Statiner
För vem? Hur? Varför? Varför inte?
• Jan Håkansson
• distriktsläkare Krokoms HC
• Ordf i SFAM.L (Svensk förening för
allmänmedicin; läkemedelsrådet)
• Medlem i expertgrupp hjärta-kärl i Jämtlands läns
läkemedelskommitté
• Medlem i Läkemedelsverkets vetenskapliga råd
• Medlem i Nordic Risk Group
• Inga övriga intressekonflikter
Statiner
För vem? Hur? Varför? Varför inte?
•
•
•
•
•
•
•
Epidemiologi
Evidens
Primär/Sekundärprevention
Riskvärdering
Biverkningar
Andra lipidsänkare
Riktlinjer
Minskad dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar
(Socialstyrelsen 2015) Är statistiken tillförlitlig?
Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar i de nordiska och några
medelhavsländer 1970-2012 (åldersstandardiserat) män <65 år
Källa WHO:s databas feb 2015
Denmark
Finland
France
Greece
Italy
Norway
Sweden
European Region
Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar i de nordiska och några
medelhavsländer (+ Ryssland) 1970-2012 (åldersstandardiserat) män <65 år
Källa WHO:s databas feb 2015
Denmark
Finland
France
Greece
Italy
Norway
Russian
Federation
Sweden
European
Region
Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar i de nordiska och några
medelhavsländer 1970-2012 (åldersstandardiserat) kvinnor <65 år
Källa WHO:s databas feb 2015
Denmark
Finland
France
Greece
Italy
Norway
Russian
Federation
Sweden
European
Region
Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar 2008 män < 65 år
Antal per 100 000 (åldersstandardiserat) Källa: WHO jan 2012
<400
<320
<240
<160
<80
No data
Statiners effekt på viktiga kardiovaskulära händelser vid en
LDL-sänkning om 1 mmol/L Lancet 2005;9493:1267-78
Predikterad 5-års nytta vid minskning av LDL-kolesterol med statinbehandling
vid olika risknivåer (A) Större kardiovaskulära händelser och (B) vaskulär död.
(Lancet 2012;380:581-90 )
Vad visar CTT:s metaanalys (2012) och
Cochranerapporten (2013)?
CTT=Cholesterol Treatment Trialists
• In individuals with 5-year risk of major vascular events lower
than 10%.... An absolute reduction in major vascular events of
about 11 per 1000 over 5 years. This benefit greatly exceeds
any known hazards of statin therapy…. Guidelines might
need to be reconsidered“ Lancet 2012;380:581-90
• Statins for all by the age of 50 years? Lancet 2012;380:
Var går gränsen mellan primär- och
sekundärprevention?
• Personer utan resp med tidigare
kardiovaskulär sjukdom
• Obs! Andra definitioner förekommer t ex i
folkhälsoarbete
Skillnader mellan sekundär och primär prevention
(Diabetes någonstans däremellan)
Sekundär
prevention
Primär
prevention
Etik
Ganska enkelt
Komplicerat
Nettoeffekt av
intervention
Hög-Måttlig
Måttlig-Låg
Tolerans för
skada
Någon
Låg
Kostnadseffektivitet
Ofta
Ibland
Medicinsk
resursåtgång
Låg-Måttlig
Måttlig-Hög
Nordic congress Iceland 2007
12
Statiners förebyggande effekt på dödande och ickedödande hjärtinfarkt i en sekundär- (4S) och en
primärpreventiv (ASCOT-LLA) studie
patientår
Per11000
years
000 patient
Per
Dödlig och
icke-dödlig
hjärtinfarkt
Hjärtinfarkt,
(dödande
och icke-dödande)
60
RRR: 34%
50
ARR: 16 per
1000 patientår
RRR: 36%
40
ARR: 3 per 1000
patientår
30
20
10
0
4S
ASCOT-LLA
Statin
Placebo
Effekt av olika åtgärder i primär- och sekundärprevention för att
minska risken för död i hjärtinfarkt i Storbritannien 1981-2000
Sensitivity analysis comparing primary and secondary prevention: falls in coronary heart disease
mortality attributable to changes in risk factors in people with and without recognised coronary
heart disease in England and Wales, 1981-2000 (best estimate, with minimum and maximum
estimates). CHD=coronary heart disease
Unal, B. et al. BMJ 2005;331:614
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
Riskvärdering kan skada din hälsa!
SCORE-Sverige 2004
SCORE-Sverige (uppdaterad 2014)
Riskgruppering 2014 (Läkemedelsverket)
•
•
•
•
•
•
Faktaruta 1. Riskgruppering
Mycket hög risk
Dokumenterad tidigare kardiovaskulär • sjukdom
(sekundärprevention)
• Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt
SCORE ≥ 10 %
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Kronisk njursjukdom med GFR < 30 mL/min/1,73 m2
kroppsyta
Hög risk
• Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer,
till exempel totalkolesterol > 8 mmol/L, systoliskt
blodtryck > 180 mm H g och/eller diastoliskt blodtryck
≥ 110 mm H g, eller rökare med > 20 paketår
(antal paket à 20 cigaretter per dag × antal år) före
eller under behandling
• Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt
SCORE 5 % – < 10 %
• Kronisk njursjukdom med GFR 30–59 mL/min/1,73 m2
kroppsyta
Måttlig risk
• Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt
SCORE 1 % – < 5 %
Låg risk
• Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE < 1 %
Riskvärderingsinstrument OBS!
• SCORE uppskattar risken för kardiovaskulär
död de kommande 10 åren
• De flesta andra riskinstrument uppskattar
risken för kardiovaskulär händelse de
närmaste 5 åren
• Omvandlingsfaktor C:a 3 (För äldre c:a 2 då
risken för att en händelse är dödlig är större)
Riskskattning vid diabetes enligt
Nationella Diabetesregistret (NDR)
• NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och ickefatala hjärt-kärlhändelser över 5 år
• I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering
enligt SCORE:
– Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år
– Hög risk: 8–20 %
– Måttlig risk: 2–8 %
• Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör
användas vid riskskattning av svenska
diabetespatienter.
Lipidsänkare i riktlinjer
• Endast statiner är aktuella. Övriga lipidsänkare
har ingen övertygande dokumentation!
• Undantag: Familjära lipidrubbningar.
Ezetimib??
Statiners olika potens
BMJ. 2003;326:1423.
Riktlinjer för blodfettssänkande behandling i
USA (AHA/ACC) okt 2013
• Enbart statiner (i princip)
• Behandling efter patientens risk
• Intensiv (atorvastatin 40-80 mg, rosuvastatin
20-40 mg) eller moderat (simvastatin 20-40
mg, atorvastatin 10-20 mg)
• Inga målvärden!!
• Behandling primärprevention ända ned till 7,5
% risk för kardiovaskulär händelse över 10 år
(motsvarar SCORE 2-3 %)
Riktlinjer NICE (GB) (juli 2014)
• Använd QRISK2 för riskvärdering
• 80 mg atorvastin till personer med
CVD
• För primärprevention atorvastatin
20 mg (kan ökas)
• Behandla ned till 10 % risk
(tidigare 20 %) för händelse över
10 år (svarar mot SCORE 3-4 %)
Riktlinjer Sverige (Läkemedelsverket 2014)
•
•
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Att_forebygga_aterosklerotisk_hjartkarlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsrekommendation.pdf
Riskvärdering enl SCORE (vid diabetes NDR:s riskmotor)
Lipidsänkande läkemedelsbehandling
(Läkemedelsverket 2014)
• Erbjud till personer med hög eller mycket hög risk
• Statiner förstahandsval:
– Vid hög risk och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/L – statin i ordinär dos
– Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol > 4,9 mmol/L –
mer aktiv och individualiserad statinbehandling
– Vid biverkningar – pröva lägsta tolererbara dos i första hand. Överväg
byte till annan statin.
• Kombinationsbehandling endast till speciella patientgrupper (familjär
hyperlipidemi)
Önskvärda LDL-nivåer
(Läkemedelsverket 2014)
Riktmärken snarare än absoluta
behandlingsmål
Vid mycket hög risk
• LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDLkolesterol
Vid hög risk
• LDL 2,5 mmol/l
Nya riktlinjer för statiner
kan leda till övermedicinering
Läkartidningen 27-28/2014
Läkemedel till flera med låg risk eller säkra läkemedelsbehandlingar
till dem med högst risk? Författarna kommenterar
Läkemedelsverkets uppdaterade rekommendationer
vid hjärt–kärlsjukdom.
Jan Håkansson
distriktsläkare,
Krokoms hälsocentral
[email protected]
Anders Hernborg
distriktsläkare,
Hyltebruks vårdcentral
Negativa effekter av statiner?
•
•
•
•
•
•
•
Cancer?
Diabetes?
Kognitiv försämring?
Muskelvärk?
Neuropati?
Impotens?
Etc
• Desai C, Martin S, Blumenthal R.Non-cardiovascular effects
• associated with statins. BMJ 2014;349:g3743doi: 10.1136/bmj.g3743
Cancerrisk av statiner?
• I några placebokontrollerade statinstudier
(CARE och PROSPER, båda med pravastatin)
har ökad risk för några cancerformer setts.
• 3-5 år kan vara för kort tid för att bedöma ev
carcinogenes
• Uppföljningar (10-12 år) efter avslutad studie
har gjorts för WOSCOPS (pravastatin), 4S och
HPS (simvastatin)
First major cardiovascular event
Effects on 11-year mortality and morbidity of lowering LDL cholesterol with simvastatin for about 5 years in
20 536 high-risk individuals: a randomised controlled trial (Heart Protection Study)
The Lancet 2011 378, 2013-2020DOI: (10.1016/S0140-6736(11)61125-2
)
First incident cancer by year during total follow-up period
Figure 5
The Lancet 2011 378, 2013-2020DOI: (10.1016/S0140-6736(11)61125-2)
Copyright © 2011 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Incidence of site-specific cancer during total follow-up period
Figure 6
The Lancet 2011 378, 2013-2020DOI: (10.1016/S0140-6736(11)61125-2)
Copyright © 2011 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Statiner och muskelbiverkningar
ex Heart Protection Study
Muskelbiverkningar rapporterade i
Heart Protection Study
• Hur kommer det sig att endast 0,5 % avbröt
behandling pga muskelbiverkningar med 40 mg
simvastatin under 5 år?
Runin-period i Heart Protection Stud
(40 mg simvastatin vs placebo)Lancet 2002;360:7-22
Statiner och muskelvärk
• De stora statinstudierna ger inte hela
sanningen.
• I epidemiologiska undersökningar har 5-10 %
intolerabel muskelvärk.
• Biverkningarna är dosberoende och
preparatberoende
• Vid muskelvärk; prova med dosreduktion eller
preparatbyte
Ökad diabetesrisk av statiner?
• Ja, blev uppmärksammat först 2009 (JUPITERrosuvastatin vs placebo)
• Riskökningen är liten OR 1,09 (95%CI 1,02-1,17)
• Absolut riskökning 0,4% under 4 år Lancet 2010;375:735-42.
• Jfr ökad diabetesrisk med tiazider/betablockad!
Ökad (eller minskad)risk för demens
med statiner?
• Statinstudier som fokuserat på kognition har
visat neutralt resultat
• Metaanalyser antyder snarast minskad risk
Richardson K, Schoen M, French B, Umscheid CA, Mitchell MD, Arnold SE et al. Statins and cognitive function: a systematic
review. Ann Intern Med 2013;159:688-97.
Negativa effekter av statiner?
Sammanfattning
• Risken för cancerutveckling över längre tid har
följts och inte kunnat påvisas
• Allvarliga muskelbiverkningar är ovanliga (1/10
000). Ofarliga muskelbiverkningar är vanliga. Kan
åtgärdas med dosreduktion eller preparatbyte.
• Risk för diabetesutveckling finns men är liten och
av marginell betydelse om indikationen är stark.
• Övriga biverkningar (mag-tarm, sömnstörning
neuropati, impotens) finns troligen
Övriga lipidsänkare?
• Saknar övertygande dokumentation
• Aktuella främst vid familjära lipidrubbningar
• Flera avregistrerade/indragna senaste
decennierna, t ex nikotinsyra
• Ezetimib, som tillägg till statin??
Effekt av fibrater på
kranskärlshändelser Lancet 2010; 375:1875-84