Riktlinjer vid förebyggande och behandling av för kommunerna i Norra Hälsingland NORDANSTIGS KOMMUN Utarbetade av: Ylva Hovelius Moberg, ssk, Hudiksvalls kommun Reviderad av : Åsa Tollstedt, Sårvårdsansvarig dsk, Hudiksvalls kommun Upprättade 2001 Reviderade 2004, 2007 och 2012 Innehållsförteckning: 1. Inledning, mål och ansvar sid. 4 2. Förebyggande och behandling sid. 5-6 3. Bedömning och dokumentation sid. 7 4. Sårvård sid. 8-9 5. Produktval sid. 10-11 6. Referenser och kompletterande material sid. 11 Bilagor: Separat Bilaga 1: Senior alert riskbedömning Bilaga 2: Kroppsdelar speciellt utsatta för tryck Bilaga 3: Val av madrass och hälskydd Bilaga 4: En bra sittställning eliminerar trycksårsrisk Bilaga 5: Vändschema, Hudiksvalls kommun Bilaga 6: Tryckavlastning med lägesändring regelbundet Bilaga 7: Tips för tryckavlastning av hälar Bilaga 8: Yttre riskfaktorer ex. skjuv och friktion Bilaga 9: Vätskeintag schema, Hudiksvalls kommun Bilaga 10a: Mat- och vätskeregistrering, Hudiksvalls kommun Bilaga 10b: Lathund vid mat- och vätskeregistrering Hudiksvalls kommun Bilaga 11: Basala hygienrutiner Hudiksvalls kommun Bilaga 12: Sårvårdsprodukter: Produktgrupper med egenskaper Bilaga 13: Sårvårdsprodukter: Produkter upptagna i katalog över svenska sårprodukter: Sårbehandling 2011 / 2012 Bilaga 14: Sårvårdsprodukter: Rekommenderade av Sårvårdsgruppen Inledning Studier i Sverige och andra europeiska länder visar att mer än var femte patient som vårdas på sjukhus har trycksår. • Trycksår innebär onödigt lidande för den drabbade och för närstående, kräver stora omvårdnadsinsatser samt innebär stora kostnader för samhället. • För den enskilde vårdtagaren är det viktigt att vårdkedjan fungerar oavsett om vården ges av kommun eller landsting. • Patientsäkerheten angår oss alla som arbetar i vården och självklart ska trycksår inte uppstå i onödan. • Cirka 95 % av trycksåren kan undvikas om vi som vårdpersonal har kunskap! • Vid förebyggande och behandling av trycksår har gemensamma riktlinjer utarbetats för att uppnå behandlings- och omvårdnadsvinster för både vårdtagare och vårdgivare. Mål • att trycksår inte ska förekomma • att tidigt kunna identifiera patient i riskzonen för att utveckla trycksår • om trycksår trots allt uppstår ska behandlingen vara professionell och evidensbaserad d.v.s. på vetenskaplig grund så att uppkomna sår läker på ett optimalt sätt och inte försämras Ansvar • Patientansvarig läkare (PAL) har det medicinska ansvaret • Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har det övergripande ansvaret för omvårdnaden 3 Förebyggande och behandling av trycksår Internationell definition av trycksår enligt NPUAP- EPUAP www.epuap.org ”En lokaliserad skada i hud och/ eller underliggande vävnad,vanligtvis över benutskott som ett resultat av tryck,eller tryck i kombination med skjuv eller friktion” Riskgrupper • Allmänt nedgångna, avmagrade och undernärda personer, oftast äldre • Förlamade och/eller personer med nedsatt rörelseförmåga • Personer som inte kan ändra kroppsställning själva Mätinstrument för riskbedömning: Senior alert (Bilaga 1) • Senior alert, instrument för att upptäcka patient i riskzon för att utveckla trycksår • Riskbedömning görs på varje ny patient och när status förändras • Vid 20 poäng eller mindre finns ökad risk för tryckskada • Om patient är i riskzon eller symtom på trycksår uppmärksammats, måste förebyggande åtgärder sättas in omgående, dokumenteras och utvärderas Dokumentera och utvärdera • Riskbedömning • Vårdplanering med förebyggande åtgärder • Sårbehandling med val av förband Tryckavlastning är den viktigaste förebyggande åtgärden • Tryckavlastning av utsatta kroppsdelar ska ske under hela dygnet (Bilaga 2) • Kontakt tas med arbetsterapeut för bedömning av hjälpmedel. Madrass och sittunderlag väljs med särskild omsorg (Bilaga 3) • Patienten ges regelbunden hjälp att ändra kroppsställning ofta både vid sängläge och i sittande. Observera att en person som belastar fel i en stol eller rullstol riskerar att utveckla trycksår även om han/hon kan ändra ställning själv (Bilaga 4) • Vänd- eller avlastningsschema med regelbundna lägesändringar, gäller även nattetid (Bilaga 5 och 6) • Hälarna är särskilt utsatta för att få trycksår. Tips för avlastning (Bilaga 7) • Friktion och/eller skjuvning ska undvikas vid lyft och förflyttning (Bilaga 8) 4 Nutrition – se lokala anvisningar och Senior alert • "Felnäring" är ett vanligt problem hos äldre. Undernäring kan bero på sjukdom men också ge sjukdom. Bristande näringsintag ger ökad risk för att utveckla trycksår och vid sår försämrad sårläkning • Energi- och näringsbehovet tillgodoses med en väl sammansatt och varierande kost • Extra näringstillskott kan ges som näringsdryck men är ingen ersättning för bra mat. Näringsdryck ska vara ett komplement till den vanliga maten om den inte räcker ur näringssynpunkt. Börja med att se över kosten i stort • Skärpt observation av närings- och energiintag kan vara nödvändigt, ev. med mat- och vätskeregistrering (Bilaga 9, 10a och b) • Blodsockerkontroll med bästa möjliga blodsockervärde eftersträvas hos patient med diabetes • Viktkontroll regelbundet ger ett bra mått på patientens näringsstatus Hudvård • Inspektera huden dagligen -särskild observans på hud över utskjutande benutskott, på fötter, mellan tår och andra ställen där hud ligger mot hud • Första tecknet på trycksår är rodnad som inte bleknar vid tryck el försvinner vid avlastning Svårt att se på mörkpigmenterad hud ! se s.10 epuap. Viktigt att förebyggande åtgärder sätts in i tidigt skede • Undvik uttorkning av huden! Tvättcreme/ olja är att föredra istället för tvål • Återfukta torr hud med lotion eller fuktkräm • Klapptorka torrt – massera inte! Massage kan skada huden och ge samma effekt som vid skjuv (Bilaga 8) • Skydda huden från fukt som urin, avföring och svett. Fuktig hud blir uppluckrad och skadas lättare. Risken ökar vid feber. • Underlag i säng och stol ska vara rent, slätt och torrt. Undvik plast och använd om möjligt tvättbara flergångsskydd God sömn • Är nödvändigt för kroppens återhämtning och för sårläkning Smärtbehandling ordineras av läkare • Vid trycksår uppstår vävnadsskada, som ger upphov till inflammation. • Frisättning av olika ämnen aktiverar de nociceptiva nervändsluten – detta leder till smärta. • Olämpliga förband, tryckavlastande material och ovarsam vändningsteknik kan också vara orsak till smärta • Smärtbehandling ges i god tid före såromläggning som upplevs som smärtsam Behandlingsplan om sår uppstår • Fastställ sårets orsak för att även kunna behandla sårets bakomliggande orsaker • PAL ansvarar för att diagnos av såret ställs • Informera patient och närstående • Dokumentera och utvärdera • Förebygg att nya sår uppstår • Minimera faktorer som försämrar sårläkningen ex. nekroser, infektion, ödem, smärta, tryck och undernäring • Följ sårets utveckling 5 Bedömning och dokumentation Varje trycksår är en avvikelse som kräver skriftlig rapport Dokumentation • • • Dokumentation av riskbedömning, förebyggande åtgärder och sårbehandling ska journalföras enligt Hälso- och sjukvårdslagen Dokumentera såryta, omgivande huds utseende och val av omläggningsmaterial Upprätta sårvårdsjournal (se lokala anvisningar) Klassificering efter svårighetsgrad enligt EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) • Kategori l: Rodnad som inte bleknar vid tryck. Kvarstående missfärgning, hel hud • Kategori ll: Delhudsskada (epidermis och/eller dermis). Ytligt sår eller blåsa • Kategori lll: Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis). Ner till, men inte genom fascian • Kategori lV:Djup fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis, muskler,sena skelett). Genom fascian Sårets lokalisation, storlek och djup • Bedöm sårets storlek och djup • Notera var såret sitter • Fotografera såret, mät alt rita av vid första bedömningen, därefter regelbundet tills såret har läkt Avritning av sår: • Lägg ex. en plastpåse eller en plasthandske över • Rita av med tuschpenna, ”bilden” kan överföras på overheadfilm, som förvaras i plastficka • Vid sårhåla: Mät om möjligt även volymen för att kunna utvärdera behandlingen Fyll en spruta med sårgel, fyll sårhålan, notera antalet ml som ryms i sårhålan 6 Sårstatus • • • • • • • • • • • Färg: Svart, gul, röd eller rosa Nekrotisk vävnad: Hård eller mjuk. Torr eller fuktig. Svart eller gul. Ev. dålig lukt Fibrinbeläggning: Trådig vävnad, som är svår att torka bort. Färg: Gul/vit, vit/matt. Ischemisk vävnad: Färg: Blå/röd/lila (syrebrist) Fibrotisk vävnad: Levande vävnad med sparsam genomblödning och gul/vit, blank yta Infektionstecken: Rodnad, svullnad, värmeökning och ömhet/smärta, som kan vara det första tidiga tecknet på infektion. Lukt ? Bedöm vätskesekretionen: Ett infekterat sår är inte torrt Sårsekret: Mängd, lukt, färg. Blod eller var/pus Sårkanter: Detta är en viktig bedömning eftersom sårläkningen börjar från sårkanterna. Rodnade sårkanter kan vara ett tidigt tecken på infektion. Vid uppluckrade (macererade) sårkanter användes sårkantsskydd som Cavilon No Sting Omkringliggande hud: Om tecken finns på allergi, eksem eller torr hud ska orsak utredas och om möjligt behandlas Sårläkningsfas: Om såret är i inflammations- nybildnings- eller mognadsfas har betydelse vid val av förband Sårvård Hygien • • • • Utför all såromläggning, oberoende av rutin, aseptiskt d.v.s. bakteriefritt Basala hygienrutiner (Bilaga 11) tillämpas vid all såromläggning Steril rutin tillämpas vid operationssår och fistlar eller när sena, led eller skelett är synliga Sterila instrument, sterila material och sterila vätskor skall användas Ren rutin tillämpas vid övriga sår ex. bensår, trycksår och förorenade sår Höggradigt rena instrument, rena material och ljummet kranvatten skall användas 7 Såromläggning Minimera antalet omläggningar - alltför täta förbandsbyten kan störa sårläkningen, är tidskrävande och kostsamt • • • • • • • • • • • Det kan ta 4 timmar för såret att ”återhämta sig” efter en omläggning! Omläggning bör ske 1–2 gånger per vecka eller enligt ordination Vid nedsatt immunförsvar, infekterade sår eller sår hos patient med diabetes kan daglig omläggning vara nödvändig. Var uppmärksam på infektionstecken speciellt vid arteriella sår och fotsår hos diabetiker Byt förbandet om det skrynklar eller hamnar snett Datummärk förbandet Avlasta sår området Behandlingen bör vara fuktbevarande. Torra sår tillförs fukt. Fukt är avgörande för cellers överlevnad och förökning. Detta gäller inte sår med torr nekros se sid. 10 Behåll jämn temperatur i såret. Vid kyla drar blodkärlen ihop sig, syre- och näringstillförseln hindras, läkningsprocessen avstannar Död/nekrotisk vävnad bör efter läkarordination avlägsnas mekaniskt/kirurgiskt med sax, pincett och slev och/eller med autolytisk upprensning med gel- eller hydrokolloida förband (se sid. 10) Obs! Var varsam vid arteriella sår och fotsår hos diabetiker Såret skyddas från att förorenas/infekteras Friska sårkanter skyddas från uppluckring / maceration se sid. 11 8 Sårodling • • • • • Sårodling tas inte rutinmässigt. Bakterier finns alltid i kroniska sår. Bedömning av ev. sårinfektion grundar sig huvudsakligen på den kliniska bilden Sårodling ordineras av läkare. Önskvärt är att odling tas före insättande av antibiotika För att sårodling ska vara meningsfull måste den utföras med rätt teknik Odling tas i övergången mellan frisk och sjuk vävnad från ett väl rengjort sår. Vid fistel eller djup sårhåla tas odlingen djupt ner i såret. Var noga med att inte kontaminera odlingspinnen, då den sticks ner i röret. Märk röret! Om odlingen inte kommer till laboratoriet omgående måste den förvaras svalt En korrekt ifylld remiss innehåller patientens persondata, beskriver var såret sitter, om antibiotikabehandling är insatt/planerad och att odlingen ska resistensbestämmas (rekommenderas). Misstanke på MRSA anges Sårläkning tar tid • • • • Vi har (ofta) för stora, orealistiska, förväntningar att sår ska läka snabbt. Vi ändrar förbandstyp för tidigt och missar långtidsobservationen Gör en objektiv bedömning efter en vecka, bedöm resultatet efter 3-4 veckor Byt behandling först när såret ändrat karaktär d.v.s. bytt sårläkningsfas eller om läkningsprocessen stått stilla i 4-6 veckor Sårläkning beror till cirka 95 % på behandling av bakomliggande orsaker och till 5 % på lokalbehandlingen. Detta belyser proportionerna! Orsaker till fördröjd eller utebliven sårläkning? • • • • • • • • Är diagnosen rätt? Finns andra orsaker till såret än tryck? Är avlastningen otillräcklig? Är patienten fysiskt inaktiv, ligger eller sitter i samma ställning länge? Är patienten smärtpåverkad och undviker att röra sig? Finns tecken på infektion/osteit? Har vi fel förband eller görs för täta förbandsbyten? Äter patienten tillräckligt? Är cirkulationen nedsatt? Vid sårbehandling ska vi ställa oss frågan: ”Är det ett sår på en patient eller en patient som har ett sår?” För att lyckas med behandlingen måste vi se helheten, ta hänsyn till hela människan ! 9 Produktval görs utifrån trycksårsgrad, sårets utseende och sekretion (Bilaga 12, 13 och 14) Sår kategori 1 och 2 Dessa sår läker oftast spontant om trycket upphör och skadan skyddas! Hudskydd • • • • Filmförband: Cavilon No Sting, Tegaderm, Opsite postop Hydrokolloidförband tunna: Comfeel Polyuretanförband: Mepilex, Mepilex border / border lite Specialförband finns för avlastning tex Ligasano Dessa hudskydd kan även användas vid nyläkta sår Vid blåsor • • • • Bevara om möjligt blåsan intakt Skydda blåsan med film- eller polyuretanförband se ”Hudskydd”. Obs! Tryckavlastning! Om hydrokolloidförband eller annat förband med häfta används kan blåsan gå sönder vid förbandsbyte med risk för infektion under hudflikarna. Om blåsan går sönder bör överflödig hud klippas bort på grund av infektionsrisk. Huden skyddas med polyuretanförband eller sårbäddsskydd som Adaptic eller Mepitel Sår kategori 3 och 4 Nekroser kan dölja djupare liggande infektion Sår med svart, torr nekros • • • • Torr, svart nekros bör få vara torr Nekrosen fungerar som skydd mot bakterieangrepp Avvakta spontan avstötning Torrt förband och tryckavlastning Sår med svart nekros som ”fluktuerar” och/eller vätskar • • Sårrevision bör övervägas, men endast om god cirkulation är säkerställd Daglig sår inspektion kan vara nödvändig särskilt vid sår hos patient med diabetes Sår med fuktig nekrotisk vävnad och/eller fibrinbeläggning • • • • Gelförband: Purilongel, Normlgel 0,9 %, alt Hydrokolloidförband: Comfeel Koksalt förband (frystorkat) Mesalt Alginat förband: Seasorb,Purilon gel Vätskande orena och/eller infekterade sår • • • • Iodosorb: Sårläkemedel för upprensning Aquacel: Hydrofiberförband, högabsorberande och gelbildande Sorbact: kompress,gel kompress svamp/ bakteriedödande Actisorb Plus 25: Kolförband med silver, bakteriedödande För svårläkta, illaluktande sår med långsam läkning finns ytterligare silverförband (andrahandsval) • Aquacel Ag • Mepilex Ag 10 Vätskande rena sår • • • Hydrokolloidförband: Comfeel Polyuretanförband: Mepilex Hydrofiberförband: Aquacel Sårkantsskydd • • Vid vätskande sår eller när fuktigt förband används måste sårkanterna skyddas Som sårkantsskydd används Cavilon No Sting. eller Zinksalva(tunt) den kan, om den fastnar på huden, lätt tvättas bort med barn olja Djupa sår • • Sårhålan bör fyllas med gel eller hydrofiber. Det är viktigt med ”kontakt” mellan sår och förband. Specialförband/filler som tamponader, packing, m.m. finns för sårhåla Smärtsamma sår • • Gel- och/eller hydrokolloidförband och förband med silikon kan lindra smärta Emlakräm, Xylocaingel eller kompress fuktad med Xylocain lösning 20 mg/ml kan läggas på huden cirka 20 minuter före smärtsam omläggning Observera att • • • • • Polyuretanförband med häftkant bör användas vid rena sår, som inte kräver täta omläggningar Polyuretanförband med häftkant och hydrokolloidförband ska inte användas vid sår eller nekros nedanför malleolen hos patient med diabetes Polyuretanförband utan häftkant användes vid skör hud, fixeras med Dana fast eller linda Silverförband och Mepitel är dyra, är ett andrahandsval och användes efter särskild ordination Iodosorb kan ha en alltför uttorkande effekt eller svida och på så sätt hindra sårläkningen Referenser och kompletterande material Lindholm Christina: Vård av patient med ben-, fot- och trycksår, Studentlitteratur 1995 och 2:a upplagan: SÅR 2003 Lindholm Christina och Grauers Margareta: Sårbehandling 2011/2012: Katalog över svenska sårprodukter. Förlagshuset Gothia AB. L999 Svensk Geriatrisk Förening, l998: Arbetsgruppen Sår och Sårbehandling Handbok för hälso- och sjukvård. Från vilken bilder kopierats till bilaga 2 Akademiska sjukhuset i Uppsala: Vårdprogram 2006 ”Att förebygga och behandla trycksår”, tryckta ex. av vårdprogrammet kan beställas på [email protected] eller 018-611 30 07. Trycksårskort med Nortonskalan kan beställas 018-611 24 60 PUCLAS 2, tillgängligt på NAVET, ett interaktivt utbildningsprogram för sjukvårdspersonal om trycksårsklassifikation Sårsjuksköterskor i Sverige: Trycksårsprevention,kortversion enl EPUAP- NPUAP 11