni, levercirros, esofagusvaricer, pankreatit, malnutrition samt anemi och
trombocytopeni. Vid thiamin brist (vitamin B1) risk för Wernicke-Korsakoff syndrom (har ofta
polyneuropati). Abstinens ger tremor, takykardi, hypertoni, illamående, kräkningar, sömnsvårigheter,
konfusion, depression, hallucinationer och kramper. Risk finns för utveckling av Delirium Tremens,
speciellt abstinensdag 2-4.
Peroperativt
 Vid leversvikt risk för koagulationsfaktorbrist.
 Vid disulfiram (Antabus) behandling och anestesi, risk för blodtrycksfall pga inadekvata
noradrenalin depåer. Om behov av blodtryckshöjande använd fenylefrin. Sannolikt behov av
mindre anestesidoser pga disulfirams effekt.
 Polyneuropati och koagulopati påverkar indikationen för regional anestesi.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal smärtlindring.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin (försiktighet vid abstinenskramper), Ketamin, Klonidin, sårinfiltration
samt regionalanestesi.
2) Amfetamin
Amfetamin stimulerar frisättning av katekolaminer. Injicering och sniffning är vanligast. Effekten är
ökad vakenhet, hypertoni, takykardi, dilaterade pupiller, temperaturstegring, minskad sömnbehov och
minskad hungerkänsla. Även vanligt med psykotiska symtom med paranoida inslag. Kroniskt
missbruk leder till malnutrition, hypertoni, arytmier och hypertrof kardiomyopati som kan utvecklas till
en dilaterad kardiomyopati. Abstinens efter längre missbruk kan leda till letargi och depression.
Gravida har ökar risk för komplikationer.
Ecstasy (3,4-metylendioxymetamfetamin) har dels amfetaminets centralstimulerande effekt samt
hallucinogena egenskaper. Höga doser kan ge hypertermi, arytmier, rhabdomyolys, njursvikt och DIC.
Finns ej mycket skrivet om Ecstasy och anestesi.
Peroperativt
 Akut intoxikation leder till ett ökat behov av anestesimedel. Risk för hypertoni och arytmier.
Temperatur bör monitoreras.
 Kroniskt missbruk har minskade katekolamindepåer och minskat behov av anestesimedel.
 Spinal och EDA kan ge allvarlig hypotoni. Hypotonin behandlas med vätska och fenylefrin.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal smärtlindring.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin, sårinfiltration samt regionalanestesi.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 8)
Doknr. i Barium
20548
Giltigt fr.o.m
2015-05-22
Version
1
RUTIN
Missbruk, opioidbruk och anestesi
3) Bensodiazepin
Missbruk leder till toleransutveckling och beroende. Inga direkta fysiologiska förändringar. Pat kan
utveckla abstinenssyndrom efter 3-4 dagar. Det är dock beroende på vilket läkemedel och hur lång
halveringstid den har. Risk finns senare för delirium efter dag 4-5. Subkonfusion upp till en vecka.
Peroperativt
 Ökat behov av anestesi medel. Snabbare uppvaknande.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal smärtlindring
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin, sårinfiltration samt regionalanestesi.
 Bibehåll basbehovet av bensodiazepiner. Vid abstinens T Oxascand 15mg 2x4 alt det
patienten är van med.
4) GHB
Akut intoxikation vanligast. Kroniskt missbruk finns. Missbrukaren kan ta en dos varannan timme. Den
kroniska missbrukaren kan vid abstinens utveckla ett svårt deliriumtillstånd. Man kan då behöva höga
doser av bensodiazepin och barbiturat. Finns ny erfarenhet med Baklofen vid svår delirium.
Peroperativt
 Finns inte så mycket publicerat.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal analgesi
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin, sårinfiltration samt regionalanestesi.
 Vid svår abstinens, behov av höga doser bensodiazepiner alt propofol infusion.
5) Hallucinogener
Det finns LSD (lysergic acid diethylamin) och PCP (phencyclidine). Tas oftast oralt. Intoxikation ger
hallucinationer, förvrängd upplevelse av omvärlden, sympatikus påslag med hypertoni, takykardi,
pupilldilatation och ökad kroppstemperatur. Effekten sitter i 8-10 timmar och förlängs av opioider.
Ingen särskild abstinens. Mindre risk för beroende.
Peroperativt
 LSD förlänger opioiders analgetiska effekt samt risken för andningsdepression.
 Finns risk för överdrivet svar på katekolaminer.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal analgesi.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin, sårinfiltration samt regionalanestesi.
 Om aktuellt intag risk för andningsdepression.
6) Kokain
Kokainet kan injiceras, tas nasalt och genom rökning. Krack är en mycket ren form av kokain.
Kokainet ger ett sympatikus påslag genom att blockera presynaptiskt upptag av noradrenalin,
serotonin och dopamin. Missbruket kan leda till nässeptum atrofi, agiterat beteende, paranoia,
lungskada (vid rökning), trombocytopeni och hyperreflexi. Missbruket kan ge komplikationer i form av
koronar vasospasm, myokard ischemi, myokard infarkt, arytmi, lungödem, cerebrovaskulära insulter
och kramper. De flesta komplikationerna är vid pågående bruk. Dock ej alla. Gravida har ökad risk för
komplikationer.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 8)
Doknr. i Barium
20548
Giltigt fr.o.m
2015-05-22
Version
1
RUTIN
Missbruk, opioidbruk och anestesi
Peroperativt

Vid överdos och anestesi rekommenderas infusion av Esmolol. Mål hjärtfrekvens < 100
slag/min. Får ej använda oselektiv betablockad, tex propranolol. Vid behov av intubation risk
för kraftig blodtrycksreaktion.
 Vid generell anestesi ev. ökat behov av inhalationsanestetika.
 Vid tecken på myokardischemi, använd Nitroglycerin och Esmolol.
 Regional anestesi kan vara kontraindicerat pga trombocytopeni.
 Hypotoni bör behandlas med vätska och fenylefrin. Efedrin har dålig effekt.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal smärtlindring.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin, sårinfiltration samt regionalanestesi.
7) Marijuana
Vanligast intag genom rökning. Ger eufori och ökat sympatikus påslag, bl.a. takykardi. Kan även ge
myokarddepression. Kroniskt bruk leder till nedsatt lungfunktion. Kan utveckla abstinens med lättare
oro, sömnproblem och nedstämdhet.
Peroperativt
 Minskat behov av inhalationsanestetika. Observera risk för myokarddepression.
 Potentierar opioiders andningsdeprimerande effekt.
 Undvik frekvenshöjande droger.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal smärtlindring.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin, sårinfiltration samt regionalanestesi.
8) Opioider, både bruk och missbruk.
Opioider kan missbrukas oralt, intravenöst, subkutant samt som inhalation. Kodeinmissbruk är ett
stort problem. Heroinister kan ta 1-2g per dygn. Missbruket kan leda till malnutrition, binjuresvikt,
neurologiska komplikationer, hud abcesser, septiska tromboflebiter, endokardit, tetanus, hepatit och
HIV mm. Abstinens ger sympatikus påslag, pupillvidgning, svettningar, hypertoni, takykardi, diarré,
buksmärtor, muskelvärk (liknande influensa) och sömnsvårigheter. Risk finns för mycket stora
smärtproblem postoperativt.
Peroperativt
 Bibehåll basbehovet av opioid, dvs. patientens vanliga dygnsdos. Finns konverteringstabell.
 Regional anestesi är att rekommendera.
 Vid både generell anestesi och regional anestesi är det risk för hypotension pga. malnutrition,
binjuresvikt och hypovolemi.
 Ketamin är ett bra tillägg. Förbättrar även postoperativ smärtlindring.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal smärtlindring.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin. Ketamin, Klonidin samt sårinfiltration.
 Klonidin är ett bra tillägg, Inj Catapressan® 75 ug iv (max 150 ug x 4).
 Regional anestesi är att rekommendera.
 Bibehåll basbehovet av opioid. Lägg till ytterligare för postoperativ smärta om ej regional
anestesi används. IvPCA, ett lämpligt sätt att administrera opioidtillförsel. Använd kontinuerlig
infusion och bolusdos. Metadon 30-40mg per dag tar bort merparten av abstinensen.
 Övervaka andning och pupiller förutom de sedvanliga kontrollerna.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 8)
Doknr. i Barium
20548
Giltigt fr.o.m
2015-05-22
Version
1
RUTIN
Missbruk, opioidbruk och anestesi
B) Missbrukare med behandling.
Preoperativt
 Intravenös tillgång. Bedöm behovet av CVK.
 Dåligt nutritionsstatus ökar risken för peroperativ cirkulatorisk instabilitet samt postoperativa
komplikationer, tex. infektioner och dålig sårläkning.
 Smittsamma sjukdomar. Beakta risken för smitta, t.ex. HIV, Hepatit och Tbc.
 Planera för postoperativ smärtlindring.
 Planera med ansvarig psykiater.
1) Buprenorfin (Subutex)
Buprenorfin är en partiell opioidagonist/antagonist. Buprenorfin har en stark affinitet till µ-receptorn.
Behandlingen leder till att patienten är opioidtolerant. Det tidigare missbruket och behandlingen gör
att patienten är mycket smärtkänslig och kan behöva stora doser opioider om regionalanestesi ej är
lagd.
Peroperativt
 Om kortvarigt behov postoperativ smärtlindring, bibehåll Buprenorfin.
 Om stort behov av postoperativ smärtlindring, överväg utsättning av Buprenorfin. Detta beslut
tas i samråd med ansvarig psykiater.
 Regionalanestesi är att rekommendera.
 Ketamin är ett bra tillägg. Förbättrar även postoperativ smärtlindring.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring. Planera med ansvarig psykiater.
 Multimodal analgesi.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin samt sårinfiltration.
 Regional anestesi är att rekommendera.
 Om kortvarigt behov av postoperativ smärtlindring där man valt att fortsätta med Buprenorfin
kan man vb ge Morfin. Det kan underlätta den analgetiska behandlingen om man ger
dygnsdosen Buprenorfin uppdelat på 4 doser.
 Om långvarigt och stort behov av postoperativ smärtlindring där man valt att sätta ut
Buprenorfin: ge Morfin, återinsätt Buprenorfin när smärtlindringsbehovet minskat.
 Vid behov av Morfin använd ivPCA. IvPCA bör ges med kontinuerlig infusion och med
bolusdos.
2) Buprenorfin + Naloxon (Suboxone)
Buprenorfin är en partiell opioidagonist/antagonist. Naloxon är en kortverkande opioidantagonist.
Naloxon komponenten är för att medlet ej ska injiceras. Läkemedlet tas sublingualt. Vid sublingual
administrering tas naloxon upp minimalt. Således bör detta ej påverka smärtlindringen. Det är en ny
medicin och det finns begränsad erfarenhet om behandling med Suboxone i kombination med
operation och anestesi.
Peroperativt
 Regional anestesi är att rekommendera.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring. Planera med ansvarig psykiater.
 Multimodal analgesi.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin samt sårinfiltration.
 Regional anestesi är att rekommendera.
 Vid behov av mer smärtlindring tex Morfin kan man göra som vid Subutex behandling.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 8)
Doknr. i Barium
20548
Giltigt fr.o.m
2015-05-22
Version
1
RUTIN
Missbruk, opioidbruk och anestesi
3) Metadon (Metadon)
Metadon är en syntetisk långverkande opioid som används vid behandling av tidigare
opioidmissbrukare. Metadon har en stark affinitet för µ-receptorn, är långverkande och har inga aktiva
metaboliter. Den har flera interaktioner. Den har en lång bifasisk elimination (mycket individuell). Βeliminationsfasen är 30-60 timmar. Abstinens kommer dock tidigare. Behandlingen leder till att
patienten är opioidtolerant. Det tidigare missbruket och behandlingen gör att patienten kan vara
mycket smärtkänslig och behöva stora doser opioid om regionalanestesi ej är lagd.
Peroperativt
 Kontakt bör tas med behandlande psykiater och mottagningen för metadonprogrammet.
 Patienten bör fortsätta med sin ordinarie dos tom operationsdagen.
 Bensodiazepiner ger risk för ökad sedering och andningsdepression.
 Regional anestesi är att föredra.
 Ketamin är ett bra tillägg. Förbättrar även postoperativ smärtlindring.
 Stora doser Metadon kan ge förlängd QT-tid. Om stora doser bör preoperativt EKG tas.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring. Planera med ansvarig psykiater.
 Multimodal analgesi.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin samt sårinfiltration.
 Regional anestesi är att föredra.
 Man får ej justera Metadon dosen för postoperativ smärtlindring. Metadon har en
smärtstillande effekt på ca 6-8 timmar.
 Vb av opioid för smärtlindring bör morfin användas. Den ges med fördel som ivPCA. IvPCA
bör ges med både kontinuerlig infusion och med bolusdos. Man bör ej använda kortverkande
opioider. Om morfin ej fungerar kan ketogan vara ett alt. då det binder starkare till -recept.
 Vid dagkirurgi kan man fortsätta med underhållsdos Metadon. Vi inneliggande kirurgi bör man
sätta in Metadon så snart patienten kan ta medicin oralt. Abstinens kan utvecklas efter ett par
timmar vid utebliven dos.
 Om det blir ett längre uppehåll i Metadon schemat bör ansvarig mottagning hjälpa till med
återinsättandet.
C) Tidigare missbruk
En felaktig hänsyn till patientens tidigare missbruk kan leda till att patienten ej blir optimalt
smärtlindrad. Tidigare opioidmissbruk har risk för mycket stora smärtproblem postoperativt. Det finns
flera fallbeskrivningar där frånvaro av god smärtlindring postoperativt har lett till återfall av missbruk.
Preoperativt
 Intravenös tillgång. Bedöm behovet av CVK.
 Dåligt nutritionsstatus ökar risken för peroperativ cirkulatorisk instabilitet samt postoperativa
komplikationer, t.ex. infektioner och dålig sårläkning.
 Smittsamma sjukdomar. Beakta risken för smitta t.ex. HIV, Hepatit och Tbc.
 Planera för postoperativ smärtlindring.
Peroperativt
 Sedvanligt omhändertagande.
 Ketamin är ett bra tillägg. Förbättrar även postoperativ smärtlindring.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal analgesi.
 Paracetamol och NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Gabapentin, Ketamin, Klonidin samt sårinfiltration.
 Regional anestesi är att rekommendera.
 Om ej adekvat smärtlindring bör man ge opioid. IvPCA är att föredra. Planera nedtrappning.
 Uppföljning regelbundet med tidigare psykiaterkontakt.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 8)
Doknr. i Barium
20548
Giltigt fr.o.m
2015-05-22
Version
1
RUTIN
Missbruk, opioidbruk och anestesi
D) Graviditet och missbruk
Mödra och barnhälsovårdsteamet i Haga, Järntorget är en mottagning för blivande mammor med
pågående eller tidigare missbruk. I Göteborg handlar det oftast om alkohol, amfetamin och hasch.
Gravida med opioidberoende har förtur till bedömning av substitutionsbehandling. Finns ett kapitel om
gravida och missbruk i boken ”Obstetric anesthesia” Chestnut 2004.
Medel
 Alkohol kan ge fetalt alkohol syndrom. Om påverkad moder risk för aspiration och fetal
distress i samband med anestesi. Var god se Alkoholavsnitt.
 Amfetamin kan pga av sina effekter likna preeklampsi och eklampsi. Risk finns för placenta
avlossning, prematurbörd och fetal distress. Var god se Amfetaminavsnitt.
 Kokainmissbruk kan pga av sina effekter likna preeklampsi och eklampsi. Graviditeten ökar
risken för toxiska reaktioner på kokainet. Risk finns för fetal distress, prematurbörd, placenta
avlossning, uterusruptur mm. Regional anestesi är att rekommendera vid förlossning och vid
operation. Observera risken för trombocytopeni. Generell anestesi har ökad risk för
komplikationer. Var god se Kokainavsnitt.
 Opioider påverkar barnet med minskad födelsevikt och ffa post partum med risk för apné
alternativt abstinens syndrom. Regional anestesi är att rekommendera. Vid
Subutexbehandling fungerar regional anestesi likväl. Sannolikt bör man lägga
förlossningsepidural tidigt i förlossningsskedet. Risk finns för stora smärtproblem. Var god se
Opioidavsnitt.
Preoperativt
 Intravenös tillgång. Bedöm behovet av CVK.
 Dåligt nutritionsstatus ökar risken för peroperativ cirkulatorisk instabilitet samt postoperativa
komplikationer, t.ex. infektioner och dålig sårläkning.
 Smittsamma sjukdomar. Beakta risken för smitta t.ex. HIV, Hepatit och Tbc.
Peroperativt
 Om pågående eller tidigare missbruk: se separata avsnitt.
Postoperativt
 Planera postoperativ smärtlindring.
 Multimodal analgesi.
 Paracetamol och postpartum även NSAID. Obs kontraindikationer.
 Överväg Ketamin, sårinfiltration samt regionalanestesi.
Att tänka mer på:



PCB är ett bra tillägg för postoperativ smärtlindring vid abrasio och VEX.
TENS är mycket bra för postoperativ smärtlindring vid VEX.
Vid behov av psykiater, kontakt tas med konsult på SU/Östra.
Referenser
1. Behandling av postoperativ smärta, Medicinska kvalitetsrådet, Svensk Medicin 70, 2001.
2. Chapter Psychiatric illness and substance abuse, Anesthesia and Co-existing disease.
3. Chapter 52, Substance abuse, Obstetric Anesthesia, Chestnut 2004
4. Acute pain management for opioid dependent patients. Anaesthesia 61(3), 269-276, 2006
5. Acute pain management for patients receiving maintance methadone or buprenorphine
therapy. Ann Intern Med. 2006;144:127-134.
6. Review article: Perioperative pain management of patients on methadone therapy. Canadian
Journal of Anesthesia, 2005 / 52 : 5/ pp 513-523.
7. Successful pain management for the recovering addicted patient. Primary Care Companion J
Clin Psychiatry 2002;4(4)
8. Anesthetic implications of drug abuse in pregnancy. Journal of Clinical Anesthesia, vol. 15,
August 2003
9. The cocaine abusing parturient: a review of anesthetic considerations. Can J Anesth
2004/51:2/145-154
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 8)
Doknr. i Barium
20548
Giltigt fr.o.m
2015-05-22
Version
1
RUTIN
Missbruk, opioidbruk och anestesi
Revideringar i denna version
Ersätter Missbruk och anestesi version 2
Granskare/arbetsgrupp
Ove Karlsson, VÖL, Operation 2, AnOpIva, Område 2
Birgitta Platon, Anestesisjuksköterska, Operation 2, AnOpIva, Område 2
Christian Simonsberg, ÖL, AnOpIva, Område 2
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 8)