1. No category

2015-01-29
1 (1)
Blankett: Samtycke till undantag från sekretess vid övergång
Blanketten används av avlämnande/mottagande skolverksamhet i dialog med
vårdnadshavare/myndig elev.
Elevnamn:_____________________________ Personnummer:_____________
Jag ger mitt samtycke till att följande dokumentation får överföras
från (skolans namn): ________________________________________________
till (skolans namn):__________________________________________________
Samtycket gäller under ________ månader från dagens datum:________________
Ja
Nej
Inte
relevant
Omdömen
Utredning om elevs behov av särskilt stöd
Åtgärdsprogram
Journal för elevhälsans medicinska insats
Logopedbedömning
Psykologisk bedömning
Social bedömning
Annan dokumentation/information:___________
_________________________________________________________
__________________________________________________________
Namnunderskrifter
Namnförtydligande
Vårdnadshavares/myndig elev
_______________________________ ____________________________
________________________________ ___________________________
Vid gemensam vårdnad ska båda vårdnadshavare ge sitt samtycke genom
namnunderskrift. Samtycke kan återkallas när som helst. Original behålls av skolan.
Kopia lämnas till vårdnadshavare och till den avlämnande/mottagande skolan.