Inkomstblankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015 Offentliga uppgifter inhämtas från Riksförsäkringsverket och Riksskatteverket. Lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PuL). Blanketten skickas till: Uppsala kommun, Ekonomicenter, 753 75 Uppsala Personuppgifter Namn Personnummer Adress Postnummer och ort Civilstånd Gift/reg. partner Sammanboende Ensamboende Namn på make/maka/reg. partner/sambo Personnummer Eventuellt hemmavarande barn under 19 år – ange personnummer på barnet/barnen Jag/vi vill inte lämna inkomstuppgift och accepterar därmed taxans högsta avgift. Underteckna på nästa sida. Autogiro Jag vill att min faktura ska betalas via autogiro. Skicka en blankett till mig. Blanketten finns även att hämtas på www.uppsala.se under Företag och arbete/Betalningar till Uppsala kommun. Avgiftsbeslut/Inkomstförfrågan (anges om avgiftsbeslut och inkomstförfrågan ska skickas till annan person) Relation Anhörig Namn Förvaltare/god man Telefon Adress Postnummer och ort Var god vänd och underteckna på nästa sida 2 (2) Bruttoinkomstuppgifter (före skatt) Nuvarande bruttoinkomst per månad Sökande Make/maka/reg. partner Garantipension, tilläggspension, änkepension, bostadstillägg Dessa uppgifter hämtas från Försäkringskassan samt Pensionsmyndigheten Tjänstepension (SPV, AMF, ALECTA m.fl.) kr/mån kr/mån Privata pensionsförsäkringar kr/mån kr/mån Övriga inkomster/pension t.ex. utlandspension kr/mån kr/mån Inkomst av tjänst, t.ex. lön (ej pension) kr/mån kr/mån A-kassa, sjukersättning, föräldrapenning kr/mån kr/mån Inkomst av näringsverksamhet kr/mån kr/mån Ej skattepliktig inkomst (t.ex. livränta, försörjningsstöd) kr/mån kr/mån kr/år kr/år Ränteinkomst, utdelning på aktier 2014-12-31 (via bankens årsbesked) För att bestyrka uppgift för 2014-12-31 bifoga en kopia på bankens årsbesked. Om detta inte bifogas används inhämtad uppgift från Riksskatteverket som avser 2013-12-31. Boendekostnad för dig som bor i hyres-/bostadsrätt eller vård-/omsorgsboende Boyta i m2* Hyra eller avgift Räntekostnad i bostadsrätt kr/mån m 2 kr/mån * Anges om vattenförbrukning inte ingår i hyran samt bifoga kopia på hyresavi. Beräknas enligt schablon. Boendekostnad för dig som bor i villa (uppgifter för beräkning enligt försäkringskassans schablon) Boyta i m2 Fastighetsavgift m 2 Räntekostnad kr/år kr/år Bor din make/maka på särskilt boende – ange make/makas hyra kr/mån Övrig kostnad Här anger ni ev. merkostnad för god man eller underhållskostnader för minderårig på minst 200 kr/mån. Ange orsak till merkostnad samt totalkostnad per år. För beslut om god man måste kopia på registerutdraget från överförmyndarmyndigheten bifogas. God man Underhållskostnad minderårig kr/år kr/år Underskrift Jag försäkrar att lämnade uppgifter är kompletta och sanningsenliga Datum Underskrift sökande Datum Underskrift av behjälplig med sökande