UCLA SCTC GIT 2.0
FRÅGEFORMULÄR
CORRESPONDENCE TO:
Dinesh Khanna, MD, MSc
Professor of Medicine
Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology
Director, University of Michigan Scleroderma Program
Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine
Suite 7C27
300 North Ingalls Street, SPC 5422
Ann Arbor, MI 48109
E-mail : [email protected]
Phone: 734.232.2014
Fax: 734.763.5761
 Dinesh Khanna, MD, MSc
1
UCLA SCTC GIT 2.0
ID: ______________________
Datum: _____________________
Nedan följer några frågor om dina mag-/tarmsymtom och hur de har påverkat ditt liv
under de 7 senaste dagarna. Besvara varje fråga genom att välja svar på det sätt som
anges. Om du är osäker på hur du ska besvara en fråga, vänligen svara efter bästa
förmåga.
(KRYSSA FÖR ETT
SVARSALTERNATIV för varje fråga)
Under den gångna veckan, hur ofta …
1.
REFLUX
2.
3.
4.
5.
6.
UPPSPÄNDHET
7.
1-2
dagar1
3-4
dagar2
5-7
dagar3
… hade du svårt att svälja fast föda?




... hade du en obehaglig, stickande eller
brännande känsla i bröstet
(halsbränna)?
… hade du en känsla av att bitter eller
sur vätska kom upp från magen och
in i munnen (reflux)?
… fick du halsbränna efter att du ätit
“syrlig” mat, som t ex tomater och
apelsiner?
... stötte du upp (kräktes eller fick upp
små mängder av den mat du ätit)?
... sov du i en ”upprest” eller ” L-formad”
ställning?
… kändes det som att du behövde
kräkas?




























8.
… kräktes du?
9.
... kände du dig uppsvälld (en känsla av
gas eller luft i mage/buk)?
10.
11.
12.
TARMLÄCKAGE
Inga
dagar0
13.
... noterade du att magen/buken blivit
större, så att du ibland behövde lätta
på bältet eller knäppa upp byxor eller
skjorta?
… kände du dig mätt efter att ha ätit ett
litet mål?
... hade du kraftiga gaser eller
väderspänning?
… hände det att du oavsiktligt smutsade
ned dina underkläder innan du kunde
komma till en toalett?
 Dinesh Khanna, MD, MSc
2




















UCLA SCTC GIT 2.0
1/8= 0.125
2/8= 0.25
3/8= 0.35
4/8= 0.5
5/8= 0.625
6/8= 0.75
7/8= 0.875
8/8= 1.0
9/8= 1.125
10/8= 1.25
11/8= 1.375
12/8= 1.5
13/8= 1.625
14/8= 1.75
15/8= 1.875
16/8= 2.0
17/8= 2.125
18/8= 2.25
19/8= 2.375
20/8= 2.5
21/8= 2.625
22/8= 2.75
23/8= 2.875
24/8= 3.0
SCORE R=
1/4= 0.25
2/4= 0.5
3/4= 0.75
4/4= 1.0
5/4= 1.25
6/4= 1.5
7/4= 1.75
8/4= 2.0
9/4= 2.25
10/4= 2.5
11/4= 2.75
12/4=3.0
SCORE
D/B=
1/1= 1.0
2/1= 2.0
3/1= 3.0
SCORE S=
(KRYSSA FÖR ETT
SVARSALTERNATIV för varje fråga)
Under den gångna veckan, hur ofta …
... hade du lös avföring (diarré)?
DIARRÉ
14.
3-4
dagar2
5-7
dagar3




… vattnig?
Ja1
Nej0


Inga
dagar0
1-2
dagar1
3-4
dagar2
5-7
dagar3












16.
... Illamående
17.
... Kräkning
18.
... Värk eller smärta i magen
19.
... Diarré




20.
... Oro för att du av misstag skulle
smutsa ned dina underkläder




21.
... Känsla av uppsvälldhet




 Dinesh Khanna, MD, MSc
3
1/2= 0.5
2/2= 1.0
3/2= 1.5
4/2= 2.0
SCORE D=
(KRYSSA FÖR ETT
SVARSALTERNATIV för varje fråga)
Under den gångna veckan, hur ofta stördes
dina sociala aktiviteter (som t ex att besöka
vänner eller släktingar) av följande?
SOCIAL FUNKTION
1-2
dagar1
(KRYSSA FÖR ETT
SVARSALTERNATIV för varje fråga)
Har du, under den gångna veckan märkt att
din avföring blivit…
15.
Inga
dagar0
UCLA SCTC GIT 2.0
1/6= 0.16
2/6= 0.33
3/6= 0.5
4/6= 0.66
5/6= 0.83
6/6= 1.0
7/6= 1.16
8/6= 1.33
9/6= 1.5
10/6= 1.66
11/6= 1.83
12/6= 2.0
13/6= 2.16
14/6= 2.33
15/6= 2.5
16/6= 2.66
17/6= 2.83
18/6= 3.0
SCORE SF=
(KRYSSA FÖR ETT
SVARSALTERNATIV för varje fråga)
Under den gångna veckan, hur ofta …
Inga
dagar0
1-2
dagar1
3-4
dagar2
5-7
dagar3
… kände du dig orolig eller ängslig över
dina tarmbesvär?




… kände du dig generad på grund av
dina tarmsymtom?
… hade du problem med sexuella
relationer på grund av dina
tarmsymtom?








25.
… var du rädd att inte hitta en toalett?




26.
… kände du dig deprimerad eller
nedstämd på grund av dina
tarmsymtom?




27.
… undvek eller sköt du upp resande på
grund av dina tarmsymtom?




28.
… kände du dig arg eller frustrerad på
grund av dina tarmsymtom?




29.
… hade du problem med sömnen på
grund av dina tarmsymtom?




30.
… kände du att ‘stress’ eller upprördhet
förvärrar dina tarmsymtom?




KÄNSLOMÄSSIGT VÄLBEFINNANDE
22.
23.
24.
 Dinesh Khanna, MD, MSc
4
UCLA SCTC GIT 2.0
1/9= 0.11
2/9= 0.22
3/9= 0.33
4/9= 0.44
5/9= 0.55
6/9= 0.66
7/9= 0.77
8/9= 0.88
9/9= 1.0
10/9= 1.11
11/9= 1.22
12/9= 1.33
13/9= 1.44
14/9= 1.55
15/9= 1.66
16/9= 1.77
17/9= 1.88
18/9= 2.00
19/9= 2.11
20/9= 2.22
21/9= 2.33
22/9= 2.44
23/9= 2.55
24/9= 2.66
25/9= 2.77
26/9= 2.88
27/9= 3.0
SCORE
EWB=
(KRYSSA FÖR ETT
SVARSALTERNATIV för varje fråga)
Har du, under den gångna veckan märkt att
din avföring blivit…
FÖRSTOPPNING
31.
Ja1
Nej0


… hårdare?
(KRYSSA FÖR ETT
SVARSALTERNATIV för varje fråga)
Under den gångna veckan, hur ofta …
Inga
dagar0
1-2
dagar1
3-4
dagar2
5-7
dagar3
1/4= 0.25
2/4= 0.50
3/4= 0.75
4/4= 1.0
5/4= 1.25
6/4= 1.50
7/4= 1.75
8/4= 2.0
9/4= 2.25
10/4= 2.5
SCORE C=
32.
… var du förstoppad eller oförmögen
att tömma tarmen?




33.
... hade du hård avföring?




34.
… gjorde det ont när du tömde tarmen?




Tack för att du fyllde i frågeformuläret
To be completed by the physician
TOTAL SCORE= Reflux
_____
+ Distention /Bloating
_____
+ Fecal Soilage
_____
+ Diarrhea
_____
+ Social functioning
_____
+ Emotional well-being
_____
TOTAL SCORE=
(_____) /6= _____
REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION
OF TOTAL SCORE
C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EWB=Emotional well-being;
R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage
 Dinesh Khanna, MD, MSc
5
UCLA SCTC GIT 2.0