Etiskt godkännande 484/02, 485/02 med tillägg Familjenummer:__________ Samtycke till donation av prov till forskning samt till behandling av personuppgifter Jag har läst informationen om forskning på neurodegenerativa sjukdomar vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet och på Geriatriska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset och har förstått avsikten med projektet. Jag har haft möjlighet att ställa frågor och mina frågor har besvarats till min belåtenhet. Väljer jag att avbryta mitt samtycke till studien kommer inga fler uppgifter att samlas in, men all data som samlats in fram till den tidpunkten får behållas. Jag kan när som helst återkalla mitt samtycke genom att skriftligen meddela forskningsledare Caroline Graff, utan att detta påverkar övrigt omhändertagande eller behandling. Genom att underteckna detta formulär ger jag mitt samtycke till att donera 30 ml blod till forskningen. Samtycket avser också att i forskningssyfte registrera och behandla mina personuppgifter, kliniska patientdata ur journaler, den information jag gett muntligt och/eller skriftligt, samt genetiska resultat och andra forskningsresultat i en databas. Ort och datum _________________________________________________________________________ Namnteckning _________________________________________________________________________ Namnförtydligande_________________________________________________________________ Personnr. _______________________________________ Caroline Graff Spec. läkare, Professor Forskningsledare Adress Karolinska Institutet, NVS Centrum för Alzheimerforskning Novum, plan 5 141 57 Huddinge Telefon 08-585 836 19 08-585 864 71 E-post [email protected] [email protected]