VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN Underlag för beräkning av avgift När du får hjälpinsatser från kommunen ska du betala omsorgsavgift. Storleken på avgiften varierar beroende på inkomst och hur mycket hjälp du har. De uppgifter som du lämnar på den här blanketten används för att beräkna din omsorgsavgift. Du har själv ansvar för att lämnade uppgifter är korrekta. Du är skyldig att meddela förändringar av nedanstående uppgifter när helst de uppstår under året. Namn Personnummer Är alla uppgifter i bifogat avgiftsbeslut riktiga, fyller du i namn och personnummer här ovanför samt skriver under på sista sidan och skickar in. Familjeförhållanden ☐ Ensamstående ☐ Gift, sammanboende ☐ Sambo ☐ Gift, inte sammanboende Make, maka eller sambo Namn: ________________________________________________________________ Personnummer: _________________________________________________________ Antal vuxna (som avslutat sin gymnasieutbildning) som delar bostad ________________ Barn/unga (till och med avslutad gymnasieutbildning) som bor i hushållet Ange deras personnummer. ______________________________________________________________________ Fullmakt Om du har någon som ska företräda dig i frågor som rör avgifter eller per post ta emot avgiftsbeslut och fakturor måste du fylla i den blankett för fullmakt som bifogas. Den skickar du till adressen som står på blanketten. Alternativt sänder du in kopia på bankfullmakten. Om sådan finns. Bostadstillägg eller bostadsbidrag Om du inte har sökt bostadstillägg eller bostadsbidrag ska du kontakta Pensionsmyndigheten 0771-776 776 om du är 65 år och äldre eller Försäkringskassan 0771- 524 524 om du är yngre än 65 år. Avgiftshandläggarna svarar på dina frågor Kl. 08.00 – 09.30, 10.00 – 11.30 0660 – 880 69, 888 57, 886 19 Denna blankett ska vara oss tillhanda senast 2 månader efter det beslutsdatum som står i ditt avgiftsbeslut. VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN Aktuella inkomster före skatt 2015 För att vi ska kunna beräkna rätt avgift för dig som har make/maka måste ni båda lämna inkomstuppgifter. Det gäller även om make/maka bor i särskilt boende. Är du gift och ni bor tillsammans i eget boende och har gemensamma insatser, slår vi ihop era inkomster och delar på hälften. Om du är gift och endast en av er har hjälp eller att en av er bor i särskilt boende räknas avgiften på det sätt som är mest ekonomiskt fördelaktigt för er. Därför ska bådas inkomster alltid lämnas. OBS! Du behöver inte ange garanti-, tilläggs-, omställnings-, änke- eller SPV-pension. Inte heller aktivitets- eller sjukersättning. De uppgifterna hämtar vi direkt från Pensionsmyndigheten, Försäkringskassan och SPV. Ange endast övriga pensioner och tjänstepensioner och inkomster per månad före skatt. Bruttoinkomster 2015 Omsorgstagare kr/mån Make/makas inkomst kr/mån KPA ________________ ________________ Alecta ________________ ________________ AMF/AFA ________________ ________________ Annan pension från ___________________ ________________ ________________ ___________________________________ ________________ ________________ Pensionsförsäkring/-ar ________________ ________________ Livränta (skattepliktig) ________________ ________________ Livränta (ej skattepliktig) Bl.a. AGS för sjukfall som inträffat före 1991.) ________________ ________________ Lön (inkl. ob-ers, traktamente osv) ________________ ________________ Övriga beskattningsbara inkomster _______ ________________ ________________ Utlandspension från ___________________ ________________ ________________ Betalar skatt på utlandspension i Sverige Ja ☐ Ja ☐ Försörjningsstöd från socialtjänsten Ja ☐ Ja ☐ __________________________________ VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN Inkomst av kapital före skatt (ska alltid fyllas i) Räntor (på bankmedel, obligationer och andra fordringar), utdelningar (på aktier, andelar m.m.), kapitalvinster vid försäljning av tillgångar (fastighet, bostadsrätt, aktier, andelar i aktiefonder eller blandfonder m.m.) samt ersättning vid uthyrning av privatbostad. Uppgifterna finner du i årsbesked, kontrolluppgifter samt beräknad vinst från försäljning enligt ovan, alternativt i den preliminära skatteuträkningen på deklarationsblanketten som gäller 2014. Schablonintäkt ska inte tas med. Inkomst av kapital – före skatt Omsorgstagare Make/maka Räntor 2014 ________________ ________________ Utdelningar 2014 ________________ ________________ Kapitalvinster 2014 ________________ ________________ Ersättning vid uthyrning av privatbostad 2014 ________________ ________________ Inkomst av näringsverksamhet före skatt Beräknad inkomst av näringsverksamhet de kommande 12 månaderna. Du ska bifoga kopia av senast godkända deklaration och N-blankett. Bruttoinkomst av näringsverksamhet Omsorgstagare kr/år Make/maka kr/år ________________________________ ________________ ________________ Bostadskostnad I det beslut du har fått står bostadskostnaden förtryckt med de uppgifter vi har tillgängliga. Saknas uppgift på bostadskostnad är den förtryckt till en krona (1,00:-). Du måste ange korrekt bostadskostnad. Hyresrätt Hyra kronor per månad Bifoga hyresavi. Värme ingår i hyran ____________ Bostadsyta m2 ___________________ ☐ Ja ☐ Nej, årskostnad _______________ Uppgifter på värmekostnader ska styrkas. Hushållsel ingår i hyran ☐ Ja ☐ Nej VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN Bostadsrätt ____________ Bostadsyta m2 ___________________ Hushållsel ingår i avgiften ☐ Ja ☐ Ja ☐ Nej, årskostnad _______________ ☐ Nej Lån, skuldbelopp kronor ____________ Låneränta % ____________________ Avgift kronor per månad Värme ingår i avgiften Egen fastighet Du kan välja mellan att själv uppge fastighetens faktiska kostnader (och lämna sammanställning och styrkta uppgifter) eller att vi beräknar bostadskostnaden enligt Pensionsmyndighetens/Försäkringskassans schablon. Schablonen för drift och uppvärmning 2015 är 402 kronor per kvadratmeter och år. Bostadsyta, m2 ____________ Taxeringsvärde __________________ Lån, skuldbelopp kronor ____________ Låneränta % ____________________ ☐ Jag vill uppge bostadens faktiska kostnader och bifogar sammanställning samt kopior på underlag som styrker årskostnaderna. Fastighet ägd av annan Betalar endast drift och underhåll Kostnader för drift och underhåll. Årskostnad Hushållsel ingår i uppgiften ☐ Ja ☐ Ja Uppgifterna ska styrkas. _______________________________ ☐ Nej Bostadsyta m2 _____________________________ OBS – Beräkningen kan också göras enligt pensionsmyndighetens schablon (se text under ovanstående rubrik Egen fastighet). Då behöver du bara fylla i bostadsyta i denna ruta. Förhöjt förbehållsbelopp Har du förvaltare eller god man ☐ Ja Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga Ort och datum Underskrift Telefon dagtid Behjälplig vid ifyllandet, namn och telefon