Kloka Listan 2014

Kloka Listan 2014
Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommitté
Insulinbehandling
- typ 2 diabetes och typ 1 diabetes
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
Nytt
insulin humant
Humulin NPH
insulin humant
Insulatard
insulin humant
Insuman Basal
Medellångverkande humaninsulin
- preparatval Kloka Listan 2007 till 2014
2007
Humulin
NPH
2008
2009
X
X
2010
2011
2012
2013
2014
X
X
X
X
X
Insuman
Basal
Insulatard
X
X
X
X
X
X
X
Medellångverkande humaninsulin
- upprepade prissänkningar 2011-2013
Kostnad kronor/DDD vid användning av olika
basinsuliner. Kostnaden baseras på förskrivning
kvartal 3:2013 i Sthlms län
Insulinbehandling - typ 2-diabetes
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
Nytt
insulin humant
insulin humant
insulin humant
Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal
MIXINSULINER
insulin aspart
insulin lispro
NovoMix
Humalog Mix
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
insulin aspart
insulin glulisin
insulin lispro
NovoRapid
Apidra
Humalog
Diabetes mellitus typ 2
I första hand
metformin
Metformin …
I andra hand
Vid otillräcklig effekt av metformin adderas insulin alternativt
SU-preparat (sulfonylurea)
Specialiserad vård
I tredje hand
Till patienter med BMI >35 kg/m2 och otillfredställande metabol
kontroll trots behandling med metformin, SU-preparat eller insulin
Nytt
GLP-1-AGONIST
liraglutid
Victoza
Liraglutid (Victoza)
Specialiserad vård
•
I tredje hand. Till patienter med BMI >35 kg/m2 och
otillfredställande metabol kontroll trots behandling
med metformin, SU-preparat eller insulin.
•
Behandling skall utvärderas inom 3-6 månader efter
påbörjad behandling. Utsätts om inte HbA1c
reducerats med ≥10 mmol/mol och vikten ≥3 %
•
Doser över 1,2 mg per dag rekommenderas inte
•
Begränsad subvention; www.tlv.se
Biverkningar
Inkretinläkemedel – GLP-1-agonister
Specialiserad vård
•
Vanligt med gastrointestinala biverkningar som illamående,
kräkningar och diarré
•
Ökad risk för pankreatit?
•
GLP-1-agonister har en liten hjärtfrekvenshöjande effekt av
oklar betydelse. Prediktor för kardiovaskulär sjuklighet?
•
Risk för pankreascancer vid långtidsbehandling (10-20-30 år)?
•
Liraglutid ger en farmakologiskt långverkande stimulering
medan kroppseget GLP-1 frisätts stötvis och har en mycket
kort halveringstid, 1-2 minuter. Betydelse?
Motivering - liraglutid (Victoza) vid
typ 2-diabetes
Specialiserad vård
•
Tredjehandsalternativ efter metformin, insulin och SU
•
Nischpreparat till personer med typ 2-diabetes som
har hypoglykemi- och viktproblematik
– Liraglutid sänker HbA1c ca 10 mmol/mol med liten
risk för hypoglykemi
– Kan ge viktminskning (några kg, stor variation)
– I en direkt jämförelse mellan liraglutid och exenatid
i veckoinjektion sänktes HbA1c och vikt signifikant
mer med liraglutid
Varför GLP-1-agonisten liraglutid på
Kloka Listan - för specialiserad vård ?
Liraglutid sänker:
•
HbA1c och vikten mer än sitagliptin hos patienter som
behandlas med metformin
Lancet 2010;375:1447-56
•
HbA1c mer än exenatid 2 inj/dag hos patienter som
behandlas med metformin ± SU
Lancet 2009;374:39-47
•
HbA1c och vikten mer än exenatid 1 inj/vecka
hos patienter som tablettbehandlas
Lancet 2013;381:117-24
Skillnad mellan
DPP-4-hämmare och GLP-1-agonister
DPP-4-hämmare
GLP-1-agonister
•
Tabletter
•
Subkutana injektioner
•
Viktneutrala
•
Viktminskning
•
Få biverkningar
•
Illamående, kräkningar, diarré
•
HbA1c sänkning:
ca 7 mmol/mol
•
HbA1c sänkning:
ca 10 mmol/mol
Liraglutid (Victoza)
Specialiserad vård
•
Saknas evidens för långsiktiga fördelar (hårda utfallsmått) och
risker
•
Ny behandlingsprincip med begränsad användning i bred klinisk
praxis
•
Dyrare än flertalet övriga alternativ
•
Bra med fler behandlingsalternativ - viktigt att kunna
individanpassa behandlingen utifrån patientens behov
Antal individer som har hämtat ut inkretinläkemedel, DPP-4-hämmare & GLP-1-agonister på
recept, boende Sthlms län 2013
Kostnad per DDD för vissa diabetesmedel i SLL
201307 - 201312
Kostnad per DDD för vissa diabetesmedel i SLL
201307 -201312



Kloka Listan 2014
EJ Kloka Listan 2014
Kloka Listan 2014 för specialiserad vård
Diabetes mellitus
Sträva efter nära normalt blodsocker redan vid diagnos av
diabetes mellitus. Beakta risken med hypoglykemi hos patienter med
långvarig diabetes, känd hjärt-kärlsjukdom och hos äldre.
Mål HbA1c
•
Målet anpassas individuellt - beakta risk för hypoglykemi
•
Målvärde för glukoskontroll vid diabetes är vanligen
HbA1c ≤ 52 mmol/mol (6,0 %)
•
Vid diagnos av typ 2-diabetes och åren närmast därefter kan målet eventuellt
sättas lägre, ≤ 42 mmol/mol (5,0 %)
•
Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte
är huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda
Diabetes mellitus typ 2
I första hand
•
Metformin
•
Vid kontraindikation (t ex hög ålder, nedsatt njurfunktion,
annan organsvikt) rekommenderas i första hand
insulinbehandling.
I andra hand
•
Vid otillräcklig effekt av metformin adderas insulin
alternativt SU-preparat
Diabetes mellitus typ 2
Perorala antidiabetika
I första hand
metformin
Metformin …
I andra hand
glimepirid
Glimepirid …, Amaryl
glipizid
Mindiab
Endast för iterering, ej nyinsättning, begränsad subvention
glibenklamid
Glibenklamid …, Daonil
Diabetes mellitus typ 2
Insulinbehandling
•
Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för
att få acceptabel glukoskontroll. Insulindosen ska
justeras så att behandlingsmålet nås
•
www.viss.nu
Diabetes mellitus typ 1
Specialiserad vård
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
insulin aspart
NovoRapid
insulin glulisin
Apidra
insulin lispro
Humalog
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humant
Humulin NPH
insulin humant
Insulatard
insulin humant
Insuman Basal
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG
insulin glargin
Lantus
För specialiserad vård
Diabetes mellitus typ 1 –
långverkande insulinanaloger
Långverkande insulinanaloger i Kloka Listan 2014 för
specialiserad vård
Typ 1 diabetes
insulin glargin
Lantus
Biverkningsrisker
I väntan på ytterligare långtidsdata för säkerhet,
rekommenderas en återhållsam förskrivning av långverkande insulinanaloger.
Osteoporos
BISFOSFONATER
I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter
med hög risk för frakturer. Behandlingen bör omprövas efter 3-5 år.
I första hand
alendronat
Alendronat …Veckotablett,
Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett
Peroral bisfosfonat och kalcium intas vid skilda tidpunkter.
I andra hand
zoledronsyra
Aclasta inf
För patienter med gastrointestinal intolerans och/eller
svårighet att följa behandlingsregim med alendronat.
Endast för patienter med GFR över 35 ml/min.
Osteoporos, forts
Specialiserad vård
ÖVRIGA BENRESORPTIONSHÄMMARE
Till patienter som har intolerans för alla bisfosfonatpreparat eller har
GFR under 35 ml/min samt patienter med nedsatt allmäntillstånd där
en influensalik reaktion bedöms medicinskt riskabel.
Nytt
denosumab
Prolia inj
Denosumab (Prolia) – registrerat 2010
Specialiserad vård
•
Denosumab är en antikropp mot RANK-ligand som ger
upphov till resorptionshämning, ökad bentäthet och
minskad risk för osteoporosrelaterade frakturer
•
Denosumab (Prolia) ges som subkutan injektion 2 ggr/år
•
I registreringsstudien (Freedom) inkluderades kvinnor
mellan 60–90 år med osteoporos, 74 % var äldre än 70 år,
31 % 75 år eller äldre
•
Effekten på frakturrisk är jämförbar med effekten av
zoledronsyra även om inga direkta jämförande studier
finns
Denosumab (Prolia)
- biverkningar / säkerhet
Specialiserad vård
•
Kortsiktiga biverkningar är lindriga men publicerade studier
med frakturutfall är inte längre än 6 år
•
Vid utsättning av denosumab ökar benomsättningen och
bentätheten minskar snabbare än efter utsättning av
bisfosfonat. Frakturrisken har inte varit större efter utsättning
av denosumab än efter placebo
•
Fall av ONJ (osteonekros i käkbenet) och atypisk femurfraktur.
Metaanalyser: ökad risk för hypokalcemi hos patienter med
nedsatt njurfunktion samt infektioner och hudreaktioner
•
Användningen i bred klinisk praxis är ännu begränsad,
behandlingsprincipen är ny och därför krävs fortsatt observans
på långsiktiga fördelar och risker
Kostnad kronor per DDD Stockholms län (recept +
rekvisition) M05B läkemedel mot benskörhet
kv1:2009 till kv3:2013
Osteoporos
Bisfosfonat är ofta indicerat efter
osteoporosfraktur. Ompröva terapin efter
3–5 år då risken för atypiska frakturer
ökar med behandlingstiden.
Klokt råd
2014
Osteoporos
Kalcium och D-vitamin
•
Ge supplement endast till patienter
– med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist
– som kortisonbehandlas
– som behandlas med osteoporosläkemedel
•
För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter
individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med
bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt
•
Behandlingen är inte biverkningsfri. Begränsa användningen - ges
enbart till målgrupperna. Primär prevention med vitamin D och
kalcium i kombination har inte visats minska risken för fraktur hos
personer under cirka 80 år
Osteoporos
Ändrat synsätt vad gäller behandlingsindikationer
•
Tidigare rekommendationer
Behandla alla med osteoporosdiagnos (T-score < -2,5).
•
Nuvarande rekommendationer
Behandla med utgångspunkt från NNT och patientens
individuella risk.
Hög prioritet för att identifiera, utreda och
läkemedelsbehandla patienter med hög frakturrisk, låg
prioritet för de med låg risk.
FRAX – fördelar och nackdelar
Fördelar
Nackdelar
•
Lättillgängligt
•
•
Snabb information om
frakturrisk
Olika frakturer – olika
riskökning
•
Fallrisk inte inräknad
•
Låg kostnad
•
Endast personer >40 år
•
Väl validerat
•
Viktiga läkemedel saknas
•
Tar inte hänsyn till mängden
kortison
•
Bentäthet i ländrygg saknas
Osteoporos – Aclasta
Behandling med Aclasta (zoledronsyra) på vårdcentral
•
Njurfunktion (GFR > 35 ml/min)
•
Hydrerad patient!
•
Elektrolytstatus
•
D-vitaminstatus
•
Ordinera tillskott av kalcium+D-vitamin
•
Efterfråga om invasiva tandingrepp är planerade
•
Efterfråga värk i proximala lår/höft-regionen
Alendronat – bakgrundsdata
Översikt: med 11 randomiserade studier med
12 068 postmenopausala kvinnor
•
Riskminskning höftfrakturer 39 %
•
Riskminskning kotfrakturer 45 %
•
Riskminskning icke-kotfrakturer 16 %
•
Biverkningar 5 %
•
Mycket låg kostnad
•
Låg compliance
Zoledronsyra – bakgrundsdata
Två stora randomiserade studier med > 9 000
postmenopausala kvinnor
•
Riskminskning höftfrakturer 30 respektive 41 %
•
Riskminskning kotfrakturer 46 %
•
Riskminskning icke-kotfrakturer 25 respektive 27 %
•
Biverkningar vanliga
•
Klart dyrare än alendronat
•
Infusionsbehandling
•
God compliance
Osteoporos –
behandlingstid bisfosfonater
•
Optimal behandlingstid för bisfosfonatbehandling har länge
diskuterats
•
Data saknas för att bisfosfonatbehandling har frakturskyddande
effekt efter > 5 års behandling
•
Flera fallbeskrivningar har kopplat förekomst av atypiska
subtrokantära och diafysära insufficiensfrakturer i femur till
långtidsanvändning (>3-5 år) av bisfosfonater.
•
Överväg behandlingsuppehåll med bisfosfonat efter cirka 3-5 års
behandling
•
Inget talar för att man bör undvika att sätta in bisfosfonat pga
den låga risken för insufficiensfraktur
•
Det föreligger en underbehandling med bisfosfonat av patienter
med hög frakturrisk
Osteoporos
Bisfosfonater
Behandlingen bör omprövas efter 3-5 år
Väg in:
•
Total riskbedömning för fraktur t ex
–
–
–
–
–
•
Peroral kortisonbehandling
Tidigare osteoporosrelaterad fraktur fr.a. kotkompression
Hög ålder
Låg vikt/undernutrition
Mycket låg bentäthet för åldern
Risk för biverkningar
Om fortsatt mycket hög frakturrisk kan behandlingen
fortsätta upp till 7, max 10 år. Frakturdata saknas dock.
Osteoporos
KALCIUM + D-VITAMIN
kalciumkarbonat
+ kolekalciferol
Calcichew-D3 … tuggtablett
Kalcipos-D tablett
När D-vitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen
kalciumkarbonat
Kalcipos-D forte tablett
+ kolekalciferol
Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D forte
tuggtablett
D-vitaminbrist
D-vitamin
kolekalciferol
Divisun tablett
Vid samtidigt lågt kalciumintag
kalciumkarbonat
+ kolekalciferol
Kalcipos-D forte tablett
Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D forte
tuggtablett
Behandling - Rekommendation enligt danska
Sundhetsstyrelsen (2010):
D-vitaminbrist:
• Behandlingsbehovet bör utvärderas individuellt med hänsyn
till D-vitaminnivåer, årstid, ålder och hälsotillstånd
Behandling med vitamin D (kolekalciferol)
• Brist: daglig tillförsel av 2.0004.000 E (= 50100 µg) i 3-6
mån sedan underhållsdos 8001.600 E (= 2040 µg)
•
Insufficiens: daglig tillförsel av 8001.600 E (=2040 µg)
i 3 mån
Kalcium: Beräkna om intaget av kalcium är tillräckligt
(ca 1.000 mg/dag). Annars ges kalciumtillskott,
kalciumtablett eller kombinationstablett kalcium + D-vitamin
Önskvärt behandlingsmål är omdiskuterat. Bevis för
nyttan med behandlingsmål >50 nmol/l saknas
Försäljningsutveckling kronor per månad i SLL
vitamin D – kolekalciferol, 201207-201312
*
*
* Detremin, prissänkning
2012-11-01 och 2013-03-28
Brist på D-vitamin (<25 nmol/L)
•
Oklart hur omfattande problemet är i Sverige
•
Riskfaktorer: bristande solexponering, täckande klädsel,
mörk hud, hög ålder och malabsorption
•
Behandlas med prohormonet D-vitamin. Det animala
vitamin D3 (kolekalciferol) har högre bioaktivitet än det
vegetabiliska vitamin D2 (ergokalciferol).
•
Vid D-vitaminbrist behövs höga doser D-vitamin ofta
1 000 till 4 000 enheter D-vitamin per dag vid initial
behandling. För prevention av D-vitaminbrist i senare
skeden kan lägre doser räcka.
•
www.viss.nu
Associationer lågt D-vitamin - sjukdomar
•
Skelettsjukdomar
•
Hjärt- kärlsjukdomar
•
Cancersjukdomar (koloncancer med flera)
•
Autoimmuna sjukdomar
•
Typ 1-diabetes
•
MS
•
Psykiatriska sjukdomar
• Ökad schizofrenirisk hos individer som utsatts för
D-vitaminbrist som foster?
• Autism?
•
Kortare livslängd
Vitamin D – både ett hormon och ett vitamin!
1. I huden omvandlas en prekursor
(7-dehydrokolesterol) till provitamin D av solens UV-strålar
2. Pro-vitamin D omvandlas till
vitamin D inom 48 timmar
3. I levern sker en 25-hydroxylering
till 25 (OH)D3
4. I njuren sker en 1-hydroxylering till
1,25(OH)2D3 (stimuleras av PTH
och hypofosfatemi)
Referens bild: SBU 2003 Osteoporos - prevention,
diagnostik och behandling, www.SBU.se
D-vitaminbrist - epidemiologi
•
Rakit är ett stort globalt problem
•
Problem i vissa invandrargrupper
•
Problem i vissa sjukdomsgrupper
•
Vanligt i hela befolkningen??
D-vitaminbrist - diagnostik
•
Bestämning av 25-hydroxy-vitamin D i serum, S-25(OH)vitamin D, anses bäst spegla kroppens D-vitamin status
•
D-vitaminstatus (enligt danska Sundhetsstyrelsen 2010):
S-25(OH)-vitamin D nmol/liter
–
Brist <25
–
Insufficiens 25-50
–
Sufficiens* >50
–
Optimal >75
Olika laboratorier har olika referensområden
* Värden över 50 nmol/l förbättrar inte hälsan
D-vitaminbrist - symtom
Svår D-vitaminbrist (<25 nmol/liter) kan orsaka
osteomalacisymtom
• svaghet och ibland värk i proximal muskulatur
(myopati)
• smärtor som ofta är symmetriska och diffust
lokaliserade från ländrygg, bäcken och lårben.
Uttalad smärta och myopati med gångrubbning
(ankgång) kan förekomma
• en ökning av frakturrisken
Mindre uttalad D-vitaminbrist ger inga säkra symtom
Indikationer för mätning av
S-25-hydroxi-vitamin D = S-25(OH)D
Stark indikation för att mäta S-25(OH)D
•
vid symtom förenliga med D-vitaminbrist
Gäller särskilt vid:
•
bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer)
•
nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud)
•
behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV- läkemedel
•
malabsorptionssjukdom (celiaki, MbCrohn, gastric bypass opererade)
•
kronisk njursvikt
•
kronisk leversvikt
•
fetma
•
gravida kvinnor (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan)
•
utredning av hypokalcemi i kombination med högt PTH
•
monitorering av D-vitaminbehandling
www.viss.nu
Undvik att mäta S-25(OH)D – SIC!
Undvik att mäta S-25(OH)D vid:
•
Diffusa trötthetssymtom
•
Smärtsymtom utan andra riskfaktorer
Ref: www.viss.nu
D-vitaminbrist – uppföljning behandling
•
Behandling fortsätter så länge riskfaktorn för D-vitamin
brist kvarstår
•
Kontroll av lab-värden (S-kalcium, S-kreatinin, S-fosfat,
S-albumin, S-ALP) 1-3 månad efter behandlingsstart
•
Kontroll av S-25(OH)D c:a 3 månader efter insättning av
behandling och därefter en gång per år t ex i februariapril månad tills man ser att D-vitaminnivån är stabil
•
Eventuell bentäthetsmätning upprepas normalt tidigast
efter c:a 2 års behandling hos patienter med osteomalaci och låg bentäthet vid tidigare bentäthetsmätning
Behandling med D-vitamin och kalcium
Komplikationer
•
Ökad risk för nefrokalcinos och njursten
Rekommendation
•
Ökad försiktighet vid behandling av äldre personer
med nedsatt njurfunktion pga sänkt njurclearance och
ibland bakomliggande primär hyperparatyreoidism.
Dagligt D-vitaminintag –
nordiska näringsrekommendationer
Rekommenderat intag av D‐vitamin per dag
(kost + eventuellt tillskott)
2-75 år
400 enheter
10 µg
> 75 år
800 enheter
20 µg
Gravida/
ammande
400 enheter
10 µg
De flesta multivitamintabletter innehåller 200
IE (5 µg) D-vitamin.
Det är olämpligt att öka dosen - kan leda till