Frågeformulär angående arbete med Vibrationer Yrkesanamnes
Frågeformulär angående arbete med Vibrationer Namn:______________________________________ Personnummer:_____________ Datum:__________ Yrkesanamnes Har du yrkesmässigt, regelbundet eller i större omfattning, arbetat med vibrerande verktyg (t ex slaggmejsel, slipmaskin, handhållen borr, slående mutterdragare, motorsåg, bergborr mm)? 0-1 år 1-5 år 5-10 år mer än 10 år Nej Har du på din fritid regelbundet eller i större omfattning, använt vibrerande verktyg? 0-1 år 1-5 år 5-10 år mer än 10 år Nej Har du yrkesmässigt, regelbundet eller i större omfattning, suttit eller stått på vibrerande ytor (t ex traktor, entreprenadmaskin)? 0-1 år 1-5 år 5-10 år mer än 10 år Nej Har du på din fritid, regelbundet eller i större omfattning, suttit eller stått på vibrerande ytor? 0-1 år 1-5 år 5-10 år mer än 10 år Nej Har du arbetat i kalla miljöer? Ja Nej Besväras du av att fingrarna lätt blir kalla? Ja Nej Drabbas du av stickningar i fingrarna efter användning av vibrerande verktyg? Ja Nej Drabbas du av stickningar i fingrarna vid kyla? Ja Nej Drabbas du av domningar i fingrarna efter användning av vibrerande verktyg? Ja Nej Drabbas du av domningar i fingrarna vid kyla? Ja Nej Har fingrarna vitnat vid kyla? Om ja, markera utbredningen Ja Nej Symtom Har du blivit svagare i handgreppet? HÖ hand VÄ hand Nej Har du blivit fumligare med händerna? (t ex fått svårare att knäppa knappar) HÖ hand VÄ hand Nej Har du ofta smärta i nacke, axlar eller armar Ja Nej Har du ofta smärta i ryggen? Ja Nej Nuvarande sjukdomar och förhållanden Är du Högerhänt? Ja Vänsterhänt? Ja Har du diabetes? Ja Nej Har eller har du haft någon ledsjukdom med svullnad, värk eller stelhet i flera leder? Ja Nej Om ja, vilka leder?_____________________________________________ Har du fått diagnosen Raynauds sjukdom (”vita fingrar”) Ja Nej Använder du Levaxin? Ja Nej Använder du tobak (röker eller snusar) eller andra nikotinpreparat? Ja Nej Använder du regelbunden blodtrycksmedicin? Ja Nej Ja Nej Bruk av nikotin och läkemedel Om ja, vilken blodtrycksmedicin?_________________________________ Använder du regelbundet migränmedicin? Om ja, vilken migränmedicin?____________________________________ Tidigare sjukdomar och förhållanden Har du någon gång brutit armen eller handen? HÖ hand VÄ hand HÖ arm VÄ arm Nej HÖ hand VÄ hand HÖ arm VÄ arm Nej HÖ hand VÄ hand Nej HÖ hand VÄ hand Nej Har du blivit opererad i handen eller armen? Orsak?____________________________________________________ Har du någon gång förfrusit handen/händerna? Har du haft carpaltunnel- syndrom (nervinklämning i handleden)? Har du skadat någon nerv i handen eller armen? Var?___________________________ Nej Har du haft ryggskott/diskbråck/ischias? När?___________________________ Nej
© Copyright 2024