Ansökan om boende i Borgerskapets seniorboende
Rangordna två alternativ med 1 och 2
 NYA CHRISTINEHOF
 KRISTINEBERGSGÅRDEN
 BORGARGÅRDEN
 HEDVIG ELEONORAGÅRDEN
.
Namn: ___________________________________________
Personnr: _________________________
Adress:___________________________________________
Telefon: __________________________
P-adress:
Mobil: ___________________________
(tilltalsnamn understruket)
E-post: ___________________________
Maka/makes namn: _________________________________
Personnr: _________________________
Jag/vi har följande anknytning till Stockholms Borgerskap:
□ Eget burskap □ Änka/änkling efter borgare □ Annan släktanknytning □ Timmermansbroder □ Ingen anknytning
Burskapsägande borgares namn och pers nr:
Mitt hälsotillstånd: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Maka/makes hälsotillstånd: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Övriga upplysningar: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
□ Jag/vi är medvetna om att boendet är ett seniorboende och att lägenheten ej går att byta eller överlåta.
Förutom sedvanlig hyra utgår obligatorisk avgift för service.
□
Jag/vi godkänner att mina/våra personuppgifterna används i Stockholms Borgerskaps register.
□
Jag/vi godkänner inte att mina/våra personuppgifter används i Stockholms Borgerskaps register.
Stockholm den
________________________________________
Sökandes namnteckning
__________________________________________
Maka/makes namntecknig
Vi aktiverer din/er ansökan i och med att du/ni skickar in ansökningsblanketten och samtidigt betalar in
administrationsavgiften (300 kronor för ensamstående och 400 kr för par) till bankgiro 5881-5895.
Vid inbetalningen uppge namn och adress.
Administrationsavgiften betalas in årsvis, via faktura från oss, till dess du/ni får en lägenhet.