Blankett för inkomstanmälan

Inkomstblankett för beräkning av
vård- och omsorgsavgift 2015
Offentliga uppgifter inhämtas från Riksförsäkringsverket och Riksskatteverket. Lämnade uppgifter kommer att behandlas i
enlighet med personuppgiftslagen (PuL).
Blanketten skickas till: Uppsala kommun, Ekonomicenter, 753 75 Uppsala
Personuppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer och ort
Civilstånd
Gift/reg. partner
Sammanboende
Ensamboende
Namn på make/maka/reg. partner/sambo
Personnummer
Eventuellt hemmavarande barn under 19 år – ange personnummer på barnet/barnen
Jag/vi vill inte lämna inkomstuppgift och accepterar därmed taxans högsta avgift. Underteckna på nästa sida.
Autogiro
Jag vill att min faktura ska betalas via autogiro. Skicka en blankett till mig.
Blanketten finns även att hämtas på www.uppsala.se under Företag och arbete/Betalningar till Uppsala kommun.
Avgiftsbeslut/Inkomstförfrågan (anges om avgiftsbeslut och inkomstförfrågan ska skickas till annan person)
Relation
Anhörig
Namn
Förvaltare/god man
Telefon
Adress
Postnummer och ort
Var god vänd och underteckna på nästa sida
2 (2)
Bruttoinkomstuppgifter (före skatt)
Nuvarande bruttoinkomst per månad
Sökande
Make/maka/reg. partner
Garantipension, tilläggspension, änkepension,
bostadstillägg
Dessa uppgifter hämtas från Försäkringskassan samt
Pensionsmyndigheten
Tjänstepension (SPV, AMF, ALECTA m.fl.)
kr/mån
kr/mån
Privata pensionsförsäkringar
kr/mån
kr/mån
Övriga inkomster/pension t.ex. utlandspension
kr/mån
kr/mån
Inkomst av tjänst, t.ex. lön (ej pension)
kr/mån
kr/mån
A-kassa, sjukersättning, föräldrapenning
kr/mån
kr/mån
Inkomst av näringsverksamhet
kr/mån
kr/mån
Ej skattepliktig inkomst (t.ex. livränta,
försörjningsstöd)
kr/mån
kr/mån
kr/år
kr/år
Ränteinkomst, utdelning på aktier 2014-12-31
(via bankens årsbesked)
För att bestyrka uppgift för 2014-12-31 bifoga en kopia på bankens årsbesked. Om detta inte bifogas används inhämtad uppgift
från Riksskatteverket som avser 2013-12-31.
Boendekostnad för dig som bor i hyres-/bostadsrätt eller vård-/omsorgsboende
Boyta i m2*
Hyra eller avgift
Räntekostnad i bostadsrätt
kr/mån
m
2
kr/mån
* Anges om vattenförbrukning inte ingår i hyran samt bifoga kopia på hyresavi. Beräknas enligt schablon.
Boendekostnad för dig som bor i villa (uppgifter för beräkning enligt försäkringskassans schablon)
Boyta i m2
Fastighetsavgift
m
2
Räntekostnad
kr/år
kr/år
Bor din make/maka på särskilt boende – ange make/makas hyra
kr/mån
Övrig kostnad
Här anger ni ev. merkostnad för god man eller underhållskostnader för minderårig på minst 200 kr/mån.
Ange orsak till merkostnad samt totalkostnad per år. För beslut om god man måste kopia på registerutdraget från
överförmyndarmyndigheten bifogas.
God man
Underhållskostnad minderårig
kr/år
kr/år
Underskrift
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är kompletta och sanningsenliga
Datum
Underskrift sökande
Datum
Underskrift av behjälplig med sökande