1. No category

MI – Evidens
Nedan följer en sammanställning av forskningsresultat under perioden 2003 till 2010.
Sammanställningen är gjord av Socionom och MI-tränare Charlotte Rollsby på uppdrag av
Kriminalvården i Sverige.
Man kan säga att MI är en relativt ”ung” samtalsmodell och den står under ständig utveckling. MI
har spritts över stora delar av världen och det finns MI-tränare i drygt 40 länder Det har
genomförts mer än 200 randomiserade studier varav flera metaanalyser beträffande MI. Nedan
presenteras några av de studier och metaanalyser som genomförts.
Metaanalyser
Burke, Arkowitz och Menchola, (2003)
Burke et al. (2003) genomförde den första metaanalysen. De undersökte något som kan
översättas med anpassat Motiverande Samtal (adaption of Motivational Interviewing – AMI,
fortsättningsvis används termen AMI). Med AMI menades interventioner där klienten genomgått
någon form av kartläggning med hjälp av ett strukturerat bedömningsinstrument och att
behandlaren vid återkopplingen använde sig av MI. Med AMI menades också behandlingar där
man lagt till andra tekniker än dem som används inom MI samtidigt som samtalsledaren använde
sig av MI:s fyra principer1 som en grund i behandlingen och interventioner som utformats för att
användas av icke-specialister. Anledningen till att man valde dessa studier, var att så gott som
samtliga empiriska studier som genomförts fram till 2003 gjorts på behandlingar där man använt
sig av AMI och inte ren MI.
Det ingick 30 studier i metaanalysen. Dessa fördelades enligt följande: 15 studier handlade om
alkoholproblem, 2 om att sluta röka, 5 om drogberoende, 2 om riskbeteende vid HIV, 4 om dietoch träningsproblem, 1 om ätstörning och 1 om följsamhet i behandling. Merparten av
behandlingarna ägde rum vid öppenvårdsmottagningar eller sjukhus. AMI användes antingen
som en egen särskild insats (16 studier) eller som en inledning till annan behandling (14 studier)
med ett medeltal på 99 minuters AMI under hela behandlingstiden. Uppföljningstiden för utfall
hos klienterna varierade mellan fyra veckor och fyra år.
Slutsatser
1. AMI-insatser visade sig vara lika effektiv som andra aktiva behandlingsinsatser och överlägsen i
förhållande till inga insatser eller placebobehandlingar när det gällde problem med alkohol,
droger, diet och träning. AMI hade ingen signifikant effekt på problem beträffande att sluta röka
eller riskbeteenden vid HIV.
2. Effekten av AMI-insatser var medelstor vid alkohol, droger, diet och träning och effekten av
behandlingen fortsatte att ligga på samma nivå så långt som fyra år efter behandlingen. Forskarna
hittade tecken på att AMI hade inflytande på klienten på så sätt att 51% av klienterna som erhållit
någon form av AMI hade förbättrats vid uppföljning i förhållande till 37% i de grupper som inte
erhållit någon behandling eller sedvanlig behandling. Detta resultat var signifikant. Beträffande
alkohol hade 56% minskat sin alkoholkonsumtion från 36 till 16 standardglas per vecka som en
följd av behandling med AMI. AMI hade också en medelgod effekt på andra livsområden som
var relaterade till problembeteendet.
3. Det fanns stöd för AMI dels som enda insats och dels som en insats som kunde föregå annan
behandling varför det kan finnas skäl att integrera MI-komponenter i andra behandlingar eller låta
1
MI:s principer: Öka diskrepans, Rulla med motstånd, Stärk tilltro till kompetens samt Visa empati. Dessa
principer har idag integrerats inom exempelvis MI-andan (Miller & Rollnick, 2013).
annan behandling föregås av MI. Det verkade rimligt att MI kunde fungera innan annan
behandling eftersom MI handlar om att förbereda en människa för en förändring under ett
mindre antal samtal och att dessa sedan kan behöva följas upp av insatser som är hjälpsamma för
att påbörja och vidmakthålla förändringen.
Hettema, Steele och Miller, (2005)
Den andra metaanalysen av MI genomfördes av Hettema et al. (2005). Metaanalysen innehöll 72
studier fördelade enligt följande: alkohol (31), drogmissbruk (14), rökning (6), HIV risk (5),
följsamhet i behandling (5), vattenrening (4), diet och träning (4), spel (1), ätstörningar (1) och
intima relationer (1). Det visade sig att man sällan använde sig av enbart MI. Det var vanligt att
MI användes i samband med att man gav återkoppling på ett standardiserat
kartläggningsinstrument. Det var också vanligt att MI kombinerades med någon annan form av
behandling.
Slutsatser
1. Över ett växande antal problemområden tycktes MI generellt visa små eller medelgoda effekter
på utfall beträffande hälsa. Som en enskild insats hade MI testats vid olika former av
beroendeproblem. Resultaten var lovande förutom vid området rökning. Resultaten från de olika
studierna pekade emellanåt åt olika håll. Detta gällde även vid studier inom samma område varför
forskarna drog slutsatsen att nästa steg var att utforska de olika faktorer som påverkade
effektiviteten inom MI. De såg det som viktigt att i framtiden hitta de aktiva delarna i MI som
påverkar utfall.
2. Behandlingsutfallet förbättrades signifikant när MI kompletterade annan behandling
beträffande följsamhet och kvarstannande i behandlingen. Det verkar som att det uppstår
synergieffekter av behandlingarna. Den sammanlagda effekten är större och mer långvarig än
varje insats för sig.
3. I de kontrollerade studierna framkom att MI vanligen medförde en snabb påverkan på
klientens utfall som tycktes avta över tid. Forskarna ansåg därför att om MI sattes in som en
enskild insats kunde det vara en god idé med uppföljningsträffar. När MI användes som en
inledning till en annan behandling tycks dock effekten vara mer varaktig över tid.
4. Manualbaserad MI tycktes ge mindre effekt men var ett område som behövde utforskas
ytterligare.
5. Analysen visade också på att MI hade en större effekt på etniska minoritetsgrupper. Forskarna
hade ingen förklaring till detta.
6. MI tycktes också fungera väl tillsammans med klienter, som uppvisar aggressivitet, motstånd
eller är mindre redo för förändring. Det var ett resultat som stämmer överens med de
ursprungliga intentionerna med MI. Å andra sidan var MI mindre lämpligt för klienter som var
tydligt redo för förändring eller beredda att genomföra en aktiv beteendeförändring.
7. Forskarna kunde dra slutsatsen att MI var en effektiv metod men de hade svårt att se vilka
delar inom MI som var verkningsfulla. De mått på MI som användes och kodades i denna studie
gav ingen vägledning.
8. Det visade sig att behandlingsutfallet påverkades av olika behandlares förmåga att använda MI
under behandlingarna. Forskarna lyckades inte med att förutspå skicklighet i MI från personliga
karaktärsdrag hos behandlaren. De föreslog således att det kunde vara en god idé att undersöka
de terapeutiska processer som uppstår vid ett MI-samtal och som kan ha ett samband med
behandlingsutfallet.
9. MI bygger i korthet på tre hypoteser;
a. Behandlare som använder MI kommer att öka klientens förändringsprat och minska klientens
motstånd jämfört med en mer direktiv eller konfrontativ stil.
b. Ju mer klienten uttalar argument mot förändring kommer det att påverka senare förändring.
c. Ju mer klienten uttalar argument för förändring desto större påverkar det en framtida
förändring.
I artikeln beskrivs ett stöd för de två första hypoteserna. MI fördubblade klinternas
förändringsprat och halverade status quo-pratet i relation till en mer direktiv eller konfrontativ
behandling. Den tredje hypotesen fanns det inget stöd för, d.v.s. att klientens ökande
förändringsprat förutsäger beteendeförändring.
Lundahl och Burke, (2009)
I denna metaanalys inkluderades 119 studier där det ingick 132 undersökningsgrupper, fördelade
på en mängd olika områden. Dessa områden delades in i tre olika kategorier:
Kategori 1: Observerbara beteenden
Det rörde sig om alkoholanvändning, användning av marijuana, tobaksrökning, blandanvändning
av droger (exempelvis kokain och heroin), förbättring av fysisk hälsa (exempelvis träning och
intag av hälsosam mat), minskning av riskbeteenden (exempelvis oskyddat sex) och spelberoende.
Kategori 2: Psykisk hälsa
De studerade indikatorer (depression och stress) för att undersöka emotionell eller psykisk hälsa
hos klienter
Kategori 3: Klientens förhållande till behandlingen
De tittade på klientens engagemang i MI-insatsen, exempelvis hur klienten höll tider och deltog i
behandlingen. Utöver detta undersöktes klientens självrapporterade avsikter att göra förändringen
d.v.s. klientens syn på sin egen framåtskridande process i Stages of Change-modellen.
Slutligen fanns det ytterligare tre kategorier där enbart de inledande resultaten inkluderades i
studien. Orsaken till det var att det fanns mindre än tre studier inom varje område. Det handlade
om ätstörningen, föräldraträning och drickbart vatten.
Övergripande resultat
Effektstorlekens medelvärde i samtliga 132 undersökningsgrupper uppgick till 0.22 och resultatet
var signifikant. Effektstorleken betraktas som liten men meningsfull. Effektstorlekarna varierade
mellan –1.40 till 2.06.
Slutsatser
1. Analysen visade att användning av MI gav små och signifikant positiva effekter inom en mängd
olika problemområden. Det fungerade bättre inom vissa områden och i vissa fall tycktes MI inte
fungera. När de tittade på effektstorlekar så visade det sig att i 25% av fallen så varierade
resultaten från starkt negativa och upp till 0 vilket innebar att MI antingen var ineffektivt eller
mindre effektivt jämfört med andra grupper. I 75 % av fallen uppvisade MI en positiv effekt. För
50 % av dessa 75 % rörde det sig om en liten effektstorlek och för 25 % rörde det sig om
effektstorlekar som var medelstora eller stora. Slutsatsen var att MI gav effektstorlekar som låg på
samma nivåer som andra fungerande interventioner.
2. Författarna menade att det fanns skäl att använda sig av MI då insatsen var statistiskt
säkerställd och till gagn för klienterna samtidigt som effekterna skedde på kortare tid än vid andra
behandlingar. Vid jämförelser med andra behandlingar såsom 12-steg och KBT så tog MI-
interventionen i medeltal cirka 100 minuter kortare tid. Effekten uppnåddes vid ett stort antal
olika problemområden inklusive alkohol-, tobaks-, och marijuanaanvändning. Vidare tycktes MI
leda till förbättringar inom området hälsa och vid minskning av riskbeteenden eller ohälsosamma
beteende. Även klienters engagemang i eller anknytning till behandlingsprocessen förbättrades.
3. MI associerades med andra positiva mer generella förbättringar i livet (t.ex. mindre stress och
lägre depressionsnivåer) vilket betraktades som intressant med tanke på att MI egentligen var ett
redskap för att höja klientens motivation till någon form av förändring. Således kunde det vara så
att MI påverkade resten av klientens liv indirekt efter att hon/han hade lyckats genomföra
ändringar inom ett eller flera problemområden i sitt liv.
4. MI ökade signifikant klientens delaktighet i behandlingen och hennes/hans avsikt att förändra
sig, de två variabler som författarna menade är mest länkade till motivation till förändring. MI
visar sig ha potential att stärka klientens intentioner beträffande förändring, engagemang i
förändring och möjligen att stärka klientens tilltro till sin förmåga att genomföra en förändring.
5. Tyngden av problemen tycktes inte påverka resultatet vilket kan tyda på att MI fungerar med
klienter som hade såväl större som mindre problem.
6. Enligt författarna var MI bättre än behandlingsinsatser såsom informationsmaterial eller
ospecifika traditionella behandlingar. Beträffande mer specifika behandlingsinsatser så var
effekterna av MI inte signifikant bättre men ungefär lika goda förutom vid tobaksanvändning och
blandmissbruk. Dessa resultat stämde väl överens med annan forskning inom området som
visade att ingen enskild behandlingsinsats var överlägsen den andra.
7. Resultaten pekade på att effekterna av MI var varaktiga. Resultaten skilde sig inte signifikant
om man mätte deltagarnas förbättring omedelbart, 3 månader eller upp till ett år efter avslutad
behandling.
8. Resultaten pekade på att manualstyrd MI var sämre än icke-manualstyrda MI-samtal. När MI
användes i jämförelse med mindre ingripande interventioner, visade det sig att användandet av
manual inte spelade någon roll. Då MI användes i förhållande till mer ingripande interventioner
så var MI-behandlingen signifikant mindre effektiv då samtalsledaren använde sig av manual.
9. MI är en mångsidig metod. Data pekade på att resultatet inte påverkades av på vilket sätt MI
användes i behandlingen. Det kunde dock vara så att icke-manualstyrd MI fungerade bäst som en
inledning till annan behandling. MI siktar mot att förbättra alliansen med klienten, att hantera
motstånd, att visa empati och att bygga motivation till förändring. Dessa mål verkar vara
användbara vid vilket steg i en behandlingsprocess som helst. En av MI:s styrkor är att det kan
användas tillsammans med många olika behandlingsformer.
10. Samtalsledarens utbildningsnivå tycktes inte påverka hur väl hon/han lyckades med MI.
Underlaget för att kunna svara på denna fråga var dock litet. Miller menar att det viktigaste är att
samtalsledaren har en förmåga att uttrycka empati till klienten och inte vilken profession
samtalsledaren har. Data i denna studie stöds även av tidigare forskning inom detta område.
11. Troligtvis spelade omfattningen av MI-insatsen roll. När de jämförde MI med andra mindre
ingripande och kortare alternativ så fann de ett signifikant och positivt samband d.v.s. mer
behandlingstid hade ett samband med bättre resultat. Det framkom dock ingen minimum- eller
maximumdos av MI.
12. MI verkade fungera väl vid många olika problemområden såsom beroende- och
hälsobefrämjande beteenden. När man gjorde jämförelser mellan MI och andra specifika
behandlingsinsatser så tycktes MI ge bättre resultat för deltagare med en högre medelålder. MI är
en insats där det krävs en viss förmåga till abstrakt tänkande vilket utvecklas efter 12 års ålder och
således kanske MI inte är så hjälpsamt för barn i nedre tonåren. Beträffande etnicitet så pekade
resultaten på att MI kunde vara särskilt effektivt när klienterna tillhörde etniska minoritetsgrupper
undantaget var afroamerikaner. Författarna antog att MI kunde uppfattas som attraktivt för
grupper som varit socialt utstötta och pressade. Anledningen till det skulle kunna vara att inom
MI finns det humanistiska förhållningssättet samt respekten för klientens autonomi.
13. Undersökningsmaterialet var för litet för att utröna frågan om MI var lämpligt som en
gruppintervention. Tolkningen av de data som fanns var dock att det kanske inte var lämpligt att
förlita sig på enbart gruppbehandlingar i MI. Författarna rekommenderade istället att MI skulle
kombineras med andra insatser i gruppbehandlingar.
Andra viktiga studier
Amrhein, Miller, Yahne, Palmer och Fulcher, (2003)
Amrheins huvudsakliga syfte med studien var att undersöka sambandet mellan vad klienten säger
under ett MI-samtal och vad hon/han gör efter MI-samtalet. Forskarna kodade videoinspelade
samtal med 84 klienter som använde droger. De kodade förekomst och styrka av förändringsprat
på göra-nivå men även på underliggande nivåer såsom skäl, behov, vilja och tilltro. Drogkontroll
och uppföljning skedde innan behandling och 3, 6, 9 och 12 månader efter behandling.
Slutsatser
1. Beträffande frekvens så kunde dessa forskare inte dra några slutsatser om huruvida frekvensen
av förändringsprat under samtalet medförde någon skillnad på klienternas utfall.
2. Forskarna såg inte något robust samband mellan förändringsprat på de underliggande nivåerna
(skäl, behov, vilja och tilltro) och beteendeförändring. De ansåg dock att förändringsprat på dessa
nivåer ändå var värdefullt. Förändringsprat på göra-nivån förutsade klientens utfall. Styrkan i
klientens göra-prat påverkades dock av styrkan på förändringspratet i de underliggande
dimensionerna.
3. Deltagarna delades in i fyra olika grupper utifrån utfall vid de olika uppföljningstidpunkterna.
Grupp 1 bestod av personer som vid första mätningen hade en hög andel dagar av drogfrihet och
även under övriga uppföljningar hade en hög andel dagar av drogfrihet (maintainers).
Grupp 2 bestod av personer som hade en låg andel dagar av drogfrihet vid första mätningen men
en hög andel vid efterföljande mätningar (changers).
Grupp 3 bestod av personer som hade en låg andel drogfria dagar vid första mätning och vid
följande mätningar hade en låg till måttlig andel drogfria dagar (strugglers).
Grupp 4 bestod av personer där självrapporterad droganvändning samt urinprov inte
överensstämde med varandra (discrepents).
4. Det manualstyrda samtalet delades också in i 10 olika moment där bl.a. moment 5 bestod i
återkoppling av ett standardiserat kartläggningsinstrument och moment 8, 9 och 10 handlade om
att upprätta och utvärdera en behandlingsplan.
5. Beträffande styrka på förändringsprat kunde de se tecken som tydde på att utifrån de olika
gruppernas skillnader och likheter i att uttrycka förändringsprat på göra-nivå kunde man
förutsäga utfall. Exempel på detta var att grupp 1 (maintainers) inte uttryckte förändringsprat
fram till moment 5 i samtalet men därefter ökade förändringspratet nästan ända fram till slutet av
samtalet. Grupp 3 och 4 (strugglers och discrepents) uttryckte status quo-prat i början och mitten
av samtalet och även om de började uttrycka visst förändringsprat efter moment 5 så sjönk
förändringspratet i slutet av samtalet. Grupp 2 (changers) uttryckte status quo-prat i början av
samtalet på samma styrka som de grupper med mindre bra utfall. Efter halva samtalet steg dock
styrkan i förändringsprat för att i slutet av samtalet vara på samma höga nivå som i grupp 1.
6. Ytterligare en iakttagelse var att när styrkan i engagemanget försvagades vid de moment i
samtalet som handlade om en förändringsplan så hade klienten oftast visat ett minskat
engagemang vid återkopplingen av kartläggningsinstrumentet d.v.s. i moment 5.
7. En ökning i styrkan av förändringsprat på göra-nivån är mest viktig i slutet av samtalet. En
ökning eller minskning av göra-pratet i slutet av ett samtal ger unik information om klientens
prognos beträffande utfall i förhållande till tidigare beteende.
8. Det verkade som klientens förändringsprat stämde väl överens med verkligheten och kan
därför vara vägledande för samtalsledaren under samtalet.
9. En förklaring till frågan om hur det kommer sig att förändringsprat på åtagandenivå förutsade
en framtida förändring beträffande drogmissbruk, skulle kunna vara att om en person uttalar sig
om en förändring, innebär det en förpliktelse. Det kan också innebära en rädsla för att inte klara
av det som sagts. Det medför att klienten finjusterar styrkan i sitt förändringprat under samtalet
så att skillnaden inte ska bli för stor mellan det som sägs och det som han är beredd att göra efter
samtalet. Det kan vara en förklaring till att klientens förändringsprat på åtagandenivå under
samtalet spelar en större roll för den framtida förändringen än förändringsprat på de
underliggande nivåerna.
10. En riktlinje utifrån resultatet av denna studie, är att samtalsledaren måste vara flexibel i sin
användning av olika strategier i MI och anpassa sig efter klientens nivå av förändringsprat.
Sjunker förändringspratet i styrka är det en viktig signal till samtalsledaren att reagera och
förändra strategier för att fortsätta den önskvärda, stadiga ökningen i styrkan av förändringsprat
under samtalets gång.
Moyers och Martin, (2006)
I denna studie var avsikten att se om det fanns ett kausalt samband mellan behandlarens beteende
och klientens förändringsprat d.v.s. om frekvensen av förändringsprat ökade till följd av att
behandlaren använder sig av färdigheter och strategier som tillhör MI.
De använde sig av inspelade ljudband som använts inom Project Match (en amerikansk studie av
tre olika behandlingsinterventioner för alkoholproblem med 1726 klienter). 38 inspelade samtal
valdes ut slumpmässigt. Banden kodades utifrån ett kodningsinstrument som kallades SCOPE.
De kodade 46 olika beteenden; 30 hos behandlaren och 16 hos klienten. Det var dels variabler
knutna till MI såsom understrykande av klientens kontroll, ”be om lov” och förändringsprat från
klienten dels beteenden som var knutna till vilken samtalsmetod som helst såsom frågor,
reflektioner, ge information och klientfrågor. Beteenden som inte gick ihop med MI sorterades in
i en kategori MI-inkonsistent (MIIN) och de som var förenliga med MI sorterades in i en annan
kategori MI-konsistent (MICO). Klientens förändringsprat delades in i sex olika kategorier; skäl,
behov, vilja, tilltro, göra och ta steg.
Slutsatser
1. När behandlaren använde sig av strategier som rekommenderas inom MI, ökade
förändringspratet. Studien visade att när behandlaren använde sig av MI var sannolikheten som
störst att klienten skulle svara med förändringsprat. På samma sätt så ökade sannolikheten att
klienten skulle svara med status quo-prat när behandlaren använde sig av beteenden som inte var
i enlighet med MI.
Slutsatsen var således att för att öka chanserna att klienten svarar med förändringsprat under ett
MI-samtal så ska behandlaren: bekräfta klienten styrkor på ett genröst sätt, understryka klientens
kontroll över förändringsprocessen och besluten om droganvändning samt antingen implicit eller
explicit be om lov när hon/han ger råd om att förändra drogvanor. Behandlare som vill minska
klientuttalanden mot förändring (status quo-prat) ska inte ge råd utan att be om tillåtelse,
konfrontera klienten, ge uttalade riktlinjer om förändring eller hota/varna klienter om vad som
kommer att hända om de inte förändrar sig.
2. Om klienten väl hade uttryckt antingen förändringsprat eller status quo-prat var det mer troligt
att samtalet ägnades åt förändringsmålet och mindre troligt att de bytte till ett mer neutralt
samtalsämne.
3. En annan upptäckt var att klienternas uttalanden under dessa specifika samtal, följde deras
underliggande ambivalens. När en sida av ambivalensen uttrycktes så var det mer vanligt att båda
sidor av ambivalensen kom fram senare under samtalet/samtalen. Klientens uttalanden tycktes
inte följa ett rakt spår utan böljade snarare fram och tillbaka i förhållande till förändringen Denna
upptäckt styrker Miller och Rollnicks tankar om att ambivalens är karakteristiskt för
förändringsprocessen. Samtalsledare kan förvänta sig ambivalenta uttalanden från klienter som
med tiden kommer att genomföra förändringsprocessen beträffande droganvändning i en
önskvärd riktning.
4. Moyers et al. menade också att det är möjligt att det finns en länk mellan klientuttalanden och
andra typer av samtalsmodeller än MI.
5. Det är också viktigt att tänka på att studien handlade om problembeteendet droganvändning.
Det är möjligt att behandlingar beträffande andra problem inte skulle visa på samma mönster.
Moyers, Martin, Christopher, Houck, Tonigan och Amrhein, (2007)
I denna studie går Moyers et al. ytterligare ett steg mot att söka ett orsakssamband mellan
behandlarbeteende, klientuttalanden och klientutfall. De försökte fastställa om samtalsledarens
beteenden påverkar klientens uttalanden och i vilket utsträckning klientens tal förutsade utfallet
när hon/han genomgick en behandling för drogmissbruk. Studien delades in i två delar. I första
studien utforskades steg 1 i orsakskedjan nämligen sambandet mellan behandlarbeteende och
klientuttalanden. I delstudie 2 utforskades sambandet mellan klientuttalanden och klientutfall.
Den första delen i orsakskedjan presenterades i artikeln från 2006 (se ovan) och nedan kommer
endast delstudie 2 att presenteras. Hypotesen var att klientens förändringsprat skulle förutsäga ett
positivt utfall beträffande klientens alkoholkonsumtion (d.v.s. minskat alkoholintag). Även vid
denna studie användes inspelade samtal från Project Match-studien. 15 samtal från varje
behandlingsintervention (MI/MET, 12-stegsbehandling samt KBT-behandling) valdes ut
slumpmässigt. Samtalen kodades med hjälp av instrumentet MISC 1.0. Utfallet mättes i
självrapporterade uppgifter om proportionen av dagar då klienten avhöll sig från
alkoholkonsumtion (PDA) samt uppskattat antal glas alkohol per dag vid ”dryckesdagar” (DDD).
Mätpunkterna var vid start, veckovis de första 12 veckorna samt 1 gång i månaden mellan 4 – 15
månader. För att få ett långtidsutfall så beräknades ett medeltal på ”PDA” och ”DDD” ut under
månad 9-15.
Slutsatser
1. Klientens tal under den inledande samtalssessionen förutsade behandlingsutfallet upp till 15
månader efter att behandlingen inleddes. Detta resultat gällde för samtliga av de tre
behandlingsinterventionerna vilket indikerar att relationen mellan klientuttalanden och
behandlingsutfall inte gäller vid enbart MI-interventioner.
2. Sambandet gällde vid frekvensen av förändringsprat och inte vid styrkan på förändringspratet.
3. Det fanns även ett samband mellan status quo-prat och utfall.
4. Det fanns ingen evidens för en interaktion mellan förändringsprat och status quo-prat. Det gav
stöd till idén att förändringsprat och status quo-prat är olika konstruktioner och inte varandras
ytterligheter på ett kontinuum. De påverkar oberoende av varandra klientens utfall. Det stämmer
väl överens med antagandet om att klienten drar slutsatser beträffande sin motivation utifrån vad
hon/han själv säger på det sättet att förändringsprat ökar chansen till ett positivt utfall och status
quo-prat minskar chanserna till ett positivt utfall.
Slutsatser från delstudie 1 och 2
1. Klientuttalanden i första samtalet av en behandlingsintervention tycks på ett tydligt sätt
förutsäga klientutfallet beträffande drogmissbruk.
2. De preliminära resultaten från de två delstudierna stöder hypotesen om ett kausalt samband
mellan behandlarbeteenden, följdenliga klientuttalanden och behandlingsutfall under ett MIsamtal.
Moyers, Martin, Houck, Christopher och Tonigan, (2009)
Även vid denna studie försökte Moyers et al. att påvisa ett samband i den kausala kedja som
beskrivits ovan; behandlarbeteenden påverkar klientuttalanden som i sin tur förutsäger utfallet
när det gäller alkoholkonsumtion. Denna gång valde forskargruppen att koda samtal från ett
större urval d.v.s. 63 samtal från ”Project Match”. Samtalen kodades med hjälp av instrumentet
SCOPE.
Slutsatser:
1. När klientens förändringsprat lockats fram som ett resultat av samtalsledarens beteenden i
enlighet med MI så tycktes det leda det till minskad alkoholkonsumtion. Sambandet var inte
beroende av hur redo klienten var att genomföra förändringen. Författarna fann inget samband
mellan kategori av förändringsprat (förberedande förändringsprat eller förändringprat på
åtagandenivå). Detta ledde till hypotesen att i de situationer där temat för samtalet var
alkoholanvändning så borde samtalsledaren arbeta för att locka fram och stärka alla nivåer av
förändringsprat och inte enbart det som handlade om ett åtagande.
2. Data från studien tydde på att vid MI-samtal bör samtalsledaren styra efter och låta sig styras
av klientens förändringsprat samt använda sig av de strategier som rekommenderas inom MI
d.v.s. ställa öppna frågor som syftar till att locka fram förändringsprat, reflektera på klientens
förändringsprat och understryka klientens autonomi (eget val) för att uppnå ett bättre klientutfall.
Strategierna inom MI bör användas för att framkalla och stärka ytterligare förändringsprat som
enligt data tycks leda till ett bättre klientutfall.
3. Studien visade också vad samtalsledaren inte bör ägna sig åt i ett MI-samtal för att riskera att
minska förändringspratet. Samtalsledaren bör undvika att konfrontera klienten, ge råd eller
problematisera klientens problem utan att be om lov eller berätta för klienten vad hon/han ska
göra åt sitt problem.
4. Några saker som överraskade författarna var:
- att klienten vanligen gav uttryck för ambivalens genom att talet växlade mellan status quo-prat
och förändringsprat. Det fanns ingen rak linje i uttalanden när klienten väl uttryckt
förändringsprat utan det inramades av andra uttalanden som kunde handla om minimering eller
förnekande av problemet. Trots att det visat sig att förändringsprat under samtalet predicerade ett
bättre klientutfall så förekom detta tal vanligen samtidigt som status quo-prat.
- att det fanns samband mellan såväl MI-konsistenta som icke MI-konsistenta
behandlarbeteenden och status quo-prat. Det kan tyda på att status quo-prat kvarstår även om
samtalsledaren ägnar sig åt behandlarbeteenden som är förenliga med MI och även om
förändringspratet samtidigt ökar i frekvens. Förändringspratet ligger inbäddat i status quo-prat
och eventuellt motstånd. Status quo-pratet bör betraktas som en normal kontext ur vilket
samtalsledaren kan locka fram och stärka förändringspratet.
- att sambandet mellan reflektivt lyssnande och förändringsprat var starkare jämfört med andra
behandlarbeteenden som är förenliga med MI såsom att stötta autonomi, bekräfta och att
undvika att ge råd. Att använda reflektivt lyssnande selektivt var också en viktig färdighet i
samtalsledarens bemötande av förändringprat och status quo-prat. Det som samtalsledaren
reflekterar på kommer hon/han att få höra mer av.
5. Trots att studien visade på en preliminärt vetenskaplig grund för fortsatta studier av
förändringsprat som en kausal mekanism så ledde inte data i denna studie till ett starkt och direkt
stöd för förändringsprat som en aktiv ingrediens i MI på så sätt att det påverkar utfallet. För att
undersöka detta krävs studier av mer experimentell karaktär där det kan vara tillåtet att
manipulera behandlarbeteendena inom ramen för interventionen.
Glynn och Moyers, (2010)
Utgångspunkten för studien var att klientens förändringsprat är en aktiv del inom MI som kan
predicera beteendeförändring. Syftet med studien var att testa om samtalsledare kunde
manipulera klientens förändringsprat. Hypotesen var att om samtalsledaren använde sig av
medvetna strategier för att locka fram förändringsprat så skulle klientens förändringsprat öka och
om samtalsledaren använde sig av andra kliniska strategier så skulle klientens förändringsprat
minska. Två olika strategier användes i studien dels locka fram förändringsprat och dels
funktionell analys som användes i ett terapiliknande samtal om alkoholanvändning. Under
samtalen användes en ABAB-design vilket innebar att cirka en timmes samtal delades in i 12
minuterspass. Två av dessa användes till att locka fram förändringsprat och två av passen
användes till funktionell analys. Samtalsledaren växlade mellan de olika strategierna genom
instruktioner under samtalets gång och samtalssessionerna började omväxlande med antingen
locka fram förändringsprat eller funktionell analys. Samtalsledarna bestod av nio doktorander i
klinisk psykologi och klienterna var 47 studenter vid universitet. Klienterna rekryterades frivilligt.
Inkluderingskriterierna var att de skulle vara över 18 år, studenter, använda alkohol och känna
oro över sin alkoholkonsumtion och vid undersökningstillfället inte genomgå någon form av
behandling för sin alkoholanvändning.
Samtalen kodades med hjälp av mätinstrumentet Motivational Interviewing Skill Code (MISC 1.1)
Syftet var att koda frekvenser av förändringsprat.
Slutsatser
1. Resultatet från studien gav stöd för hypotesen att om samtalsledaren medvetet använde sig av
strategier för att locka fram förändringsprat så ökade frekvensen av förändringsprat. Data från
studien stödde antagandet att en samtalsledare avsiktligt kan påverka klienten att tala mer positivt
om möjligheten till förändring. Efter att samtalsledaren hade utbildats i ett följdriktigt bemötande
av förändringsprat så kunde de öka frekvensen av förändringsprat. Resultatet var signifikant.
2. Ovanstående resultat påverkar också tanken om vad det är i MI som gör att MI har effekt. Om
klientens uttalanden under en behandling påverkar klientens beteende så blir samtalsledarens
förmåga att påverka förändringspratet en kritisk faktor för behandlingsutfallet. Data från studien
stödde denna tanke.
3. Om det är sant att förändringsprat på ett reliabelt sätt kan påverkas av samtalsledaren så drog
författaren slutsatsen att MI-samtalsledaren ska använda sig av så många färdigheter som möjligt
för att locka fram och stärka förändringsprat så att sannolikheten ökar för att klienten i praktiken
ska kunna minska sin alkoholkonsumtion. På det sättet kan MI användas mer effektivt, till lägre
kostnad och för ett ökat antal människor som är i behov av hjälp.
Vad är det i MI som tycks fungera?
Apodaca och Longabaugh (2009) genomförde en litteraturstudie för att undersöka vilka
komponenter inom MI som bidrar till förändring. Ytterligare frågor som togs upp var vad
samtalsledare respektive klient gör under samtalet som påverkar utfallet? Studien ger inga
definitiva svar. Några resultat stöder delar inom MI och andra resultat väcker ytterligare
frågeställningar som måste utforskas vidare.
Författarna kom fram till följande:
1. Behandlarbeteenden som inte var i enlighet med MI väckte motstånd hos klienterna – ju mer
beteenden som inte var i enlighet med MI desto mer motstånd. Om behandlaren minskade denna
form av beteenden så ökade klienternas engagemang.
2. Beträffande specifika tekniker så fann författarna det starkaste sambandet mellan användandet
av beslutsbalansen och ett bättre utfall.
3. Resultaten pekade på att när MI användes ökade klienternas avsikter att förändra
droganvändning.
4. Klienternas förändringsprat hade en liten till medelgod effekt på utfallet. Slutsatsen var att
förändringsprat är den variabel som tycks ha mest potential att vara en markör för förändring och
författarna ansåg att detta bör utforskas vidare.
5. Det visade sig att klienterna hade ett större engagemang i MI-behandlingen jämfört med andra
behandlingar, däremot tycktes ett ökat engagemang i behandlingen ha en liten effekt på utfallet.
6. Resultatet av studien var att MI hade en liten till medelstor effekt beträffande klientens
upplevelse av ökad diskrepans. Det visade sig också att det fanns ett litet till medelstarkt samband
mellan en ökad känsla av diskrepans och ett bättre utfall beträffande drogmissbruk. Författarna
tolkade detta som att strategin ”Öka diskrepansen” kan vara en markör för MI:s effektivitet
varför området bör utforskas vidare.
Lundahl (2009) tog också upp frågan i sin metaanalys och konstaterade att trots att många studier
genomförts om MI så är det fortfarande oklart vilka de exakta länkarna är mellan vad som sker i
samtalet och utfallet. MI kanske fungerar genom att samtalsledaren försöker locka fram
förändringsprat (framförallt ”göra-prat”) och genom att status-quo-prat minskas. I enlighet med
MI:s rötter i den klientcentrerade rådgivningen så kanske det handlar om samtalsledarens
interpersonella förmågor i form av att visa empati. Svaret på vilka som är länkarna mellan
processen och utfallet kan således vara att det är två aktiva komponenter i MI – en relationell
(empati och den interpersonella MI-andan) och en mer teknisk komponent som innebär att locka
fram och förstärka klientens förändringsprat. Denna slutsats är samstämmig med övrig forskning
inom området som visar att val av metoder har en relativt liten betydelse medan relationsfaktorer
som att t.ex. tidigt i en behandlingskontakt skapa samarbete/allians har betydligt större betydelse.
Miller och Rose (2009) konstaterade att det finns resultat från väl utförda studier som pekar på att
MI inte har haft någon effekt alls. Det har rört sig om studier som handlat om drogmissbruk- och
beroende, ätstörningar, rökning m.m. De föreslår att MI inte fungerar inom alla
behandlingsmiljöer, att samtalsledare är olika skickliga på att använda sig av MI på ett effektivt
sätt samt att alla klienter inte svarar på MI. Då effekten av MI har varierat mellan och inom
studierna finns det enligt författarna skäl att titta närmare på när och hur MI fungerar och vilka
omständigheter i behandlingsmiljöer som påverkar MI:s effektivitet.
Miller och Rose (2009) presenterar två hypoteser dels en relationell faktor och dels en teknisk
faktor som länkar samman vad som sker i behandlingsrummet med klientutfallet. Den tekniska
faktorn handlar om att samtalsledarens förmåga att locka fram och bemöta förändringsprat
(klientuttalanden som talar för att genomföra förändring) ökar chanserna för att klienten
genomför en förändring. Motsatsen är att samtalsledaren lockar fram status quo-prat
(klientuttalanden som talar mot att genomföra en förändring) och ökar riskerna att klienten
kvarstannar i sitt nuvarande beteende. Beträffande den relationella faktorn så är hypotesen att om
samtalsledaren är skicklig på att visa en empatisk förståelse för klienten så är det i sig tillräckligt
för att stötta en positiv förändring.
Det finns forskningsstöd för att MI påverkar förändringsprat. Exempel är Theresa Moyers et al.
samt Paul Amrheins et al. studier som har redovisats ovan.
Miller och Rose (2009) menar också att det finns tidigare studier som pekat på att det finns
samband mellan det förhållningssätt som används i MI – den s.k. MI-andan2, förändringsprat och
positivt utfall (Miller, Benefield & Tonigan, 1993, ref. i Miller & Rose, 2009).
Enligt Miller och Rose (2009) så befinner de sig i inledningen av att förstå och förklara hur och
varför MI påverkar beteendeförändring. Det verkar troligt att MI triggar någon mekanism som
inte är observerbar men som resulterar i ökat förändringsprat på åtagandenivå och därpå följande
beteendeförändring. Om det är på detta sätt så är det inte förändringspratet i sig som orsakar
förändringen utan är snarare ett uttryck för den dolda mekanismen och att ett troligt resultat är
att det sker en förändring hos klienten.
2
Miller och Rollnick har i sin senaste version av MI till vissa delar ändrat MI-andan som beskrivs närmare i avsnittet
”Vad är MI?” men då denna artikel som refereras till i detta sammanhang skrevs så var de tre ledorden i MI-andan:
Locka fram, Autonomi och Samarbete.
Referenser
Amrhein, P., Miller, W. R., Yahne, C., Palmer, M., & Fulcher, L. (2003). Client Commitment
Language During Motivational Interviewing Predicts Drug Use Outcomes. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, (71), 862-878.
Apodaca, T. R., & Longabaugh, R. (2009). Mechanisms of change in motivational interviewing: a
review and preliminary evaluation of the evidence, Addiction, (104), 704-715.
Burke, B.L.,Arkowitz,H.& Menchola,M. (2003). The efficacy of motivational interviewing. A
meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 144-155
Glynn, L. H. & Moyers T. B. (2010). Chasing change talk: The clinicians`s role in evoking client
language about change, Journal of Substance Abuse Treatment, (39), 65-70.
Hettema, J., Steele, J., & Miller, W. R. (2005). Motivational Interviewing, Annual Review of clinical
Psychology, (1), 91-111.
Lundahl, B., & Burke, B. L. (2009). The Effectiveness and Applicability of Motivational
Interviewing: A Practice-Friendly Review of Four Metaanalyses, Journal of Clinical Psychology, 2009,
(65), 1232-1245.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). Ten Things that Motivational Interviewing Is Not, Behavioural
and Cognitive Psychotherapy, (37), 129-140.
Miller, W. R. & Rollnick, S. (2013) Motivational interviewing: Helping people change (3), New York:
Guilford Press.
Miller, W.R., & Rose, G.S. (2009). Toward a theory of Motivational Interviewing. American
Psychologist, (64), 527-537.
Moyers, T.B. & Martin, T. (2006). Therapist influence on client language during motivational
interviewing sessions, Journal of Substance Abuse Treatment, (30), 245-251.
Moyers, T. B., Martin, T., Christopher, P. J., Houck, J. M., Tonigan, J. S. & Amrhein, P. C.
(2007). Client Language as a Mediator of Motivational Interviewing Efficacy: Where Is the
Evidence? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, (31), 40S-47S.
Moyers, T. B., Martin, T., Houck, J. M., Christopher, P. J. & Tonigan, J. S. (2009). From InSession Behaviors to Drinking Outcomes: A Causal Chain for Motivational Interviewing. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, (77), 1113-1124.