Vårdkvalitet av smärtlindring i ambulanssjukvården
Vårdkvalitet av smärtlindring i ambulanssjukvården - Samband och skillnader. The quality of care for pain relief in the ambulance care - Relationships and differences. Amanda Jacobsen Karolina Bergman Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård Magisternivå, 15 hp Handlerare: Ingrid From Examinerande lärare: Jan Nilsson Datum: 2015-01-16 SAMMANFATTNING Titel: Vårdkvalitet av smärtlindring i ambulanssjukvården. - Samband och skillnader. Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Författare: Amanda Jacobsen Karolina Bergman Handledare: Ingrid From Examinerande lärare: Jan Nilsson Examinator: Jan Nilsson Sidor: 30 Datum för examination: 2015-01-16 Svenska nyckelord: Akut smärta, Lidande, Prehospital vård, Vårdkvalitet Introduktion: Smärta är en vanligt förekommande orsak till att patienter söker kontakt med ambulanssjukvården och är ett tillstånd som är både komplex och mångskiftande. Smärta leder många gånger till lidande och är ett av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden enligt ICN:s etiska kod. En kvalitetsundersökning med mätinstrumentet KUPP (Kvalitet Ur Patientens en kort men tydlig beskrivning iav det huvudsakliga innehållet Perspektiv) genomfördes i ambulanssjukvården Dalarna där vårdkvalitet utifrån tre dimensioner Nedimensionerna var Medicinteknisk kompetens, Identitetsorienterat undersöktes. De tre förhållningssätt och Sociokulturell atmosfär. Undersökningen visade att 16% av patienterna med smärta upplevde bristande kvalitet gällande smärtlindring. Syfte: Syftet var att belysa vårdkvalitet gällande smärtlindring bland prehospitala patienter i Dalarna. Metod: En retrospektiv tvärsnittstudie genomfördes där samband undersöktes med Spearman´s Rangkorrelationskoefficient. Hypotesprövningar har gjort med Chi två-test, Binominala tester samt med variansanalys ANOVA. Tukey´s HSD test har använts för post hoc analys. Signifikansnivån var bestämd till p = <0.05. Resultat: Resultatet visade att smärtupplevelsen skiljer sig mellan könen (p = 0.022). Medelåldern var högre i de grupper där den upplevda vårdkvalitén var hög. En signifikant skillnad fanns mellan kategorin Övergod och Brist (p =0.012). En positiv korrelation fanns mellan ålder och smärtupplevelse (rs = 0.200). Dimensionen Sociokulturell atmosfär hade ett svagt samband med upplevelsen av smärtlindring (rs = 0.176). Likaså Identitetsorienterat förhållningssätt (rs =0.164) och med Medicinteknisk kompetens (rs=0.288). Konklusion: Ambulanssjuksköterskan har en central roll i att behandla smärta i den prehospitala vårdmiljön i sitt syfte att främja hälsa och minska lidande. Genom aktivt stöd av forskning, medicinska riktlinjer och att se hela människan i mötet förbättras möjligheterna till att ge en god smärtlindring. ABSRTACT Faculty: The quality of care for pain relief in the ambulance care. - Relationships and differences Health, Science and Technology Course: Degree project - nursing, 15 ECTS Authors: Amanda Jacobsen Karolina Bergman Supervisor: Ingrid From Examiner: Jan Nilsson Examiner: Jan Nilsson Pages: 30 Title: Date for the examination: 2015-01-16 Key words: Acut pain, Suffering, Prehospital care, Quality of care Introduction: Pain is a common reason why patients seek contact with the ambulance service and is a condition that is both complex and diverse. Pain often leads to suffering and is one of the nurse's primary responsibilities according to the ICN:s code of ethics. A quantitative study with the instrument QPP (Quality from the patient´s perspective) within the ambulance service in Dalarna was carried out. Medical-technical competence, Identity-oriented approach and Sociocultural atmosphere were the three dimensions that investigate the quality of care. The study showed that 16% of patients with pain experienced inadequate pain relief. Aim: The aim was to highlight the quality of care regarding pain management among prehospital patients in Dalarna. Method: A retrospectivebcross-sectional study was conducted examining correlation with Spearmans' Rank Correlation Coefficient. Hypothesis Tests were done with Chi-square test and analysis of variance ANOVA. Tukey's HSD test was used for post hoc test. The level of significance was set at p= <0.05. Results: The results showed that pain perception between the gender was differs (p = 0.022). The age was higher in the groups where the perceived quality of care was high. A significant difference was found between the category of excessive quality and deficient quality (p= 0.012). A positive correlation was found between age and painscores (rs = 0.200). The dimension Socio-cultural atmosphere had weak correlation with the experience of pain (rs = 0.176). Similarly Identity-oriented approach (rs = 164) and Medical-technical competence (rs = 0.288). Conclusion: The ambulance nurse has a central role in treating pain in the prehospital care environment and aim to promote health and reduce suffering. Through the active support of research, medical guidelines and to see the whole person in the meeting, the opportunities to provide good pain relief. Innehållsförteckning Introduktion .................................................................................... 5 Definition av smärta ................................................................................................. 5 Akut smärta .............................................................................................................. 5 Bedömning av smärta............................................................................................... 6 Mångfald och Kultur ................................................................................................ 6 Lidande ...................................................................................................................... 7 Smärta och lidande .......................................................................................................... 7 Lidande och omvårdnad ................................................................................................. 7 Lindra smärta och lidande .............................................................................................. 8 Behandling av smärta............................................................................................... 8 Farmakologisk behandling av smärta ........................................................................... 8 Icke- farmakologisk behandling av smärta ................................................................... 8 Vårdkvalitet .............................................................................................................. 9 Vårdkvalitet ur ett patientperspektiv ............................................................................ 9 Problemformulering ............................................................................................... 10 Syfte.......................................................................................................................... 11 Frågeställningar ............................................................................................................. 11 Metod ............................................................................................. 11 Design....................................................................................................................... 11 Undersökningsgrupp .............................................................................................. 11 Datainsamling ......................................................................................................... 12 Validitet och reliabilitet.......................................................................................... 14 Statistisk analys ...................................................................................................... 14 Forskningsetiska överväganden ............................................................................ 15 Resultat .......................................................................................... 16 Ålder ........................................................................................................................ 16 Kön ........................................................................................................................... 17 Sökorsak .................................................................................................................. 19 Dimensioner ............................................................................................................ 19 Diskussion ...................................................................................... 20 Resultatdiskussion .................................................................................................. 20 Metoddiskussion ..................................................................................................... 21 Förslag till framtida forskning .............................................................................. 23 Konklusion ..................................................................................... 23 Referenser ...................................................................................... 24 Introduktion Akut smärta är en vanlig sökorsak inom ambulanssjukvården (Galinski, Ruscev, Gonzalez, Kavas, Ameur, Biens, Lapostolle & Adnet 2010; Jennings, Cameron & Bernard 2011; Marinangeli, Narducci, Ursini, Paladini, Pasqualucci, Gatti, & Varrassi 2009; McLean, Maio & Domeier 2002) och är en situation där ambulanssjuksköterskan har en central roll i att behandla smärta och lindra lidande (RAS- Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & SFS Svensk Sjuksköterskeförening 2014). Smärta är ett symtom vilket fungerar som ett viktigt varningssystem och har i sitt syfte att göra människan uppmärksam på skada eller sjukdom. Smärtan kan också ha stor påverkan på individens dagliga liv och bidra till försämrad livskvalitet och lidande (Werner & Strang 2005). Som ambulanssjuksköterska finns ansvar över att ha kunskap om smärta och hur den skall bedömas och behandlas för att kunna främja hälsa och minska lidande (RAS & SFS 2014). En undersökning med hjälp av mätinstrumentet KUPP (Kvalitet Ur Patientens Perspektiv) har genomförts inom ambulanssjukvården i Dalarna och visade att 16 % av de patienter som hade en smärtupplevelse upplevde bristande kvalitet gällande smärtlindringen (IMPROVIT 2013). Definition av smärta Enligt International Association for Study of Pain (IASP) definieras smärtan enligt följande: ”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” (Egen översättning IASP 2014). Smärta är en sinnesupplevelse vilken är komplex och mångskiftande som alla människor har mer eller mindre erfarenheter av (Werner & Strang 2005; IASP 2014). Upplevelsen innehåller sensoriska, affektiva och evaluerande komponenter. De sensoriska komponenterna beskrivs genom lokalisation, typ av stimulus, tidsförlopp och styrka. De affektiva komponenterna karaktäriserar rädsla, ångest, stress och aktivering av skyddsreaktioner. De evaluerande komponenterna innefattar de kognitiva och omfattar vilken förståelse individen har för smärtan och vilka strategier hen har för att hantera den. Erfarenheter av tidigare smärta är också av betydelse för de evaluerande komponenterna (Werner & Strang 2005). Akut smärta uppkommer plötsligt och varar under en begränsad tid. Den akuta smärtan har i sitt syfte att göra personen i fråga uppmärksam på en potentiell fara och reduceras när vävnaden har läkt (Werner & Strang 2005). Akut smärta Den vanligaste formen av akut smärta är den nociceptiva smärtan, vilket är en smärta som uppstår av skada i vävnaden (somatisk eller visceral). Smärta uppkommer genom stimulus av nociceptiva receptorer vid en potentiell vävnadsskada, inflammation eller tryck. Receptorerna är omyeliniserade nervtrådsändar som reagerar på stimuli. Receptorerna sänder iväg en aktionspotential via ryggmärgen till thalamus i hjärnan vilken agerar som en omkopplingsstation. Där bearbetas de sedan i subkortikala strukturer, bl.a. det limbiska systemet och basala ganglier. Detta gör att människan får en smärtupplevelse vilket ger uttryck i de sensoriska, affektiva och evaluerande komponenterna (Werner & Strang 2005; 5 Sotiropouslos, Lopes, Pinto, Lopes, Carlos, Duarte-Silva & Leite-Almeida 2014). Smärta kan även uppstå vid en skada i nervsystemet, det centrala eller det perifera. Denna smärta benämns då som neuropatisk eller neurogen smärta. Vid visceral skada kan hjärnan ha svårt tolka smärtans ursprung vilket kan leda till att individen upplever smärta från en annan kroppsdel. Detta fenomen kallas refererad smärta. Psykogen smärta är en smärta som uppkommer av psykisk orsak. Det finns även smärtupplevelse som saknar någon naturlig förklaring och mekanism till smärtan och benämns då som idiopatisk smärta (Werner & Strang 2005). I den prehospitala vårdmiljön är den nociceptiva smärtan den vanligast förekommande smärtan men även de andra tillstånden existerar. Bedömning av smärta Bedömning av patientens smärtupplevelse syftar till att undersöka varför patienten har ont och hur smärtan påverkar patienten. Olika smärttillstånd behandlas på olika sätt och därför är det av vikt att särskilja vilken typ av smärta patienten har. Genom att göra en kartläggning av smärtans lokalisation, utstrålning, intensitet, karaktär, variation och varaktighet kan vägledning erhållas om vilken typ av smärta patienten har. Vidare finns behov av att bedöma vilka faktorer som påverkar, förvärrar eller lindrar smärtan (Carleson 1999; Idvall 2007). Det finns flera varianter av bedömningsinstrument som är utformade för att systematiskt göra bedömning och utvärdera behandling av smärta. Personalen i ambulanssjukvården i Dalarna använder sig utav en mätskala avsedd för intensitetsmätning, en Visuell Analog Scale (VAS) (Ambulansläkarna & Medicinska gruppen 2014) samt numerisk skala (NRS, Numeric Rate Scale). Dessa skalor har god validitet och reliabilitet (Taddio, Brien, Stephens, Goldbach & Koren, 2009; Jensen 2003) och kvantifierar smärtan i en enkel dimension från 0-10, där 0 är ingen smärta till 10 värsta tänkbara smärta. VAS-skalan anger patienten sin smärtskattning utifrån en 10 cm lång linje medan NRS skattas på samma vis men då verbalt med siffror från 0-10. En noggrann smärtanamnes ger goda förutsättningar för en lyckad smärtbedömning som sedan ligger till grund för smärtbehandlingen (Jensen 2003; Carleson 1999; Idvall 2007). Mångfald och Kultur Individens personlighet, uppfostran, ålder, kön, kulturella bakgrund och religiösa övertygelse kan påverka hur individen hanterar, upplever och uttrycker sin smärta (Werner & Strang 2005). Smärtuttryck kan visa sig på olika sätt relaterat patientens kulturella bakgrund. Att uttrycka sin smärta med skrik och gråt kan vara mer accepterat inom vissa kulturer medan andra visar att smärta är något personligt som skall hållas inom personen själv (Callister 2003). Det har även visat att en skillnad finns gällande uttryck i frustration, oro samt hur smärtintensiteten upplevs (Hastie, Joseph, Riley & Fillingim 2005). Enligt Helfand och Freeman (2009) fanns en potentiell riskfaktor med att vara kvinna vilket kunde leda till en fördröjd och otillräcklig smärtlindring. Utifrån skillnader relaterat till mångafald är det av vikt att sjuksköterskan har kunskap och förståelse kring dessa likheter och olikheter samt att vara medveten om sina egna värderingar och hur de kan påverka vårdmötet och bedömningen. 6 Lidande Att lindra lidande är ett av sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområde enligt ICN:s etiska kod för legitimerade sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening 2014). Kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor beskriver också att ambulanssjuksköterskan ska förebygga och lindra lidande för patient och närstående (RAS & SFS 2014). Någon tydlig definition av lidande saknas men flertalet forskare och teoretiker har uttryckt att lidande är en känslomässig reaktion vilket uppkommer till följd av skada eller sjukdom (Cassell 1982; Travelbee 1971; Roy 1998; Chapman & Garvin 1999). Lidandet kan vara kroppsligt likväl som andligt eller själsligt och begreppet rymmer förlust av kroppsfunktioner, egenvärde och personlig integritet (Loeser & Melzak 1999; Eriksson 1994). Smärta och lidande Lidande är en negativ emotionell konsekvens till följd av t.ex. smärta och innehåller bl.a. rädsla och ångest. Medicinen har länge varit en dominant del i att bota lidande och begreppen smärta och lidande har en stark koppling till varandra men är långt ifrån identiska (Roy 1998; Chapman & Garvin 1999). Lidande kan uppkomma utan smärta och smärta kan finnas utan att leda till lidande. Lidande och omvårdnad Lidandets betydelse för människan finns beskrivet utav flertalet omvårdnadsteoretiker. Travelbee anser att lidande är en fundamental erfarenhet som alla människor upplevt, och att lidande ofta är knutet till sjukdom eller skada vilket kan resultera i kroppslig, andlig eller emotionell påverkan (Travelbee 1971). Lidandet är individuellt och har koppling till det som den enskilda individen värdesätter i sin livssituation. Enligt Travelbee finns två typer av existentiella reaktioner på lidande. Det vanligaste sättet är att individen funderar över Varför just jag?. Tankesättet leder till en bristande förståelse över situationen vilket leder till att personen kan ha svårt att hantera den. Det andra tankesättet är motsatsen till det första, Varför inte jag?. De som tillhör denna kategori ser lidandet som en naturlig del i livet, vilket gör att de har lättare att bemästra situationen. Enligt Travelbee (1971) präglas omvårdnaden utav en humanistisk och existentiell åskådning där främsta målet är att hjälpa sjuka och lidande personer att finna mening i situationen. Detta sker enligt Travelbee genom den mellanmänskliga relationen (Travelbee 1971). Katie Eriksson (1994) delar in lidande i tre dimensioner; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande är den form av lidande som upplevs i relation till sjukdom, skada eller dess behandling. Vårdlidande uppkommer utav den vård som ges till patienten och innefattar både den vård som ges och den som borde ges men inte existerar. Vårdlidandet innefattar även att vårdpersonal tillämpar maktutövning, straff, förödmjukelse och kränkning utav värdighet. Den vanligaste formen av vårdlidande är kränkning av patienters värdighet vilket påverkar patienters möjligheter att fullt ut vara människa. Enligt Nightingale är lidande inte ett svar på skada eller sjukdom utan ett resultat av bristande vård (Eriksson 1994). Livslidandet berör hela livssituationen för människan och innefattar allt från att situationen hotar personens existens till att inte ha möjlighet att förverkliga det man önskar att göra (Eriksson 1994). För att lindra lidande är 7 det enligt Eriksson (1994) av vikt att patienten i vårdmötet känner sig välkommen, älskad, bekräftad och förstådd. Detta gör att det skapas möjlighet för individen att uttrycka lidande och då även kunna ta emot vård och behandling (Eriksson 1994). Lindra smärta och lidande Sjuksköterskan har en betydande roll gällande patienters vårdupplevelser och har därmed en viktig funktion i att reducera människans smärta och lidande. I strävan efter detta har det visat sig att sjuksköterskor som visar intresse, empati och främjar åtgärder för en god kommunikation i sitt kliniska arbete tillsammans med närhet och information minskar patienters upplevelser utav lidande (Dempsey, Wojciechowski, McConville & Drain 2014). Det har också visat sig att patienter som upplever att de är delaktiga i vård och behandling upplever mindre smärta och lidande (Dempsey et al. 2014). Behandling av smärta En del i att minska människans lidande är att behandla den bakomliggande orsaken till smärtan (Werner & Strang 2005). Gällande smärta inom ambulanssjukvården är det främst den akuta smärtan som sjuksköterskan kommer i kontakt med. Ambulanssjukvården i Dalarnas län har utformat lokala behandlingsriktlinjer som grundar sig på Sveriges medicinskt Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan (SLAS). Dessa riktlinjer syftar till att vara ett stöd för personal i utförandet av medicinsk behandling av patienter i den prehospitala vårdmiljön (Ambulansöverläkarna & Medicinska gruppen 2014). Farmakologisk behandling av smärta För farmakologisk behandling av smärta finns i behandlingsriktlinjerna i Dalarna (Ambulansläkarna & Medicinska gruppen 2014) möjlighet att administrera paracetamol, morfin, ketanest, lustgas, emla, voltaren, seloken samt rapydan. Paracetamol rekommenderas att ges som grundsmärtlindring peroralt eller rektalt. Morfin skall ges vid intermittent smärta och ges intravenöst till vaken patient. Ketanest intravenöst rekommenderas att ges vid outhärdliga smärtor samt procedurrelaterad smärta så som vid reponering och förflyttning. Entonox kan användas vid reponering, förflyttning samt förlossning vilket självadministreras av patienten genom inhalation. Emla ges via dermal administering i förebyggande behandling av stickrädsla. Voltaren ges intramuskulärt vid njur- eller gallstenssmärta. Seloken kan ges intravenöst till patienter med central bröstsmärta. Rapydan ges via dermal administrering som ytanestesi inför ingrepp via radialisartären vid PCI (Percutan Coronar Intervention). Icke- farmakologisk behandling av smärta Inom ambulanssjukvården i Dalarna finns metoder för att lindra smärta som inte inkluderar farmakologisk behandling. En metod är att immobilisera extremitet vid misstanke om fraktur, luxation, krosskada eller mjukdelsskada. Inom ambulanssjukvården finns olika alternativ att tillgå beroende på typ av skada, patientens förutsättningar samt beräknad transporttid (Ambulansläkarna & Medicinska gruppen 2014). Vid misstanke om frakturer, 8 luxationer och krosskador i extremiteter finns vakuumkuddar och samsplint som formas runt den skadade kroppsdelen för att sedan fungera som ett stabiliserande stöd. Amulanssjukvården i Dalarna har även quicksplint alt. sagersplint att tillgå vid femurfraktur. Dessa hjälpmedel har syftet att dra isär frakturen och bibehålla sträckningen som leder till smärtlindring (Ambulansläkarna & Medicinska gruppen 2014). Detta stöd minskar också risken att den skadade kroppsdelen kommer ur sin position vilket annars kan orsaka skada på omkringliggande vävnad och leda till en ökad blödning samt tryck i vävnaden. Drag med splint har en bevisad smärtlindrande effekt hos traumapatienten i den prehospitala vårdmiljön (Irajpour, Kaji, Nazari, Azizkhani & Zadeh 2012). Vårdkvalitet Enligt Nationalencyklopedin (2015) är vårdkvalitet graden av måluppfyllelse i vårdarbetet och enligt Donabedian (1966) uppnås detta då det finns en balans mellan hur det borde vara och hur det faktiskt är. Målet för hälso- och sjukvården är enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) § 2 att ge en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att vård av god kvalitet ges, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja god kontakt mellan patienter och vårdpersonal samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (SFS 1982:763). Kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskan ställer krav på att hen skall utföra en god omvårdnad utifrån patientens behov och önskan. Vidare skall den specialistutbildade sjuksköterskan inom ambulanssjukvård utföra omvårdnad utifrån evidens samt ansvara och delta i utvecklingsarbete och forskning (RAS & SFS 2014). Donabedian (1988) ser kvalitet inom hälso- och sjukvård som ett komplex tillstånd och menar att hänsyn till vårdstruktur, vårdprocess och utfall bör tas vid uppskattning av kvalitet. Vidare menar Donabedian att vårdkvalitet i hög grad präglas av förväntningar och sociala koder där bl.a. sekretess, empati och information är betydande faktorer. Vårdkvalitet ur ett patientperspektiv Wilde, Starrin, Larsson & Larsson (1993) har studerat vårdkvalitet ur ett patientperspektiv. Detta resulterade i fyra dimensioner; Medicinsk-teknisk kompetens, Fysisk-tekniska förutsättningar, Identitetsorienterat förhållningssätt och Socio-kulturell atmosfär (Fig. 1). Inom ramen för Medicin-teknisk kompetens ingick att vårdpersonalen har medicintekniska kunskaper vilket leder till att de gör adekvat bedömning, ställer rätt diagnostik och ger rätt behandling samt utför adekvat fysisk omvårdnad. Fysisk-tekniska förutsättningar innebar att ha tillgång till den utrustning som behövs för att utföra omvårdnaden samt även att tillgodose en säker fysisk miljö för patient och vårdpersonal. Det Identitetsorienterade förhållningssättet innebar att patienten känner att vårdgivare visar intresse, har medkänsla, förståelse, respekt, tillit, öppenhet och uppriktighet. Dimensionen innefattar även att vårdgivaren är personlig och att patienten vet vem som är ansvarig för patienten samt att samarbetet fungerar och att vårdgivarna håller samma nivå på vårdkvalitén. Vårdmiljöns Socio-kulturella atmosfär innebar att vården baseras på patientens behov istället för personalens rutiner samt hur miljön ser ut och hur den sociala samvaron fungerar. Patientens egenbestämmande över att kunna påverka handläggandet samt hänsynen till närstående vid vårdmötet ingår också i den Socio-kulturella atmosfären (Wilde et al. 1993). Donabedian (1990) fick fram liknande resultat vid undersökning av vårdkvalitet ur ett 9 patientperspektiv, nämligen att den är beroende av tre variabler; god teknisk vård, god mellanmänsklig vård och tillfredställande bekvämligheter i vårdmiljön. Figur 1. Modell av dimensioner utifrån Wilde et al (1993). Bild hämtad från IMPROVIT (2014). Utifrån det resultat Wilde et al (1993) kom fram till utarbetades ett frågeformulär vilket syftade till att mäta vårdkvalitet ut ett patientperspektiv (Wilde, Larsson, Larsson & Starrin 1994). Detta frågeformulär kom att heta KUPP (Kvalitet Ur Patientens Perspektiv) och är idag ett väl etablerat instrument för att mäta vårdkvalitet. Ambulanssjukvården i Dalarna kom att under 2013 göra en undersökning med detta mätinstrument i syftet att identifiera områden för kvalitetsutveckling. Resultatet utifrån undersökningen visade att 16 % upplevde bristande kvalitet gällande smärtlindring (IMPROVIT 2013) och enligt Wilde (2001) bör frågan lyftas om siffran överstiger 15 % Problemformulering Inom ambulanssjukvården är smärttillstånd en vanlig situation där ambulanssjuksköterskan i förhållande till kompetensbeskrivningen och ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för legitimerade sjuksköterskorna har en funktion i att främja hälsa och lindra lidande. För att uppnå detta krävs kunskap inom smärtfysiologi, kunskap att tillämpa en adekvat smärtbedömning, att ta hänsyn till patientens egenbestämmande och att skapa en mellanmänsklig vårdrelation. Vidare behövs kunskap inom de olika åtgärderna för att lindra smärtupplevelsen hos patienten, både farmakologiskt och icke farmakologiskt. Då smärta är en sinnesupplevelse vilken är både är komplex och mångskiftande finns behov av att analysera vilka samband upplevelsen av bristande smärtlindring har med olika faktorerna i det prehospitala mötet. Stora krav ställs på vårdpersonalen i det prehospitala fältet för att minska smärtan och lindra lidandet. Då 16 % av de som upplevde smärta i Ambulanssjukvården Dalarna upplevde att den var av bristande kvalitet fanns behov av att analysera vilka som upplevde bristande kvalitet och vilka samband smärtupplevelsen har 10 andra faktorer i det prehospitala mötet. Detta för att vidare eventuell förändra omhändertagandet av patienterna med smärttillstånd och organisationens riktlinjer. Detta för att skapa en god omvårdnad kring patienter som upplever smärta i det prehospitala rummet. Syfte Syftet var att belysa vårdkvalitet gällande smärtlindring bland prehospitala patienter i Dalarna. Frågeställningar • • Vilka skillnader av upplevd vårdkvalitet gällande smärtlindring fanns beroende av ålder, kön och vilken orsak kontakt med ambulans togs? Vilka samband fanns mellan upplevelsen av smärtlindring med upplevelsen inom KUPPs dimensioner och åldern hos patienterna? Metod Design Denna studie är en kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie. Undersökningsgrupp Populationen som undersökts var patienter som vårdats utav Landstinget i Dalarnas ambulanssjukvård under året 2013. Tidsperioderna för insamlandet av enkäterna varierad i olika delar av länet beroende på belastning. Inklusionskriterier som skulle uppfyllas för att få delta i studien var följande: • • • • Fått vård utav Landstinget i Dalarnas ambulanssjukvård under året 2013. Varit RLS (Reaktion Level Scale) ett under vårdtillfället. Vara 16 år eller äldre. Behärska det svenska språket i tal och skrift. I föreliggande studie fanns ytterligare ett inklusionskriterie där kravet var att de skulle ha svarat på frågan gällande smärtlindring. Alla de patienter som uppfyllde kraven för inklusionskriterierna fick möjlighet att delta i studien. Detta innebar att 1544 enkäter skickades ut till de respondenter som uppfyllde kraven. En påminnelse skickades till dem som inte besvarat enkäten efter 10 dagar. Totalt besvarades frågan gällande smärtlindring (den upplevda realiteten eller den subjektiva betydelsen) av 350 tillfrågade. Av dessa 350 besvarade 288 både den upplevda realitet och den subjektiva betydelsen av samma fråga och är inkluderade i föreliggande studie (Tabell 1 och Figur 2). 11 Tabel 1. Beskriver undersökningsgruppen och dess interna bortfall. Bakgrundsvariabel Inkluderade (bortfall) Män (N) Kvinnor (N) Ålder 229 (59) 108 121 Kön 279 (9) 131 148 Sökorsak 277 (11) 130 147 Figur 2. Spridning av ålder bland de som är besvarat upplevd realitet och subjektiv betydelse av smärtlindringsfrågan. Datainsamling Datainsamling är utförd i och utav Landstinget i Dalarna under 2013. Samtliga 12 ambulansstationer som fanns i länet är inkluderade i studien. Insamlingsperioden såg olika ut beroende på station för att få svar från alla stationer då belastningen ser olika ut över länet. För att få in data gällande patienters upplevelser av vårdens kvalitet har mätinstrumentet KUPP använts. KUPP är ett mätinstrument som skapats för att undersöka och kartlägga hur patienter upplever vårdens kvalitet. Mätinstrumentet mäter både patientens upplevda realitet och vilken betydelse denna upplevelse har för patienten, dvs. den subjektiva betydelsen (Wilde 2001). Resultatet från en patientgrupps svar resulterar i 12 något som kallas åtgärdsindex. Sju olika index bildar resultat utifrån hur patienterna har svarat gällande subjektivitet och realitet. De sju indexen som KUPP resulterar i är; Övergod, Något övergod, Balans godkänd, Balans accepterad, Balans låg, Något brist och Brist. Dessa sju index kan förenklas till fyra index och resulterar då i Övergod, Balans hög, Balans låg och Brist (Figur 3). Hur patienterna upplever vårdens kvalitet syftar sedan till att ligga som grund för kvalitetsförbättring inom den verksamheten där KUPP genomförs. Brist innebär att det finns behov av kvalitetsförbättring då patienten har upplevt något mindre bra som haft stor betydelse för dem. Det är de frågorna som resulterar i kategorin Brist, som vårdgivaren bör prioritera att utveckla (Wilde 2001). Figur 3. Modell över fyra åtgärdsindex för KUPP utifrån patientens upplevda realitet och hens subjektiva betydelse (IMPROVIT 2014). KUPP- enkäten som Landstinget i Dalarna använde vid datainsamling var en version som riktar sig till patienter som vårdats inom ambulanssjukvård. Enkäten innehöll totalt 40 frågor där 36 av frågorna hade fasta svarsalternativ och fyra frågor där patienten formulerade svaren med text. Dessa 40 frågorna besvarar tre av de fyra dimensionerna för KUPP (Medicinsk-teknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt och Sociokulturell atmosfär). Det var 15 frågor som hade en uppdelning i två delar där den första delen belyste den upplevda realitet och löd; Så här var det för mig. Svarsalternativen rangordnades i fyra alternativ; Instämmer helt, Instämmer till stor del, instämmer delvis och instämmer inte alls. Den andra delen belyste vilken betydelse detta hade för patienten, dess subjektivitet, och formulerades; Så här betydelsefullt var det för mig och hade fyra svarsalternativ; Av allra största betydelse, Av stor betydelse, Av ganska stor betydelse och Liten eller ingen betydelse. De frågor med denna uppbyggnad resulterade sedan i sju alternativt fyra åtgärdsindex, utifrån hur patienten svarat i de olika frågorna. 14 av dessa 15 frågor ingick i de tre dimensionerna. Enkäten inkluderade frågor gällande bakgrundsvariabler där bl.a. information om ålder, kön och sökorsak fanns med. Ålder besvarades som en öppen fråga, kön hade två alternativ (man och kvinna) och sökorsak hade 12 alternativ (Hjärtsjukdom/besvär, Lungsjukdom/besvär, Buksmärta/besvär, Trafikolycka, Skidolycka, Andra olycksfall, Infektionssjukdom/besvär, Graviditet/gynekologisk sjukdom/ besvär, Psykiska besvär, Stroke, Diabetes och Annat. Kryssades alternativet Annat i fanns möjligheten att fylla i ett öppet fält för att besvara vad anledningen till att ambulans larmades. I föreliggande studie 13 har alternativen Trafikolycka, Skidolycka och Andra olycksfall sammanförts till en kategori vilken kom att benämnas Trauma/olycksfall. Detta för att få en kategori med ett större antal respondenter. De fyra största grupperna var efter sammanslagningen; Bröstsmärta/besvär (N=96), Lungsjukdom (N=18), Buksmärta/besvär (N=50) och Trauman/olycksfall (N=69). Resterande kategorier sammanfördes till en kategori vilken kom att benämnas Övriga. Validitet och reliabilitet Frågorna i KUPP är studerande gällande reliabilitet och har visat på en hög intern konsistens med Cronbach alpha. (Wilde Larsson, Larsson & Starrin 1994; Wilde & Larsson 2004) KUPP är vidare testat genom strukturell ekvationsmodellering (STREAM och LISREL) där de olika dimensionerna gällande upplevd realitet och subjektiv betydelse undersökts och påvisat hög grad av signifikanta t-värden (Larsson, Wilde Larsson & Munk 1998). KUPP är validerat där det bl.a. gjorts kvalitativa intervjustudier utifrån frågorna i KUPP vilket visade sig ha samband med hälsa och välbefinnande. (Wilde Larsson, Larsson & Starrin 1995). Statistisk analys Datan som analyserats i denna studie var på ordinal-, nominal- och kvotnivå. Utifrån dessa olika mätnivåer gjordes hypotesprövningar och regressionsanalyser. Hypotesprövningar har gjort för att undersöka om signifikanta skillnader fanns mellan olika grupper. Tre nollhypoteser och tre arbetshypoteser formulerades enligt följande: 1. H0 = Det finns ingen åldersskillnad mellan smärtlindringens fyra åtgärdsindex. H1 = Det finns en åldersskillnad mellan smärtlindringens fyra åtgärdsindex. 2. H0 = Män och kvinnor upplever samma vårdkvalitet kvalitet av smärtlindring. H1 = Det finns en skillnad mellan hur män och kvinnor upplever vårdkvalitén av smärtlindring. 3. H0 = Vårdkvalitén av smärtlindring är oberoende av vilken anledning kontakt med ambulanssjukvården togs. H1 = Det finns en skillnad av den upplevda vårdkvalitén av smärtlindring beroende av vilken anledning kontakt med ambulanssjukvården togs. För att genomföra hypotesprövning nummer ett gjordes en variansanalys med ANOVA. Vidare gjordes en post hoc-analys med Tukey´s HSD. För hypotesprövning nummer två genomfördes ett Chi två-test följt av binominala tester. Hypotesprövning nummer tre testades med ett Chi två-test. Regressionsanalys har gjort med Spearman´s rangkorrelationskoefficient som metod där fyra analyser genomförts. Det fyra analyser som har gjorts var mellan smärtlindringens sju åtgärdsindex och dimensionerna; Medicinsk-teknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt och Socio-kulturell atmosfär samt ålder. Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 22.0 har använts för att genomföra analyserna. Alla signifikanstester har genomförts där den statistiska signifikansnivån var bestämd till p = <0.05. 14 Forskningsetiska överväganden Datainsamlingen genom KUPP samt denna studie är gjord inom ramen för kvalitetsförbättring inom ambulanssjukvården i Dalarna och därför har behov av etikansökan inte funnits. Vid genomförandet av denna studie och med grund på det insamlade materialet har hänsyn till etiska principer tagits. De etiska övervägande som gjorts är i överensstämmelse med Lagen om etikprövning som avser människor (SFS 2003:460) och CODEX (2013) riktlinjer. Enligt CODEX (2013) finns fyra huvudkrav vid humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Det har tagits hänsyn till informationskravet genom att skriftlig information skickades med tillsammans med enkäten. Informationen respondenterna fick innehöll fakta kring frivillighet, anonymitet, genomförande och syfte. Samtyckeskravet uppnåddes i samband med att patienten valde att besvara enkäten. Hänsyn till konfidentialitetskravet togs via att hantera informationen anonymt då inga uppgifter kan spåras till uppgiftslämnaren. Hänsyn till nyttjandekravet har tagits då informationen använts till syftet som nämndes i informationsbrevet samt att ingen information används mot den enskilda. Då data som insamlats utav ambulanssjukvården i Dalarna har använts vid genomförande av denna studie har muntligt tillstånd fåtts utav ambulanssjukvården i Dalarnas verksamhetschef. 15 Resultat Resultatet av denna studie visade på att det fanns skillnader när det gäller vårdupplevelse av smärtlindring utifrån ålder, kön och sökorsak. Det visade sig även att vårdupplevelsen utav de tre dimensionerna Medicinteknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt och Sociokulturell atmosfär hade samband med vårdupplevelsen utav smärtlindring. Ålder Medelåldern skilde sig åt mellan de fyra åtgärdsindex för upplevelse av smärtlindring (p = 0.015). Högst var medelåldern i åtgärdsindexet Övergod (M = 70.6) och lägst i index Brist (M =56.3). I åtgärdsindex Balans hög var medelåldern 63.5 år och i Balans låg 56.4 år (Tabell. 2). Resultat utifrån post hoc- analysen presenteras i Tabell 3. Mellan åtgärdsindex åtgärdsindex Brist och Övergod finns en signifikant skillnad (p = 0.012). Mellan de övriga åtgärdsindex fanns ingen signifikant skillnad gällande ålder. Ålder hade korrelation med upplevelsen av smärtlindring (rs =0.200, p = <0.001). Låg ålder hade samband med bristande vårdupplevelse av smärtlindring och hög ålder visade sig ha samband med upplevelse av god kvalitet gällande smärtlindring (Figur 4). Tabell 2. Medelvärde, standardavvikelsen och spridningsmått av ålder mellan smärtlindringens åtgärdsindex. Åtgärdsindex N Ålder (M) SD Ålder (min) Ålder (max) Övergod 34 70.59 15.53 23 93 Balans hög 153 63.52 18.48 18 93 Balans låg 8 56.38 29.62 21 88 Brist 34 56.33 21.71 23 94 Total 229 63.25 19.35 18 94 Tabell 3. Resultat av post hoc-Analys. Framtaget med Tukey´s HSD. Smärtindex Smärtindex Övergod Balans hög 7.065 0.207 Balans låg 14.213 0.231 Brist 14.265 0.012 Övergod -7.065 0.207 Balans låg 7.148 0.729 Balans hög 16 MD* p Balans låg Brist Brist 7.199 0.193 Övergod -14.213 0.231 Balans hög -7.148 0.729 Brist 0.051 1.000 Övergod -14.265 0.012 Balans hög -7.199 0.193 Balans låg -0.051 1.000 * MD= Mean Difference Figur 4. Samband mellan smärtlindringens åtgärdsindex och ålder. Kön Skillnaden mellan män och kvinnors upplevda vårdkvalitet presenteras i Tabell 4 samt Figur 5. Män och kvinnor upplever vårdkvalitet gällande smärtlindring olika (p = 0,22). Fler kvinnor (18.2 %) än män (13.0 %) är representerade i åtgärdsindex Brist. I åtgärdsindex Balans hög är också fler kvinnor (70.9 %) än män (63.4 %) representerade. Det råder ingen skillnad mellan kvinnor (2.7 %) och män (3.1 %) i Balans låg. En signifikant skillnad finns i åtgärdsindex Övergod (p =0.024) där 8.1 % av kvinnorna finns representerade och 20.6 % av männen. skiljer sig inte nämnvärt i åtgärdsindex Balans låg. 17 Tabell 4. Könsskillnad inom olika åtgärdsindex för smärtlindring. Åtgärdsindex Man Kvinna Total p N 17 27 44 0,174 % 13.0 % 18,2 % 15.8 % N 4 4 8 % 3.1 % 2,7 % 2,9 % N 83 105 188 % 63,4 % 70.9 % 67,4 % N 27 12 39 % 20.6 % 8.1 % 14.0 % N 131 148 279 % 100 % 100 % 100 % smärtlindring Brist Balans låg Balans hög Övergod Total 1.000 0.125 0.024 Figur 5. Skillnad mellan män och kvinnors vårdupplevelse av smärtlindring. 18 Sökorsak Det fanns en skillnad i upplevelsen av vådkvalitén gällande smärtlindring beroende på sökorsak (p = 0.028). Hur de olika grupperna gällande sökorsak upplevde vårdkvalitén av smärtlindringen är presenterat i Tabell 5. Mest nöjda med smärtlindringen av grupperna vilka presenteras i föreliggande studie var de som sökt kontakt med ambulanssjukvården för Bröstsmärta/besvär, där 79.5 % upplevde Balans hög och 3.8 % upplevde Brist. ambulanssjukvården för Buksmärta/besvär upplevde 30.2 % Brist gällande kvalitén av smärtlindringen. Av de som sökte för Trauma/olycksfall upplevde 20.7 % Brist gällande smärtlindringen. Tabell 5. Antal respondenter inom de olika sökorsakerna i de fyra åtgärdsindex gällande smärtlindring. __________________________________________ Åtgärdsindex smärtlindring Sökorsak Bröstsmärta/besvär Lungsjukdom/besvär Buksmärta/besvär Trauma/olycksfall Övriga Total Brist Balans låg Balans hög Övergod Total N 3 2 62 11 78 % 3,8 % 2,6 % 79,5 % 14,1 % 100 % N 1 0 12 3 16 % 6,3 % 0,0 % 75,0 % 18,8 % 100 % N 13 0 26 4 43 % 30,2 % 0,0 % 60,5 % 9,3 % 100 % N 12 1 38 7 58 % 20,7 % 1,7 % 65,5 % 12,1 % 100 % N 16 8 195 40 93 % 17,2 % 2,8 % 67,7 % 13,9 % 100 % N 45 8 195 40 288 % 15,6 % 2,8 % 67,7 % 13,9 % 100 % Dimensioner Korrelation påvisades mellan upplevelsen av smärtlindring med samtliga tre dimensioner; Medicinteknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt och Socio-kulturell atmosfär. Mellan vårdupplevelsen och smärtlindringen och upplevelsen av faktorerna i den Medicintekniska kompetensen var korrelationen rs = 0.288 (p = <0.001). Mellan Identitetsorienterat förhållningssätt och smärtlindring hade var korrelationen rs = 0.164 (p = 0.005). Mellan smärtlindringen och den Sociokulturella atmosfären var korrelationen rs = 0.176 (p = 0.003). 19 Diskussion Syftet med denna studie var att belysa vårdkvalitet gällande smärtlindring bland prehospitala patienter i Dalarna. Resultatet visade att det fanns skillnad gällande vårdupplevelse av smärtlindring beroende av ålder, kön och sökorsak. Svaga samband visade sig också finnas mellan upplevelsen av smärtlindring med upplevelsen i de tre dimensionerna Medicinteknisk kompetens, Identitetsorienterat förhållningssätt och Sociokulturell atmosfär. Resultatdiskussion Upplevelsen av smärtlindring visade sig skilja sig åt beroende på kön. Kvinnor upplevde i högre grad Hög balans och Brist medan männen oftare upplevde Övergod kvalitet. Skillnader har visat sig i andra studier där män bland annat varit mer benägna att ta emot morfin som smärtlindring i högre grad än kvinnor (Lord et al. 2009; Michael, Carlsson, Safwenberg & Gunningberg 2007). Aspekter kring förväntat uppträdande relaterat till kultur och genus antagas kunna ha en påverkan på detta. Äldre personer visade sig i föreliggande studie uppleva högre vårdkvalitet gällande smärtlindring än yngre. Andra studier har kunnat påvisa att äldre upplever högre kvalitet av akutsjukvård än yngre (Ekwall, Gerdtz & Manias 2008) samt att äldre har en förmåga att anpassa sig bättre efter rådande situation (From, Johansson & Athlin 2007). Av de som sökte ambulanssjukvården för buksmärta/besvär upplevde 30.2 % bristande kvalitet av smärtlindringen. Liknande siffror har även visat sig finnas i andra studier gällande patienters upplevelse av smärtlindring vid akut buksmärta. Endast 60 % av patienterna med akut buksmärta på akutmottagning visade sig vara nöjda med smärtlindringen (Marinsek, Kovacic, Versnik, Parasuh, Golez & Podbregar 2007). Genom att ge sjuksköterskor utbildning i akut buksmärta och att ha en struktur för dosering av farmaka, utvärdering av effekt och vitala funktioner har visat sig minska smärta och höja patienters upplevelse av kvaliteten gällande smärtlindringen (Muntlin, Carlsson, Safwenberg & Gunningberg 2011). Tidigare inom medicinen sades det att akut buksmärta inte skulle smärtlindrats för att det kunde hindra läkare från att göra adekvat bedömning då smärtlindringen kunde maskera smärtan som symtom (Nissman, Kaplan & Mann 2003). Denna kultur tordes ibland kunna ligga kvar och kan vara en bidragande orsak till att de patienter som har buksmärta/besvär i denna studie upplever bristande kvalitet. Det har påvisats att det finns en brist gällande smärtlindring vid akut buk trots en kännedom om att analgetika inte skulle maskera symtom (Wolfe, Lein, Lenkoski & Smithlin 2000; Gallagher, Esse, Lee, Lahn & Bijour 2006). Att ambulanssjukvården ger en god smärtlindring till patienterna prehospitalt vid bröstsmärta är bra då detta ger förbättrade förutsättningar för hjärtats återhämtning vid en kardiovaskulär skada (Heardman 2014, Herlitz, Bang, Omerovic & Wirwklint-Sundstrom 2011). För att kunna ge en god och effektiv smärtlindring prehospitalt har det visat sig att olika farmakologiska alternativ samt goda kunskaper gällande patofysiologi och farmakologi hos sjuksköterskan leder till en bättre smärtlindring (Heardman 2014; Herlitz et al. 2011). Tidigare forskning inom det prehospitala området visar att de som har smärta vid extremitetstrauma smärtlindras mer sällan än de som har bröstsmärta, vidare ges också 20 liknande doser trotts att traumapatienterna skattar sin smärta högre än de med bröstsmärta. (Bakkelund, Sundland, Moen, Vangberg, Mellesmo & Klepstad 2013). Detta ses som intressant då patienter i ambulanssjukvården i Dalarna upplevde mer Brist vid trauma än vid bröstsmärta och att liknande faktorer kan ligga bakom även resultatet i föreliggande studie. Denna studie visar på att det fanns samband mellan upplevelsen i dimensionen Medicinteknisk kompetens med upplevelse av smärtlindring. Då den Medicintekniska kompetensen innefattar faktorer gällande bedömning, diagnostik, behandling och fysisk omvårdnad kan detta tala föra att dessa faktorer har samband med patienters upplevelse av smärtlindring. Goda kunskaper kring faktorerna inom den Medicintekniska kompetensen kan därför tala för att patienten upplever högre vårdkvalitet. Detta talar för vikten av att personalen i ambulanssjukvården har goda kunskaper gällande diagnostik, bedömning, behandling och fysisk omvårdnad. Sambanden kan tala för att kunskaperna kring bröstsmärta är bättre än vad de är när det gäller trauman, olycksfall och buksmärta då vårdupplevelsen gällande smärtlindring skiljer sig åt mellan grupperna. Statistiska samband kan dock finas utan att det har något orsakssamband vilket skulle kunna föreliga i även i detta fall. Det går inte att säga om de medicintekniska faktorerna leder till upplevelsen av smärtlindring eller tvärtom. Sambandet kan också vara orsakat av andra faktorer utanför den Medicintekniska kompetensen och upplevelsen av smärtlindringen vilket kan ha påverkat att det visar sig finnas en korrelation mellan variablerna (Polit & Beck 2012). Dimensionen Identitetsorienterat förhållningssätt innefattar faktorer som har att göra med hur sjuksköterskornas kommunikation och samarbete fungerar samt om tillit, förståelse och attityd. Den Sociokulturella dimensionen innefattar faktorer som miljön och samvaron samt att vården utförs på patienternas behov istället för organisationens struktur. Smärtupplevelsen hade korrelation till både upplevelsen inom det Identitetsorienterade förhållningssättet och den Sociokulturella atmosfären. Faktorerna inom dessa dimensioner har visat sig ha betydelse vid omhändertagande av smärta vid trauma (Berben, Meijs, Grunsven, Schoonhoven & Achterberg 2012) vilket styrker att det kan finns ett samband mellan omvårdnaden i omhändertagandet och upplevelsen av smärtan. Detta talar för att se hela människan i mötet och att beakta hur patienten påverkas av smärtan och hur detta förändrar dennes liv. Detta är faktorer som enligt Travelbee (1971) och Eriksson (1994) är gynnsamma för vården och minskar lidande. Ambulansläkarna & Medicinska gruppen (2014) menar att målet för smärtlindringen skall vara att sträva efter max VAS tre. Detta ses som intressant då den Sociokulturella atmosfären, som bl.a. innefattar att vården bör baseras på patientens behov istället för vårdens rutiner, visade sig ha samband med upplevelsen av smärtlindring. Enligt Travelbee (1971) finns samband mellan smärta och lidande men uttrycken är inte identiska. Lidandet vid smärta kan då uppkomma oberoende utav VAS-skattning och därför kan en problematik finnas vid att ha ett VAS-värde som mål vi smärtbehandling. Metoddiskussion Datainsamlingen till denna studie är genomförd inom ambulanssjukvården i Dalarna. Den omvårdnad som utförts bygger på lokala behandlingsriktlinjer och delegationer vilket kan vara en svaghet vid generalisering då dessa faktorer kan ha påverkan för patienters upplevelse av vårdkvaliteten gällande smärtlindringen. Stora skillnader torde dock inte finnas jämfört med andra landsting. 21 Mätinstrumentet som använts för datainsamling till denna studie är KUPP, vilket är välbeprövat och har visat sig ha god validitet och reliabilitet för att mäta vårdkvalitet ur ett patientperspektiv. Detta talar för en styrka i studien då mätinstrumentet mäter just vårdkvalitet vilket ingår i syftet. Att alla som uppfyllde inklusionskriterierna fick möjlighet att delta i studien är en styrka då detta ökar generaliserbarheten (Polit & Beck 2012). Svarsfrekvensen var 52,4 % vilket kan låta lågt men enligt Forsberg och Wengström (2013) är detta vanligt förekommande i kvantitativa enkätstudier där enkäten skickas hem per post och endast har en påminnelse. Enligt Polit & Beck (2012) kan en låg svarsfrekvens vara representativ om metoden för urvalet är genomtänkt. Då alla som uppnådde inklusionskriterierna är inkluderade ses detta som en styrka. Dock såg insamlingsperioden olika ut i länet vilket kan ha påverkat exempelvis sökorsaker då detta kan skilja sig åt beroende av säsong. Detta ses som en svaghet då en tydligare beskrivning av urvalet kunde ha gett en annan förståelse för resultatet. Att olika tidsperioder vid insamlandet av data varierat i olika delar av länet vid datainsamling är samtidigt en styrka då respondenter från alla stationer representeras. Detta med tanke på att stationerna i länet har olika belastning. Urvalen innehöll både män och kvinnor samt ett brett åldersspann (18-94 år) vilket kan anses vara en styrka då det ger variationsvidd och speglar populationen. Det kan finnas en svaghet i att det är få respondenter i de olika kategorierna för sökorsaker vilket försvårar att dra generella slutsatser. Dock anses att en tydlig antydan till vilka som upplever god respektive bristande smärtlindring kan påvisas. Det finns alltid externt bortfall vid en enkätundersökning då de tillfrågade väljer att inte besvara enkäten (Jacobsen 2007). I föreliggande studie var det externa bortfallet vid insamlandet av data 47.6 %. Utifrån detta finns funderingar över varför de tillfrågade valt att inte besvara enkäten. Tankar kring att upplevelse av hög grad av missnöjdhet, hög grad av tillfredställelse med vården samt avsaknad av intresse att besvara enkäten tror författarna kan vara några av orsakerna. Detta kan vara orsaker som leder till att resultatet inte speglar verkligheten. Det externa bortfallet är många gånger svårt att kontrollera men om viss bakgrundsfakta angående respondenterna finns innan enkätutskicket, som exempelvis; kön, ålder, etnicitet och boendestadsdel m.m. kan en enkel bortfallsanalys utföras där jämförelse då gör i förhållande till de som svarat. Detta ger då ger en uppfattning om vilka som inkluderades i det externa bortfallet jämför med de som besvarat enkäten (Jacobsen 2007). Detta kan då visa om de inkluderade kan spegla populationen. Gällande Ambulanssjukvården i Dalarnas KUPP-undersökning har författarna till föreliggande studie inte erhållit några uppgifter gällande bakgrundsfakta av de tillfrågade. Internt bortfall har funnits då alla som besvarat enkäten inte svarat på varje fråga. Då åtgärdsindex bygger på den upplevda realiteten och den subjektiva betydelsen behöver båda frågorna besvaras för att kunna bilda ett åtgärdsindex. Detta leder till att mer data försvinner än om enbart den upplevda realitet eller den subjektiva betydelsen skulle belysts. För att få mer data inkluderat skulle författarna kunnat fokusera på endast den upplevda realiteten eller den subjektiva betydelsen. Detta har dock inte gjorts då det funnits intresset av att få en bild av vårdupplevelsen gällande både den upplevda realiteten och den subjektiva betydelsen. Dessutom är alla som inte svarat på den upplevda realitet gällande smärtlindring exkluderade vilket har gjort att data försvunnit. För att få fler respondenter i studien skulle även de som enbart besvarat frågan gällande den subjektiva betydelsen inkluderats. Respondenterna har besvarat enkäten i hemmet vilket kan ses både som en styrka och som en svaghet. Även vården efter det prehospitala mötet kan ha påverkat de svar som ges i 22 föreliggande enkät. Samtidigt kan det ha skapats en distans till mötet och att det är en lugn och trygg miljö i hemmet jämfört med att svara på enkäten direkt efter den prehospitala vården. Hade patienterna fått svara på enkäten direkt finns en risk att respondenterna hade förväntats svara annorlunda. Då enkäter besvaras i hemmet finns en fara i att anhöriga och närstående påverkat svaren i enkäten eller svarar åt den person som erhöll den prehospitala vården. Förslag till framtida forskning Framtida forskning föreslås att genomföras ur ett genusmedicinskt perspektiv för att undersöka vilka likheter och skillnader som finns gällande smärtlindringen relaterat till kön. Även att studera vilka faktorer som kan bidra till att utföra en likvärdig vård oberoende av kön och kultur finns. Vidare föreslås att studera hur kvalitén av smärtlindring vid trauman och buksmärta kan förbättras och vilken syn sjuksköterskor har kring smärta vid olika tillstånd samt hur de smärtlindrar utifrån det. Konklusion Ambulanssjuksköterskan har en central roll i att bedöma och behandla olika former av smärttillstånd i den prehospitala vårdmiljön i syfte att främja hälsa och minska lidande. Vårdkvalitén gällande smärtlindring skiljer sig i Dalarna åt beroende av ålder, kön samt sökorsak och har samband med medicinska kunskaper, sociala faktorer och vårdpersonalens förhållningssätt. Ambulanssjuksköterskan kan öka vårdkvalitén av smärtlindring genom aktivt stöd av forskning, medicinska riktlinjer och att se hela människan i mötet genom en god mellanmänsklig relation. Detta tillsammans med goda kunskaper kring smärtbehandling leder till goda förutsättningar för smärtlindrande åtgärder utifrån patientens behov och önskemål. 23 Referenser Ambulansöverläkarna & Medicinska gruppen (2014). Behandlingsriktlinjer Ambulanssjukvården Dalarna. Bakkelund, K.E., Sundland, E., Moen, S., Vangberg, G., Mellesmo, S. & Klepstad, P. (2013). Undertreatment of pain in the prehospital setting: A comparison between trauma patients and patients with chest pain. European Journal of Emergency Medicine, 20 (6), 428-430. Becker S, Gandhi W, Elfassy N M, Schweinhardt P. (2013). The role of dopamine in the perceptual modulation of nociceptive stimuli by monetary wins or losses. European Journal of Neuroscience, 38 (7), 3080-3088. Berben, S.A., Meijs, T.H., van Grunsven, P.M., Schoonhoven, L. & van Achterberg, T. (2012). Facilitators and barriers in pain management for trauma patients in the chain of emergency care. Injury, 43 (9), 1397-1402. Callister, L.C. (2000). Cultural influences on pain perceptions and behaviors. Home Health, 43 (3), 207-213. Campbell, C.M., Edwards, R.R & Fillingim, R.B. (2005). Ethnic differences in responses to multiple experimental pain stimuli. Pain, 113 (1-2), 20-26. Carleson, B. & Svensk sjuksköterskeförening (1999). Cancerrelaterad smärta: riktlinjer för smärtbedömning, patientundervisning och komplementär smärtbehandling. Stockholm: Spri: Svensk sjuksköterskefören. SSF. Cassel, E.J. (1982). The nature of suffering and the goals of medicine. The New England Journal of Medicine, 306 (11), 639-645. Chapman, C.R. & Gavrin, J. (1999). Suffering: The contributions of persistent pain. Lancet, 353 (9171), 2233-2237. CODEX (2013). Regler och riktlinjer för forskning. Tillgänglig: http://codex.vr.se/forskningmanniska.shtml [2014-12/06]. 24 Dempsey, C., Wojciechowski, S., McConville, E. & Drain, M. (2014). Reducing patient suffering through compassionate connected care. The Journal of Nursing Administration, 44 (10), 517-524. Donabedian, A. (1990). The seven pillars of quality. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 114 (11), 1115-1118. Donabedian, A. (1988). The quality of care. How can it be assessed? JAMA, 260 (12), 1743-1748. Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly, 44 106-206. Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. (2 uppl.). Lund: Studentliteratur. Ekwall, A., Gerdtz, M. & Manias, E. (2008). The influence of patient acuity on satisfaction with emergency care: Perspectives of family, friends and carers. Journal of Clinical Nursing, 17 (6), 800-809. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber utbildning. From, I., Johansson, I. & Athlin, E. (2007). Experiences of health and well-being, a question of adjustment and compensation - views of older people dependent on community care. International Journal of Older People Nursing, 2 (4), 278-287. Galinski, M., Ruscev, M., Gonzalez, G., Kavas, J., Ameur, L., Biens, D., Lapostolle, F. & Adnet, F. (2010). Prevalence and management of acute pain in prehospital emergency medicine. Prehospital Emergency Care, 14 (3), 334-339. Gallagher, E.J., Esses, D., Lee, C., Lahn, M. & Bijur, P.E. (2006). Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Annals of Emergency Medicine, 48 (2), 150-60, 160.e1-4. 25 Hastie, B.A., Riley, J.L. & Fillingim, R.B. (2005). Ethnic differences and responses to pain in healthy young adults. Pain Medicine, 6 (1), 61-71. Heardman, J. (2014). Treating people with cardiac chest pain: Role of paramedics. Emergency Nurse, 21 (10), 30-34. Helfand M, F.M. (2008). Assessment and management of acute pain in adult medical inpatients: A systematic review. Pain Medicine, 10 (7), 1183-1199. Herlitz, J., Bang, A., Omerovic, E. & Wireklint-Sundstrom, B. (2011). Is pre-hospital treatment of chest pain optimal in acute coronary syndrome? The relief of both pain and anxiety is needed. International Journal of Cardiology, 149 (2), 147-151. IASP (2014). International Association for the Study of Pain. Tillgänglig: http://www.iasppain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain [2014-11/14]. Idvall, E. & Svensk sjuksköterskeförening (2013). Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. (6 uppl.). Stockholm: Gothia: Svensk sjuksköterskeförening. IMPROVEIT (2013). Resultat KUPP-enkät Ambulanssjukvården Dalarna. IMPROVIT (2014). KUPP – Mäter patientupplevd kvalite. Tillgänglig: http://www.improveit.se/kupp/ [2014-11/28]. Irajpour, A., Kaji, N.S., Nazari, F., Azizkhani, R. & Zadeh, A.H. (2012). A comparison between the effects of simple and traction splints on pain intensity in patients with femur fractures. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 17 (7), 530-533. Jacobsen, D.I. (2007). Förståelse, beskrivning och förklaring. Lund: Stundentlitteratur. Jennings, P.A., Cameron, P. & Bernard, S. (2011). Epidemiology of prehospital pain: An opportunity for improvement. Emergency Medicine Journal, 28 (6), 530-531. Jensen, M. (2003). The validity and reliability of pain measure in adults with cancer. The 26 Journal of Pain, 4 (1), 2-21. Larsson, G. Wilde Larsson, B. Munk, Ingrid. (1998). Refinement of the questionnaire ´Quality of care from the Patient´s Perspective`using structural equation modelling. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 12 111-118. Loeser JD. Melzak R. (1999). Pain: An overview. Lancet, 353, 1607-1609. Lord, B., Cui, J. & Kelly, A.M. (2009). The impact of patient sex on paramedic pain management in the prehospital setting. The American Journal of Emergency Medicine, 27 (5), 525-529. Marinangeli, F., Narducci, C., Ursini, M.L., Paladini, A., Pasqualucci, A., Gatti, A. & Varrassi, G. (2009). Acute pain and availability of analgesia in the prehospital emergency setting in italy: A problem to be solved. Pain Practice, 9 (4), 282-288. Marinsek, M., Kovacic, D., Versnik, D., Parasuh, M., Golez, S. & Podbregar, M. (2007). Analgesic treatment and predictors of satisfaction with analgesia in patients with acute undifferentiated abdominal pain. European Journal of Pain, 11 (7), 773-778. McLean, S.A., Maio, R.F. & Domeier, R.M. (2002). The epidemiology of pain in the prehospital setting. Prehospital Emergency Care, 6 (4), 402-405. Michael, G.E., Sporer, K.A. & Youngblood, G.M. (2007). Women are less likely than men to receive prehospital analgesia for isolated extremity injuries. The American Journal of Emergency Medicine, 25 (8), 901-906. Muntlin, A., Carlsson, M., Safwenberg, U. & Gunningberg, L. (2011). Outcomes of a nurse-initiated intravenous analgesic protocol for abdominal pain in an emergency department: A quasi-experimental study. International Journal of Nursing Studies, 48 (1), 13-23. Nationalencyklopedin vårdkvalitet. Tillgänglig: www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/vårdkvalitet [2015-01/17]. 27 Nissman, S.A., Kaplan, L.J. & Mann, B.D. (2003). Critically reappraising the literaturedriven practice of analgesia administration for acute abdominal pain in the emergency room prior to surgical evaluation. American Journal of Surgery, 185 (4), 291-296. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing Research: Principles and Methods (9 uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. RAS- Riskföreiningen för ambulanssjuksköterskor & SFS- Svensk Sjuksköterskeförening Kompetensbeskrivning- Legitimerad Specialistsjuksköterska med inrikting mot ambulanssjukvård. Tillgänglig: http://www.ambssk.se/index.php/kompetensbeskrivning [2014-11/30]. Roy, D.J. (1998). The relief of pain and suffering: Ethical principles and imperatives. Journal of Palliative Care, 14 (2), 3-5. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Sotiropoulos I.,Lopes A T, Pinto V, Lopes S, Carlos S, Duarte-Silva S, Neves-Carvalho A, Pinto-Ribeiro F, Pinheiro S, Fernandes R, Almeida A, Sousa N, Leite-Almeida H. (2014). Selective impact of tau loss on nociceptive primary afferents and pain sensation. Experimental Neurology, 261, 486-493. Svensk Sjuksköterskeförening (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Tillgänglig: http://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/Publikationer/Etik/ICNs-Etiska-kod-forsjukskoterskor/ [2014-11/14]. Taddio, A., O'Brien, L., Ipp, M., Stephens, D., Goldbach, M. & Koren, G. (2009). Reliability and validity of observer ratings of pain using the visual analog scale (VAS) in infants undergoing immunization injections. Pain, 147 (1-3), 141-146. Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. (2 uppl.). Philadelphia: Davis. 28 Werner, M. & Strang, P. (2005). Smärta och smärtbehandling. (2 uppl.). Stockholm: Liber. Wilde Larsson, B.L., Gerry. (2002). Development of a short form of the quality from the patient's perspective (QPP) questionnaire. Journal of Clinical Nursing, 11, 681-687. Wilde Larsson, B. & Vårdförbundet (2001). KUPP-boken: vägledning till frågeformuläret KUPP, Kvalitet Ur Patientens Perspektiv. (4 uppl.). Stockholm: Vårdförbundet. Wilde, B. & Larsson, G. (1999). Patients' views on quality of care: Do they merely reflect their sense of coherence? Journal of advanced nursing, 30 (1), 33-39. Wilde,B. Starrin, B. Larsson, G. Larsson, M. (1993). Quality of care from a patient perspective: A grounded theory study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 7, 113120. Wilde, B. & Larsson, G. (1999). Patients' views on quality of care: Do they merely reflect their sense of coherence? Journal of Advanced Nursing, 30 (1), 33-39. Wilde, B., Larsson, G., Larsson, M. & Starrin, B. (1995). Quality of care from the elderly person's perspective: Subjective importance and perceived reality. Aging Clinical and Experimental Research, 7 (2), 140-149. Wilde, B., Larsson, G., Larsson, M. & Starrin, B. (1994). Quality of care. Development of a patient-centred questionnaire based on a grounded theory model. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 8 (1), 39-48. Wilde, B., Starrin, B., Larsson, G. & Larsson, M. (1993). Quality of care from a patient perspective--a grounded theory study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 7 (2), 113-120. Wolfe, JM., Lein, DY., Lenkoski, K., Smithlin, HA. (2000). Analgesic administration to patients with an acute abdomen: A survey of emergency medicine physicians. The American Journal of Emergency Medicine, 18 (3), 250-253. 29
© Copyright 2024