Børnelægeklinikken i Taastrup
Patientoplysning
Patient navn:_________________ CPR:__________ Født på: ___________Sygehus.

Fødselsvægt: ____ gram Fødselslængde:____ cm.
Hovedomfang: ____ cm.

Amning: ____ måneder
Modermælkserstatning: ____ måneder

Kravlet: ____ måneder
Gik: ____ måneder

Første ord: __måneder
Søskende: ____

Vandladning: Tør om dagen: ___ måneder

Afføring: Renlig: ___ måneder Går i: Vuggestue:
Første tand: __ måneder
Piger ____ drenge ____
Tør om natten: ___ måneder
Børnehave:
Skole:
Mor:_________________________ CPR:___________ Job:__________________
Telefon: hjemme:_______________ arbejde:_________ Mobil:_________________
Far:_________________________ CPR:____________ Job:__________________
Telefon: hjemme:_______________ arbejde:_________ Mobil:_________________
E-mail adresse hjemme: _________________________
Afbud
Afbud skal meldes min. 2 dage før aftalt tid, så tiden kan tilbydes til en anden patient.
Ved udeblivelse uden afbud eller for sent afbud kan der opkræves gebyr på kr. 250,Samtykkeerklæring
Undertegnede giver herved samtykke til videregivelse og / eller indhentning af journal
oplysninger og lignende til/fra egen læge, privat praktiserende speciallæger, hospitaler
og andre sundhedsinstitutioner.
Navn:_____________________________________ Forældremyndighed: Ja / Nej
Dato:_____________ Underskrift__________________________________
Børnelægeklinikken i Taastrup: Taastrup Hovedgade 93, 2. sal, 2630 Taastrup.
Kontakt: Tel: 43 99 34 64, Fax: 43 99 34 70, www.blktaastrup.dk.