nr 4
DIABETESVÅRD Tidning för Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård www.diabetesnurse.se NR 4 2015 Foto: Christer Johansson www.joing.se Hjälp dina patienter att få det att klicka med den injektionsklara pennan. Trulicitys signifikanta och kvarstående effekt på HbA1c finns nu tillgänglig genom ett tryck på den gröna knappen.1 Trulicity, en ny GLP-1 agonist, har godkänts för behandling av typ 2-diabetes. Trulicity är en behandling som tas en gång i veckan i en förfylld och injektionsklar penna. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Trulicity 0,75 mg, 1,5 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna (dulaglutid). ATC-KOD: A10BX14 INDIKATIONER: Trulicity är avsett för vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra glykemisk kontroll som: Monoterapi När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans eller kontraindikationer. Tilläggsbehandling I kombination med andra glukossänkande läkemedel inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll (se avsnitt 5.1 för data gällande olika kombinationsbehandlingar). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varning: Dulaglutid ska inte användas av patienter med typ 1-diabetes mellitus eller för behandling av diabetesketoacidos. Användning av GLP-1-receptoragonister kan sättas i samband med gastrointestinala biverkningar. Detta skall tas under övervägande då patienter med nedsatt njurfunktion behandlas eftersom dessa biverkningar, t ex SEDUA00060 ©2015 LILLY, LLC. ALL RIGHTS RESERVED. The Trulicity mark and Trulicity design mark are trademarks of Lilly, LLC. illamående, kräkningar och/eller diarré, kan orsaka dehydrering vilket kan leda till en försämrad njurfunktion. Dulaglutid har inte studerats hos patienter med allvarlig gastrointestinal sjukdom, däribland allvarlig gastropares, och rekommenderas därför inte till dessa patienter. Användning av GLP-1-receptoragonister har satts i samband med en risk att utveckla akut pankreatit. Patienterna ska informeras om de karakteristiska symtomen på akut pankreatit. Om pankreatit misstänkts ska behandlingen med dulaglutid avbrytas. Om pankreatit bekräftas ska dulaglutid inte återinsättas. Utan andra tecken och symtom på akut pankreatit är förhöjda pankreasenzymer inte prediktivt för akut pankreatit. Patienter som får dulaglutid i kombination med en sulfonureid eller insulin kan löpa ökad risk för hypoglykemi. Risken för hypoglykemi kan minskas genom att dosen av sulfonureid eller insulin sänks. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN: 2014-11-21För ytterligare information och priser se www.fass.se. Rx, F. Subventioneras för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter som inte behandlas i kombination med basinsulin. Eli Lilly Sweden AB, Box 721, 169 27 Solna. 08-737 88 00, www.lilly.se. REFERENS: 1. www.fass.se DIABETESVÅRD NR 4 2015 3 Ordföranden har ordet Hoppas att ni har haft en skön och avkopplande sommar även om alla kanske inte har haft så bra väder så kanske ni har haft lite miljöombyte och kunnat ladda batterierna i alla fall. Ingela Bredenberg ag var i Almedalen för första gången och presenterade föreningen. En spännande mötesplats med många seminarier och många möten. För SFSD´s räkning deltog jag i ett rundabordsamtal om ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer. Förhoppningen var att komma fram till ett koncensus om vilken eller vilka som är de viktigaste åtgärderna som ska vidtas för att hjälpa/underlätta för patienter med diabetes att på sikt bryta den negativa trenden gällande skillnader i Hba1c mellan landstingen. Något konkret kom vi inte riktigt fram till då några tyckte att det skulle vara skillnad för att få konkurrens. Det vi enades om var att det var svårt att få med kvalité och värdesätta det. Diskussionen fortsätter. Nästa möte handlade om förbättrad kvalité är den kostnadseffektiv över tid och hur klarar landstingen långvariga satsningar med budget i balans? Skåne har certifierat vårdcentraler som arbetar med Kol/astma och satt krav på bl.a. kunskap för att prolifiera sig, kontroll skedde och de som inte uppfyller kraven får inte finnas på 1177. Fler diagnosgrupper var på gång. Spännande att se om andra sjukvårdsområden vågar sig på samma certifiering. Styrelsen är på gång med ledtals arbetet. Vi väntar på en artikel som är på gång utav vår vetenskapliga sekreterare Janets doktorand som är en bra grund för arbetet.Vi har även kontaktat vårdcentraler för att höra vilken utbildning diabetes- sjuksköterskorna har samt hur många patienter de ansvarar för och hur mycket tid per vecka som går till arbetet med diabetespatienter. Vi är nog realistiska om detta blir klart till nästa sommar. Här syns stora skillnader i utbildning på sjuksköterskor och hur kunskapen bibehålls detta kan ge upphov till ytterligare funderingar och ev projekt. I arbetet med förskrivningsrätt har det tagit tvärstopp men vi ger inte upp.Vi har ånyo skrivit till hälso-och sjukvårdsminister Gabriel Wikström och önskat ett möte för att diskutera detta. Hoppas att vi får svar denna gång. Styrelsen har varit representerade på FEND genom Marianne Lundberg på förmöte och Janeth Leksell som presenterade Empowerment Inspired Intervention for Adolecent on CSll samt undertecknad som redogjorde en Overview of SFSD. Många bra och intressanta föreläsningar som kommer på FEND´s hemsida såsmåningom, allt spelades in. Om ni bara ska se en film så rekomenderar jag Giles Yeo som pratade om Gastronomics in Obesity management eller Cajsa Lindbergs känslomässiga anförande som rev ner mest applåder när hon gripande berättat om sitt liv med diabetes och stödet från diabetessjuksköterskan. Övrig svensk presentation var Anna Lindholm Olinder som redovisade studie om Paediatic Diabetes- Self Managment and CSll , Den som sedan gjorde att många sökte konFortsättning på sid 7! T INNEHÅLL Är det alltid så himla enkelt att tänka positivt 5 I huvudet på en kvalitetsförbättrare6-7 NDR’s nya hemsida 10 Insulin pump therapy (research)11-19 Region Skåne satsar på Diabetes Vi sviker svårt sjuka barn med diabetes 20 22-23 Blodsocker sänks med nya rutiner Att starta grupputbildning 26 28-30 Läkare och patienter uppfattar sjukdomen olika 32 Att lära sig leva med diabetes en livslång process 36-37 Patientrapporterat utfallsmått (PROM) i NDR – vad händer? 38 MODY-diabetes är svår att diagnostisera42 GIP kopplas till ökad risk för stroke 48 4 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Föreläsningar om diabetes Kunskapen om diabetes är väldigt låg och fördomarna är många. Ett exempel på den dåliga kunskapen var jag med om när jag berättade för min före detta chef att jag hade diabetes; ”vilken tur att du säger det så att jag kan ge dig din spruta om du skulle falla ihop” var svaret jag fick då. Att fördomar om diabetes är vanliga är nog något de flesta av er känner till. Det är väldigt ofta som jag har fått höra saker som ”måste inte du äta på regelbundna tider” och ”kan du verkligen äta det där”. Mitt namn är Robin Åhrling och jag är ambassadör för Ung Diabetes där jag driver ett projekt som går ut på att föreläsa om diabetes. Genom mina föreläsningar vill jag öka kunskapen om diabetes och även byta ut fördomarna mot fakta. Föreläsningarna inleds med allmän information om diabetes för att alla ska få en översiktlig blick om vad sjukdomen handlar om, för att sedan gå in på de två vanligaste typerna då dessa ofta blandas ihop. Dessa två punkter följs sedan upp med vad man kan göra om en person med diabetes svimmar eller mår dåligt, hur det ser ut i världen för personer med diabetes och även vilka framsteg som görs inom vården. Många gånger har jag även med mig diabeteshjälpmedel så att publiken får känna och klämma lite på utrustningen som vi personer med diabetes lever med varje dag. Den viktigaste punkten av allt är dock de frågor som dyker upp under föreläsningen då det är dessa frågor som behöver besvaras. För mig blev just föreläsningar ett självklart val då jag älskar att prata inför folk och jag vet, precis som vi alla med diabetes, hur jobbigt och påfrestande det kan vara med okunskap. Jag har varit öppen med min diabetes sedan dag ett och har aldrig skämts över den, vilket många tyvärr gör. Då vill jag med hjälp av föreläsningarna underlätta livet för unga personer med diabetes genom att öka kunskapen så de slipper skämmas. Mitt mål är att få chans att komma ut till ännu fler skolor och arbetsplatser, och även skapa ett samarbete med kommuner eller län. Jag har även en önskan att få hjälpa nydiagnostiserade genom att komma till deras skola eller arbetsplats för att sprida information och svara på frågor som kan vara svåra att svara på som nydiagnostiserad. Diabetes är något som bör uppmärksammas då minst 400 000 personer i Sverige lever med diabetes. Det är en missförstådd sjukdom som få vet något om. Kunskapen i samhället behöver ökas för att skapa en större förståelse för själva sjukdomen och dess konsekvenser. Skulle en känning missförstås finns risken att man blir tagen för alkoholpåverkad, vilket kan få stora konsekvenser. En ökad kunskapsnivå underlättar livet för de med diabetes oerhört. Det är dock viktigt att komma ihåg att diabetes är personligt och den går inte att jämföra med någon annans diabetes. Robin Åhrling Ambassadör för Ung Diabetes Min personliga erfarenhet är att den första tiden med diabetes är jobbigt då man hela tiden får en massa frågor. Frågor som man inte själv kan svara på då man knappt vet vad diabetes handlar om. www.diabetes/ungdiabetes DIABETESVÅRD NR 4 2015 5 Är det alltid så himla enkelt att tänka positivt? Jag har levt med min diabetes i 15,5 år - jag fick den när jag var 1,5 år och idag är jag 17 år. För mig så är det jobbiga med diabetes inte att ta blodsocker eller försöka avgöra hur många enheter insulin jag ska ta till maten. Det jobbiga handlar om allt runt omkring. Ebba Bergholm Det som många utan diabetes inte förstår: hur man känner sig i kroppen när mätaren visar 2,0 mmol/L eller 23,5 mmol/L, eller hur de där onödiga och jobbiga kommentarerna från folk som inte ens själva har diabetes känns. Jag har alltid varit väldigt öppen med att jag har diabetes och har aldrig skämts för den, vilket jag inte tycker man ska heller. Ingen vill såklart ha en sjukdom, och jag kommer aldrig att älska min diabetes, men utan min diabetes hade jag inte alls varit den jag är idag. Men att få kommentarer från folk, som säkert egentligen menar väl, blir bara så himla fel och man orkar inte hur mycket som helst. Det som chockar mig mest är faktiskt att kommentarerna ofta kommer från vuxna som borde veta bättre. En lärare hindrade mig en gång från att gå från klassrummet under lektionstid när jag hade lågt blodsocker och behövde äta något sött. För min lärare var det tydligen viktigare att jag var kvar och räknade matte. Alla mina lärare visste om att jag hade diabetes, men detta visade okunskapen som ändå fanns, trots det. Som tur var är jag stark nog att stå på mig och jag insisterade på att jag faktiskt behövde äta, annars hade det kunnat sluta illa. Tyvärr tror jag att folk inte har så stor koll på vad diabetes innebär, delvis på grund av att sjukdomen inte ”syns” utåt. Man ser direkt om en person har brutit benet, men inte om någon har diabetes, och därför tror jag att det är många som inte förstår hur diabetes funkar - om man inte berättar för dem, det vill säga. Många gömmer sig när de ska ta blodsocker eller insulin om de är ute, vilket jag tycker är synd. Jag tycker man ska överdriva istället, bara för att folk ska få se. Om man är ute och behöver ta insulin, varför gå in på toaletten? Stanna till och säg istället att du har högt blodsocker och måste ta insulin. Ta insulinet där och då och gå sen vidare. Ibland kan folk komma fram och fråga vad det är jag har på armen, och då förklarar jag att det är min insulinpump och att jag har diabetes. Då säger de ofta ”Jaha, då förstår jag”, och jag tänker bara, ”Nej det gör du inte!” När jag sen berättar om hur det är att leva med diabetes så är det många som blir chockade. är att det är en väldigt kämpig sjukdom som man måste lägga ner mycket tid på. Det är nästan som ett heltidsjobb och oavsett hur kul man har så finns alltid diabetesen i bakhuvudet - man kan liksom aldrig ta en paus. Jag tycker egentligen det är kul att berätta för folk, och många behöver verkligen få mer kunskap och förstå bättre vad sjukdomen handlar om. Jag brukar alltid tänka att folk får fråga hur mycket de vill om min diabetes - jag svarar bara så bra jag kan och vill. Jag valde inte att få diabetes, men nu är det så, och varför inte då berätta så mycket jag kan och orkar? Det är bara vi som har sjukdomen som verkligen vet hur det är att leva med den, så utnyttja det och försök istället öka förståelsen om hur det är att verkligen leva med diabetes. Ebba Bergholm Nästan alla säger att de inte alls hade fattat att det var så krävande. Alla upplever diabetes olika, men min uppfattning www.diabetes/ungdiabetes 6 DIABETESVÅRD NR 4 2015 I huvudet på en kvalitetsförbättrare Kvalitet vad är det? Det kanske man ska veta när man blivit utsedd till Årets kvalitetsutvecklare inom diabetesvård. Enligt Wikipedia är kvalitet värdet av egenskaper som objekt, subjekt eller aktiviteter har. Kvalitet kan utvärderas, mätas och systematiskt förbättras genom kvalitetssäkring och kvalitetsarbete. Synonymer till kvalitet kan vara t ex standard eller bra värde. Anna Garmo Att vara kvalitetsutvecklare inom diabetesvård är, i mina ögon, en person som jobbar för att alla personer som har sjukdomen diabetes ska få tillgång till bästa tänkbara kunskapsbaserade diabetesvård, som är personcentrerad och jämlik oavsett om den ges på en vårdcentral eller specialistklinik på ett sjukhus. Hur vet man då om sjukvården som ges är kunskapsbaserad? En bra grund att stå på är Socialstyrelsen Nationella riktlinjer som tagits fram och reviderats med jämna mellanrum. NR, är som ni vet, inte ett vårdprogram utan ett antal tillstånd där det kan råda oenighet och behovet av vägledning är stort. Det behövs sättas en standard. Självklara saker, som att en person med diabetes typ 1 ska ha insulin tas inte upp. Däremot vägleder Socialstyrelsen sjukvården genom att tala om vilka insulinsorter som rekommenderas i första hand och vilka som ska användas mer återhållsamt. Denna vägledning sker genom att det aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget gås igenom men även tillståndets svårighetsgrad och hälsoekonomi styr vad som bestäms. Socialstyrelsen rekommenderar sedan att det, utifrån riktlinjerna, tas fram regionala och lokala vårdprogram. Ett vårdprogram baserat på de Nationella riktlinjerna är alltså en bra grund att stå på för att åstadkomma en kunskapsbaserad diabetesvård av god kvalitet. Motsatsen är att var och en gör efter sitt eget huvud. I SKL:s benchmarkingstudie Framgångsfaktorer i diabetesvården framhålls som en av framgångsfaktorerna att huvudmannen snabbt och effektivt omsätter ny kunskap till primärvården och tydligt kommunicerar förväntan på mätbara resultat. Exempel på detta är att landsting med goda utfall i större utsträckning hade lättillgängliga och lättförståeliga medicinska riktlinjer med tydliga rekommendationer (vårdprogram) och att riktlinjerna var brett förankrade. Intervjuerna i studien kunde också peka på att korta vårdprogram var att föredra framför längre på grund av enkelheten att använda dem i patientmötet. Intensiv läkemedelsbehandling med t ex T Metformin redan vid debut av diabetes typ 2 verkar också leda till goda diabetesutfall. I Dalarna togs 2012 ett ledningsbeslut om att starta en diabetesprocess med syfte att förbättra diabetesvården. Anledningen till beslutet var bl. a den utvärdering Socialstyrelsen gjorde av de Nationella riktlinjerna 2011 där det framkom att Landstinget Dalarna hade mycket att förbättra. Jag blev utsedd till projektledare och vår diabetesprocess fick namnet DIA1LÅG. Processen leddes av en grupp från Central förvaltning/Avdelning kunskapsstyrd vård. Till projektledningen utsågs även en referensgrupp bestående av olika professioner och från olika delar i landstinget. Vår process, som projekt, pågick i 2½ år. Att stressa på var ingen idé för ”ting tar tid”. Efter projekttidens slut finns nu ett Diabetesråd och två diabetessamordnare på vardera 50 % som driver processen vidare. Diabetessamordnarna arbetar kliniskt sin andra halva arbetstid. Diabetesrådet har en tydlig plats i ledningsorganisationen. Vid processens start fanns i landstinget Dalarna tre olika vårdprogram som vardera omfattade åtminstone 50 sidor. M a o ingen direkt framgångsfaktor. I benchmarkingstudien framkommer att man i Dalarna inte alltid följde de vårdprogram som fanns. I studien framkom en skepsis mot riktlinjer och en kultur av att ”det där går inte att applicera på mina patienter”. Det är inte kvalitet i en kvalitetsutvecklares ögon. Men att rätta in sig i ledet och följa riktlinjer och vårdprogram är en förändring som i sig även kan innebära ett hot. Allt rullar inte på som vanligt och diabetesteamen kanske måste ändra arbetssätt. Förändringar kan vara jobbiga speciellt om det är jag själv som faktiskt måste göra det. I prismotiveringen sägs att jag med stort mod tagit mig an uppgiften att förbättra diabetesvården i Dalarna. Nu var jag ju inte ensam om att driva arbetet. Jag har haft stort stöd av kollegerna på Avdelning för Kunskapsstyrd vård. Utan dem hade vi inte stått där vi står idag. Ett visst mod för att röra om i grytan har det dock krävts men det var inte något jag tänkte på i förväg när jag fick möjlighet att söka job- DIABETESVÅRD NR 4 2015 7 bet, ivrigt påhejad av mina närmaste kollegor. Prismotiveringen beskriver också meningsutbyten. För mig var det absolut största motståndet det hot som diabetesprocessen utgjorde mot landstinget primärvårdsläkare. OK, jag vet att jag raljerar lite men det är inte lätt för en sjuksköterska att komma och föreslår förändringar som en läkare ska göra, men att få en hel grupp primärvårdsläkare mot sig krävde mod för att stanna kvar på posten. Idag har alltså Landstinget Dalarna ett diabetesråd och vi har också ett gemensamt vårdprogram. Att få en inbjudan om att återkomma till primärvårdsläkarna på deras utbildningsdagar och berätta om detta känns som en seger. Att från auditoriet få höra denna kommentar: - Nu är det bara hem och jobba. Vi kan ju inte låta Dalarna fortsätta att vara på sista platsen i NDR vad gäller måluppfyllelse av HbA1c. Metformin kanske inte är ett så dumt läkemedel ändå! – är något som många skulle få en kick av. Att få se ett skrynkligt och välläst vårdprogram i fickan på en diabetessjuksköterska gläder också en kvalitetspristagare. Forts. på Ordföranden har ordet.... takt var Soffia Gudbjörnsdottir som presenterade NDR under Diabetes Care- Improvment Through Measurment. Diabetessjuksköterskorna har svårt i Tyskland att få vara med i uppbyggandet och att delta med möjligheter till påverkan. Hoppas att de fick tillräckligt goda argument för att fortsätta och kunna få vara med i deras arbete med upprättande av register. Att vi är med är en framgångsfaktor enligt Soffia. Många spännande postrar var med flera doktorander men även kollegor till oss. Känner mig stolt att tillhöra en så duktig och innovativ yrkesgrupp. Styrelsen har svarat på två förfrågningar/remisser sedan förra numret av tidningen. Dels om vi ställer oss bakom att Diabit kommer in under 1177 vilket vi stödjer då barnklinikerna hänvisar till detta system. Samt om Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behandling av personuppgifter och journalföring i hälso- och sjukvården. Grattis alla ni som kom in på specialistsjuksköterske utbildningen i Diabetes i Uppsala, har hört att ni har startat och önskar er lycka till och hoppas att allt går bra för er. Ingela Bredenberg Styrelse har också bemannat Sveriges monter på EASD, tyvärr gav våra badger i år inte tillträde till föreläsningarna så vi kommer inte med något reportage därifrån. Om någon annan var där och lyssnade så tar vi gärna emot ett sammandrag till tidningen. Skickas till [email protected]. Anna Garmo Britt-Marie Carlssons Stipendiefond Britt-Marie Carlssons stipendiefond inom Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD. Britt-Marie Carlsson, diabetessjuksköterska från Västra Götaland, arbetade under många år för en bättre vård för personer med diabetes både lokalt och nationellt. Sedan början av 2000-talet var hon aktiv inom SFSDs styrelse och de sista åren som dess ordförande fram till hennes bortgång. ied n e p i St fond En av Britt-Marie Carlssons sista önskningar var att det efter hennes död skulle instiftas en minnesfond till stöd för barn, ungdomar och unga vuxna upp till en ålder av 25 år, med diabetes. Syftet med fonden är att stötta personer med diabetes och diabetesvården genom att bidra till olika former av aktiviteter, såsom lägerverksamhet, kurser och grupputbildningar kopplade till diabetes. Ansökningar kan göras av enskilda individer med diabetes och diabetesteam på klinik. Ansökan görs elektroniskt på SFSDs hemsida, diabetesnurse.se Ge en gåva. Alla gåvor är viktiga, stora som små. Bankgiro: 516-3837. SVENSK FÖRENING FÖR SJUKSKÖTERSKOR I DIABETESVÅRD 8 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Banbrytande sårvårdsstudie klar I samband med dagens VD-rappor t från medicintekniska bolaget RLS Global kommenterar för första gången VD Kenth Hanssen den kliniska studie, som genomför ts på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. – Det preliminära resultatet visar att vår produkt läker svårläkta diabetesfotsår snabbare än hos den kontrollgrupp som behandlats med de metoder som för närvarande anses vara bäst klinisk praxis. Den kliniska studien av svårläkta diabetesfotsår har genomförts på Sahlgrenska Universitetssjukhuset under ledning av professor Björn Eliasson. Uppfinnarna bakom produkten, dr Karin Bergkvist och Ulrica Almhöjd, forskningschef på RLS Global, färdigställer nu tillsammans med Björn Eliasson den vetenskapliga rapporten. – Rapporten kommer att publiceras i en medicinsk tidskrift under hösten och då kan vi presentera resultaten i sin helhet. Men vi kan redan nu utläsa att det finns en rad statistiskt signifikanta och gynnsamma resultat. Bolaget kan inte vara mer specifikt än så i dagsläget, men kommer att redovisa samtliga resultat i samband med att artikeln publiceras i sin helhet. – För oss på RLS Global och alla som följer bolagets utveckling är de preliminära resultaten mycket glädjande och lever upp till de högt ställda förväntningar vi initialt hade på studien. – Ännu viktigare är att vi nu ser en betydande möjlighet att förkorta vårdtiderna för patienter, som lider av svårläkta sår och samtidigt sänka kostnaderna för sjukvården nationellt och internationellt. Detta på en marknad där kostnaden för svårläkta sår beräknas uppgå till 400 miljarder SEK i USA och de europeiska länderna, konstaterar Kenth Hanssen. För ytterligare information, vänligen kontakta: Kenth Hanssen VD RLS Global AB Tel: +46 732-748042 E-mail: [email protected] Pressrelease 2015-08-31 “ MIN VARDAG KRÄVER ÖVERBLICK - MIN DIABETES ENDAST EN BLICK!” PR IS VI NN AN DE D E S IG N FREESTYLE PRECISION NEO 2 SMART VAL – FÖR BÄTTRE BLODGLUKOSKONTROLL FÖR PATIENTER SOM ANVÄNDER INSULIN1 Snabb och tillförlitlig blodglukosmätning3 Liten bloddroppe, ingen kodning och resultat på 5 sekunder. Smart pekskärm Ikonstyrd och med tydliga siffror. Informerar när blodglukosmönster behöver uppmärksammas När patientens mätningar ligger för lågt eller för högt för många gånger säger FreeStyle Precision Neo till. www.abbott-diabetes.se 020-190 11 11 Abbott Scandinavia AB · Abbott Diabetes Care · Hemvärnsgatan 9 · Box 1498 · 171 29 Solna 1 Smart defined as 1) blood glucose trend indicators 2) insulin dose logging capability 3) the ability to test both blood glucose and ketones using the same monitoring system. 2 MDEA 2014 Winners: Over-the-Counter and Self-Care Products - Posted in Design Services by MDDI Staff on June 11, 2014. 3 Performance meets ISO 15197:2013 standards: 95% of results within ± 0.83mmol/L at glucose < 5.55mmol/L and within ± 15% at glucose ≥ 5.55mmol/L. Freestyle and other brandmarks are trademarks of Abbott Diabetes Care Inc. in various jurisdictions. © Rev 1, SEOTH150029, Feb 2015 . 10 DIABETESVÅRD NR 4 2015 NDRs nya hemsida NDR har i dagarna sjösatt en ny hemsida. Den sida som ni hittills varit vana att använda i er t förbättringsarbete har hängt med sen registret gick online år 2002 och har fram tills nu knappt genomgått några förändringar alls. Med den nya webbsidan erbjuder vi en större öppenhet än funnits förut och vi hoppas nu nå ut till flera målgrupper med all den viktiga kunskap som registret kan erbjuda. När du loggar in på din vårdenhet kommer du att mötas ett flertal nyheter. Bland annat en modernare patientprofil där du kan välja att se din patients resultat över tid i grafisk form eller i tabellform som tidigare. Söklistan har också den gjorts om och vi hoppas att den ska vara till stor nytta i ert förbättringsarbete. Även rapportformuläret har fått sig en rejäl översyn och där finns några förändringar som syftat till att göra registreringsarbetet snabbare. I samband med att vi har uppdaterat hemsidan så har vi passat på och bytt ut vår logotype. Även om mycket är nytt så hoppas vi att ni ändå ska känna att det fortfarande är samma fina diabetesregister. Vi har planerat att hålla presentationer av den nya webbsidan under hösten på några olika platser i landet. Mer information om detta hittar ni på vår hemsida.Vi hoppas ni har möjlighet att anmäla er! Vi har även lagt ut demonstrationsfilmer på YouTube.com där vi demonstrerar dom nya funktionerna. Sök på diabetesregistret så hittar du dom. Skärpta säkerhetskrav I och med övergången till den nya hemsidan har säkerhetskraven höjts och det krävs nu att du som användare har ett tjänstekort kopplat till ditt användarkonto för att kunna logga in, vilket nästa samtliga användare har idag. Forskningsnytt från NDR Ökad risk för död hos individer med diabetes och låg socioekonomisk status Låg inkomst och låg utbildning nästan tredubblar risken för individer med typ 1-diabetes att drabbas av hjärtinfarkt och dö. Araz Rawshani har i sin avhandling i NDR undersökt hur socioekonomisk status och etnicitet påverkar sjukdomsförloppet vid diabetes. Resultaten visar att individer med typ 1-diabetes som har låg inkomst och låg utbildning har en nästan tre gånger högre risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke och död. Studiens slutsats är att diabetesvården i högre grad måste uppmärksamma socioekonomisk status och etnicitet, satsa på en mer individanpassad vård och omformulera de gällande nationella riktlinjerna för diabetes. Avhandlingen har titeln: Socioekonomiska aspekter av diabetes och kardiovaskulär sjukdom. https://gupea.ub.gu.se/ handle/2077/38379 Insulinpump associerad med halverad risk för död i hjärtkärlsjukdom Personer med typ 1-diabetes som använder en insulinpump har en nästan halverad risk att dö i hjärt-kärlsjukdom i förhållande till personer som tar insulin med sprutor. Det visar en NDR-studie som publiceras i inflytelserika British Medical Journal i somras. (Se art. på sid 11-19) http://www.bmj.com/content/350/bmj. h3234.full.pdf+html – Det är goda nyheter för de som har typ 1-diabetes. Men alla vill inte använda pump och det viktigaste är fortfarande att uppnå så bra blodsockerkontroll som möjligt, säger Soffia Gudbjörnsdottir, diabetolog och registerhållare på NDR. Soffia Gudbjörnsdottir registerhållare NDR Pär Samuelsson [email protected] RESEARCH open access Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18 168 people with type 1 diabetes: observational study Isabelle Steineck,1 Jan Cederholm,2 Björn Eliasson,3 Araz Rawshani,4 Katarina Eeg-Olofsson,3 Ann-Marie Svensson,4 Björn Zethelius,5, 6 Tarik Avdic,4 Mona Landin-Olsson,7 Johan Jendle,8 Soffia Gudbjörnsdóttir3, 4 the Swedish National Diabetes Register 1Department of Endocrinology, Aarhus University Hospital, Aarhus Denmark 2Department of Public Health and Caring Sciences/Family and Preventive Medicine, Uppsala University, Uppsala, Sweden 3Institute of Medicine, Sahlgrenska University Hospital, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden 4National Diabetes Register, Centre of Registers, Gothenburg, Sweden 5Department of Public Health and Caring Sciences/Geriatrics, Uppsala University, Uppsala, Sweden 6Medical Products Agency, Uppsala, Sweden 7Department of Clinical Science, Lund University, Lund, Sweden 8Faculty of Health Sciences and Medicine, Örebro University, Örebro, Sweden Correspondence to: I Steineck [email protected] Additional material is published online only. To view please visit the journal online (http://dx.doi. org/10.1136/bmj.h3234) Cite this as: BMJ 2015;350:h3234 doi: 10.1136/bmj.h3234 Accepted: 11 June 2015 ABSTRACT ObjeCtive To investigate the long term effects of continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump therapy) on cardiovascular diseases and mortality in people with type 1 diabetes. Design Observational study. setting Swedish National Diabetes Register, Sweden 2005-12. PartiCiPants 18 168 people with type 1 diabetes, 2441 using insulin pump therapy and 15 727 using multiple daily insulin injections. Main OutCOMe Measures Cox regression analysis was used to estimate hazard ratios for the outcomes, with stratification of propensity scores including clinical characteristics, risk factors for cardiovascular disease, treatments, and previous diseases. results Follow-up was for a mean of 6.8 years until December 2012, with 114 135 person years. With multiple daily injections as reference, the adjusted hazard ratios for insulin pump treatment were significantly lower: 0.55 (95% confidence interval 0.36 to 0.83) for fatal coronary heart disease, 0.58 (0.40 to 0.85) for fatal cardiovascular disease (coronary heart disease or stroke), and 0.73 (0.58 to 0.92) for all cause mortality. Hazard ratios were lower, but not significantly so, for fatal or non-fatal coronary heart disease and fatal or non-fatal cardiovascular disease. Unadjusted absolute differences were 3.0 events of fatal coronary heart WhAT IS AlReAdy knoWn on ThIS TopIC In patients with diabetes, both hyperglycaemia and hypoglycaemia are risk factors for cardiovascular disease (coronary heart disease or stroke) Continuous subcutaneous infusion of insulin with a pump could result in fewer episodes of hyperglycaemia and hypoglycaemia than multiple daily injections and provide better glycaemic control WhAT ThIS STudy AddS Treatment of type 1 diabetes with an insulin pump is associated with significantly lower adjusted hazard ratios for fatal coronary heart disease, fatal cardiovascular disease, and all cause mortality, as well as non-significant reduction in hazard ratios for non-fatal or fatal cardiovascular disease Patient education and frequency of blood glucose monitoring might have influenced the observed association the bmj | BMJ 2015;350:h3234 | doi: 10.1136/bmj.h3234 disease per 1000 person years; corresponding figures were 3.3 for fatal cardiovascular disease and 5.7 for all cause mortality. When lower body mass index and previous cardiovascular diseases were excluded, results of subgroup analyses were similar to the results from complete data. A sensitivity analysis of unmeasured confounders in all individuals showed that an unmeasured confounders with hazard ratio of 1.3 would have to be present in >80% of the individuals treated with multiple daily injections versus not presence in those treated with pump therapy to invalidate the significantly lower hazard ratios for fatal cardiovascular disease. Data on patient education and frequency of blood glucose monitoring were missing, which might have influenced the observed association. COnClusiOn Among people with type 1 diabetes use of insulin pump therapy is associated with lower cardiovascular mortality than treatment with multiple daily insulin injections. Introduction Nobody disputes the fact that type 1 diabetes increases the risk of death from cardiovascular diseases. A recent study from the Swedish National Diabetes Register showed that individuals with type 1 diabetes who have a glycated haemoglobin A1c (HbA1c) concentration of 6.9% (52 mmol/mol or lower have a risk of death from any cause and from cardiovascular causes twice as high as the risk in the general population; the risks are several times higher among patients with higher HbA1c concentrations.1 The Diabetes Control and Complication Trial and other recent studies have shown that tight glucose control reduces the risk, delays the onset, and slows the progression of complications.2 3 Other studies have shown that both hyperglycaemia and hypoglycaemia are risk factors for cardiovascular disease.4 Continuous subcutaneous insulin infusion involves connection of a catheter on the outside of the body to an insulin pump that is programmed to supply the body’s basal needs. The person with the pump administers doses to cover meals and correct blood glucose concentrations. Many pumps these days have a bolus wizard that calculates how much insulin the person needs, taking expected carbohydrate intake, current blood glucose concentrations and previously still active insulin into consideration. Pumps can provide an accurate history of insulin use through their menus. Often 1 RESEARCH this history can be uploaded and displayed as a graph for purposes of trend analysis. Insulin pumps can result in fewer episodes of hyperglycaemia and hypoglycaemia than multiple daily injections.5 6 Some studies have shown that insulin pumps provide better glycaemic control than multiple daily injections.7 Three meta-analyses of randomised controlled trials investigated the association between treatment with a pump and the occurrence of hyperglycaemia. All three analyses found that insulin pump treatment was associated with improvement in HbA1c compared with multiple daily injections, without a higher rate of hypoglycaemia.8-10 Fredheim and colleagues found that insulin pump therapy reduced the rate of severe hypoglycaemia by 27% compared with multiple daily injections.11 Given the importance of glycaemic control,1-3 and the presumed advantages of insulin pump treatment, it is important to investigate whether use of insulin pumps affects the risk of cardiovascular mortality. In 2013 in Swedish people with type 1 diabetes, one out of every four women and one out of every five men used insulin pump treatment. Over half of all Swedish children with type 1 diabetes also use insulin pumps.7 Sceptics argue that subcutaneous infusion of insulin by a pump could increase costs of treatment and cause practical problems for people with diabetes. Because of the scarcity of data, the relative risk for cardiovascular disease of associated with the treatments is unknown. Sweden offers excellent opportunities for studying individuals with type 1 diabetes. All affected people are treated at negligible personal cost. About 95% of all individuals with type 1 diabetes have been entered in the National Diabetes Register, which includes detailed clinical data from each appointment. The register can be linked via Sweden’s unique personal identity number to the cause of death, inpatient, socioeconomic, and other population based registers. Our primary aim was to analyse the effect of insulin pump treatment on cardiovascular mortality. Methods swedish national Diabetes register The Swedish National Diabetes Register was initiated in 1996 as a caregiver tool for local quality assurance and to provide feedback as part of diabetes care. Trained doctors and nurses report annually to the register,12 either online or through clinical record systems; no stringent criteria exist for how often patients visit an outpatient clinic. Information is collected during appointments at hospital outpatient clinics and primary healthcare centres nationwide. Several previous reports have been published concerning trends in risk factor control and risk prediction based on the register,1 13 14 including a more detailed description of the register and the Swedish healthcare system for patients with diabetes.15 Patient involvement There was no patient involvement in this study. The work within the Swedish National Diabetes Register, as 2 this article, is done in a continuous but informal dialogue with people with diabetes. Participants We included 18 168 people with type 1 diabetes entered in the Swedish National Diabetes Register for whom data were available about the use of insulin pump therapy or multiple daily injections. A total of 2441 people were being treated with insulin pump therapy during the study period from baseline to the final year, and 15 727 were treated with multiple daily injections during the whole study period to final year. Type 1 diabetes was epidemiologically defined as all patients who received insulin treatment only (for diabetes mellitus) and were aged under 30 at onset, almost all of whom had been reported by outpatient clinics from about 90 Swedish hospitals. Baseline appointments took place in 2005-07 with follow-up until 31 December 2012. Treatment with insulin pump has been documented in the register since the year 2004. All individuals were recruited from the Swedish National Diabetes Register with no exclusion criteria. examinations at baseline and the end of the study Clinical characteristics at baseline included type of glucose lowering treatment, age, duration of diabetes, sex, HbA1c, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, height, weight, waist circumference, physical activity, smoking habits, total cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, triglycerides, microalbuminuria, plasma creatinine, use of antihypertensive drugs, lipid lowering drugs and acetylsalicylic acid (aspirin), atrial fibrillation, and histories of cardiovascular disease, heart failure and atrial fibrillation, Furthermore, baseline yearly income (in Swedish kroner), marital status (single, married, divorced, or widowed) and educational level (lower (up to school year 9), intermediate (years 10-12 of upper secondary school), and higher (college/university)) were obtained from the Longitudinal Integration Database for Health Insurance and Labour Market Studies, Statistics Sweden. Body mass index (BMI) was calculated as weight/height2. Waist circumference (cm) was measured at the height of the navel. Physical activity was graded as low (no activity or less than once a week) or higher (twice or more a week). Smoking was defined as one or more cigarettes a day, one pipe a day, or having quit within the past three months. The Swedish standard for recording blood pressure as used by the Swedish National Diabetes Register is the average (mm Hg) of two supine readings (Korotkoff sounds I-V) with a cuff of appropriate size after at least 5 minutes of rest. Analyses of HbA1c were quality assured nationwide by regular calibration with the HPLC Mono-S method and then converted to mmol/ mol.16 Albuminuria was classed as urine albumin excretion >20 µg/min on two out of three consecutive tests (microalbuminuria or macroalbuminuria). A history of cardiovascular disease was defined the same way as for the outcome; ICD-10 (international classification of diseases, 10th revision) code I50 for heart failure; code I48 for atrial fibrillation; C00-C097 for all cancer; codes doi: 10.1136/bmj.h3234 | BMJ 2015;350:h3234 | the bmj RESEARCH K70-74 for liver disease; and codes F20-29 and F30-39 for mental disorders. We estimated updated mean HbA1c during the study period using all values from baseline until the year before an event occurred during the study or otherwise from baseline until 31 December 2012. Change in HbA1c during the study period was estimated as the difference between baseline and final measurements, the latter estimated as the value before the year of an event or otherwise the value in 2012. Hypoglycaemic attacks that required a hospital admission, with ICD-10 codes for hypoglycaemia and coma from the hospital discharge register, were entered during the study period from baseline until 31 December 2012. Follow-up and definition of endpoints All individuals were monitored from the baseline examination until death or the first incident or until 31 December 2012. The mean follow-up period was 6.8 years, with a total of 114 135 person years. The major primary endpoints were fatal or non-fatal coronary heart disease, fatal or non-fatal cardiovascular disease, fatal cardiovascular disease, and total mortality. Non-fatal coronary heart disease was defined as non-fatal myocardial infarction (ICD-10 code I21), unstable angina (ICD-10 code I20.0), percutaneous coronary intervention, and/or coronary artery bypass grafting. Fatal coronary heart disease was defined as ICD-10 codes I20-I25. Stroke was defined as fatal or non-fatal cerebral infarction, intracerebral haemorrhage, or unspecified stroke (ICD-10 codes I61, I63, I64). Cardiovascular disease was defined as the composite of coronary heart disease or stroke, whichever came first. A secondary endpoint was mortality from non-cardiovascular disease. A history of heart failure was defined as ICD-10 code I50, and atrial fibrillation before the study start was defined as ICD-10 code I48. All events were obtained by linking to the Swedish cause of death and hospital discharge registers, a reliable validated alternative to revised hospital discharge and death certificates.17 18 statistical analysis We applied five imputations using the Markov chain Monte Carlo technique for missing data in the sample of 18 168 individuals, using the SAS MI and MIANALYSE procedures.19 We recorded baseline clinical features as mean values (SD) or frequencies (%) of each multiple imputed variable in the two treatment groups (insulin pump therapy or multiple daily injections) and calculated significance for crude differences between the two groups with Student’s t test or χ2 test. We used crude Kaplan-Meier curves for all outcomes to compare the two groups with log rank test and for observed hypoglycaemic episodes during study follow-up. We estimated a propensity score for treatment with pump with logistic regression as the conditional probability of being treated with pump given the baseline characteristics,20 21 including the covariates age, sex, duration of diabetes, history of cardiovascular disease, heart failure, atrial fibrillation, baseline HbA1c, systolic and diastolic blood pressure, BMI, total and high the bmj | BMJ 2015;350:h3234 | doi: 10.1136/bmj.h3234 density lipoprotein cholesterol, triglycerides, cumulative microalbuminuria, creatinine, renal insufficiency, smoking, physical activity, antihypertensive drugs, lipid lowering drugs and aspirin, educational levels, yearly income, marital status and baseline years. We calculated P values for differences between the two treatment groups after adjustment with the propensity score, including all 36 variables, estimated by generalized linear models (link id for continuous data and link logit for dichotomous data). We also computed standardised differences between the two groups; a difference of less than 10% was considered to be satisfactory.21 22 The distribution of the propensity score stratified in fifths was calculated for the two treatment groups, as well as the number of outcomes by each fifth of the score (appendix table A). We used Cox regression analysis to estimate hazard ratios with 95% confidence intervals for outcomes comparing insulin pump treatment with multiple daily injections. Covariate adjustment was performed by stratification with fifths of the propensity score.20 21 The proportional hazard assumption of the Cox regression analyses was tested by adding an interaction term of the predictor and log time and by analysing Schoenfeld residuals—both were found to be nonsignificant and satisfied the proportional hazard assumption.23 Interactions between the two treatment groups and all covariates included in the propensity score were analysed by means of maximum likelihood estimation; no interactions were found between any covariates. Unmeasured confounders can affect the results if they are unrelated to, or not fully accounted for by, measured confounders or if they affect the decision to use insulin pump treatment and not multiple daily injections (treatment allocation bias). We therefore performed a sensitivity analysis by quantifying the effects of a hypothetical unmeasured confounder when comparing individuals treated with insulin pump therapy and multiple daily injections with an algorithm as presented by Lin and colleagues,24 yielding progressive changes of the hazard ratios observed for the analysed outcome with presence of an unmeasured covariate of 1.3 or 1.4 and present more frequently in one of the groups (injection) than the other.25-28 All statistical analyses were performed with SAS version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). A two sided P<0.05 was considered significant. Results Table 1 shows baseline crude characteristics of the two groups (insulin pump treatment or multiple daily injections). The group treated with insulin pump therapy was somewhat younger with similar durations of diabetes, slightly lower systolic blood pressure, fewer men, fewer smokers, greater physical activity, less albuminuria, less renal insufficiency, less use of antihypertensive drugs, lipid lowering drugs, and aspirin, less history of cardiovascular disease and heart failure, better educated, and more likely to be married. Standardised differences between the two groups were sufficiently low and clearly below 10% for all 3 RESEARCH table 1 | baseline data for 18 168 individuals with type 1 diabetes followed for seven years until 2012 according to insulin treatment by insulin pump therapy or multiple daily injections (MDis). Figures are means (1 sD) unless stated otherwise Age (years) Onset age (years) Duration (years) % of men HbA1c (mmol/mol) HbA1c (%) Systolic blood pressure (mm Hg) Diastolic blood pressure (mm Hg) % taking antihypertensives Total cholesterol (mmol/L) HDL cholesterol (mmol/L) Triglycerides (mmol/L) % taking lipid drugs BMI (kg/m2) % with low physical activity % of smokers % taking aspirin Creatinine (µmol/L)§ % with eGFR <60 % with cumulative albuminuria % with previous CVD % with previous heart failure % with previous atrial fibrillation % with previous cancer % with previous liver diseases % with previous mental disorders % with low education level % with medium education level % with high education level Annual income ×10 -2 (SK) % single % married % divorced % widow % with baseline year 2005 % with baseline year 2006 % with baseline year 2007 Pump (n=2441) MDis (n=15 727) standardised difference (%)‡ P value* P value† 38 (13) 16 (8) 25 (12) 45.0 63 (13) 7.9 (1.3) 126 (15) 73 (8) 32.0 4.7 (0.9) 1.6 (0.5) 1.0 (0.7) 21.0 25.3 (3.8) 21.8 10.5 15.0 82 (46) 10.4 20.7 5.4 0.9 0.6 0.9 0.3 2.0 9.8 52.9 37.3 1697 (1184) 51.6 40.3 7.4 0.7 69.4 21.7 11.4 41 (15) 13 (7) 26 (15) 57.1 64 (14) 8.0 (1.3) 128 (16) 73 (9) 36.7 4.8 (0.9) 1.6 (0.5) 1.1 (0.8) 26.4 25.4 (4.1) 24.0 13.5 18.8 85 (55) 11.7 24.0 8.0 2.3 1.0 1.2 0.2 1.8 19.0 53.5 27.6 1702 (1203) 51.5 36.5 10.3 1.7 66.9 21.2 9.3 3.4 1.8 2.3 1.2 0.4 0.4 1.7 0.7 1.1 2.4 2.8 2.7 0.6 0.2 0.4 2.5 1.4 0.3 0.2 2.5 1.8 3.2 0.7 1.2 0.3 2.6 3.0 1.9 3.1 3.9 1.8 2.6 0.3 1.9 1.7 2.0 0.4 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.3 0.3 <0.001 0.2 <0.001 <0.001 0.2 <0.001 <0.001 0.061 0.01 <0.001 <0.001 0.009 0.04 <0.001 <0.001 <0.001 0.05 0.2 0.5 0.6 <0.001 0.6 <0.001 0.9 0.9 <0.001 <0.001 <0.001 0.01 0.6 0.001 0.18 0.7 0.3 0.6 0.8 0.8 0.5 0.7 0.7 0.3 0.3 0.6 0.8 0.8 0.7 0.4 0.6 0.5 0.7 0.3 0.5 0.9 0.9 0.4 0.7 0.3 0.6 0.4 0.3 0.10 0.5 0.3 0.9 0.7 0.5 0.4 0.7 HDL=high density lipoprotein; CVD=cardiovascular disease; eGFR=estimated glomerular filtration rate, according to MDRD (modification of diet in renal disease; SK=Swedish kroner (1k=£0.8, €0.11, $0.12). *Crude values from Student’s t test or χ2 test. †After adjustment with propensity score including all variables in table, estimated with generalised linear models (SAS Proc Genmod). ‡Value <10% is regarded as sufficient. §Median (interquartile range) for plasma creatinine: 74 (64-87) µmol/L with pump and 76 (65-90) µmol/L with injections. covariates. The distribution of the propensity score among the fifths (see appendix table A) shows a satisfactory overlap between the two treatment groups, as well as a sufficient number of outcomes by each fifth of the score. The mean percentage of missing data among all 36 variables was 5%—the highest proportions were for physical activity (32%), total cholesterol (25%), high density lipoprotein cholesterol (22%), triglycerides (21%), creatinine (11%), microalbuminuria (10%), and BMI (9%). All individuals were monitored for a total of 114 135 person years over a mean follow-up period of 6.8 years. There were 1423 cases of fatal or non-fatal cardiovascular disease during the study period. The incidence rate for cardiovascular disease was 1.1 cases a year or 12.5 cases per 1000 person years. 4 Figure 1 shows Kaplan-Meier crude survival curves for all outcomes during follow-up, with significant differences at log rank test. Table 2 shows adjusted hazard ratios for the outcomes with insulin pump treatment, with multiple daily injections as the reference group. After adjustment for the propensity score, including all variables presented in table 1, insulin pump treatment was associated with a hazard ratio of 0.81 (0.66 to 1.01) for fatal or non-fatal coronary heart disease, 0.55 (0.36 to 0.83) for fatal coronary heart disease, 0.58 (0.40 to 0.85) for fatal cardiovascular disease, and 0.73 (0.58 to 0.92) for all cause mortality. Non-significantly lower hazard ratios were found for fatal or non-fatal cardiovascular disease. Differences in absolute rates (per 1000 person years) were 4.5 for fatal/non-fatal coronary heart disease, 4.8 for fatal/non-fatal cardiovascular doi: 10.1136/bmj.h3234 | BMJ 2015;350:h3234 | the bmj Survival (%) RESEARCH 100 Fatal/non-fatal coronary heart disease Fatal cardiovascular disease 98 96 94 Insulin pump Multiple daily injections 92 Survival (%) Log rank test P<0.001 90 Pump 0 13 13 12 16 11 13 2441 2441 2420 2396 2371 2349 2062 Injections 0 158 168 159 137 172 135 15 727 15 727 15 489 15 225 14 948 14 717 13 098 100 Log rank test P<0.001 19 1553 129 9825 Fatal/non-fatal cardiovascular disease 0 2441 3 2441 4 2431 2 2417 5 2402 3 2392 5 2109 7 1594 0 75 75 88 81 84 64 50 15 727 15 727 15 577 15 413 15 225 15 064 13 506 10 221 Total mortality 98 96 94 92 Log rank test P<0.001 90 0 1 Pump 2 Log rank test P<0.001 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 Years 0 16 15 19 21 22 15 2441 2441 2419 2393 2365 2341 2046 Injections 0 200 195 173 208 185 185 15 727 15 727 15 467 15 178 14 883 14 630 12 994 21 1532 148 9719 7 Years 0 2441 10 2441 14 2431 15 2417 10 2402 10 2392 11 2109 13 1594 0 150 164 188 161 174 157 115 15 727 15 727 15 577 15 413 15 225 15 064 13 506 10 221 Fig 1 | Kaplan-Meier crude survival curves in 18 168 individuals with type 1 diabetes according to treatment with insulin pump therapy or multiple daily injections. no of cases and individuals at risk are given in each group disease, 3.3 for fatal cardiovascular disease, and 5.7 for total mortality. We performed a sensitivity analysis with a hypothetical unmeasured confounder. Table 3 shows, for example, how a binary confounder with a hazard ratio of 1.3 or 1.4 would change the hazard ratio of 0.58 (95% confidence interval 0.40 to 0.85) for fatal cardiovascular disease, depending on its prevalence in the group. If no patient treated with insulin pump therapy is exposed to the confounder (prevalence of 0.0), with a hazard ratio of 1.3, the difference between groups would not be significant (0.72, 0.50 to 1.05), assuming that 80% were exposed in the insulin pump group. The corresponding figure for a confounder with a hazard ratio of 1.4 would be 60% (0.72, 0.50 to 1.05). disease (0.48, P=0.01), and total mortality (0.75, P=0.04). The hazard ratios for the other endpoints were not significant. Another subgroup analysis of the 10 282 patients with complete data for all variables in table 1 also showed similar results to the results for all patients (tables C and D in appendix). Differences between the pump therapy and injection groups for all variables after adjustment with a propensity score were not significant—standardised differences were sufficient and clearly below 10%. Pump therapy was associated with a significantly lowered hazard ratio of between 26% and 44% for fatal/non-fatal coronary heart disease, fatal coronary heart disease, fatal cardiovascular disease, and all cause mortality. Complementary analyses We carried out a subgroup analysis consisting of 16 427 individuals with BMI ≥18 and no history of cardiovascular disease, heart failure, or atrial fibrillation (see appendix table B). The same pattern of results was seen as in all individuals, with borderline significant hazard ratios of 0.77 (P=0.046) for fatal or non-fatal coronary heart disease. Hazard ratios were significant for fatal coronary heart disease 0.39 (P=0.007), fatal cardiovascular analyses during study period Kaplan-Meier analysis disclosed significantly fewer (P=0.034) hypoglycaemic incidents with insulin pump therapy compared with multiple daily injections in patients with three or more incidents during seven years of follow-up (fig 2). There were no significant differences (P=0.9) in patients with one or two incidents during follow-up. The number of patients admitted to hospital for hypoglycaemic incidents during the study period was 148 in those treated with pump therapy and the bmj | BMJ 2015;350:h3234 | doi: 10.1136/bmj.h3234 5 RESEARCH table 2 | Hazard ratio (95% confidence intervals) for various outcomes with insulin pump treatment compared with multiple daily injections (MDis) in 18 168 people with type 1 diabetes followed for mean of 6.8 years from 2005 to 2012 no with events (%) Major endpoints Fatal/non-fatal coronary heart disease: MDIs 15 727/1058 (6.7) Pump 2441/97 (4.0) Fatal/non-fatal cardiovascular disease: MDIs 15 727/1294 (8.2) Pump 2441/129 (5.3) Fatal cardiovascular disease: MDIs 15 727/517 (3.3) Pump 2441/29 (1.2) Total mortality: MDIs 15 727/1109 (7.1) Pump 2441/83 (3.4) secondary endpoints Fatal coronary heart disease: MDIs 15 727/453 (2.9) Pump 2441/24 (1.0) Fatal stroke: MDIs 15 727/79 (0.5) Pump 2441/5 (0.2) Non-cardiovascular disease mortality: MDIs 15 722/592 (3.8) Pump 2441/54 (2.2) events/1000 person years Hazard ratio* (95% Ci) 10.7 6.2 1.0 0.81 (0.66 to1.01) 0.05 13.1 8.3 1.0 0.88 (0.73 to1.06) 0.2 5.1 1.8 1.0 0.58 (0.40 to 0.85) 0.005 11.0 5.3 1.0 0.73 (0.58 to 0.92) 0.007 4.5 1.5 1.0 0.55 (0.36 to 0.83) 0.004 0.8 0.3 1.0 0.67 (0.27 to 1.67) 0.4 5.9 3.4 1.0 0.86 (0.64 to 1.13) 0.3 P value *Adjustment by stratification with fifths of propensity score including covariates of age, sex, diabetes duration, histories of cardiovascular disease, heart failure, atrial fibrillation, cancer, liver disease, mental disorders, education levels, and baseline values of HbA1c, systolic and diastolic blood pressure, current smoking, physical activity, BMI, total and high density lipoprotein cholesterol, triglycerides, albuminuria, creatinine, renal insufficiency, antihypertensive drugs, lipid lowering drugs, aspirin, income, educational level, marital status and baseline year. 967 in those treated with injections, and the number of hypoglycaemic incidents was 206 and 1366, respectively (table F in appendix). Analyses of updated mean HbA1c, as well as difference between baseline and final HbA1c, during the study period did not show significant differences between the treatments. Updated mean HbA1c was 64 mmol/mol (8%) in all those treated with pump therapy and 64 mmol/mol (8%) in all those treated with injections, and the mean decrease from baseline to final HbA1c was 2.1 mmol/mol in both groups. Similarly, there was no difference in HbA1c during the study period when patients were subdivided by combinations of fifths of baseline HbA1c, as well as baseline BMI, to exclude differences because of these baseline values (appendix table E). discussion Principal findings This is the first large study from a population based setting that documents the relation between insulin pump treatment and cardiovascular mortality. We studied individuals with type 1diabetes during a mean follow-up period of 6.8 years. Among 2441 of those treated with insulin pump therapy and 15 727 treated with multiple daily injections, insulin pump treatment was associated with a reduction of 45% for fatal coronary heart disease, 42% for fatal cardiovascular disease, and 27% for all cause mortality. We evaluated the patient who 6 used insulin pump therapy and do not know if the observed effect is attributable to continuous infusion of insulin or that some, if not all, of the effect is attributable to intensified glucose monitoring, increased motivation to control blood glucose, or a better knowledge about having diabetes type 1. Comparison with other studies The reduced number of severe hypoglycaemic episodes could explain why insulin pump treatment is associated with a reduced cardiovascular mortality. Such episodes can trigger cardiac arrhythmias and coronary plaque rupture.29 30 Administration of insulin by continuous infusion has been reported to reduce the frequency of severe hypoglycaemia compared with administration of insulin by multiple daily injections.31 32 There are indications that episodes of hypoglycaemia occur together with cardiac arrhythmia.33 34 Stahn and colleagues used continuous glucose measurements and continuous electrocardiograms for five days to monitor 30 people with type 2 diabetes and previous cardiovascular disease,. They found a 10-fold increase in ventricular arrhythmias (mean 1.0 v 0.1) during hypoglycaemic episodes. The corresponding figure for ventricular couplets was 7.6 (41.7 v 5.5).35 Logically, having an insulin pump could result in a more stable blood glucose concentration than multiple daily injections.6 36 Often the history recorded by the pumps can be uploaded and displayed as a graph for purposes of trend analysis.37 Mechanisms for results There is a rationale for insulin pump treatment resulting in more stable blood glucose concentrations than multiple daily injections. Hypoglycaemia is a risk factor for cardiovascular events, particularly among high risk individuals.38 39 We have recently found evidence that Swedish patients with type 1 diabetes and previous severe episodes of hypoglycaemia have an increased risk of mortality after a cardiovascular event.4 The Diabetes Control and Complication Trial of type 1 diabetes, however, found no significant association between frequent severe hypoglycaemic episodes and increased cardiovascular mortality among individuals in the intensive treatment group.40 The EURODIAB Prospective Complications Study of 2181 people with type 1 diabetes who were monitored for seven years also reported no association between baseline hypoglycaemia and the risk of cardiovascular disease.41 A retrospective analysis of a large cohort of people with type 1 diabetes treated with insulin pump therapy, however, pointed to a higher prevalence of cardiovascular disease in those with a history of repeated hypoglycaemic episodes.42 Another mechanism worth consideration is that treatment with insulin pump might lead to a lower frequency and duration of hyperglycaemia, corresponding to reduced long term occurrence of microvascular and cardiovascular complications. The Diabetes Control and Complication Trial has shown that good glycaemic control for six years with follow-up for 11 years can significantly decrease the risk of any cardiovascular doi: 10.1136/bmj.h3234 | BMJ 2015;350:h3234 | the bmj RESEARCH table 3 | Quantified effects of hypothetical unmeasured and/or unknown confounders in cohort of people with type 1 diabetes treated with insulin pump therapy or multiple daily injections (MDis). Hypothetical binary confounder was assigned hazard ratio of 1.3 or 1.4 for all outcomes listed below. Hazard ratios associated with insulin pump treatment were given different prevalences of this confounder between two groups. Figures are hazard ratios (95% confidence intervals) after adjustment for binary confounder Confounder with hazard ratio 1.3 Confounder with hazard ratio 1.4 Prevalence of confounder in pump group Prevalence of confounder in pump group 0.0 0.2 0.0 0.2 0.76 (0.62 to 0.95) 0.81 (0.66 to 1.01) 0.81 (0.66 to 1.01) 0.87 (0.71 to 1.09) 0.75 (0.61 to 0.94) 0.81 (0.66 to 1.01) 0.83 (0.69 to 1.00) 0.88 (0.73 to 1.06) 0.88 (0.73 to 1.06) 0.95 (0.79 to 1.14) 0.81 (0.67 to 0.98) 0.88 (0.73 to 1.06) 0.55 (0.38 to 0.80) 0.58 (0.40 to 0.85) 0.61 (0.42 to 0.90) 0.65 (0.45 to 0.95) 0.68 (0.47 to 1.00) 0.58 (0.40 to 0.85) 0.63 (0.43 to 0.92) 0.67 (0.46 to 0.98) 0.72 (0.50 to 1.05) 0.77 (0.53 to 1.12) 0.54 (0.37 to 0.79) 0.58 (0.40 to 0.85) 0.63 (0.43 to 0.92) 0.67 (0.46 to 0.98) 0.72 (0.50 to 1.05) 0.69 (0.55 to 0.87) 0.73 (0.58 to 0.92) 0.77 (0.61 to 0.97) 0.82 (0.65 to 1.03) 0.73 (0.58 to 0.92) 0.79 (0.63 to 0.99) 0.85 (0.67 to 1.07) 0.90 (0.72 to 1.14) 0.68 (0.54 to 0.85) 0.73 (0.58 to 0.92) 0.79 (0.63 to 0.99) 0.85 (0.67 to 1.07) Fatal/non-fatal coronary heart disease Prevalence of confounder in MDI group: 0.0 0.81 (0.66 to 1.01) 0.2 0.86 (0.70 to 1.07) Fatal/non-fatal cardiovascular disease Prevalence of confounder in MDI group: 0.0 0.88 (0.73 to 1.06) 0.2 0.93 (0.77 to 1.12) Fatal cardiovascular disease Prevalence of confounder in MDI group: 0.0 0.58 (0.40 to 0.85) 0.2 0.61 (0.42 to 0.90) 0.4 0.65 (0.45 to 0.95) 0.6 0.68 (0.47 to 1.00) 0.8 0.72 (0.50 to 1.05) total mortality Prevalence of confounder in MDI group: 0.0 0.73 (0.58 to 0.92) 0.2 0.77 (0.61 to 0.97) 0.4 0.82 (0.65 to 1.03) 0.6 0.86 (0.68 to 1.08) disease event by 42% and the risk of non-fatal myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular disease by 57%.2 At the group level, it is clear that sensor-augmented pump therapy provides better metabolic control than multiple daily injections in adults with type 1 diabetes. A study in the United States and Canada randomised 329 adults with type 1 diabetes to insulin with sensor-augmented pump therapy or multiple daily injections. After one year, HbA1c had been reduced by 1.0% from baseline among those who had been randomised to sensor-augmented pump therapy. The corresponding figure for injections was 0.4%, with a significant difference.43 A review of the literature in 2010 found some evidence that insulin pump therapy without continuous glucose monitoring could be better than multiple daily injections for glycaemic control in people with type 1 diabetes, with adjustment for baseline HbA1c.7 This study gave no information on sensor use, but it was uncommon in Sweden during the period. strengths of the study This study included a large number of participants. Each individual with type 1 diabetes who was entered as being treated with insulin pump therapy or multiple daily injections was reported to the Swedish National Diabetes Register by local units. Nobody was excluded from the study during follow-up, and we have valid information for almost every Swede who has been diagnosed with type 1 diabetes,12 as well as information regarding the occurrence of cardiovascular disease and death outcomes using established national registers.17 18 The propensity score allowed for balancing 36 covariates the bmj | BMJ 2015;350:h3234 | doi: 10.1136/bmj.h3234 between the insulin pump and multiple daily injection groups, including strong cardiovascular risk factors and important social data—there were only non-significant differences and small standardised differences for all covariates. The stratification into fifths of the score for adjustment at the Cox regressions permitted use of all available patients in the study. Score stratification with fifths is sometimes regarded as causing less residual confounding than not using fifths.20 21 Subgroup analyses allowed for further verification of the study results in patients with no previous cardiovascular disease or other serious concomitant disease; the marker was low BMI. The analysis of a somewhat smaller sample with complete data and no imputation confirmed our results, which indicated that missing data were random. We observed clinical practice in Sweden at the time of the study. There were no strict guidelines for switching from multiple daily injections to insulin pump therapy. Among possible reasons for a physician to recommend that an individual with type 1 diabetes switch treatment are unsatisfactory glycaemic control with high HbA1c, large variations in blood glucose concentrations, or the need to improve quality of life by administering insulin more flexibly. In Sweden treatment by pump and multiple daily injections is covered by healthcare providers, there are no additional costs for the patient. Our analysis of the effect of a hypothetical unmeasured confounder showed that this effector would have to be large (hazard ratios of 1.3-1.4) and with a prevalence of 80% or more in the injection group but no presence in the insulin pump group to eliminate the 7 RESEARCH plaque formation, adjustment for duration of insulin pump treatment would give even stronger associations than we found. We adjusted the hazard ratio between insulin pump treatment and cardiovascular mortality for baseline values of HbA1c. As some patients had used insulin pumps for some time at baseline, this means that the adjustment might eliminate some of the effect. That is, if this source of error did not exist, we would have estimated the protective effect of insulin pump treatment on cardiovascular mortality to be larger than we now found. We did not adjust for HbA1c after baseline as that would be adjusting for a possible mediating factor. Separate analyses of updated mean HbA1c during the study, or the change between baseline and final HbA1c, however, showed no significant differences between the treatment groups. Mediating factors, to one extent or another, for the effect of insulin pump treatment on cardiovascular mortality might be increased frequency of glucose monitoring, as well as more appropriate actions at various blood glucose concentrations. Changing from multiple daily injections to insulin pump treatment is accompanied by education about insulin pump treatment, which could be useful in reducing the number of episodes of hypoglycaemia and hyperglycaemia. Moreover, having a pump with the opportunities it offers to fine tune the administration of insulin might itself be an instructive factor. Thus, some of the effect of pump therapy on risk of cardiovascular disease could have been achieved by intensified training of the individual about the disease44 to improve blood glucose monitoring and achieve a better balance between insulin administration, food intake, and physical activity. Fig 2 | Kaplan-Meier survival curves for first incident hypoglycaemic events in patients with type 1 diabetes during seven years of follow-up. no of cases and individuals at risk are given for each group significant findings for risk of fatal coronary heart disease and cardiovascular disease (table 3).25-28 In light of these simulations, and that we are not aware of any strong unmeasured risk factor for coronary heart disease that is likely to be severely unbalanced between those using pump and injections, we believe we have documented a true effect. Obviously we need more data before we can state without reasonable doubt that pump use results in a lower risk of coronary heart disease or cardiovascular disease. limitations of the study One limitation of the study was that we had no information on duration of insulin pump treatment before study baseline, although our aim was to analyse outcomes from baseline during a long term follow-up period. If the mechanism for the preventive effect of insulin pump treatment on cardiovascular mortality is through a reduced frequency of lethal arrhythmia, we would expect adjustment for the duration of insulin pump treatment to have little or no effect on our hazard ratios. If instead the mechanism is through events with an induction latency time of a year or more, such as 8 Conclusions This nationwide observational study of individuals with type 1 diabetes shows that treatment with an insulin pump was associated with a considerable reduction in risk of fatal coronary heart disease, fatal cardiovascular disease, and all cause mortality. Whether the results reflect the physiological consequences of insulin pump treatment, the clinical management that pump users receive, or the educational aspects of having the pump remains elusive. We thank all regional Swedish National Diabetes Register coordinators, contributing nurses, physicians, and patients who contributed to the success of this study. The Swedish Society of Diabetology and the Swedish Diabetes Association, a patient advocacy group, support the Swedish National Diabetes Register. The results and views expressed in the study represent those of the authors and not necessarily those of the Swedish Medical Products Agency, at which one of the authors (BZ) is employed. The study was presented at the 50th European Association for the Study of Diabetes (EASD) Annual Meeting, Vienna, Austria, September 2014. Contributors: IS, JC, and SG researched the data; IS and JC performed the statistical analyses; IS, JC, and SG wrote the article, contributed to the discussion, and reviewed and edited the article. BE, AR, KE-O, A-MS, BZ, TA, ML-O, and JJ contributed to the discussion and reviewed and edited the article. SG is guarantor. Funding: This study received funding from the European Association for the study of diabetes. The Swedish National Diabetes Register is funded by the Swedish Association of Local Authorities and Regions. Competing interests: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf and declare: KE-O has received fees from Sanofi and Novo Nordisk for lectures doi: 10.1136/bmj.h3234 | BMJ 2015;350:h3234 | the bmj RESEARCH outside the submitted work; ML-O lectures about diabetology and has been paid by different pharmaceutical companies. Ethical approval: The study was approved by the regional ethical review board at the University of Gothenburg. All individuals with diabetes give their informed consent before being entered. Data sharing: No additional data available, but data from this study are available on request. Transparency: The lead author affirms that the manuscript is an honest, accurate, and transparent account of the study being reported; that no important aspects of the study have been omitted; and that any discrepancies from the study as planned have been explained. This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided the original work is properly cited and the use is non-commercial. See: http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/4.0/. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1972-82. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53. Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, et al. Glycemic control and cardiovascular disease in 7454 patients with type 1 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabetes Care 2010;33:1640-6. Lung TW, Petrie D, Herman WH, et al. Severe hypoglycemia and mortality after cardiovascular events for Type 1 diabetic patients in Sweden. Diabetes Care 2014;37:2974-81. Plotnick LP, Clark LM, Brancati FL, et al. Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1142-6. Bruttomesso D, Pianta A, Crazzolara D, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: efficacy, acceptability and quality of life. Diabet Med 2002;19:628-34. Misso ML, Egberts KJ, Page M, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD005103. Fatourechi MM, Kudva YC, Murad MH, et al. Hypoglycemia with intensive insulin therapy: a systematic review and meta analyses of randomized trials of CSII versus MDI. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:729-40. Jeitler K, Horvath K, Berghold A, et al Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2008;51:941-51. Monami M, Lamanna C, Marchionni N, et al. CSII versus MDI in type 1 diabetes: a meta-analysis. Acta Diabetol 2010;47:77-81. Fredheim S, Johansen A, Thorsen SU, et al. Nationwide reduction in the frequency of severe hypoglycemia by half. Acta Diabetol 2014;52:591-9. Annual Report 2013. Swedish National Diabetes Register (NDR), Sweden, 2013. www.ndr.nu. Gudbjörnsdottir S, Cederholm J, Nilsson PM, et al, for the Steering Committee of the National Diabetes Register. The National Diabetes Register in Sweden. An implementation of the St. Vincent Declaration for Quality Improvement in Diabetes Care. Diabetes Care 2003;26:1270-6. Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Eliasson B, et al; Swedish National Diabetes Register. A new model for 5-year risk of cardiovascular disease in type 1 diabetes; from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabet Med 2011;28:1213-20. Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Diabetes care—improvement through measurement. Diabetes Res Clin Pract 2014;106(suppl 2):S291-4. Geistanger A, Arends S, Berding C, et al. Statistical methods for monitoring the relationship between the IFCC reference measurement procedure for hemoglobin A1c and the designated comparison methods in the United States, Japan, and Sweden. Clin Chem 2008;54:1379-85. Merlo J, Lindblad U, Pessah-Rasmussen H, et al. Comparison of different procedures to identify probable cases of myocardial infarction and stroke in two Swedish prospective cohort studies using local and national routine registers. Eur J Epidemiol 2000;16:235-43. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994;90:583-612. Berglund P, Heeringa S, eds. Multiple imputation of missing data using SAS. SAS Institute, July 2014. No commercial reuse: See rights and reprints http://www.bmj.com/permissions 20 D’Agostino RB Jr. Propensity score methods for bias reduction in the comparison of a treatment to a non-randomized control group. Stat Med 1998;17:2265-81. 21 Faries DE, Leon AC, Haro JM, eds. Analysis of observational health care data using SAS. SAS Institute, February 2010. 22 Austin PC, Grootendorst P, Anderson GM. A comparison of the ability of different propensity score models to balance measured variables between treated and untreated subjects: a Monte Carlo study. Stat Med 2007;26:734-53. 23 Estimating Cox regression models with Proc Phreg. In: Allison PD, ed. Survival analysis using SAS. A practical guide. Chapter 5. 2nd ed. SAS Institute, April 2010. 24 Lin DY, Psaty BM, Kronmal RA. Assessing the sensitivity of regression results to unmeasured confounders in observational studies. Biometrics 1998;54:948-63. 25 Abdollah F, Schmitges J, Sun M, et al. Comparison of mortality outcomes after radical prostatectomy versus radiotherapy in patients with localized prostate cancer: a population-based analysis. Int J Urol 2012;19:836-44. 26 Eklind-Cervenka M, Benson L, Dahlström U, et al. Association of candesartan vs losartan with all-cause mortality in patients with heart failure. JAMA 2011;305:175-82. 27 Sooriakumaran P, Nyberg T, Akre O, et al. Comparative effectiveness of radical prostatectomy and radiotherapy in prostate cancer: observational study of mortality outcomes. BMJ 2014;348:g1502. 28 Ekström N, Cederholm J, Zethelius B, et al. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2013;3:e002688. 29 Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in type 1diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med 2008;25:765-74. 30 Arbab-Zadeh A, Nakano M, Virmani R, et al. Acute coronary events. Circulation 2012;125:1147-56. 31 Bode BW, Steed RD, Davidson PC. Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care 1996;19:324-7. 32 Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157:336-47. 33 Chow E, Bernjak A, Williams S, et al. Risk of cardiac arrhythmias during hypoglycemia in patients with type diabetes and cardiovascular risk. Diabetes 2014;63:1738-47. 34 Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effects of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus. Lancet 2009;373:1765-72. 35 Stahn A, Pistrosch F, Ganz X, et al. Relationship between hypoglycemic episodes and ventricular arrhythmias in patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases: silent hypoglycemias and silent arrhythmias. Diabetes Care 2014;37:516-20. 36 Health Quality Ontario. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) pumps for type 1 and type 2 adult diabetic populations: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2009;9:1-58. 37 Pickup JC. Insulin-pump therapy for type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2012;366:1616-24. 38 Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39. 39 Mellbin LG, Rydén L, Riddle MC, et al. Does hypoglycaemia increase the risk of cardiovascular events? A report from the ORIGIN trial. Eur Heart J 2013;34:3137-44. 40 Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1997;46:271-86. 41 Gruden G, Barutta F, Chaturvedi N, et al. Severe hypoglycemia and cardiovascular disease incidence in type 1 diabetes: the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetes Care 2012;35:1598-604. 42 Gimenez M, Lopez JJ, Castell C, et al. Hypoglycaemia and cardiovascular disease in type 1 diabetes. Results from the Catalan National Public Health registry on insulin pump therapy. Diabetes Res Clin Pract 2012;96:23-5. 43 Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. Effectiveness of sensor augmented insulin pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2010;363:311-20. 44 Snow R, Humphrey C, Sandall J. What happens when patients know more than their doctors? Experiences of health interactions after diabetes patient education: a qualitative patient-led study. BMJ Open 2013;3:e003583. © BMJ Publishing Group Ltd 2015 Appendix: Supplementary tables A-F [posted as supplied by author] Subscribe: http://www.bmj.com/subscribe 20 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Region Skåne satsar på diabetes Äntligen har man i Region Skåne enats politiskt att satsa på diabetesvården genom att anställa diabetessamordnare och cer tifiering av primärvårdens diabetesmottagningar. Agneta Lindberg Det kommer att anställas 3 diabetessamordnare på vardera 50 % och i skrivande stund är annonsen ute med sista ansökan i oktober. Vi har i expertgruppen för diabetes stridigt för dessa tjänster i några år och är nu nöjda när beslutet äntligen är taget. Organisatoriskt kommer de att tillhöra Centrum för primärvårdsforskning(CPF) i Skåne och främst arbeta mot hälsovalsenheterna i Skåne. Sökande till tjänsten bör ha minst 30 hp i diabetes och god kunskap om diabetes i primärvården. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Resterande procent bör man vara kliniskt verksam. Förslag på krav för certifiering av Hälsovalsenheternas diabetesmottagningar, Region Skåne f o m 2016-01-01 • Diabetesårskontroll bör ha genomförts av 85 % av personerna med diabetes inom en 15 månaders period Stöd för certifiering finns i Blå bok, utarbetad av Nationella diabetesteamet. Där finns beskrivet hur ett diabetesteam bör vara sammansatt. http://www.diabetes. se/PageFiles/29904/Bl%C3%A5bok%20 Sidor%202014.pdf punkt 5. • Uppföljning att certifieringskraven uppfylls sker årligen av diabetessamordnarna • Sjuksköterska/distriktssköterska med minst 15 högskolepoäng inom diabetesvård/certifierad hälsovalsenhet • Medicinskt ansvarig läkare med intresse för diabetes/certifierad hälsovalsenhet Uppdraget kommer bland annat att innebära: • Minst 100 listade personer med diabetes/certifierad hälsovalsenhet • Uppföljning av kvaliteteten på diabetesvården i primärvården • Maximalt 400 personer med diabetes/ 100 % diabetessjuksköterska arbetande med diabetes • Behjälplig med NDR data till enheterna • Kunskapsöverföring mellan primärvård och specialistvård • Skapa nätverk för diabetessjuksköterskor • Följa upp certifieringskraven av hälsovalsenheternas diabetesmottagningar Nästa stora satsning i Region Skåne är certifiering av hälsovalsenheternas diabetesmottagningar enligt nedanstående förslag: • Minst 90 % av de personer som behandlas för diabetes på hälsovalsenheten ska vara med i kvalitetsregistret Nationella diabetesregistret(NDR) • Hela diabetesteamet ska årligen delta i heldagsutbildning inom diabetesområdet – arrangerad av uppdragsgivaren • Kallelsesystem för personer med diabetes ska finnas • Certifieringskraven uppdateras årligen via expertgruppen för diabetes Agneta Lindberg Ordförande i expertgrupp diabetes i Region Skåne Ledamot i SFSD:s styrelse Detta är en kurs för dig som är läkare eller sjuksköterska och som vill utveckla och förbättra diabetesvården på din arbetsplats. Du kommer att skapa en plan för att i Bakgrund team uppnå ett mer strukturerat och kostnadseffektivt omhändertagande av patienter Diabetessjukvården står inför stora utmaningar. examinationer. Samtliga fysiska och webbaserade med diabetes. Du kommer även få en ökad kompetens i olika behandlingsformer Antalet äldre blir allt fler och omhändartagandet av aktiviteter är obligatoriska. Kursen förutsätter aktiva samt fördjupade kunskaper i nationella och internationella riktlinjer för diabetesvård. tion Diabetesteamet i primärvården a patienter form med typ 2-diabetes har blivit mer komplext. n i s r Ku Det blir allt svårare för den enskilde läkaren att följa studier vad gäller litteraturläsning och genomförande av uppgifter, t ex loggböcker, gruppövningar och diskussionsuppgifter. Bakgrund upp och behandla denna patientgrupp. Att arbeta med Diabetessjukvården står inför stora utmaningar. examinationer. Samtliga fysiska och webbaserade diabetesteam i primärvården har visat sig vara ett Antalet äldre blir allt fler och omhändartagandet av aktiviteter är obligatoriska. Kursen förutsätter aktiva effektivt sätt att förbättra behandlingsresultatet under patienter med typsom 2-diabetes har blivit mer komplext. Tid studier gäller litteraturläsning och genomförande och vad plats Denna kurs är avsedd för team består av minst dessa omständigheter. Det blir allt svårare för den enskilde läkaren att följa av uppgifter, t ex loggböcker, ochnov 2015. Två fysiska Kursen är webbaserad medgruppövningar kursstart 17 en läkare och en sjuksköterska och som vill ut- - bästa möjliga vård för patienter med diabetes, 7,5 hp upp och behandla denna patientgrupp. Att arbeta med diskussionsuppgifter. kursdagar: tis 17 nov kl 9.00-16.00 samt träff under febr 2016. veckla och förbättradiabetesteam diabetes-i primärvården vården påhardin arbetsvisat sig vara ett Mål effektivt sätt att plats. Du kommer att skapa enförbättra planbehandlingsresultatet för att i teamunder Plats: Karolinska Institutet Alfred Nobels allé 12, Efter avslutad kurs dessa ska deltagaren kunna Campus Syd, Huddinge, Plan 6, Akademiskt primärvårdscentrum omständigheter. uppnå ett mer strukturerat och kostnadseffektivt (APC), LUCD. Skapa en plan för att starta en diabetesmottagning omhändertagande av patienter med diabetes. Du med diabetesteam. Mål Mer information kommer även få en ökad kompetens i olika behandEfter kurs ska deltagaren kunna Ökade kunskaper omavslutad olika behandlingsformer vid Frågor om kursens innehåll lingsformer samt fördjupade kunskaper Skapa en plan för att starta iennationella diabetesmottagning Nouha Saleh Stattin, med. dr samt kursansvarig diabetes och uppföljning. med diabetesteam. och internationella riktlinjer för diabetesvård. Karolinska Institutet Kompetens i att tillämpa ett patientcentrerat Ökade kunskaper om olika behandlingsformer vid Akademiskt primärvårdscentrum SLL förhållningssätt närdiabetes det gäller livsstilsförändringar. Ur kursinnehållet och uppföljning. E-post: [email protected] Applicera vårdprogram samt nationella Kompetens tillämpa och ett patientcentrerat • Typ 1- och 2-diabetes, biokemi,i att patofysiologi, insulinTel: 08-524 889 47 förhållningssätt när av det gäller livsstilsförändringar. internationella riktlinjer i utveckling frissättning och resistens. • Behandlingsstrategier: Administrativa frågor samt nationella och diabetesvården.nyApplicera olika patientgrupper, teknikvårdprogram och applikationer för Ulla Finati, projektkoordinator internationella riktlinjer i utveckling av Karolinska Institutet Uppdragsutbildning mobila enheter • Nationella diabetsregistret (NDR) diabetesvården. E-post: [email protected] samt Kursupplägg nat. och intern. riktlinjer för vårdprogram. • Plaär en webbaserad distansutbildning med två Tel: 08-524 838 91 Kursupplägg neringKursen för optimal diabetesvård. • Screening och prefysiska träffar. Kritiskt ochärkreativt tänkande är viktiga med två För mer info och anmälan: www.ki.se/uppdragsutbildning Kursen en webbaserad distansutbildning diabetes. • Äldre ochfysiska demens. • Beteendeförändring träffar. lärarandeaktiviteter Kritiskt och kreativt tänkande utgångspunkter i utbildningens och är viktiga • Munhälsa • Akuta och sena komplikationer. utgångspunkter i utbildningens lärarandeaktiviteter och Pris: 11 900 SEK exkl moms Karolinska Institutet Uppdragsutbildning | Berzelius väg 3, 171 77 Stockholm Nyheter om Nyheter om diabetesforskning diabetesforskning Tel: 08 524 800 00 | Fax:Institutet 08 508 846 20 | E-post: [email protected] Karolinska Uppdragsutbildning | Berzelius väg |3,ki.se/uppdragsutbildning 171 77 Stockholm Tel: 08 524 800 00 | Fax: 08 508 846 20 | E-post: [email protected] | ki.se/uppdragsutbildning KALENDARIET 2015-2016 ISPAD 7 – 10 Oktober 2015 Brisbane, Australien HND SYMPOSIUM 7 – 9 Oktober 2015 Stockholm Waterfront www.hnd-symposium.se MEDICINSKA RIKSSTÄMMAN 3-4 December 2015 Stockholm Waterfront www.sls.se ATTD 3 – 6 Februari 2016 Milan, Italien SFSD 7 – 8 April 2016 Norra Latin, Stockholm www.diabeticnurse.se diabetesportalen.se är en ny hemsida diabetesportalen.se en ny hemsida från Lunds universitetsär Diabetescentrum. från Lunds universitets Diabetescentrum. diabetesportalen.se vänder sig till alla diabetesportalen.se sig till alla som är intresserade av vänder diabetesforskning. som är intresserade av diabetesforskning. Tonvikten ligger på populärvetenskapliga Tonvikten på populärvetenskapliga artiklar frånligger forskningsfronten och aktuartiklar från forskningsfronten och aktuella fördjupningsartiklar. ella fördjupningsartiklar. Du kan prenumerera Du kan prenumerera på nyheter. på nyheter. Du kan fråga om Du kan fråga om diabetesforskning. diabetesforskning. Välkommen Välkommen till till www.diabetesportalen.se www.diabetesportalen.se 22 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Vi sviker svårt sjuka barn med typ 1 diabetes Vi kan med bestör tning konstatera att Landstinget Dalarna har gjor t det till en klassfråga vilket barn som kommer leva längst och få minst komplikationer med anledning av sin typ 1- diabetes. Den här ar tikeln handlar om vikten av hjälpmedel för att kunna leva ett bra liv. En av oss artikelförfattare köper själv kontinuerlig blodsockermätare till sitt barn för närmare 20 000 kr/år. Landstinget Dalarna ska skämmas för mycket. Men frågan är om inte den totala ignoransen för svårt sjuka barn tar förstaplatsen för skämskudden! Våra krav till landstingsledningen är: 1. Erbjud ALLA med typ 1-diabetes , barn som vuxna, kontinuerliga blodsockermätare och den fantastiska mätaren Freestyle Libre. 2. Satsa mer på förebyggande vård för att undvika följdsjukdomar till diabetes. Om Landstinget Dalarna inte gör förändringar enligt våra krav uppmanar vi samtliga föräldrar, och även vuxna med typ 1-diabetes, att använda den nya reviderade Hälso- och sjukvårdslagen, Patientlagen och överväga att byta specialistvård till annat landsting. Vårt löfte till landstingsledningen är enkelt – kan man sänka HbA1c HbA1c (ett typvärde för att mäta det genomsnittliga blodsockervärdet i kroppen de senaste 6-8 veckorna) kommer landstinget att spara hundratals miljoner och dessutom mänskligt lidande. Låt oss berätta varför vi ställer kraven som vi gör och varför det är viktigt för landstinget att lyssna på oss. Vi är två pappor till varsitt barn (8 och 9 år gamla) med typ 1- diabetes.Våra barn behandlas för sina svåra sjukdomar på barnspecialistmedicinmottagningen i Falun. Vi vill inledningsvis betona att vi är väldigt nöjda med våra läkare, sjuksköterskor och dietister. Den här artikeln syftar inte till att kritisera denna fantastiska personal utan den syftar till att rikta synnerligen allvarlig kritik mot ledningen för landstinget dalarna. Typ 1- diabetes är troligtvis en autoimmun sjukdom som innebär att de insulinproducerande betacellerna dödas av det egna immunförsvaret. Normalt sett ägnar sig immunförsvaret, de vita blodkropparna, åt att bekämpa yttre fiender som bakterier, virus, parasiter, maskar etc. som kan tänkas angripa kroppen, men ibland uppstår en autoimmun reaktion som i sak innebär att immunförsvaret går till angrepp mot egen vävnad. När immunförsvaret går till angrepp mot och dödar betacellerna, den vanligaste så kallade autoimmuna sjukdomen, så uppstår typ 1-diabetes (barndiabetes) (Ludvigsson, 2015). Det är särskilt viktigt att betona att det inte finns några klarlagda samband mellan kost och typ 1diabetes och att typ 1- diabetes och typ 2- diabetes är två helt olika sjukdomar! Enligt en studie som publicerades 2014 i New England Journal of Medicine löper personer med typ 1-diabetes mer än dubbelt så stor risk att dö – även om de har full kontroll på sin blodsockernivå. Hos patienter med dålig blodsockerkontroll är dödligheten hela 8 till 10 gånger högre än hos normalbefolkningen (Marcus Lind, 2014). Personer med diabetesDiabetiker löper också stor risk att få allvarliga komplikationer på ögon, njurar, hjärta och kärl, amputationer mm som en följd av ej tillräckligt god blodsockerkontroll. Därutöver är en vanligt förekommande riskfaktor att man får lågt blodsocker, så kallade hypoglykemier som i värsta fall kan leda till döden. Blir blodsockret högt kan man, förutom senkomplikationer, drabbas av akuta komplikationer som ketoacidos vilket innebär att man blir syraförgiftad som obehandlat leder till döden. För ett barn med typ 1- diabetes, eller en vuxen med typ 1-diabetes diabetiker, är det ett synnerligen svårt arbete att hålla sitt blodsocker på en kontrollerad nivå. Det krävs kanske någonstans mellan 8-14 blodprov/dygn, kontinuerliga injektioner av insulin antingen via spruta eller via pump och ett välreglerat leverne i övrigt. Det är inte svårt att förstå att barnens (och de vuxnas) liv i stort handlar om diabetes. Man kan likna det med en lindans där man hela tiden tvingas till att balansera rätt för att inte falla åt något håll. För föräldrar till barn med diabetes handlar det om ett dygnet-runt-vak där det är av vikt att hålla nivåerna på en rimlig nivå för att helt undvika eller åtminstone försöka skjuta på senkomplikationerna som ovan har beskrivits. Det är många barn som tvingas till 3500-4000 blodprov per år och kanske någonstans runt 1500 injektioner/år. DIABETESVÅRD NR 4 2015 23 En av världens främsta forskare inom området, professor Johnny Ludvigsson, skrev följande i en debattartikel i Östgöta-Correspondenten den 20 april i år; vare sig nu eller i framtiden. Idag har man tillräckligt med underbyggd vetenskap för att hävda att man kan minimera såväl kostnaderna för njur- och ögonkomplikationer som lidandet om alla diabetiker ligger under 60 i HbA1c! Det ÄR en riktig besparing för Landstinget Dalarna. Vad kostar dessa komplikationer idag för landstinget dalarna? ”Statistiskt kommer nästan lika många dö alldeles för tidigt av barndiabetes som av barncancer! Sjukdomsorsak okänd. Går inte att förebygga. Ingen botas. Många föräldrar som uppfyller kriterierna för "utbrändhet" p.g.a. intensiv behandling dygnet om, år efter år. Forskning är det enda som kan ändra situationen.” Emellertid finns det ljus i tunneln. En sådan ljusning var den stora longitudinella studie som gjorts i Sverige där man följt upp barn/ungdomar med typ 1 diabetes sedan debut. Studien visar att dessa barn/ungdomar 20 år efter debut inte har några allvarliga komplikationer på ögon/njurar om de har legat under 60 i HbA1c. Studien ledd av professor Hans Arnqvist i samarbete med professor Johnny Ludvigsson publicerades i anrika tidsskriften Diabetes Care (Maria Nordwall, 2015). Ett annat mycket positivt hjälpmedel för att lyckas hålla sina blodsockervärden på godkända nivåer är de kontinuerliga blodsockermätare som finns. Det är elektroniska hjälpmedel som kopplas till insulinpumparna eller som sitter fristående och som hela tiden mäter blodsockret i kroppen. Det här gör att man inte behöver sticka sig särskilt mycket i fingrar och att man får en mer verklig bild av hur blodsockret ligger i kroppen eller hur det är i rörelse. På så vis kan man betydligt enklare reglera sockret och hamna på nivåer som inte är skadliga nya fantastiska verktyget Freestyle Libre till såväl barn som vuxna är i särklass bäst i jämförelserna och har ett genomsnittligt HbA1c-värde på 61,3 (2014) vilket innebär att man nästan ligger i fas för att undvika komplikationer på ögon och njurar. Ett utmärkande exempel på Dalarnas diabetesvård och är att i Dalarna har flest andel av personer med typ 1 diabetes ögonskador. 80,9% av typ 1 diabetikerna har skador på ögonen (2014). Teknikutvecklingen går i rasande tempo och det gäller att hänga med. Landstinget Dalarna har lagt sig bland de sämsta i Sverige och erbjuder inte dessa mätare mer än till de som har skyhöga HbA1c eller extremt svår reglerat blodsocker. Detta är ett systemfel och det bör vara självklart att ALLA typ 1 diabetiker skall erbjudas såväl kontinuerliga blodsockermätare som insulinpumpar. Hur ser blodsockervärdena då ut i Dalarna? Det finns ett öppet diabetesregister där man kan följa värdena på vuxna och barn. Vi har själva gjort ett nedslag och tagit del av årsrapporten från nationella diabetesregistret för 2014. För vuxna i dalarna är det där endast 13,7% som når målen på ett HbA1c under 52 (3:e sämst i riket). 31,4% av diabetikerna når över 70 i HbA1c och även här är vi på pinsamma platsen tredje SÄMST i Sverige. När det gäller genomsnittligt blodsocker för typ 1 diabetiker (inkl LADA) är vi sämst i Sverige på 65.9 i HbA1c (2014). Det är enkelt att konstatera att komplikationsrisken i Dalarna i och med detta blir större och därmed också ökade kostnader på längre sikt. Det ironiska i sammanhanget är att Västra Götaland som är betydligt mer liberala med att skriva ut kontinuerliga blodsockermätare och inte minst det När det avser barn så är Dalarna sämre än rikssnittet i HbA1c men ligger under 60. Detta hör sannolikt ihop med det extrema dygnet-runt-arbete som föräldrar gör för att hålla sina barn på rimliga nivåer. Även här skulle såväl barnens som föräldrarnas liv förenklas om Landstinget kunde lära mer av andra framgångsrika landsting. Inte minst skulle våra älskade barn få bättre förutsättningar för ett rikare, friskare och längre liv om de teknologiska kontinuerliga hjälpmedlen erbjöds! För att knyta an till vår inledning; det är dags att Landstinget Dalarna ger våra svårt sjuka barn, och även vuxna med typ-diabetes typ 1 diabetes, sin respekt och lyssnar. Om inte dessa hjälpmedel erbjuds samtliga typ 1 diabetiker är vi många som kommer att överväga att söka vård i andra landsting. Det får aldrig vara en klassfråga vem som får den bästa vården. Tyvärr är klassystemet nu ett faktum i landstinget Dalarna. Richard Mårtensson, Falun Pappa till Fiona med typ-1 diabetes som själv har typ-1 diabetes Marcus Eriksson, Avesta Pappa till Tyra med typ-1 diabetes Falun Kopparkortegen - Motorcykel kortege genom Falun. Kortegen går årligen genom Falun och avslutas vid Falu Gruva. Twin Club i Falun stod som arrangörer. All heder till arrangörerna då en stor insamling genomfördes till förmån för Barndiabetesfonden. Foto visar bilder från modiga barn som vandrade omkring med bössor. Tack för ett viktigt engagemang! 24 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Axplock av bilder från FEND Postervandring Ulrika Öberg doktorand presenterar sin poster Primary helth-care nurse´s preception of working with interactive ehelth support. Vi hälsas välkommna till middagen på Berns av FEND Chairman Kristine dr Backer och FEND President Anne-Marie Felton. Therese Granström doktorand presenterar sin poster Visual functioning and quality of life among patients with diabetic macula edema. Symposiemiddags gäster på Berns. Mötet avslutades av FEND Chairman Kristine dr Backer, och vi hälsades välkomna till Munchen 9-10 september 2016. FRÅN SKAPARNA AV LANTUS KOMMER NU UPPFÖLJAREN TOUJEO (insulin glargin) Rx, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5 x 1,5 ml. Prisuppgift se www.fass.se. Toujeo tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 104 25 Stockholm, Tel: + 46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd @ sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumén april 2015. SE-GLR-15-05-02 ® SVERIGEPREMIÄR HÖSTEN 2015 26 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Blodsockret sänks med nya rutiner När Skaraborgs sjukhus gjorde en särskild satsning för patienter med typ 1-diabetes med sämst blodsockerkontroll blev effekten över förväntan. För drygt ett år sedan star tade diabetesmottagningarna vid Skaraborgs sjukhus (Skövde, Lidköping, och Falköping) det så kallade Hissen-projektet. Diabetessjuksköterskorna Elisabeth Källqvist och Annika Svensson Målet var hjälpa gruppen med den sämsta blodsockerkontrollen och minska antalet till hälften. Satsningen har gett god utdelning och i dag har diabetiker med HbA1c över 70 mmol/mol minskat från 30 procent till 13 procent. För drygt 75 patienter har risken för diabeteskomplikationer minskat avsevärt, vilket sparar över sju miljoner i uteblivna sjukvårdskostnader enligt projektets egna beräkningar. Det börjar redan i väntrummet. På väggen sitter en affisch som spaltar upp möjliga orsaker till höga blodsockervärden. Det handlar om allt från oregelbundna kostvanor och rädsla för hypoglykemi och till stress och andra sjukdomar som påverkar blodsockernivån. – Patienterna börjar redan i väntrummet att fundera på sina egna orsaker och diskuterar ofta med sina medpatienter.Vi använder sedan samma underlag inne på rummet och pratar med patienterna kring deras blodsocker, säger Elisabeth Källqvist är av de fem diabetessjuksköterska vid Skaraborgs sjukhus, till Dagens Medicin. Hennes kollega Annika Svensson berättar att personalen först tyckte att en del ord på kunskapsunderlaget var lite väl hårda och att de var oroliga för att patienterna skulle känna sig anklagade, men det visade sig vara tvärtom. – Vi upplever att patienterna skäms mindre över sina höga blodsockervärden nu när det går att sätta dem i ett sammanhang, säger hon. Projektet har finansierats med stöd från Sveriges kommuner och landsting, SKL, och Västra Götalandsregionen som bidragit med en miljon vardera. Genom den strukturerad inventering av orsakerna till de höga blodsockervärden talar nu hela diabetesteamet samma språk och diabetssjuksköterskor, läkare och kuratorer kan hjälpa patienterna på ett nytt sätt. – Det är en framgångsaga helt enkelt. Samtidigt som förbättrad blodsockerkontroll ger minskad risk för diabetskomplikationer och fler levnadsår för patienterna har Skaraborg visat på de samhällsekonomiska vinsterna, säger Tony Holm som är projektledare för nationellt programråd på SKL. – Det handlar om att se var varje enskild individ befinner sig och vilket stöd som personen behöver. Mycket handlar förstås om kunskap. Vi har varit bra på att ha diabetesskolor att ge verktyg till patienterna., säger Elisabeth Källqvist. Patienterna får nu lära sig att räkna kolhydrater i mat och dryck och räkna ut hur mycket måltidsinsulin det kräver. Med tillgång till en ny typ av blodsockermätare som visar kurvor kan patienterna se sina blodsockernivåer under dygnet. – Då blir det tydligt hur mat, stress och insulin påverkar blodsockret. Apparaten visar också trendpilar om blodsockret är på väg upp eller ner. Det är ett mycket pedagogiskt hjälpmedel, säger Elisabeth Källqvist. Diabetessjuksköterskorna understryker att personalen har stått för verktygen samtidigt som det är patienterna som har gjort ett fantastiskt arbete. Så här noggranna ska P−Glukosresultaten vara! Version 2015-06-11 Nationella kvalitetsmål för glukosmätningar anges här som mål för noggrannheten, det vill säga hur mycket ett mätresultat får avvika från det sanna glukosvärdet hos patienten. Kravet på noggrannhet varierar med syftet med mätningen. Fyra olika kvalitetsnivåer har specificerats, varav tre gäller mätningar som görs ofta; dessa tre presenteras nedan. Man kan inte känna till ett sant glukosvärde hos en patient utan att mäta det på något sätt. När man ska kontrollera noggrannheten hos ett resultat från en glukosmätning måste det därför uttryckas som maximal avvikelse från en mer säker metod. Jämförelsemetod: 95 % av glukosresultaten ska vara inom ±7 % från resultaten med en referensmetod. Kvalitetsnivån behöver normalt inte uppnås i klinisk praxis, men ska eftersträvas när man använder metoden som jämförelsemetod för att utvärdera andra metoder. Diabetesdiagnostik: 95 % av glukosresultaten ska vara inom ±10 % från en jämförelsemetods resultat. Med korrekt provhantering och en bra metod kan denna kvalitetsnivå uppnås på sjukhuslaboratorier och primärvårdslaboratorier. Kvalitetsnivån ska uppnås vid diagnostik av diabetes för patienter som ligger i gränsområde och i andra situationer som kräver god klinisk säkerhet, såsom patienter med kontinuerlig mätning där egenmätaren används för kalibrering av CGM, graviditetsdiabetes och små barn (≤6 år). Diabetesuppföljning: 95 % av de enskilda glukosresultaten ska vara inom ±15 % från en jämförelsemetods resultat. Kvalitetsnivån ska uppnås vid glukosmätning i sjukvården, samt vid egenmätning av patienter själva, för uppföljning av patienter med känd diabetes. Denna kvalitetsnivå motsvarar ISO 15197:2013. Kvalitetsmålen har utarbetats av Equalis i samarbete med olika företrädare för laboratoriemedicinen i Sverige, bl.a. Svensk Förening för Diabetologi (SFD), Svensk Förening för Klinisk Kemi (SFKK) och två av Equalis expertgrupper, den för allmän klinisk kemi och den för patientnära analyser. Detta reviderade förslag antogs av ovanstående organisationer samt Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) och Svenska Diabetesförbundet vid ett möte maj 2015. 28 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Att starta grupputbildning för personer med typ 2-diabetes Personer med diabetes behöver ha kunskap och kompetens om hur de ska hantera livet med sjukdomen. En god omvårdnad innefattar att diabetessjuksköteskan är mån om att personer med diabetes skall få adekvat utbildning för att lättare kunna leva med sjukdomen i sin vardag. Marina Stenbäck Bakgrund En av diabetessjuksköterskans främsta uppgifter är att utbilda personer med diabetes. Vårdinformation i Stor Stockholm (VISS) menar att patientutbildning är en viktig del av patientens behandling och betonar även betydelsen av att personalen har ett personcentrerat förhållningssätt. Inom primärvård är det oftast en diabetesansvarig sjuksköterska (DAS) som ansvarar för patientutbildningen. En del har specifik diabetes utbildning, en del saknar detta. Sjuksköterskan är oftast en distriktssköterska och ansvarar även för en mängd andra åtaganden. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer är målet med utbildningen att patienten ska uppnå en välfungerande egenvård, undvika komplikationer och upprätthålla en god livskvalitet. Forskning påvisar att grupputbildning vid diabetes sänker medelblodglukos bättre än vad individuell patientutbildning gör. Vidare har påvisats att grupputbildning ger en signifikant förbättring av blodglukos kontroll, ökad kunskap om diabetes, ökad self-efficacy, ökad egenvårdsförmåga, och empowerment förmåga. Resultaten är generaliserbara för vuxna personer med typ 2-diabetes om grupputbildning sker på det egna språket och om hänsyn tas till kulturell bakgrund. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård prioriterar grupputbildning högt och har även i en nationell utvärde- ring påpekat att det bara är 20 procent av primärvårdsenheterna i landet som bedriver den typ av utbildning. Med anledning av att så få primärvårdsenheter erbjuder grupputbildning till personer med diabetes har projektansvarig gjort en magisteruppsats för att belysa vad som påverkar huruvida man erbjuder/inte erbjuder grupputbildning. Titeln ”Diabetessjuksköterskans beredskap för grupputbildning för personer med typ 2-diabetes” syftar till att beskriva diabetessjuksköterskans syn på och beredskap för arbete med grupputbildning för personer med typ 2-diabetes i primärvård i Stockholm. Magisteruppsatsen bekräftar följande: För att inte grupputbildning ska bortprioriteras och för att DAS ska lyckas ge patienten bästa möjliga utbildning är det nödvändigt med stöd på olika nivåer i verksamheten. Det handlar dels om organisatoriskt stöd på arbetsplatsen genom verksamhetschef och kollegor och en tydlig struktur för hur grupputbildning ska genomföras, dels individuellt stöd genom utbildning med inriktning mot ett personcentrerat förhållningssätt samt eget intresse och engagemang. 2014 visar en ny nationell utvärdering att bara10-15 procent av primärvårdsenheterna i Stockholm erbjuder grupputbildning till personer med diabetes. Under 2014 framtogs genom Nationellt Programråd och Sveriges kommuner och landsting (SKL) ett nytt nationellt kunskapsunderlag. Materialet är särskilt framtaget för grupputbildning av perso- Marina ner med typ 2- diabetes. Programmet förespråkar att alla personer med diabetes rekommenderas grupputbildning och vid nydebuterad diabetes bör grupputbildning erbjudas inom ett år. Med anledning av detta startades ett implementeringsprojekt i Stockholms län genom enheten för Vårdgivarstöd på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen tillsammans med Akademiskt Primärvårdscentrum/ LUCD (Landstingets utbildningscentrum för diabetes). Målet är att öka andelen primärvårdsenheter att komma igång och fortlöpande erbjuda grupputbildning till personer med typ 2-diabetes. Genom implementering av detta projekt är förhoppningen att förbättra patientutbildningen för personer med diabetes. Ansvarig för projektet har haft huvudansvar för utbildningen som erbjudits till primärvårdens DAS och har fungerat/ fungerar fortlöpande som handledare för deltagarna i implementeringsgrupperna. Nedan redogörs för hur implementeringsarbetet med att införa grupputbildning för vuxna med typ 2-diabetes i Stockholms primärvård har förlöpt under hösten 2014 och våren 2015. SFSD är en ideell förening vars syfte är att yrkesutövning arbetar med och har special www.swenurse.se/diabetesnurse DIABETESVÅRD NR 4 2015 Syfte Genom att ge utbildning och stöd till diabetesansvariga sjuksköterskor öka andelen primärvårdsenheter som erbjuder grupputbildning för personer med typ 2-diabetes. Tillvägagångssätt (metod och resultat) Implementeringsarbetet startade med ett informationsmöte genom Akademiskt Primärvårdscentrum/LUCD där alla primärvårdsenheter i Stockholm bjöds in. Informationsmötet gavs vid två tillfällen, under maj och september 2014. Det var stor anslutning från olika enheter bestående av verksamhetschefer, läkare och DAS (ca 130 personer). Information gavs då om den positiva effekt som grupputbildning har för personer med typ 2-diabetes samt en kort introduktion av det nya grupputbildningsmaterialet som är framtaget genom Nationellt programråd/SKL. Dessutom presenterades de alternativa utbildningsdagar som var inplanerade. Implementeringsarbetet har bestått att genom utbildning och stöd stimulera andelen primärvårdsenheter att komma igång med grupputbildning för personer med typ 2-diabetes. Därför anordnades under hösten 2014 och våren 2015 en utbildningsdag, totalt vid sex tillfällen med temat ”Att starta grupputbildning för personer med typ 2-diabetes”. Utbildningsdagen vände sig till DAS i primärvård. Deltagarna har fått anmäla sig via hemsidan till Akademiskt Primärvårdscentrum. Intresset för utbildningen har varit stort. Under utbildningen har deltagarna tillägnat sig såväl teoretisk som praktisk kunskap för hur man startar grupputbildning. Teoridelen har omfattat evidens som finns för grupputbildning vid diabetes, pedagogiken kring hur vuxna lär, gruppdynamik och presentation av Nationella Programrådets/SKL:s grupputbildningsmaterial samt vilka utvärderingsinstrument som finns. Utbildningen innehöll moment som att leda grupper, en kursledares förhållningssätt i en grupp samt hur arbeta för personcentrerad vård/ patientdelaktighet. En presentation har även gjorts av magisteruppsatsens resultat, ”Diabetessjuksköterskans beredskap för grupputbildning för personer med typ 2-diabetes”. Från den aktuella uppsatsen presenterades olika hinder och verktyg som finns i samband med att starta grupp. Praktiska övningar har ge- 29 nomsyrat dagen där deltagarna två och två har fått sätta ord på vilka möjligheter/ hinder de i nuläget upplever med att starta grupputbildning på respektive enhet. Varje deltagare erhöll en egen loggbok i vilken de kunde anteckna sina reflektioner kring det som togs upp. Deltagarna reflekterade kring olika frågor. Efter varje reflektion gjordes en sammanfattning av vad som framkommit med synpunkter på råd och åtgärder från deltagarna själva. Nedan följer de frågor som hade ett viktigt fokus under utbildningen. 1. Vilka är mina styrkor? 2. Vad är det som är svårt med att starta grupputbildning? 3. Hur ska jag hantera min osäkerhet? 4. Hur ska jag arbeta för att öka patientens delaktighet? 5. Vad behövs på min enhet för att starta grupp? 6. Gruppdynamikövning En erfaren DAS från en primärvårdsenhet i Stockholm har deltagit under utbildningsdagen och berättat hur hon praktiskt genomfört grupputbildning på sin enhet. Utbildningsdagen har avslutats med en utvärdering och information kring det fortsatta implementeringsarbetet. De deltagare som hade som mål att starta grupp har fått skriva en handlingsplan över hur de kommer att genomföra och implementera grupputbildning på sin enhet nu och även framöver nästkommande år. I handlingsplanen tas upp tidsperspektiv när starta, vilket grupputbildningsmaterial som ska användas, olika parametrar (ex. HbA1c, vikt) som ska mätas före och efter grupputbildning samt vilket utvärderingsdokument man kommer använda. Deltagarna noterar även hur många grupper de avser att starta under kommande år. Kopia av handlingsplanen har via e-post skickats till handledaren (projektansvarig) och sekreterare på enheten Vårdgivarstöd/ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholm. Deltagarna har dessutom fått skriva på ett åtagande tillsammans med sin verksamhetschef som skickats till enheten Vårdgivarstöd. Genom att skriva på åtagandet förbinder man sig att starta grupputbildning för personer med diabetes på sin enhet. Åtagandet omfattas av att man skall ha haft minst fyra gruppträffar inom ett halvår. Då man skrivit på åtagandet har man kunnat ansöka om en bonus på 8000 kronor till sin primärvårdsenhet. Diabetessatsningen på en miljon kronor för implementering av kunskapsunderlagen från Nationella programrådet för diabetes har medgett möjlighet till denna bonus. Resultat Att det är viktigt med fortlöpande stöd till deltagarna i implementeringsgrupperna är tydligt. De flesta deltagare har yttrat att planeringen av arbetet underlättas genom att på detta sätt träffas i grupp och få råd och stöd av kollegor i samma situation. Flera har även uttryckt att gruppen ger dem styrka att stå upp mot sin chef. Dessa implementeringsträffar/återträffar planerades in vid ytterligare två tillfällen med varje grupp efter avslutad utbildning. De flesta har deltagit i återträffarna. Även några som inte kommit igång med planeringsarbetet har deltagit i återträffarna då de har en ambition att komma igång framöver. Det som hindrat dem som inte kommit igång har varit tidsbrist, kollegor som slutat, tung arbetsbörda med en tung hemsjukvård men även avsaknad av stöd från verksamhetschef. Några påtalade att verksamhetschefen inte medgav någon tid för planering men gärna såg att arbetet skulle göras ändå. Fokus tappas på diabetesvård, i detta fall patientutbildning. Detta överensstämmer med vad som framkom i magisteruppsatsen. Under återträffarna har deltagarna personligen fått berätta hur deras handlingsplan vuxit fram, ”laget runt”, där var och en berättat sin version, samt reflekterat kring möjligheter och svårigheter. På detta sätt har alla deltagare kunnat ta del av varandras implementeringsarbete och därigenom fått en mängd tips och råd genom varandra. Att även diskutera utvärdering och uppföljning i grupperna har varit viktig. Flera har tänkt använda utvärdering genom Nationellt programråd/SKL med kunskapsutvärdering före och efter utbildning. Några har valt att prova utvärderingsinstrument ”Ta tempen på din hälsa”, som används för att mäta diabetesbördan. De flesta mäter ävenHbA1c före och tre månader efter avslutad gruppverksamhet. Så här långt har 68 DAS fått utbildning och detta motsvarar 50 primärvårdsenheter. Idag finns det sex implementeringsgrupper. Utvärderingarna visar att deltagarna är mycket nöjda med utbild- 30 DIABETESVÅRD NR 4 2015 ningen.Totalt har 30 primärvårdsenheter skrivit på åtagandet och har planerat att starta gruppträffar. De flesta är igång och upplever detta som positivt. Även om de upplevt en viss ambivalens/osäkerhet med att komma igång ser det en glädje i det nya arbetssättet. Ansvarig för projektet kommer framöver att redovisa hur många primärvårdsenheter som kommer erbjuda grupputbildning efter detta projekts avslutande. Utbildningarna kommer att fortsätta under hösten 2015 med två nya utbildningstillfällen. Totalt kommer detta resultera i åtta implementeringsgrupper. Diskussion Behov av struktur och verktyg Implementeringsarbete tar tid. Dels behöver organisatoriska förändringar på de olika primärvårdsenheterna genomföras, dels behöver deltagarna var och en ta till sig det nya arbetssättet. Magisteruppsatsen ”Diabetessjuksköterskans beredskap för grupputbildning för personer med typ 2-diabetes” visar att det behövs stöd på olika nivåer i organisationen för att komma igång med grupputbildning i primärvård. De olika stöden får ses som verktyg som kan underlätta. Stöd i organisationen innebär att ha stöd från verksamhetschefen men även från kollegor. Därför har verksamhetscheferna till deltagarna i detta projekt fått skriva på ett åtagande tillsammans med DAS. Genom att skriva på åtagandet förbinder man sig att starta en grupp. Självfallet har den lilla summan på 8000 kr till de som skrivit på åtagandet lockat och varit en morot i arbetet. Vidare behövs en tydlig struktur för hur grupputbildning ska införas i verksamhe- ten. Genom att skriva en egen handlingsplan föds en struktur. Citat från en implementeringsgrupp ”att ha ett färdigt utbildningsmaterial underlättar”, påvisar att Nationellt programråd för diabetes/ SKL:s utbildningsmaterial utgör en bra grund och är ett hjälpmedel för att komma igång. Även LUCDs grupputbildningsmaterial finns som komplement. En deltagare som inte kommit igång med sin handlingsplan menade att ”ensamarbete är inte lätt, man ska göra allting”. Andra åtaganden gör att det inte finns tid för planering. Citaten förstärker även de resultat som framkommit i magisteruppsatsen ovan. Behov av personligt stöd Att börja med ett nytt arbetssätt kan väcka motstånd i form av rädsla och oro. Ett annat exempel på citat från en deltagare, ”när man väl har bestämt sig”. Med detta menade deltagaren att då man personligen bestämt sig underlättas igångsättandet av det nya arbetssättet. Detta kan ses som att deltagaren kommit till insikt eller en vändpunkt då man bestämt sig för att börja med ett nytt arbetssätt. Citatet, ”det underlättar att vara två”, innebär att mycket av den osäkerhet som upplevs vid startandet av något nytt blir mindre genom att vara två. Utbildning och kompetens är en viktig del av stödet. I detta projekt har tyngdpunkten legat på utbildning, handledning och stöd till deltagarna. Genom utbildning kan deltagarna även få en större insikt i hur arbetet ska organiseras. grupp har det funnits bra möjligheter att i gruppen diskutera och reflektera kring olika frågeställningar som rör arbetet med att starta en diabetesgrupp. Deltagarna har kunnat ta del av varandras erfarenheter, har kunnat få/ge råd och stöd av varandra. På detta sätt skapas möjligheter att starta och införa ett nytt arbetssätt. Fokus har varit att deltagarna ska känna sig delaktiga. En positiv anda och glädje har funnits i grupperna. Pedagogiken har varit att på samma sätt som en grupp är positiv för personer med diabetes ska implementeringsgruppen vara positiv för sjuksköterskedeltagarna. Flera har uttryckt en osäkerhet inför rollen som handledare i en grupp men intresset för arbetet har övervägt. Många har uttryckt att de verkligen vill komma igång då de inser hur värdefull denna typ av patientutbildning är. Ett personligt intresse och engagemang hos DAS kan ses som ett verktyg. Intentionen är att denna typ av patientutbildning ska öka för att komma till nytta för fler personer med diabetes. Genom att öka andelen primärvårdsenheter som erbjuder grupputbildning för vuxna med typ 2-diabetes är förhoppningen att även personcentrerad vård får mer fokus i diabetesvården. I ett längre perspektiv hoppas vi kunna se förbättringar i HbA1c som kommer redovisas genom deltagare i implementeringsgrupper och via NDR resultat. Sök gärna min magistersexamen "Diabetessjuksköterskans beredskap för grupputbildning för personer med typ 2 diabates. Genom att utbildningsgrupperna varit små, max 14 deltagare/implementerings- Har du något att berätta? Händer det något hos dig som du vill förmedla till oss andra så är du välkommen att skriva om det i tidningen. Vi tar gärna emot reportage från er medlemmar. Har du något projekt på gång? Provat något nytt arbetssätt? Fått positiv eller negativ respons på något du gjort som kan hjälpa oss kollegor att utveckla en bättre vård för våra patienter med diabetes. Skrivit uppsats, skicka en sammanfattning eller abstrakt. Berätta stort som smått med få eller många ord. Du bestämmer. Vill du ha med en bild skicka den separat. Eventuell artikel skickas till: [email protected] Marina Stenbäck 32 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Läkare och diabetespatienter uppfattar sjukdomen olika Diabetessjuksköterskorna har en viktig roll för att patienten blir sedd som person bor tom de mätbara medicinska värdena. - Vi läkare behöver kommunicera bättre med patienterna. Där har även diabetessjuksköterskorna en viktig roll, säger Kerstin Berntorp, professor i endokrinologi på Lunds universitet. Kerstin Berntorp Diabetespatienter och läkare har olika uppfattningar om vad som spelar roll för att få kontroll över sjukdomen. Läkarna ser främst till mätbara medicinska aspekter som hur ofta och svårt patienten drabbas av låg blodsockernivå, hypoglykemi, vilka komplikationerna är och hur långtidsvärdet HbA1c ligger. Patienterna tycker också att de kliniska måtten är viktiga för kontrollen. Men de anser att många fler faktorer spelar roll, som hur många enheter insulin de tar per dag, hur deras energinivå ligger och hur mycket de tänker på sjukdomen. Bättre kommunikation behövs Samtalen får inte försvinna Studien utfördes i Sverige, Schweiz och Storbritannien, som en webenkät där 1 012 vuxna patienter deltog, samt 300 läkare. Bland de tillfrågade läkarna i Sverige arbetade 70 procent i primärvården och 30 procent på sjukhus. Hon har stor förståelse för kollegorna, läkarna i primärvården Kerstin Berntorp, överläkare på endokrinologen på Skånes universitetssjukhus och professor på Lundsuniversitet, har varit ansvarig för den svenska delen. Hon menar att kommunikationen med patienterna måste bli bättre. Vad gäller mängden insulin anser 78 procent av patienterna att det spelar roll, men endast 29 procent av läkarna. – Vi behöver kartlägga patienters upplevda hinder för god glukoskontroll och hitta vägar att komma över dem, säger hon. Flera orsaker Diabetessjuksköterskorna viktiga Det visar en studie som presenteras på internationella diabeteskongressen i Stockholm. De utvalda patienterna har diabetes typ 2 som inte var välkontrollerad, enligt nivårerna för långtidsblodglukos. Hon lyfter fram hur viktiga diabetessjuksköterskorna är i just Sverige. De har delegeringar och följer patienterna närmare jämfört med de andra länderna i studien. Patienterna upplever också betydligt flera orsaker till att det är svårt att få kontroll över sin sjukdom och blodglukosvärden. 75 procent av patienterna tycker stress i livet är ett hinder. Dessutom spelar andra hälsofrågor, biverkningar, förpliktelser till familjen och brist på stödgrupper in. Agneta Lindberg – De är oerhört pressade. Jag tycker själv att samtalen försvinner ibland när det är så mycket som ska kontrolleras och mätas vid varje besök. Kvalitetsregister ska fyllas i, blodtrycket mätas och fötterna undersökas. – Jag förstår om de inte känner sig sedda och hörda ibland. Man behöver ha lite djupare samtal för att komma in under ytan. Ofta har patienter med dåliga värden mycket skuldkänslor. Både gentemot familjen och oss i vården för att de inte lyckas. Det måste bort. Leni Weilenmann [email protected] Läs sammanfattning av studien här: Agneta Lindberg är diabetessjuksköterska på Hässleholms sjukhus diabetesmottagning. Hon känner igen patienternas tankar och känslor om sjukdom och möjligheterna att få kontroll. Perceptions of diabetes control among physicians and patients with uncontrolled t ype 2 diabetes using basal insulin. – I min profession utgår vi från patienten som person och har samtal. Det är deras problem vi diskuterar. Men visst, även vi har fokus på att de får tillräcklig behandling och siffror. Relaterade artiklar: Föräldrar kan följa barnets glukosvärde i en smartphone. DIABETESVÅRD NR 4 2015 33 Thomas Magnusson, ny förbundsordförande för DIOS Vid DIOS kongress i helgen valdes Thomas Magnusson, kommunal- och landstingspolitiker, från Solna, till ny förbundsordförande för diabetesorganisationen i Sverige, DIOS. DIOS är ett av de två rikstäckande förbund som finns i sverige för personer med diabetes och deras anhöriga. Thomas Magnusson Förutom val av ny förbundsordförande lade DiOS även en handlingsplan för det kommande året. Den omfattar bland annat stöd för ett Center of Excellence, CoE, inom diabetes och för PLM 3.0, en digital plattform som blir ett viktigt verktyg i att göra personer med diabetes mer delaktiga i sin sjukdom. - Vårt mål är att förbättra vardagen för personer med diabetes. CoE är ett led i detta. Att bättre kunna samla och ta tillvara på den kompetens vi har kring diabetes är oerhört viktigt. Sverige ligger efter, internationellt sett. Vi måste ta ett bättre och mer samlat grepp om diabetes, både vad gäller forskning, behandling, utveckling och delaktighet. Diabetes är en vanlig sjukdom i dag och tyvärr även dess följdsjukdomar, som hjärtinfarkter, amputationer och njurproblem. Ändå görs inte tillräckligt för att öka delaktigheten bland personer med diabetes. Det går inte heller tillräckligt fort att som patient få tillgång till de nya behandlingar som lanseras. Så kan vi inte ha det längre, säger Thomas Magnusson. Thomas Magnusson har själv diabetes sedan 2006, vilket bidragit till viljan att engagera sig i frågorna kring diabetes. - Jag sköter mina bankärenden via mobiltelefonen och har direkt tillgång till det mesta via datorn, men när det gäller min sjukdom måste jag vänta tre veckor på ett brev via vanlig post från min läkare med de senaste provresultaten. Det är inte lätt att engagera sig i sin sjukdom när man inte får den överblick man behöver och då ökar genast risken för följdsjukdomar. För ytterligare information, kontakta Thomas Magnusson, Dagens teknik har kommit långt.Vi borde dra större nytta av det, även när det gäller vården. Därför stödjer DiOS också den digitala plattformen PLM 3.0 som nu utvecklas. PLM 3.0 blir ett verktyg där personer med diabetes både kan få kunskap och själva bidra med information om sin sjukdom. Pressmeddelande, 31 augusti, 2015 Diabetes handlar i mycket hög grad om egenvård. Med bättre överblick och mer information kommer delaktigheten och möjligheten att själv påverka sin vardag med diabetes att öka, säger Thomas Magnusson. Till styrelsen valdes även Gunnar Henriksson - Alingsås, Karin Jansson - Tierp, Bo Holmberg - Stockholm, Björn Hammarsköld - Mora, Miriam Mattsson Ronneby, Anna-Carin Wallin - Stockholm, Jonny Östh - Alingsås, Marianne Persson - Stockholm samt Göran Carlander - Karlskrona. Thomas Magnusson efterträder Anders Lönnberg som sedan tidigare utsetts till regeringens nationelle samordnare för Life Science. Thomas Magnusson är ny förbundsordförande för DiOS, Diabetesorganisationen i Sverige. [email protected] Tfn: 070-334 23 96. 34 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Ledtal – diabetessjuksköterskor Vi lever i en föränderlig värld. Förutsättningarna för att driva en bra diabetesvård ser olika ut i landet. Diabetessjuksköterskan har en viktig roll. SFSD har för t fram begreppet ledtal, dvs antalet patienter med diabetes som varje diabetessjuksköterska ansvarar för. Nu är det dags för uppdatering av dessa ledtal. Vi från styrelsen välkomnar synpunkter på detta arbete av allehanda slag. Hör av dig om du har några förslag eller funderingar till Janeth Leksell ([email protected]). Bakgrund Att personer med diabetes ska ha rätt till god och jämlik vård är en hjärtefråga för SFSD och som ett led i detta har det utarbetats en rekommendation om hur många patienter som anses vara rimligt att ha per heltidstjänst som diabetessjuksköterska. Att diabetessjuksköterskor gör skillnad har nyligen påvisats i en metaanalys . Svenska Diabetesförbundet och Svensk Förening för Diabetologi har ställt sig bakom rekommendationen. SFSD genomförde 2009 en tidsstudie på 23 vårdcentraler som ligger till grund för de ledtal som vi använder idag. En diabetessjuksköterska inom primärvården bör inte ha fler än 400 diabetespatienter för att tillgodose kraven på vård av god kvalitet. Studien visade också att endast var femte vårdcentral kunde erbjuda gruppbaserad patientutbildning. Slutsatsen var att det behövs i det närmaste en fördubbling av den tid diabetessjuksköterskor inom primärvården får ägna åt diabetespatienterna för att Socialstyrelsens rekommendationer ska kunna förverkligas. Prioritering av diabetesvården inom primärvården är en lönsam satsning då de stora kostnaderna framför allt beror på sjukdomens komplikationer. Socialstyrelsens reviderade nationella riktlinjer för diabetesvård publicerades februari 2015 (3). Allt större vikt läggs på omvårdnad av personer med diabetes. Några exempel är munhälsa vid diabetes och grupputbildning av patienter, som enligt Socialstyrelsen har god effekt på glukoskontroll (3). Detta tillsammans med utveckling inom tekniska hjälpmedel ökar belastningen på diabetessjuksköterskan. Socialstyrelsen publicerade i februari 2015 en utvärdering som visade att andelen diabetessjuksköterskor vid sjukhusens diabetesmottagning har minskat med 20 % (n=210/257) sedan 2011. Motsvarande minskning har inte konstaterats inom primärvård (n=1422) (4). Avslutningsvis rapporterar Socialstyrelsens att diabetessjuksköterskor inom primärvården ägnade 22,4 timmar/vecka åt diabetesrelaterade uppgifter. I rapporten finns ej (av förståliga skäl) motsvarande beräkning för diabetessjuksköterskor vid sjukhusansluten mottagning (4). Sammanfattningsvis kan noteras att även om de nationella riktlinjerna framhåller att omvårdnadsåtgärder vid diabetes leder till förbättrad diabetesvård har andelen diabetessjuksköterskor minskat. Paradoxalt nog har fortbildningen för sjuksköterskor inte prioriterats. Syfte I syfte att ge landstingen ett underlag för vad som anses rimligt gällande antalet patienter per diabetessjuksköterska anser SFSD det befogat att revidera arbetet gällande ledtal som togs fram år 2009. Janeth Leksell Metod Styrelsen har för avsikt att under hösten 2015 ta fram en uppdatering av ledtalen. • Ledtal för barn • De nuvarande ledtalen i en tabell • Mång kulturella mellen 20-90% • Mer grupputbildning • CGM ställer mer tid för utbildning och analyser av glukosvärdet • Insulinpump halverad risk för hjärt-kärl jfr med 4 dos Litteraturhänvisning: 1. Shaw RJ, McDuffie JR, Hendrix CC, Edie A, Lindsey-Davis L, Nagi A, et al. Effects of nurse-managed protocols in the outpatient management of adults with chronic conditions: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine. 2014 Jul 15;161(2):113-21. 2. Andersson M, BM C, K W. Diabetessjuksköterskor och ledtal. Dagens Medicin. 2010. 3. Nationella riktlinjer för diabetesvård – stöd för styrning och ledning. Publiceringsår: 2015. Artikelnummer: 2015-2-3. ISBN: 978-91-7555-274-3 4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer – Utvärdering 2015 – Diabetesvård – Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Publiceringsår: 2015 Artikelnummer: 2015-2-1, ISBN: 978-91-7555-273-6 GLP-1-receptoragonister* har fått en högre prioritering och flyttats upp från tidigare prioritet 10 till prioritet 6 som tilläggsbehandling till metformin.1 Till vuxna patienter med typ 2-diabetes.2,3 Victoza® (liraglutid) – mer än bara sänkt blodsocker. **2,3 Sänker HbA1c.2,3 Kan ge viktminskning.**2,3 Låg risk för hypoglykemier i kombination med metformin.2,3 För dina patienter som behandlas med kost, motion och metformin erbjuder Victoza® signifikant större sänkning† av HbA1c jämfört med sitagliptin (p < 0,001).3 * liraglutid och exantid. ** Victoza® är inte avsett för behandling av övervikt. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. † 10 mmol/mol jämfört med 14 mmol/mol (1,2 mg) med 67-69 mmol/mol vid studiestart. Referenser: 1. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2015. 2. Victoza® SPC 03/2015. 3. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. One year of liraglutide treatment offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallelgroup, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407. Victoza® (liraglutid), Rx, (F), ATC-kod: A10BX07 Injektionsvätska, 6 mg/ml. Indikation: Behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala blodglukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa tillsammans med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Victoza® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Victoza® är ingen ersättning för insulin. Förpackningar: Victoza® 3x3 ml förfylld injektionspenna. SPC uppdaterad 03/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.novonordisk.se SE/VT/0815/0470/V1 09/2015 Nya uppdaterade riktlinjer från Socialstyrelsen: 36 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Att lära sig leva med diabetes - en livslång process Att lära sig leva med diabetes - en livslång process som innefattar både nuet men också det som varit samt tankar för framtiden. Att leva med en livslång sjukdom som diabetes innebär för många personser både kroppsliga och sociala förändringar, det liv man är van att leva behöver ofta förändras och anpassas till nya behov och rutiner. Åsa Kneck För personen med diabetes kan det innebära att man inte längre kan vara den person som man själv och andra förväntar sig att man har varit. Att hantera de förändrade och ibland helt nya livsvillkoren kan ses som en lärande process med behov av ny kunskap och förmågor men att också kunna förändra bilden av sig själv. Trots att diabetes är en livslång sjukdom så är tidens betydelse för lärande-processen i livet med diabetes sparsamt studerat. I min avhandlingen ’Living with diabetes - a lifelong learning process’ följdes därför personer med nyupptäkt diabetes över tid för att bättre kunna förstå hur lärandet i livet med diabetes kan beskrivas. Avhandling tar sin utgångspunkt i livsvärldsteorin, där personers egna upplevelser och erfarenheter är i fokus och i teorier om livslångt lärande. Det övergripande syftet med avhandlingen var att få fördjupad förståelse för lärandet i livet med diabetes de tre första åren efter diagnos. Data samlades in genom intervjuer med tretton personer, diagnostiserade med antingen typ I eller typ II diabetes. Personerna intervjuades vid tre tillfällen; en till två månader efter diagnos, ett år efter diagnos och tre år efter diagnos. Intervjuerna inleddes med frågan ’hur upplever du det att leva med diabetes’ för att senare i intervjun beröra frågan ’kan du berätta om någon situation där det blivit tydligt att du har diabetes’. Intervjuerna skrevs ut ordagrant och analyserades med olika kvalitativa metoder. Avhandlingen består av fyra delstudier. I den första studien beskrivs lärandet hos personer när de nyligen fått sin diagnos och den andra studien beskriver lärandet efter tre år. I den tredje studien beskrivs olika mönster i lärandet över en tre års period och i den fjärde studien beskrivs innebörden av situationer som kan trigga lärandet. I ett tidigt skede efter diagnos handlade lärandet om olika sätt att både förstå, söka och använda ny information, vilket också innebar att nya frågor ställdes av personen själv men också av personer i omgivningen. I ett tidigt skede efter diagnos upplevde personerna att de var ”överrumplad av en ny verklighet” vilket innebar att känna att tillvaron var förändrad och mycket av det förgivettagna inte längre fanns. Kroppen upplevdes som annorlunda med nya krav och behov som behövdes tillfredsställas. Olika sätt att lära framkom och där sjukvården beskrevs som ”en nödvändig partner”. Vårdpersonalen kunde ha en central roll för personerna med tillförlitlig information och svar på en ständig ström av nya frågor. Samtidigt fanns det också besvikelse när personerna upplevde att enbart mediciner, doser och blodsockernivåer diskuterades i stället för egna funderingar och farhågor. I ett tidigt skede efter diagnos beskrev personerna sig som att vara i en bubbla där omgivningens alla tips och råd kunde kännas övermäktigande. Lärandet tre år efter diagnos var än mer ”spretigt” än lärandet i det tidiga skedet efter att ha fått diagnosen. Efter tre år kunde livet med diabetes både upplevas som en ständig kamp mellan det man ville, kunde och borde göra och att sjukdomen tog för stor plats i livet där det också fanns frustration och hopplöshet. Hos andra visade sig lärandet istället som att sjukdomens krav var mer integrerade i vardagslivet. Att uppleva att man lärt sig att prioritera om i livet och kunna njuta av tillvaron, även om den var förändrad tillsammans med att känns sin kropp bättre framkom som positivt. Att lära sig leva med diabetes tre år efter diagnos handlade vidare om ett ständigt balanserande, där olika behov och önskemål sattes mot varandra och att kunna prioriter och fatta beslut. Den tredje studien handlar om att identifiera olika mönster i lärandet över en treårsperiod, vilket var möjligt genom att analysera upprepande intervjuer gjorda med samma personer. Olika mönster i lärandet framkom, beskrivet som ”att finna balansen – att successivt tillåta sig att leva” samt ”aktivt sökande efter kunskap för att känna kontroll” som var mönster där personerna med diabetes var aktiva och engagerad i sitt lärande. Vilket skilde sig från mönstret ”riskerna DIABETESVÅRD NR 4 2015 dominerar när det blir allt svårare att uppnå acceptabla blodsockernivåer” där personerna fann det allt svårare att lära sig att leva med diabetes vilket upplevdes som att känna sig maktlös. Att inte klara att följa rutiner som man samtidigt var beroende av för att må bra med diabetes var frustrerade liksom att veta vad man skulle göra men inte kunna omsätta det i praktiken, vilket ledde till en större passivitet och oförmåga att sköta sin sjukdom. Att uppleva många hinder i tillvaron men samtidigt lära sig att hantera dessa beskrevs i mönstret ”trots hinder ha styrkan att göra det som är viktigt” där livet under en treårs period gick från ett kaotiskt vardagsliv till ett liv mer i balans mycket tack vare reflektion och aktivt prioriterande. Lärandet i livet med diabetes visades sig också som att inte upplevde så stora förändringar i sitt vardagsliv utan istället handla om att anpassa sig till mindre förändringar beskrivet som ”med kunskap och motivation anpassa sig till smärre förändringar i vardagen”. Den fjärde studien fokuserade situationer som kan trigga lärandet, då pedagogiskforskning har visat att när man som person upplever något som triggar eller skaver som kan man uppleva ett behov av att lära nytt. De situationer som personer med diabetes upplevde som triggande var ofta vardagliga situationer som innan man fått diabetes inte upplevs som något konstigt eller svårt. Det kunde handla om att behöva arbeta nattskift eller åka på skidresa eller en konferensresa och då känna att man inte kunde påverka eller kontrollera det som 37 hände. I dessa situationer fanns det ofta mycket osäkerhet och nya frågorna ställdes, samtidigt som situationerna visade sig vara potentiella lärandesituationer då personerna upplevde att de ställdes inför något som de inte visste hur de skulle hantera men samtidigt upplevde att de måsta klara av vilket också gav oro inför framtiden. Lärandet i livet med diabetes visade sig därför ofta som oplanerat och triggande situationer kunde uppstå vid olika tillfällen under de tre åren som personerna följdes med intervjuer. Avhandlingen visade lärandeprocessen vid diabetes som föränderlig över tid, mångfacetterad och med olika lärandemönster för olika personer. Komplexa triggande situationer med en känsla av förlorad kontroll gav möjlighet för lärande men var samtidigt jobbiga och personerna blev påminda om att de var annorlunda än tidigare och mer sårbara. Att lära sig att leva med diabetes beskrevs som en livslång process där det som redan varit, tillsammans med nuet och framtiden var viktiga för att förstå en förändrade tillvaron och förändrad kropp. Ofta var det ett informellt lärandet som inte var planerat och utgjordes av erfarenheter i vardagliga situationer som beskrevs av personerna med diabetes. Samtidigt visade avhandlingen att vårdpersonal kan ha en betydelsefull roll för personer som lever med diabetes. Att i vårdmötet få samtala och reflektion kring sådana här triggande situationer kan vara ett sätt att stimulera en patientens lärande och ett sätt att bidra till att skapa ny kunskap hos personen. Genom att stimulera reflektion kan nya insikter och identifiering av lärandebehov ske. Det är viktigt att ställa många frågor, att vara nyfiken och få personen att berätta. Under intervjuerna när personerna berättade om olika händelser och hur de hanterat dessa så gjorde personerna ofta själva nya insikter och började resonera med sig själva. Ett exempel var en kvinna som efter att hon berättat hur problem med domningar i fötterna påverkade hennes vardag plötsligt sa till sig själv ”men såhär kan jag ju inte ha det, jag måste ju gå till vårdcentralen”, tidigare i berättelsen hade hon sagt att hon valde att inte söka vård för hon var rädd för att det kunde innebär operation och hon hade så mycket på jobbet så det var inte aktuellt nu. Avhandlingen visade också att personer som lever med diabetes behovet av stöd från sjukvården skilde sig åt mellan personerna och förändrades över tid. Det gör att sjukvården behöver vara organiserad på ett sätt att den kan anpassa sig efter personers skiftande behov och att exempelvis en viss typ av vård, exempelvis patientundervisning inte bara erbjuds vid en specifik tidpunkt efter diagnos. Ett sjukvårdssystem som möjliggör följsamhet till personens individuella förutsättningar och problem är en förutsättning för en mer personcentrerad vård där personen kan bli stöttad i sitt lärande att själv uppleva sig som mer kompetent och trygg i att leva med diabetes. Åsa Kneck TIPS OCH TRIX KRING HUDVÅRD VID CGM/LIBRE Det här är lite hopsamlad erfarenhet från diabetessjuksköterskor runt om i landet. 1: A och O är så enkelt som god hudvård, att smörja kroppen (framförallt där man tänker placera sensorn) med karbamidsalva efter dusch har gett goda resultat.Vi har också märkt att det för många är bra att strunta i spritsudden då det torkar ut huden och istället göra bytet i samband med dusch när huden är ren. 2: OM man får en mild reaktion kan man pröva följande: Pensla med Cavilon. Hjälper inte detta pröva spruta Nasonex (japp) på området och låt det torka innan man applicerar sensorn. 3: OM detta inte hjälper eller reaktionen är mer ilsken kan man pröva att på huden först fästa antingen Tegaderm eller (och det här är lite produktbundet men funkar) Apoteket Hjärtats skavsårsplåster där man klippt ett litet hål som själva sensornålen gå igenom. 4: Ibland fungerar det faktiskt också att byta stickställe, lår överarm etc.. Jag misstänker att det finns många fler tips och trix där ute. Hör gärna av er så att vi kan dela vår kunskap med varandra. Victoria C. 38 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Patientrapporterat utfallsmått (PROM) i NDR – vad händer? Foto: David Bicho På SFSD-Symposiet i våras berättade vi om att vi just påbörjat analyser av ett första testutskick av PROM-enkäten, som i början av 2015 skickades till 800 personer med typ 1-diabetes och 800 personer med typ 2-diabetes i Västra Götalandsregionen. Maria Svedbo Engström Vi har arbetat vidare med analyserna och kan konstatera att de preliminära resultaten ser bra ut och visar inga behov av göra några förändringar i PROMenkäten inför det större utskicket som planeras nu under hösten 2015. Det stora utskicket kommer att ske till slumpmässigt utvalda personer över hela Sverige. Kanske kommer någon eller några av patienterna på just din enhet att få den hemskickad. Denna gång skickas PROMenkäten till totalt 5000 personer: hälften till personer med typ 1-diabetes och hälften till personer med typ 2-diabetes. För att ha något att jämföra mot så kommer vi den här gången att också skicka med en annan enkät: SF-36, som är en generell hälsoenkät som till skillnad från vår PROM-enkät inte är speciellt utformad för diabetes. Vi som jobbar med enkäten tycker att det känns jätteroligt och spännande. Om allt går bra och även detta utskick visar att PROM-enkäten fungerar bra, så kommer vi att för första gången i Sverige, och internationellt, kunna presentera nationella resultat om hur personer med diabetes mår, har det med sin diabetes och hur de upplever stödet från diabetesvården. Som enkäten ser ut nu innehåller den två delar och har totalt 33 frågor. Den första delen handlar om hur personen med diabetes mår och har det med sin diabetes. Här finns frågor som till exempel: ”Hur har du mått rent allmänt de senaste fyra veckorna?”, ”Oroar du dig för att få för lågt blodsocker?” och ”Hur fungerar det för dig att ta hand om din diabetes i vardagen?” NDR på många håll för att identifiera grupper av personer som exempelvis ligger över 70 mmol/mol i HbA1c och som kan ha nytta av speciella interventioner. Den andra delen handlar om hur diabetesvården stödjer personen att ta hand om sin diabetes. Några exempel på frågor: ”Får du komma till sjuksköterska för din diabetes så ofta som du tycker att du behöver?”, ”Får du prata om det som är viktigt för dig vid besöken för din diabetes?” och ”Hur nöjd är du med de hjälpmedel du har för att mäta ditt sockervärde?” Vi tänker att PROM-enkäten ska kunna fungera på liknande sätt för att kunna identifiera grupper av personer som inte mår bra eller som exempelvis tycker att det är svårt att få det att fungera bra att ta hand om sin diabetes. Parallellt med detta jobbar vi för att hitta en lösning för att enkäten ska kunna besvaras på elektronisk väg istället för på papper, som inte är en hållbar lösning för framtiden. Vi har också fått kontakt med ett antal kliniker som vill vara med och testa att använda PROM-enkäten i praktiken – ett jätteviktigt bidrag så att vi tillsammans kan hitta arbetssätt som fungerar. Tanken är att PROM-enkäten ska bli ett kliniskt verktyg som sätter patientens perspektiv i fokus och därmed bli ett viktigt tillskott till den medicinska informationen som underlag för och uppföljning av vården av den enskilda personen. På gruppnivå kan PROM-enkäten bidra till en bredare grund för förbättringsarbete och utvärdering lokalt på enheten, regionalt och nationellt. Idag används Till att börja med ser vi fram emot att lära oss mer om hur det är att leva med diabetes idag och vilka behov som finns av stöd från diabetesvården. Om din enhet är intresserad av att vara med och testa enkäten eller om du har frågor om enkäten, kontakta Ebba Linder, diabetessjuksköterska och utvecklingsledare på NDR, e-post: [email protected] Maria Svedbo Engström, sjuksköterska och doktorand vid Göteborgs universitet och Högskolan Dalarna, som arbetar med utvecklingen av den nya enkäten på uppdrag av NDR. E-post: [email protected] S E - LIX-15- 03- 05 Lyxumia tar greppet om 1 måltidstoppen MAR S 2 015 t! era n o nti e v ub s Nu För insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes Instruktionsfilm om Lyxumiapennan finns på www.medicininstruktioner.se till stöd för dig och dina patienter. Ref 1. Lyxumia SPC. Lyxumia® (lixisenatid) ℞, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50 resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes melDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare information se litus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se. www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20 mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected]. Datum för senaste översynen Okt 2014. Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Sanofi AB, Tel: 08 - 634 50 00. www.sanofi.com Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected] Fortsättning sid 28 diestart. oza® SPC 03/2015. 3. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 ve glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in allelgroup, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407. 40 DIABETESVÅRD NR 4 2015 kation: Behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att uppnå glykemisk ulin när dessa tillsammans med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk ot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Victoza® ska inte användas till Victoza® är ingen ersättning för insulin. Förpackningar: Victoza® 3x3 ml förfylld och pris, se www.fass.se. ureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. Press release En ny fas 3b-studie med Xultophy® visade på statistiskt signifikant minskning av HbA1c, förändring i kroppsvikt samt färre antal hypoglykemier jämför t med insulin glargin B Box 50587 202 15 Malmö 72 49 www.novonordisk.se Nya fas 3b-resultat visade att för vuxna med typ-2 diabetes som behandlats med Xultophy®, resulterade en daglig dos med en kombination av insulin Tresiba® och Victoza® i en statistiskt signifikant minskning av HbA1c (genomsnittligt blodglukos under de senaste tre månaderna), förändring i kroppsvikt samt färre antal hypoglykemier jämfört med insulin glargin.1 Resultat från DUAL™ V, en 26-veckorsstudie i fas 3b som jämförde effekten och säkerheten av Xultophy® versus insulin glargin, då båda givits som tillägg till metformin, hos patienter med typ 2-diabetes, okontrollerade på insulin glargin (20-50 enheter/dag), presenterades i helgen vid 75th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA) i Boston, Massachusetts, USA.1 – Studien visar på en ytterligare sänkning av HbA1c hos personer med Typ 2 diabetes som sannolikt har den största nyttan av det, dvs. de som har höga HbA1c värden. Att personer med Typ-2 diabetes kan ligga för högt i sina värden beror ofta på att de gått för länge med en otillräcklig behandling. De kanske har fått tabletter i form av Metformin från början men sedan har behandlingen inte ändrats trots att den inte längre är tillräcklig och att patienten skulle behöva en annan och effektiv tilläggsbehandling, säger Carl Johan Östgren, professor i allmänmedicin vid Linköpings universitetssjukhus. I Sverige inleddes 2014 en nationell satsning på riskpatienter med HbA1c över 70 mmol/mol. Bakgrunden är ett initiativ från det nationella programrådet för diabetes vid SKL (Sveriges Kommuner och Landsting). God glukoskontroll är avgörande för att minska risken för diabeteskomplikationer hos patienter med typ-2 diabetes. Nationella utvärderingar visar att det finns behov att förbättra vården för patienter med högt HbA1c, konstaterar det nationella programrådet för diabetes. Om studien Vid 26 veckor uppnådde patienter som randomiserats till Xultophy®-behandling en statistiskt signifikant genomsnittlig minskning av HbA1c på 20 mmol/mol (från baslinjen 68 mmol/mol till 49 mmol/mol jämfört med en minskning på 12 mmol/mol (66 mmol/mol till 54mml/ mol) för patienter som ytterligare ökade sin dos av insulin glargin (p <0,001).1 I Xultophy®-gruppen uppnådde 72 % av patienterna HbA1c <52 mmol/mol i slutet av studien, jämfört med 47 % av patienterna i insulin glargin-gruppen (p<0,001).1 Dessutom uppnådde 39% av patienterna som behandlades med Xultophy® HbA1c<52 mmol/mol utan hypoglykemi eller viktökning jämfört med 12% av de som behandlades med insulin glargin (p<0.001).1 Bekräftad hypoglykemi var 57 % lägre med Xultophy® jämfört med insulin glargin (2,23 episoder/patientår mot 5,05 episoder/patientår, p <0,001).1 Dess2015-09-22 utom sågs en signifikant skillnad på13:23:27 3,2 kg förändring av kroppsvikt mellan behandlingsgrupperna (p <0,001). Kroppsvikten minskade med 1,4 kg från baslinjen för patienter som behandlades med Xultophy® och ökade med 1,8 kg för patienter som behandlades med insulinglargin.1 Patienter som behandlas med Xultophy® krävde betydligt mindre mängd insulin jämfört med patienter som behandlades med insulin glargin, vilket framgick av dos vid studieslutet på 41 enheter av insulin Tresiba®-komponenten i Xultophy® jämfört med 66 enheter (p <0,001) för insulin glargin.1 Angående Xultophy® Xultophy® är en injektion som tas en gång om dagen och innehåller en kombination av Tresiba® (insulin degludek), en basinsulinanalog som tas en gång om dagen och Victoza® (liraglutid), en human GLP-1-analog som tas en gång om dagen.2 Den maximala dosen av Xultophy® är 50 dossteg (motsvarande 50 enheter insulin degludek och 1,8 mg liraglutid). Effekt och säkerhet med Xultophy® har studerats i det kliniska prövningsprogrammet DUAL™ som inbegriper två fas 3a- och ett antal fas 3b-studier och omfattar flerän 3500 personer med typ-2 diabetes. Xultophy® godkändes för försäljning av Europeiska kommissionen den 18 september 2014.2,3 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Angående DUAL™ V DUAL™ V var en 26-veckors, treat-totarget-, randomiserad, öppen, multicenterstudie i fas 3b, som genomfördes i 10 länder på 557 patienter. Studien var utformad för att i första hand demonstrera att effekten på HbA1c inte var sämre än jämförelsepreparat och i nästa steg att demonstrera bättre effekt på HbA1c, vikt och hypoglykemi. Studien jämförde effekt och säkerhet för Xultophy® versus insulin glargin, båda som tillägg till metformin, hos vuxna med typ-2 diabetes okontrollerade på insulin glargin (20-50 enheter). Före studiestart var genomsnittsdosen av insulin glargin 32 enheter. Patienterna kunde titreras upp till den maximala dosen av Xultophy® (motsvarande 50 enheter insulin degludek och 1,8 mg liraglutid): Det fanns ingen maximal daglig dos av insulin glargin.1,4 41 För mer information, vänligen kontakta: Sara Jensen, Novo Nordisk Scandinavia AB Telefon: +46 40388937 +46 706388937, [email protected] Carl Johan Östgren, professor Linköpings universitetssjukhus. +46 70 669 42 25 Om Novo Nordisk Novo Nordisk har sitt huvudkontor i Danmark och är ett globalt läkemedelsföretag som arbetat med innovationer i mer än 90 år. Novo Nordisk är världsledande inom diabetesbehandling. Novo Nordisk har den bredaste produktportföljen inom diabetes och ett stort urval avancerade injektionshjälpmedel. Novo Nordisk har dessutom en ledande position inom andra områden såsom blödningsbehandling, tillväxthormonbehandling, samt inom kvinnohälsa. References 1. Buse J, et al. Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) is Superior to Insulin Glargine (IG) in A1c reduction, Risk of Hypoglycaemia and Weight Change: DUAL V Study. Oral presentation (#166-OR) at the 75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), 7 June 2015. 2. EMA. Xultophy® Summary of Product Characteristics. Available at: http:// ec.europa.eu/health/documents/community-register/2014/20140918129550/ anx_129550_en.pdf Last accessed: 03.02.2015. 3. SwissMedic. Xultophy®: Information for Professionals. 22.09.2014. 4. ClinicalTrials.gov. NCT01952145. A Trial Comparing the Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide Versus Insulin Glargine in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus (DUAL™ V). Available at: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/ study/NCT01952145?show_ locs=Y#locn Last accessed: 03.02.2015. Den lättanvända svensktalande blodsockermätaren för synskadade SensoCard Plus är avsedd för gravt synskadade och de som har svårt att läsa texten på sin vanliga mätare. Mätaren får mycket positiva omdömen och används idag i samtliga landsting i Sverige. Teststickorna har apotekets varunummer 204410. Representeras i norden av Meditech Systems Scandinavia AB tel: 08 - 660 71 60 www.meditechsystems.com 42 DIABETESVÅRD NR 4 2015 MODY-diabetes är svår att diagnostisera Ibland får diabetespatienten fel diagnos och med det fel behandling. Istället för den ovanliga diabetesformen MODY blir det typ 1 eller typ 2 diabetes. Här följer ett referat av en föreläsning professor Andrew Hattersley, en av världens främsta exper ter på MODY-diabetes, gav tidigare i år. I morgon publicerar diabetespor talen ett videorepor tage om Maria Holmgren, som hade fel diagnos i 25 år och som helt i onödan har tagit nästan 40 000 insulinsprutor. Andrew Hattersley Andrew Hattersleys forskning och kliniska studier av personer med monogen diabetes har avsevärt ökat förståelsen av dessa patienter och revolutionerat behandlingen. MODY orsakas av en mutation i genen HNF1A eller GCK och leder till en betacellsdefekt, det vill säga de insulinproducerande cellerna fungerar inte normalt. MODY är ärftlig vilket i vissa fall har varit svårt att förstå för Hattersleys team då någon av föräldrarna haft MODY men feldiagnosticerats med typ 1 eller 2-diabetes. Gamla bröllopsfoton Eller så kan sjukdomen hoppa över en generation. Så professor Hattersley team har ofta fått arbeta med att kartlägga familjerna utifrån bröllopsfoton och annat för att förstå sambanden. 13 procent av MODY-fallen vet man ännu inte ursprunget till men sex gendefekter står för 87 procent av MODY i Storbritannien. Varannan ärver anlaget Ett annat särpräglande drag är att den ofta debuterar före 25 års ålder. Cirka 1-2 procent av diabetespatienterna har MODY. Alla barn som har en drabbad förälder löper 50 procent risk att drabbas. Men för att säkerställa MODY krävs genetisk undersökning och klinisk kunskap om sjukdomsbilden.Varför dessa genmutationer uppstår vet forskarna ännu inte. MODY är dock inte insulinberoende och heller inte progressiv, det vill säga tillståndet förvärras inte. Men insulininsöndringen är defekt.Vid en av gendefekterna kan symptomen vara obefintliga eller så milda, påverka blodsockernivån så lite, att de inte upptäcks förrän vid en rutinmässig hälsoundersökning när blodprov tas i vuxen ålder. Rädda patienten från doktorn Den kan dock, som alla sjukdomar, bli lite sämre med åldern. Men man kan också gå med den i hela livet utan att den blir upptäckt.Vi hade en patient som haft den milda varianten oupptäckt i 50 år, och således inte fått någon behandling, Patienten hade inte några signifikanta skador på de små blodkärlen i ögon och njurar. Så man bör rädda dessa patienter från läkare och behandling. Hittar ni dem så skriv ut dem! skämtade Andrew Hattersley. De flesta utan diagnos The Exeter Monogenic Team har också hittat åtskilliga fall av MODY som feldiagnosticerats som typ 1 eller typ 2-diabetes. - Därför är det bra om man får till en tidig, korrekt diagnos så att de slipper ifrån insulin eller annan felaktig behandling. Jag har föreläst så mycket om detta genom åren att jag har kollegor som hävdar att jag aldrig pratar om något annat – ändå är det 80-90 procent av MODY-fallen som inte diagnostiseras i Storbritannien, sade Andrew Hattersley och fortsatte. - Och 90 procent av dem som diagnosticeras har först fått diagnosen typ 1 eller typ 2- diabetes. I USA är det endast 24 procent som får rätt behandling – hela 61 procent går på insulin. Alla familjer är så olika därför är det så svårt att sätta diagnos. Diagnosstöd på nätet Han rekommenderade en sida på nätet, www.diabetesgenes.org, där läkare mycket enkelt kan mata in fakta om patienten i en webbaserad sannolikhetskalkylator för MODY. - Från juni i år finns det också en app, tillgänglig via Applestore som heter ”Diagnosing Diabetes” för såväl diagnostisering som behandling av monogen diabetes som bygger på MODY-kalkylatorn, tipsade professor Hattersley. På hemsidan finns behandlingsstöd, till exempel när det gäller att överföra patienter från insulin till diabetestabletter. Text: Katarina Mattsson, medicinjournalist. Texten är tidigare publicerad i Dagens Diabetes Publicerad 2015-09-21 Tresiba® – duration i över 42 timmar.2 Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06. Injektionsvätska, lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Referenser: 1. Tresiba® SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Kurtzhals P, Heise T, Strauss HM, et al. Multi-hexamer formation is the underlying mechanism behind the ultra-long glucose-lowering effect of insulin degludec. Diabetes 2011;60(Suppl.1):LB12 (Abstract 42-LB). At Novo Nordisk, we are changing diabetes. In our approach to developing treatments, in our commitment to operate profitably and ethically and in our search for a cure. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba® FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. insulin degludek Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com SE/TB/0315/0076(1) 05/2015 NYHET – TRESIBA® (insulin degludek) ÄR GODKÄNT FÖR BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR FRÅN 1 ÅRS ÅLDER.1 44 DIABETESVÅRD NR 4 2015 EASD: Val av dryck starkt kopplat till livsstil Te- och juicedrickare lever mer hälsosamt än läskdrickare. Men det är varken teet, juicen eller läsken som ”gör det”. En ny studie visar sambanden mellan val av dryck och en sund livsstil med bra kost och motion. Louise Brunkwall I sitt doktorandprojekt har Louise Brunkwall vid Lunds universitets Diabetescentrum studerat hur hög konsumtion av olika drycker kan associeras till livstilsfaktorer som kosthållning och fysisk aktivitet. - När man studerat läsk tidigare så har man hittat kopplingar till alla möjliga sjukdomar. Men juice som innehåller lika mycket energi (kalorier) som läsk är inte kopplat till dessa sjukdomar. Det tycker vi verkar ologiskt, säger hon. Utifrån dryckesvanor har hon studerat kostmönstren hos 25 000 individer som ingick i den stora Malmö Kost Cancerstudien på 1990-talet. Dryckerna hon studerade var läsk, juice, lightläsk (även saft), te och kaffe. De med högst konsumtion av exempelvis läsk jämfördes med dem som drack minst läsk osv. - Sen tittade vi på hur de olika grupperna åt, de som åt en bra kost åt bland annat mycket frukt, grönsaker och fisk, säger Louise Brunkwall och fortsätter: - Vi ser tydligt att de som dricker mycket läsk generellt sett äter en sämre kost och rör mindre på sig. De som dricker mycket juice äter däremot generellt sett mer hälsosamt och är aktivare. Konsumenter som dricker mycket lightdrycker väljer också oftare andra typer av kalorisnåla livsmedel som fettsnålt smör och mjölk. De som dricker lightprodukter väger i allmänhet mer, vilket Louise Brunkwall också menar är ologiskt eftersom lightprodukter innehåller inga eller färre kalorier. - Vi tror det är ett viktminskningsbeteende, dvs att de som dricker mycket lightdrycker gör det för att gå ned i vikt. Men det är svårt att veta vad som är hönan och ägget, eller orsak och verkan. De fann dock inga tydliga mönster hos kaffedrickarna. - Vi tror det beror på att alla dricker mycket kaffe. Hög tekonsumtion var däremot associerad till väldigt hälsosam livsstil. - Dricker man mycket te äter man också väldigt bra. Här ser vi väldigt tydliga skillnader. Men att bara börja dricka te tjänar inte mycket till… - Det är inte teet i sig som gör dig frisk, det är att du lever och äter bra som gör det. Att förbjuda läsk skulle inte heller vara så meningsfullt, menar Louise Brunkwall. - Det handlar om att se allt i ett sammanhang och inte bara ta bort en produkt. Det är dumt att lägga ner samhällsresurser på att få folk att inte dricka läsk när de istället behöver äta bättre och röra mer på sig. Fotnot: Studien presenteras på den europeiska diabeteskonferensen EASD i Stockholm 14-18 september 2015. Resultaten har inte publicerats i någon vetenskaplig tidskrift och har därför inte granskats av vetenskapssamhället. Publicerad 2015-09-17 • Glukosvärdet direkt i mobilen • Inget fingerstick krävs inför beslut om insulindosering eller annan åtgärd • Dela glukosvärdet och annan CGM-data med följare, till exempel anhöriga • Exceptionell mätnoggrannhet Dexcom G5 Mobile CGM är det senaste systemet för kontinuerlig glukosmätning (CGM) som hjälper vuxna och barn från 2 år att bättre kontrollera sin diabetes. Glukosvärdet i mobilen Dexcom G5 är det första och enda fullt mobila CGMsystemet godkänt av FDA och har CE-märkning för både vuxna och barn från 2 år. Den trådlösa Bluetooth-tekniken finns nu i sändaren istället för i mottagaren, vilket gör att glukosvärden och trender visas direkt i användarens smartenhet1 (telefon eller surfplatta). Dela glukosvärden och annan CGM-data med följare, till exempel anhöriga Med Dexcom G5 kan patienten dela sina glukosvärden och annan CGM-data med upp till fem följare, till exempel anhöriga. Till exempel kan en förälder vara på arbetet och se sitt barns glukosvärde – och agera för att hjälpa barnet om värdet kräver åtgärder. Exceptionell mätnoggrannhet Nya Dexcom G5 är det enda CGM-systemet med en stabil och noggrann sensorprestanda med MARD3 på 9 % för vuxna4 och 10 % för barn5 från 2 års ålder. Inget fingerstick krävs för beslut om insulindosering eller annan åtgärd Dexcom G5 är nu godkänt för behandlingsbeslut utan behov av bekräftande fingerstick2. För patienter gör detta diabetesbehandlingen enklare att hantera. 1. För en förteckning över kompatibla enheter, se www.dexcom.com/compatibility. Dexcom G5 fungerar än så länge med kompatibla Apple IOS-enheter (Iphone och Ipad). Android-kompatibilitet är under utveckling. Följare (till exempel anhöriga) kan dock redan nu använda kompatibla Andriod-enheter. 2. Om glukosvarningar och glukosvärden inte stämmer överens med symtom eller förväntningar krävs kontroll med ett fingerstick. För kalibrering krävs minst två fingerprov per dag. 3. MARD (Mean Absolute Relative Difference) är den mätmetod som CGM-tillverkare använder för att mäta noggrannhet. Ju lägre värde desto bättre. 4. RPT-902345, Report of Effectiveness and Safety of the Dexcom G4 Platinum with Spritz Algorithm Continuous Glucose Monitoring System. 5. RPT-902628, Effectiveness and Safety Study of the Dexcom G4 Platinum with Spritz Algorithm Continuous Glucose Monitoring System in Pediatric Subjects with Diabetes Mellitus. Dexcom G5 är beställningsbar för kliniker och landsting från mitten av november. För mer info, kontakta NordicInfu Care på 08-601 24 40, [email protected] NordicInfu Care AB, Box 1225, 131 28 Nacka Strand www.infucare.se Inget fingerstick krävs inför beslut om insulindosering eller annan åtgärd 46 DIABETESVÅRD NR 4 2015 Tre minuter om fettlever hos barn med typ 1-diabetes Simon Regnell forskar om fettlever hos barn med typ 1-diabetes. Under kulturnatten i Lund som äger rum på lördagen deltar han i ett evenemang som går ut på att presentera sin forskning på ett lättförståeligt sätt för allmänheten på tre minuter. Universitetshuset i Lund Är det vanligt med fettlever hos barn med typ 1-diabetes? - För några år sedan publicerades flera studier där forskare med ultraljud hade undersökt levern hos både barn och vuxna med typ 1-diabetes. Resultaten tydde på att dessa patienter hade ökad risk för fettlever och att fettlever utgjorde en oberoende riskfaktor för följdsjukdomar av diabetes. Ultraljud är dock ett opålitligt sätt att mäta leverförfettning på, vilket gjorde resultaten svårvärderade. För att få större klarhet bestämde vi oss för att använda magnetkamera (MRT) för att undersöka fetthalten i levern hos barn med typ 1-diabetes och hos kontrollpersoner. Magnetkamera ger en mångfaldigt tydligare bild av levern än ultraljud, och vi kunde beräkna fetthalten i levern med någon promilles felmarginal. Våra resultat visade närmast motsatsen till vad vi hade väntat oss. Fetthalten i levern hos barn med diabetes var faktiskt aningen lägre än hos barn utan diabetes. Inga barn som ingick i studien, varken patienter eller kontrollpersoner, hade för mycket fett i levern. Vi tror att patienter med typ 1-diabetes har mindre fett i levern än personer utan diabetes för att deras kroppar inte kan producera insulin. Om man inte har dia- betes skapar ens bukspottskörtel insulin, och det första organet som insulinet når är levern. Ett av insulinets effekter är det bildar fett i ens celler. Här får du en utmaning till: Kan du på typ tre meningar konkretisera vad din forskning går ut på? Om man har diabetes får man mindre insulin till levern, och då är det logiskt att det även bildas mindre fett i levern. Den här studien ingår i ett större arbete om att ta reda på om det finns patienter med ökad risk för fettlever och om det finns nya sätt att behandla fettlever på. Ungefär samtidigt som vi publicerade våra resultat publicerade forskargrupper från andra länder liknande fynd när de hade undersökt levern hos vuxna typ 1-diabetespatienter med MRT. Varken barn eller vuxna med typ 1-diabetes verkar alltså ha en ökad risk för fettlever. Patienterna i vår studie hade relativt välkontrollerad diabetes. Om fettlever förekommer hos barn med riktigt dåligt kontrollerad typ 1-diabetes är fortfarande oklart. När fettlever förekommer hos barn är den oftast kopplad till allmän övervikt. Du ska presentera din forskning på tre minuter, det låter som en utmaning? - Större delen av publiken jag ska tala inför kommer inte att ha några medicinska kunskaper, så jag tänker börja med att förklara lite om diabetes och varför kunskap om sjukdomen är så viktig. Sedan förklarar jag vår studie på ett liknande sätt som ovan, fast med lite humor och en fin bild! Min forskning innefattar såväl studier med patienter för att undersöka deras levrar och fettomsättning som laborativt arbete för att undersöka vad som händer på molekylnivå i leverceller. Tack, och lycka till! Fotnot: Evenemanget äger rum lördagen den 19 september i universitetshuset i Lund 48 DIABETESVÅRD NR 4 2015 GIP kopplas till ökad risk för stroke Inkretinhormonerna GLP1 och GIP är som Yin och Yang för kroppens blodkärl. Medan GLP1 har associerats med skyddande effekter kan GIP enligt ny forskning bidra till ökad risk för stroke. Rönen presenteras i den vetenskapliga tidskriften Diabetes. Professor Maria Gomez Inkretinhormonerna GIP och GLP-1 utsöndras från tarmen när man äter och stimulerar insulinutsöndring i bukspottkörteln, vilket bidrar till att blodsockret återgår till normala nivåer efter måltid. Inom forskningen anses inkretinhormonerna intressanta av flera skäl, bland annat: • De senaste utvecklade medicinerna mot typ 2-diabetes, så kallade DPP4hämmare, riktar sig mot just inkretinsystemet och gör så att nivåerna av dessa hormoner ökar i blodet, vilket har en positiv effekt genom att hålla blodsockret på normala nivåer. • På senare tid har forskare sett att inkretinhormoner även har många effekter utanför bukspottkörteln, bland annat på hjärtat och i blodkärl. I den aktuella studien som presenteras i tidskriften Diabetes, ifrågasätter forskarna om DPP4-hämmare enbart har de positiva effekter som man hittills trott. - Huvudfokus när det gäller DPP4-hämmare har varit på GLP-1 som har visats sig ha skyddande effekter på hjärta-kärl, men man har bortsett från eventuella effekter av GIP, som också påverkas av DPP4-hämmare, säger Maria Gomez, professor vid Lunds universitet som lett studien. Ökar osteonpontin I den nya studien visar forskarna att en vanligt förekommande variation i arvsmassan (förekommande hos ca 30 procent av befolkning), som kodar för GIPreceptorn, är kopplad till högre risk för stroke hos diabetes typ 2 patienter. De visar också hur GIP oväntat leder till en ökad produktion av proteinet osteopontin i blodkärlen och att detta sker via ökad frisättning av endotelin-1 lokalt i blodkärlens vägg. Maria Gomez forskargrupp ligger bakom tidigare fynd om osteopontin kopplat till diabetes och hjärt- kärlsjukdomar. - Osteopontin är inte bara en inflammationsmarkör men en aktiv spelare som bidrar till ökad åderförkalkning i blodkärlen, säger Lisa Berglund som är huvudförfattare till studien. Friska och sjuka kärl Forskarna har även jämfört friska och sjuka blodkärl (från patienter med hjärtkärlsjukdom och från diabetiska möss). Resultaten visar att friska kärl har låga till försumbara nivåer av GIP-receptorer och osteopontin, medan mängden av dessa proteiner ökar dramatiskt hos de sjuka. - Dessutom fann vi att patienter med hjärt- kärlsjukdomar och typ 2-diabetes har högre nivåer av GIP-hormonet i blodet, säger professor Maria Gomez. - Till skillnad från GLP-1 som har visats bidra till ökad produktion av skyddande och kärlvidgande kväveoxid (NO), ser vi att GIP kan bidra till ökad produktion av endotelin-1, som verkar kärlsammandragande och stimulerar inflammation och tillväxt av celler i kärlväggen. GIP och GLP-1 skulle verka som yin & yang i blodkärlen och det behövs därför fler studier av långtidseffekterna av DPP4hämmare, säger Lisa Berglund. Länk till publikationen: Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP) Stimulates Osteopontin Expression in the Vasculature via Endothelin-1 and CREB. Publicerad 2015-09-22 För oss är det två saker som räknas vid diabetesbehandling. Den ena är Behandlingsresultat Läs mer om pumpvalet på rubinmedical.se 50 DIABETESVÅRD NR 4 2015 SFSD:S STYRELSE: Ordförande Ingela Bredenberg Endokrinmottagningen C2:84 Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 14186 Stockholm [email protected] Vice ordförande Lena Insulander Svenska Diabetesförbundet 172 22 Sundbyberg [email protected] Sekreterare Marianne Lundberg Endokrinologiska kliniken, jan Waldenströms g 17, plan 5 205 02 Malmö [email protected] Kassör Gudrun Andersson Endokrinologidagvården Karolinska universitetssjukhuset, Solna 171 76 Stockholm [email protected] Vetenskaplig sekreterare Janeth Leksell Högskolan Dalarna 791 88 Falun [email protected] Agneta Lindberg Diabetesmottagningen, Ingång H Esplanadgatan, Hässleholms sjukhus 281 25 Hässleholm [email protected] Victoria Hermansson Carter Diabetesmottagningen Alingsås Lasarett 441 85 Alingsås [email protected] Ingela Lavin Barn och Ungdoms kliniken NUS 901 85 Umeå [email protected] Diabetesvård ges ut av Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD). SFSD är en ideell förening vars syfte är att samla och organisera sjuksköterskor som i sin yrkesutövning arbetar med och har specialintresse för diabetes. SFSD:s uppgift är • att verka för sjuksköterskans professionella utveckling inom diabetesvården • att stimulera och medverka till vidareutveckling av den medicinska och omvårdnadsvetenskapliga forskningen inom diabetesvården • att medverka till en likvärdig och kunskapsbaserad diabetesvård i alla delar av landet • att utgöra ett forum för remisser av utredningar avseende diabetesvården i Sverige • att utveckla samverkan med andra organisationer, nationellt och internationellt, vilka har betydelse för diabetesvårdens utveckling Utgivare: Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD Adress: c/o SSF, Baldersgatan 1, 114 27 Stockholm Prenumerationer: Pris 200 SEK per år. Gör din beställning genom att kontakta redaktören via e-mail: [email protected] Adressändring: Medlemmar i SFSD kontaktar medlemsansvarig: Agneta Lindberg [email protected] Övriga kontaktar redaktören, se ovan. Ansvarig utgivare: Ingela Bredenberg [email protected] Chefredaktör: Victoria Hermansson Carter [email protected] Redaktion: Victoria Hermansson Carter [email protected] Annonsering: Annonsstopp för Diabetesvård Nr 4, 2015 är 4 september med utgivning i oktober Nr 1 2016 är 12 jan med utgivning i februari Nr 2-3 2016 är 9 maj med utgivning i juni Nr 4, 2016 är 5 september med utgivning i oktober Annonsutrymme bokas hos [email protected] eller [email protected] 033-480 712 Tryckeri: Responstryck AB, Box 414, 501 13 Borås 033-480 700 www.responstryck.se ISSN-nummer: 1652-697X Abasaglar är en biosimilar till insulinet Lantus. En biosimilar är ett läkemedel som liknar ett redan godkänt biologiskt läkemedel, utan någon kliniskt betydelsefull skillnad i effekt eller säkerhet. Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) – en gång dagligen.1 Xultophy ® – ett nästa steg efter basinsulin. • 21 mmol/mol sänkning av HbA1c.1,2 HbA1c • 2,7 kg viktminskning.1,2 Vikt • Låg förekomst av hypoglykemier – jämförbart med insulin degludek.1,2 Hypoglykemier Visat hos vuxna med typ 2-diabetes som är otillräckligt kontrollerad på basinsulin.1,2 För första gången – basinsulin och GLP-1-analog i samma penna.1 Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) Rx, (F), ATC kod: A10AE56 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Injektionsvätska, lösning. Varje förfylld injektionspenna innehåller 3 ml som motsvarar 300 enheter insulin degludek och 10,8 mg liraglutid. Indikation: Xultophy® är avsett för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra den glykemiska kontrollen i kombination med perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP-1 receptoragonist eller basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller något hjälpämne. Varningar och begränsningar: Xultophy® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Xultophy® har inte studerats i kombination med DPP-4-hämmare, glinider eller måltidsinsulin. Förpackningar: 3x3 ml förfylld injektionspenna. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. SPC juni 2015. Xultophy® subventioneras för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter där annan långverkande insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. At Novo Nordisk, we are changing diabetes. In our approach to developing treatments, in our commitment to operate profitably and ethically and in our search for a cure. Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se SE/ID/0615/0017(1) 2015/06 Referenser: 1. Xultophy® Produktresumé 06/2015. 2. Buse JB, Vilsbøll T, Thurman J, et al; on behalf of NN9068-3912 (DUAL-II) Trial Investigators. Contribution of liraglutide in the fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira). Diabetes Care 2014;37(11):2926-33.
© Copyright 2024