RA och Smärta Långvarig och generaliserad smärta Stefan Bergman Smärta är en upplevelse Smärta är en obehaglig sensorisk och emo=onell upplevelse =ll följd av en fak=sk eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som en sådan skada Smärtan är all=d subjek=v och kan ﬁnnas utan skada IASP Smärtan som Sjukdom •  Långvarig smärta i rörelseorganen kan ﬁnnas utan speciﬁka fynd i muskler leder eller skeleD •  Långvarig generaliserad smärta (CWP) •  Fibromyalgi (FM) Smärta kan kvarstå långt eKer en skada och även generaliseras •  Whiplash-‐associerad smärta Mer smärta än förväntat •  Artros •  RA •  SLE •  Spondylartrit •  Claudica=o IntermiDens Smärtgrupper Ingen kronisk smärta (NCP) -‐ Smärta mindre än tre månader Kronisk regional smärta (CRP) -‐ Tre månader eller mer -‐ Alla kombina=oner av smärta som inte uppfyller kriterinerna för generaliserad Kronisk generaliserad smärta (CWP) -‐ Tre månader eller mer -‐ Generaliserad enligt kriterierna för ﬁbromyalgi (ACR 1990) Smärta och remission vid RA •  DAS28 påverkas starkt av smärta –  VAS global (påverkar ungefär som SR) –  Ömma leder (dubbel vikt jmf svullna) •  Omöjligt aD uppnå ”remission” hos pa=enter med sam=dig smärta trots op=mal kontroll av inﬂamma=on •  Skönhetsfel i DAS eller något aD ta på allvar? Matema=ken •  DAS28(4) = (0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GH •  Ex: 1 öm led, 0 svullna leder, SR 10, så räcker det med VAS global 35 för aS inte vara i remission (< 2,6) Smärta och sjukhusvård 10-‐års-‐uppföljning NCP CRP CWP OR OR (95% CI) OR (95% CI) Alla orsaker 1.0 1.6 (1.3-‐1.9) 2.1 (1.6-‐2.8) Muskuloskeletal 1.0 2.5 (1.6-‐3.9) 4.1 (2.5-‐6.5) Psykiska sjukdomar 1.0 0.6 (0.2-‐1.5) 2.5 (1.2-‐5.1) Ischemisk hjärt-‐
sjukdom och stroke 1.0 1.5 (1.1-‐2.0) 1.7 (1.2-‐2.5) Infek=oner 1.0 1.6 (1.1-‐2.4) 1.5 (0.9-‐2.5) Cancer 1.0 1.1 (0.7-‐1.7) 1.1 (0.6-‐1.9) Kontrollerat för ålder, kön, socioekonomi, rökning och uppföljnings=d Lindgren och Bergman, Musculoskeletal disorders 2010
-‐  17 % av pa=enter med RA uppfyllde kriterier för ﬁbromyalgi -‐  Förekomsten av ﬁbromyalgi i RA (RAF) var relaterad =ll: -‐ 
-‐ 
-‐ 
-‐ 
-‐ 
-‐ 
Vara ogiK eller skild Lägre utbildningsnivå -‐ Lägre inkomst Mer sjukhusvård för allvarliga komorbiditeter (OR 1,5-‐2,3) VAS global (6,0 vs 3,1) Högre HAQ (1,8 vs 1,0) Lägre EQ-‐5D (0,33 vs 0,65) -‐  Konklusion: -‐  RAF hade sämre uiall såväl i subjek=va måD som allvarlig sjuklighet -‐  Svårighet i RA och sociodemograﬁ spelade roll för den kliniska bilden •  SyKe: –  Hur vanligt är det med långvarig och generaliserad smärta vid RA? –  Hur ser den =diga sjukdomsbilden ut för pa=enter som senare presenterar bilden av eD smärtsyndrom? •  1910 pa=enter i BARFOT som följts sedan sjukdomsdebuten 5-‐18 år =digare •  Enkät med ”smärtgubbe” för klassiﬁcering av smärtan (NCP, CRP, CWP) vid =den för enkäten •  Data från BARFOT-‐registret för de första fem åren eKer sjukdomsdebuten Smärta enligt enkät •  Mycket vanligt med CWP nio år eKer debut av RA –  NCP
–  CRP –  CWP 20 % 47 % 33 % •  Fibromyalgi
4 % (självrapporterad) •  Större andel kvinnor i gruppen med CWP –  NCP –  CRP –  CWP 60 % 67 % 79 % Data vid sjukdomsdebuten p= Rökare (ever) % RF pos % DAS28 (0-‐10) HAQ (0-‐3) NCP 50 57 5,00 0,80 CRP 58 65 5,23 0,96 CWP 60 62 5,33 1,14 0,047 0,06 0,008 <0,001 VAS smärta Svullna leder Ömma leder CRP SR 37,2 10,6 7,2 28,4 33,9 46,2 10,4 7,8 33,5 36,5 51,9 9,9 9,2 28,8 32,0 <0,001 0,3 <0,001 0,004 0,008 DAS28 över 5 år HAQ över 5 år ”Inﬂamma=on” över 5 år Svullna leder SR ”Smärta” över 5 år Ömma leder VAS Smärta Prediktorer för CWP nio år senare VAS smärta > 46,3 Kvinna Rökare (ever) OR (95 % CI) 2,2 (1,5-‐3,3) 2,4 (1,6-‐3,7) 1,6 (1,1-‐1,4) p <0,001 <0,001 0,014 HAQ >1 1,9 (1,3-‐3,0) 0,003 Kontrollerat för:
Ålder
DAS28
RF pos
CRP
RA, CWP och risk för hjärta-‐kärl Smärtgrupp NCP CRP CWP OR (95 % CI) 1 1.1 (0.7-‐1.6) 1.8 (1.2-‐2.6) p 0.641 0.003 Kön Man 1.4 (1.0-‐1.8) 0.026 Ålder 1.05 (1.04-‐1.06) <0.001 Rökning Aldrig 1 Nuvarande 1.6 (1.1-‐2.2) Tidigare 1.2 (0.9-‐1.6) 0.007 0.253 CRP 1.0 (1.0-‐1.1) 0.420 HAQ 1.1 (0.9-‐1.4) 0.503 RF 0.8 (0.6-‐1.1) 0.130 Maria Andersson EULAR 2011
HiDa långvarig smärta innan … • 
• 
• 
• 
Tidigare smärta Flera smärtande områden -‐ smärtgubbe VAS smärta Inte bara smärta –  Inte utvilad på morgonen –  Gula ﬂaggor – psykosocial risk •  Ökad känslighet för tryck •  Ökande smärta vid upprepade tryck •  EKersmärta •  UtnyDja team med ﬂera professioner för bedömning och =dig insats Take home message •  Långvarig generell smärta och FM är vanligt vid RA •  All smärta kan inte förklaras av ledsjukdomen –  Biopsykosociala faktorer interagerar med varandra •  Högt DAS28 ska tas på allvar även vid låg grad av inﬂamma=on – indikerar obehandlat smärtproblem –  Större risk för allvarliga komorbiditeter –  Behov av teaminsats för aD uppnå ”remission” •  Riskpa=enter kan hiDas genom aD de har hög VAS smärta redan vid sjukdomsdebuten