Hantering av oredlighet
i svensk forskning
måste förbättras
Han vet »allt« om
brutna nyårslöften
Kvalitetsregistret
Riksstroke visar på
ojämlik strokevård
KOMMENTAR
KULTUR
RAPPORT
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 51–53 16 december 2015 vol 112 2317–2376
nr 51–53/2015
ABC om
HYPOKALEMI
Bananer och nötter ger kalium till jul
– men somliga bör undvika lakrits!
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
NU MED PRIS OCH SUBVENTION!
OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1
,4&&*++&.++$/#%$0) &$!&-(+!&+)%!!'(+!*#$,&4)'*1&!&+&!)'%*)
*",#'%*,+-#$!&& '*++)++*(#+),%-(+!&+)' %!&*#)&)$+!-0)*/%)!&&-$,&
,&#+!'&&%*'$,+0)*/%)!&-0)-/&++0)($'),(( &$!&*
),((
3
Vill du veta mer, kontakta oss!
%,23@%:.3B0=2+3,92*0?,78%0>;4==4?,=0 0/
0M0BBB1,>>>0%4.307/4/@:4>% %,23@0?,71:=?30!#(&&'=4,79A0>?42,?:=>!927 0/
M
:??49)',[email protected]%4.307/40?,7110.?:1-,>07490
08;3D>08,:9=0/@.?4:949)/0.7490B4?3949?0/,94-49?30!#(&&' ?=4,7>->?=,.?;=0>09?0=,?;G?39?0=9,?4:9,7:77:<@4@8:9@92,9/
4=B,D4-=:>4>
M
>0;?08-0=
$@0-0.,9,/,
")J949?0/,94-%C#=:?049649,>3F88,=0I=-03,9/7492,A4/4:;,?4>67@92N-=:>#3:>A@C9,
5@66,;>07:.38282C>,8?82C EA0=6F9>74230?8:?5:=/9I??0=:.3>:5,
0A0=1@96?4:909-03IA0=1I75,>I=>09,>?0;=4>@;;241?>,8?IA=42491:=8,?4:9>0,?@81I=IA0=>D9,A;=:/@6?=0>@8H9
0??,7F6080/07F=1I=08G71I=@?I6,/IA0=A,69492
NYHET!
#
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 51–53 december 2015 – januari 2016
reflexion
Mustafa
Arefi deltog i
den nystartade »fadderverksamheten« på
Läkaresällskapet. Här i
samspråk
med Gunilla
Bohlin.
Vinnande
engagemang
»En av Läkartidningens
uppgifter är att genom att
sprida kunskap medverka till
att förbättra och effektivisera hälso- och sjukvården.«
En av Läkartidningens uppgifter är
att genom att sprida kunskap medverka till att förbättra och effektivisera
hälso- och sjukvården. Jag hoppas att
du vill hjälpa oss i denna uppgift genom att skriva i Läkartidningen 2016.
Håll utkik efter denna spalt som efter årsskiftet finns på ny plats i tidningen. Vi ses där!
Till dess önskar jag er alla en God
jul och ett Gott nytt år!
Jan Östergren
medicinsk huvudredaktör
[email protected]
läkartidningen nr 51–52 2015 volym 112
Foto: Rebecka Uhlin
U
tvecklingen går snabbt – både på
gott och ont. Nya sjukdomar
uppstår eller blir vanligare, men
oftast kan de bemästras med nya och
förbättrade strategier och terapier.
Vissa traditioner består. En sådan är
nomineringen av årets artiklar i Läkartidningen. Vissa gemensamma
drag kan identifieras i de vinnande
bidragen. De behandlar ofta aktuella
ämnen, och författarna har drivits av
ett engagemang att bibringa oss läsare
viktiga kunskaper och insikter. Fem
av de sex vinnande artiklarna hade
författare som kommit till riksstämman för att få diplom och blommor
samt bli intervjuade på scenen. Engagemanget lyste igenom i författarnas
muntliga sammanfattningar av innehållet i de vinnande bidragen.
Dagen före prisutdelningen fick jag
av en kollega höra en solskenshistoria
som relaterade till en av vinnarartiklarna (»Dags att begrava adrenalinmyten«). Kollegans 85-åriga mor led
av karpaltunnelsyndrom och hade
fått tid för bedömning av detta på
mottagningen inför utsatt operationstid 2 veckor senare. »Vi opererar
dig direkt«, sa kirurgen. Detta gjordes
i lokalbedövning med adrenalin och
patienten var botad på 30 minuter –
ett bra exempel på effektiv och patientcentrerad sjukvård.
En julfika kolleger emellan. Ett sätt att skapa nya kontakter och lära av varandra. Läkaresällskapets och Läkarförbundets gemensamma tanke om ett »faddersystem«
fick en första start i förra veckan. nyheter Sidan 2326
reflexion
2319 Vinnande engagemang
patienter underbehandlas
Jan Östergren
Nästan sex av tio nylegitimerade läkare
2014 utbildade i utlandet
signerat
2323 Med hopp om en ljus jul i en mörk
tid Heidi Stensmyren
lt debatt
2325 Sakkunniga: God evidens för
screeningrekommendationer Björn
Strander, Joakim Dillner, Jan Adolfsson,
Lars Torsten Larsson
nyheter
2326 Klinisk innovation. Vård i den grå
zonen
2332 Julfika för möten med utländska
läkare. »Vi är redan kolleger – det är
viktigt att komma ihåg«
2333 Succé för Sylfs första språkkafé
2334 »Makalöst att vi fått ett avtal«
Socialstyrelsen: Tusentals hjärtsvikts-
klinik och vetenskap
kommentar
2336 Hantering av oredlighet i svensk
forskning måste förbättras. Stramare
utredningsrutiner, skärpta straff och
tillbakadraganden krävs
Stig Linder
nya rön
2338 Veckodag för kirurgi påverkar
överlevnaden i matstrupscancer
Jesper Lagergren
Bruk av checklistor en indikator för
patientsäkerhet Åke Andrén-Sandberg
2339 Ultramjukt vatten kanske kan
lindra atopiskt eksem Maria Bradley
artiklar
2340 Medicinens ABC Utredning av
hypokalemi Karin Lodin, Mats Palmér
Hypokalemi är en vanlig elektrolytrubbning
som förekommer hos mer än 20 procent av
sjukhusvårdade patienter. Hypokalemi är oftast lätt att behandla med kaliumsubstitution,
men på lång sikt krävs kännedom om vad som
orsakar tillståndet. Sidan 2340 Foto: Sara Holfve
2319
Q innehåll nr 51–53 december 2015 – januari 2016
2345 Fallbeskrivning Prurigo nodularis –
vid svårare symtom kan pregabalin
övervägas Monika Asplund, Susanna Calling,
Anna Spirén, Cecilia Svedman
Andel som håller sitt nyårslöfte
Procent
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
100
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
60
E-post: [email protected]
[email protected]
40
Berglund
Läkare
Övrig vårdpersonal
20
2351 Rapport Kvalitetsregistret Riksstroke
visar på ojämlik strokevård.
Omedveten diskriminering kanske
förklarar en del av skillnaderna Marie
Eriksson, Eva-Lotta Glader, Bo Norrving, Kjell
Asplund
2356 information från
läkarförbundet
debatt och brev
2358 Fortsatt fokus på barnpalliation
Li Jalmsell, Annika Bjurö, Karin Bäckdahl,
Britt-Marie Frost, Ulrika Kreicbergs,
Christina Lindström, Malin Lövgren,
Minna Ranfelt Wittbom
2359 Samordnad kirurgi rena vinstlotten för patienterna Erik Nordenström,
Stefan Rydén, Harald Roos, Folke Johnsson,
Johan Wennerberg, Lennart Greiff, Magnus
Linde, Mef Nilbert
0
0
2
4
6
8
10
Tid, månader
Illustration: Typoform
2348 Fallbeskrivning »Shermer’s neck«
sällsynt skada vid långdistanscykellopp. Association med diplopi beskrivs
för första gången Bo Berglund, Lukas
80
kultur Barnläkaren och professorn Jonas
kultur
2361 Håller vårdpersonal sina nyårslöften? Jonas F Ludvigsson
2374 meddelanden
Medicinska andreredaktörer
Anne Brynolf, Michael Wilczek
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Förtydligande
Uppgifterna i artikeln »Fransstylister – en
ny grupp som blir sjuk av jobbet«, Läkartidningen nr 49/2015, är hämtade från ett
abstrakt, presenterat vid Arbets- och miljömedicinska mötet i Göteborg den 9–10
november: »Risker med ögonfransförlängning«, av Katrin Dierschke, Helena Fornstedt, Corina Covaciu, Marie-Louise Lind,
Helen Wahlquist, Sara Gunnare, Anna-Carin Ohlin, Jakob Dahlin och Maria Hedmer.
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Anna Sofia Dahl (reporter, vikarie)
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter, tjänstledig)
08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter, tjänstledig)
08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Q Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
[email protected]
Tala om ifall du vill vara anonym!
2363 lediga tjänster
2365 platsannonser
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Johnny Ludvigsson
Mari Rosenqvist, Sven Oredsson
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
F Ludvigsson försöker råda bot på kunskapsbristen om vårdpersonalens nyårslöften – och huruvida dessa hålls eller inte.
Sidan 2361
Åldersbestämning är inte rasism
2360 Skåne visar vägen med vårdprogram för svår sepsis Peter Lanbeck,
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
GOD JUL OCH
GOTT NYTT ÅR
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
önskar vi
på Läkartidningen
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Nästa nummer utkommer den 7 januari 2016
2320
Foto: Colourbox
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 51–52 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
u
r n opa
® ä
r
is u
ol i E
pr nt
Ky dkä
go
När multipelt
myelom recidiverar
SVA R A
med styrkan* av Kyprolis®
Nästa generation proteasomhämmare,
Kyprolisbaserad behandling (KRd), visar i
ASPIRE-studien:1
Djupa responser+
Varaktig effekt+
Gynnsam nytta-risk proﬁl+
Kyprolis® i kombination med lenalidomid och dexametason
är indicerat för behandling av multipelt myelom hos vuxna
patienter som tidigare har fått minst en behandling2
Kyprolis® (carﬁlzomib) Rx, EF, ATC: L01XX45. 60 mg pulver till infusionsvätska, lösning.
Indikation: Kyprolis® i kombination med lenalidomid och dexametason är indicerat för
behandling av multipelt myelom hos vuxna patienter som tidigare har fått minst en
behandling. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen
november 2015, www.fass.se
Referens: 1) Stewart AK et al. N Engl J Med 2015;372:142–152
2) Kyprolis® (carﬁlzomib) Produktresumé, Amgen november 2015, www.fass.se
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning
Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna, www.amgen.se
NB-PS-CARF-1115-118634f
Behandlingen kan fortgå tills sjukdomen
progredierar eller tills oacceptabel toxicitet2**
*Signiﬁkant förbättring i median progressionsfri överlevnad med KRd.1
+
ASPIRE-studien visade att nästan 1 av 3 patienter uppnådde CR (32 % med KRd vs 9
% med Rd; deskriptivt P<0,001). Median PFS var mer än 2 år för KRd (26,3 månader
vs 17,6 för Rd; P = 0,0001). Andel patienter som avbröt behandlingen pga biverkningar
var likvärdiga i KRd och Rd-armen (15,3 % vs 17,7 %)1
**Behandling med KRd i mer än 18 cykler bör grundas på en individuell bedömning
av nytta mot eventuell risk för patienten med fortsatt behandling (begränsad data
avseende tolerabilitet och toxicitet efter 18 cykler)2 .
Q signerat
Med hopp om en
ljus jul i en mörk tid
Aldrig tidigare har det kommit så många
asylsökande till Sverige som nu. Även om
huvuddelen av världens alla flyktingar är
kvar i sitt eget hemland eller i grannländer
sätter dagens situation stor press på vårt
samhälle.
Migrationsverket, tullen, polisen, socialförvaltningen och andra offentliga institutioner, ideella verksamheter och engagerade privatpersoner gör sitt yttersta för att ge
nyanlända ett värdigt mottagande, hitta
boenden och hjälpa människor tillrätta i sin
nya tillvaro. Läkare ställer upp, deltar i humanitära insatser, donerar pengar och hjälper till med medicinska behov.
Vissa flyktingar kommer att bli avvisade,
andra får stanna – en längre eller en kortare tid. För många kommer Sverige att bli
det nya hemlandet. Förutom den humanitära aspekten så kan nyanlända berika vårt
land med nya erfarenheter och kunskaper.
Den stora utmaningen är integrationen: att
hitta vägar in i det svenska samhället och
på arbetsmarknaden. För det krävs utbildning, validering, bostäder och många andra
insatser. Det är resurskrävande, men det är
investeringar i en bättre framtid för Sverige.
Parallellt med flyktingströmmar skakas
vår värld av terrordåd. En del människor
tar sig rätten att gripa till våld för att hota
och skrämma andra till underkastelse. Detläkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Foto: Colourbox
D
et börjar, som det heter, lacka mot
jul. För många av Läkarförbundets medlemmar runt om i Sverige är det en ansträngd tid med låg
bemanning på arbetsplatserna.
Sjukvården ska fungera, dag och natt – vardag som helgdag.
Trots bråda dagar handlas det julklappar,
planeras för ledighet, besök hos eller av
släktingar, städas och pyntas. Julen är en
tid av traditioner och många måsten, men
förhoppningsvis även en tid av glädje och
tillförsikt. En ljusets högtid, mitt i vintermörkret.
I vår vardag gör sig världen ändå påmind
mellan julstök och hastande till och från
jobbet. Vi ser tiggare på våra gator och kan
läsa om attentat mot offentliga institutioner och flyktingförläggningar, och jakt på
terrorister såväl i närliggande länder som
på orter här i Sverige. I traditionella och sociala medier hårdnar debattklimatet, och
hatiska ord slängs runt från både höger och
vänster. Men olustkänslor och rädsla får
inte tillåtas ta överhanden. Mitt i all oro
finns också människor i behov av vardag
och trygghet.
»Jag är imponerad
av det engagemang
och den generositet
som ni visar varje
dag, och i synnerhet i dessa tider.«
ta kan aldrig tolereras, men måste ändå
hanteras och i realiteten påverkar det oss.
Vi måste dock stå upp för frihet, demokrati
och alla människors lika värde. Risken är
annars att rädsla och misstänksamhet
övergår i diskriminering och hat.
I februari arrangerar World Medical Association ett möte i Istanbul på temat »War
and migration« där jag har bjudits in som
talare. Våra turkiska kolleger står inför en
extrem situation och har bett om stöd. Med
tanke på risken för attacker och oroligheter
vid samlingar som denna har vi vid denna
pressläggning inte beslutat om mitt deltagande.
I Läkarförbundets etiska regler slås det fast
att vi läkare ska »om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande människokärlekens och hederns bud«. Dessa ord handlar
förstås om vårt professionella förhållande
till patienterna, men borde också kunna
fungera som ledstjärna för vårt agerande
som samhällsmedborgare och medmänniskor.
Därför vill jag rikta en uppmaning om att
så här i jultider ägna behövande i vår närhet
och i andra länder en extra tanke, och fundera kring vad var och en kan göra för att
lindra och trösta. Det kan handla om att
skänka en slant till en frusen människa i ett
gathörn eller lägga den i en insamlingsbössa. Det kan vara en gåva till Läkare utan
gränser, Röda Korset eller Rädda Barnen.
Det kan vara en utsträckt hand, en värmande filt eller en kopp kaffe till någon behövande. Eller att bjuda in någon ensam att få
dela gemenskapen kring julbordet.
Jag är imponerad av det engagemang och
den generositet som ni visar varje dag, och i
synnerhet i dessa tider. Läkarrollen innebär ett professionellt förhållningssätt. Nöd
och mänskligt lidande är trots det tungt att
möta. Glöm inte att också ta hand om er
själva och era nära och kära.
God Jul, önskar jag er alla! Q
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
2323
EM P
AGL
I
F LO
ZIN
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion -"0!( +#&%+'#0+%$!#' &## +!!%,%" ")'*$'&
, / %$) '
)+#%"! , / %'% $ )+#%"!
, %%% * ! "!@7/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4-;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74'
5+.7/4-+74-+2.+/3/20+.5238897'4*+45=#95)1.523$+2
,%&%)%"#%!'#""!D+36'-2/I5?/4@7+4#$
.@33'7+"="!@7';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+83+22/9:89>6
,C7'99
,C7(@997'-2>1+3/8115497522853 5459+7'6/!@7(+.'4*2/4-3+*+4('7915895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522.586'9/+49+7,C7;/21'(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4/49+'48+82@362/-6A-7:4*';/4952+7'48
53(/4'9/548(+.'4*2/4-153(/4'9/543+*'4*7'-2:1588@41'4*+2@1+3+*+2/412:8/;+/48:2/44@7
*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522"!H4488539'(2+99+7/89>71574'3-5).
3-#+4'89+C;+78>4';
675*:197+8:3B4 C7 /4,573'9/54 53 15497'/4*/1'9/54+7 ,C78/19/-.+9 (/;+714/4-'7 *58+7/4- 5). 67/8 8+ <<<,'888+ %+"&"" &()"'#"%&"&'&#!' +' " "!!'#%!"
+99'2@1+3+*+2@7,C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4-
DIAB-15-71
%"&%"!D675*:197+8:3B
"5*+4 +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G@7/4-%+9'2/'(+9+8'7+
G"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Sakkunniga: God evidens för
screeningrekommendationer
Socialstyrelsen utfärdade nya rekommendationer för screening för livmoderhalscancer i juni 2015. Dessa har nyligen
kommenterats i Läkartidningen. Här svarar sakkunniga.
S
dation, det vill säga att cirka 60 cancerocialstyrelsen och EU [1, 2] refall årligen beräknas kunna undvikas.
kommenderar att gynekologisk
Maria Fröberg och medförfattare
cellprovtagning utförs med
jämför de europeiska och de svenska
HPV-test för kvinnor över 30 år,
rekommendationerna (LT nr 49/2015)
då den cervixcancerförebyggande ef[6]. De europeiska har nyligen publicefekten visats vara större än vid cellprovrats, men speglar ett tidigare evidenslätagning analyserad med cytologi [3].
ge. Skillnaderna förtjänar dock att disErik Wilander anser att den väntade
kuteras. EU rekommenderar inte dubhälsovinsten – minskad canceruppbeltestning med HPV och cytologi
komst – är större än vad som upp(ej signifikant bättre skydd) [2].
skattats (LT nr 49/2015) [4].
De svenska rekommendatioMen det går inte att beräkna
nerna innehåller ett dubhälsovinsten enbart från
beltest vid 41 års ålder [1].
data om ökad skyddsefDet lades till efter remissfekt i kliniska prövningar,
svaren och är därför lite
då dessa endast ger data
knapphändigt diskuterat.
för kvinnor som deltar.
Vid en så stor omställning
De allra flesta dödsfallen
finns risk för oförutsedda
uppstår hos dem som inte
problem som kan fångas upp
deltagit i screeningen, och i
med ett dubbeltest. Att lägga till
sådana fall fås ingen vinst av
Illustration: Colourbox
cytologi i en screeningomgång är
byte av test.
en säkerhetsåtgärd som kan komma att
Skyddseffekten av cytologi ökar om
tas bort om det visar sig att det inte beprovet tas om vart tredje år. Kvinnor
hövs. Resursåtgången är modest.
som deltar vid samtliga 12 provtagningar i nuvarande program sänker sin risk
EU-riktlinjerna rekommenderar överför cervixcancer med cirka 90 procent
gång till HPV-screening vart femte år,
[2]. Den största vinsten av att gå över till
då det ger samma cancerskydd som cyscreening med HPV väntas hos de kvintologi vart tredje år och skulle spara
nor som endast deltar ibland, eftersom
pengar [2]. I Sverige ställdes frågan om
de får ett mer långvarigt skydd [1-3].
kostnadsbesparing ska prioriteras
En kombination av data i de stora
framför cancerskydd. HPV-testning ger
randomiserade studierna (ökat skydd)
en ökad risk för främst psykologiska bi[3] och från det svenska kvalitetsregistverkningar [1]. Den belastningen anret (deltagande) [5] ger en uppskattning
sågs behöva kompenseras av ett bättre
om minskning av cancer med cirka 50–
skydd mot cancer, vilket HPV-scree100 fall per år. Detta stämmer med det
ning ger redan efter tre år.
vetenskapliga underlag som ligger till
I prövningar har HPV-positiva kvingrund för Socialstyrelsens rekommennor med normal cytologi följts upp kort
tid efter det första provet. »SwedeBJÖRN STRANDER , med dr; ordförande,
screen» startades först. Där kallades
Socialstyrelsens sakkunniggrupp för
kvinnorna in igen i medeltal 18 månacervixcancerscreening; Regionala cancerder senare [7]. Tidsintervallet var en
centras nationella arbetsgrupp för cervixuppskattning. Idag finns data från
cancerprevention
prövningar med fler än 175000 kvinJOAKIM DILLNER , professor; ordförande,
nor där det visats att skyddet vid norNationellt kvalitetsregister för cervixmal cytologi är lika bra som vid negativ
cancerprevention
HPV i tre års tid [3]. Fördelarna med att
JAN ADOLFSSON , docent, projektledare
vänta med uppföljning i tre år är att
SBU
kvinnorna i de flesta fall kan fortsätta
LARS TORSTEN LARSSON , docent; avdelmed det reguljära screeningintervallet,
ningschef Socialstyrelsen; ordförande,
och att fler HPV-infektioner hinner
Socialstyrelsens screeningråd
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
läka ut utan att man äventyrar kvinnornas hälsa.
Det är korrekt att HPV-test bör övervägas även hos yngre kvinnor när dessa
kohorter i hög grad är HPV-vaccinerade. Fråga är bland annat avhängig vaccinationstäckningen i de åldersgrupper
som erbjudits vaccin. En del slutsatser
kommer att kunna dras efter 2016 då
den första kohorten delvis vaccinerade
får erbjudande om cellprov.
Vi är överens med Maria Fröberg och
medförfattare om att åtgärder för att
öka deltagandet är mycket angelägna.
Självtest för HPV för kvinnor som uteblivit lång tid kan vara en del. Det rekommenderas av Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp [8] och
övervägs även, tillsammans med andra
åtgärder, av den nationella vårdprogramgruppen. Gruppen väntas lägga
fram rekommendationer 2016 och ge
förslag på krav på IT-system, kommunikationsplan med mera som krävs för
införandet.
Det är en utmaning att göra en stor förändring i ett screeningprogram som varit utomordentligt framgångsrikt. Rekommendationerna är väl anpassade
till utvecklingen och de nya möjligheter
som testning för den bakomliggande
infektionen med humant papillomvirus
ger. Dessbättre finns evidens för åtgärderna på en nivå som inga andra rekommendationer inom denna verksamhet
haft. Monitoreringen av programmet
blir viktig på alla nivåer, och ny kunskap ska ge underlag för när nästa revision måste göras.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1.
Screening för livmoderhalscancer – Rekommendation och bedömningsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-639.
2. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, et al. European
guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Bryssel: European Commission,
Directorate-General for Health and Food Safety; 2015.
3. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy
of HPV-based screening for preventing invasive
cervical cancer: follow-up of European randomized controlled trials. Lancet. 2014;383:52432.
5. Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention. http://www.NKCx.se
7. Nauclér P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen
for cervical cancer. N Engl J Med.
2007;357(16):1589-97.
2325
Q nyheter vård eller forskning?
2011–2013 genomfördes en serie världsunika operationer på Karolinska universitetssjukhuset, där tre patienter fick sina egna luftstrupar utbytta mot konstgjorda.
Operationerna har rönt stor uppmärksamhet eftersom den gästprofessor som ledde
dem senare anklagades för och friades från forskningsfusk. Men fallet har också
satt fokus på var gränsen går mellan vård och forskning. Många anser att operationerna utgjorde forskning och skulle ha etikprövats, medan sjukhuset menar
att det inte var forskning utan livräddande vård. Med hjälp av en rad experter har
Läkartidningen försökt kartlägga gränslandet mellan forskning och vård.
text: michael lövtrup
Klinisk
innovation
VÅRD I DEN GRÅ
1. GRÄNSLINJEN
V
arje gång vi som patienter tar del av en säker
och effektiv behandling
borde vi skicka en tacksamhetens tanke till
dem som gått före. För
medicinska framsteg
skulle inte vara möjliga om inga patienter ställde upp på oprövade metoder.
Många svårt sjuka patienter vill också
ta den sista chans som det innebär att
pröva en experimentell terapi.
Samtidigt lär oss historien om faran
att människor blir försökskaniner. Lagens krav på etikprövning av forskning på människor har vuxit fram just
för att se till att ingen utsätts för oförsvarliga risker i samband med
medicinska experiment.
Frågan om var gränsen går mellan
forskning och vård är därför inte bara
av filosofiskt intresse, utan av konkret
2326
betydelse för den medicinska vardagen,
påpekar Nils-Eric Sahlin, professor i
medicinsk etik vid Lunds universitet.
– Vi behöver en gränslinje så att vi
inte har oklarheter kring när man ska
ansöka om etiskt prövningstillstånd.
Det är en viktig juridisk fråga.
Enligt etikprövningslagen är forskning
»vetenskapligt experimentellt eller
teoretiskt arbete för att inhämta ny
kunskap och utvecklingsarbete på vetenskaplig grund« (se ruta till höger).
Definitionen vilar på det mycket närbesläktade begreppet »vetenskap« och
är inte helt klargörande. Nils-Eric Sahlin berättar att definitioner av forskning i filosofiska sammanhang ofta tar
fasta på det systematiska kunskapssökandet.
– En forskare använder olika metoder
och strategier för att göra generaliseringar med vilkas hjälp man gör förutsägelser och förklarar underliggande
medicinska eller biologiska fenomen.
Etikprövningslagens
forskningsdefinition
Enligt Etikprövningslagen utgör forskning »vetenskapligt experimentellt
eller teoretiskt arbete för att inhämta
ny kunskap och utvecklingsarbete på
vetenskaplig grund, dock inte sådant
arbete som utförs inom ramen för
högskoleutbildning och grundnivå eller
avancerad nivå.«
2 § lag (2003:460) om etikprövning av
forskning som avser människor.
Att det krävs ett visst mått av systematik i kunskapsletandet innebär dock
inte att systematiken måste vara väldigt omfattande, framhåller Nils-Eric
Sahlin, så att forskning bara blir randomiserade, kontrollerade, dubbelblindade studier.
– Ofta börjar man med mer eller
mindre kvalitativa ansatser, till exemläkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q nyheter vård eller forskning?
Detta har hänt
Foto: Harvard Bioscience, Inc
2011–2013 genomgick tre
patienter på Karolinska
universitetssjukhuset (KS) ett
unikt ingrepp där
de fick
sin egen
luftstrupe
utbytt
mot en
syntetisk,
som be- Konstgjord lufthandlats strupe.
med
stamceller från patienterna
för att ny slemhinna skulle
bildas.
I augusti 2014 anmälde
några läkare på KS den
gästprofessor vid Karolinska
institutet (KI) som ledde operationerna för forskningsfusk.
Enligt anmälarna, som medverkat i patienternas vård,
var resultaten inte alls så bra
som de beskrivits i vetenskapliga artiklar som gästprofessorn publicerat; tvärtom
hade patienterna drabbats av
allvarliga komplikationer. De
pekade också på att det inte
funnits något etiktillstånd för
operationerna.
ZONEN
pel: »vad händer om jag syr ihop såret
på det här sättet?«
Att utgå från systematiken innebär
enligt Nils-Eric Sahlin att mycket av
det vi kallar klinisk innovation i själva
verket är forskning.
– Om man på kliniken kommer på en
idé och prövar den, inte metodiskt utan
i ett enstaka fall, är det knappast forskning. Men redan om man gör samma
sak på två eller tre patienter har man ju
inlett ett systematiskt sökande efter ny
kunskap.
Vad som är viktigt, enligt Nils-Eric
Sahlin, är att man inte ska kunna lyfta
ut en del ur en pågående forskningsprocess och etikettera om den som vård.
Som ordförande för Vetenskapsrådets
expertgrupp för etik var han delaktig i
Vetenskapsrådets beslut att dra in gästprofessorns anslag på grund av att det
saknades etiktillstånd för operationerna. Enligt honom är det tydligt att det
hade pågått ett långsiktigt och systemaläkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Efter ett års utredning friade
KI i slutet av augusti 2015
gästprofessorn. Det fanns
enligt utredningen briser i
redovisningen av resultaten,
men inte av den art att det
rörde sig om oredlighet.
Vad gäller anklagelsen att
etiktillstånd saknades hävdade KI och KS att det inte
behövdes trots att det var en
oprövad metod, eftersom det
handlade om att rädda livet
i ett läge där konventionella
behandlingar saknades.
Då hade redan såväl
Inspektionen för vård och
omsorg som Läkemedelsverket anmält operationerna
till åklagare för brott mot
etikprövningslagen respektive läkemedelslagen. Även
Vetenskapsrådet gjorde bedömningen att operationerna
utgjorde forskning, och drog
därför in gästprofessorns
forskningsanslag.
tiskt arbete mot att kunna utföra den
aktuella typen av operationer, där
bland annat materialutveckling och
stamcellsexperiment ingick.
– Om man då plötsligt kan kalla detta
för vård kan man ju undvika att skaffa
de etiska tillstånd som är så viktiga, och
det är precis det som Europarådets konvention om biomedicin och mänskliga
rättigheter och Helsingforsdeklarationen en gång i tiden kom till för att undvika. När vi forskar på människor ska vi
ha det här skyddsnätet.
Inspektionen för vård och omsorg
(IVO) har tillsynsansvaret över etikprövningslagens tillämpning i vården
och är en av två myndigheter som åtalsanmält luftstrupsoperationerna. IVO
anser precis som Vetenskapsrådet att
de utgjorde forskning och därför hade
krävt etiktillstånd. Bedömningen
grundar sig bland annat på att projektet
fått forskningsmedel från EU, att man
publicerat resultatet i en vetenskaplig
tidskrift samt att forskning nämndes
som skäl när Karolinska sjukhuset sök-
▶
Utredningarna om brott
mot läkemedels- respektive
etikprövningslagen har lagts
ned eftersom brotten preskriberats. Det pågår dock en
utredning om grovt vållande
till annans död respektive
grovt vållande till kroppskada
gällande de tre patienter som
opererades 2011–2013. Q
2327
Q nyheter vård eller forskning?
Nils-Eric Sahlin Jonas Widell
Ann Marie
Janson Lang
te tillfällig läkarlegitimation för gästprofessorn.
Jonas Widell, jurist vid rättsenheten på IVO, medger dock att det inte är
en enkel gränsdragning.
– I det här fallet tyckte ändå vi att det
fanns flera olika saker som pekade på
att det var forskning, men andra gånger
kan det vara svårare, och om en vårdgivare uppger att det här inte är forskning
utan vård och behandling, då kanske vi
får godta det.
Även Läkemedelsverket har anmält
operationerna till åklagare. När det gäller läkemedelsbehandling behövs alltid
tillstånd innan icke-godkända läkemedel används på en patient. Oavsett om
det var vård eller forskning bröt därför
de ansvariga mot regelverket när de
inte sökte tillstånd för de stamcellspreparerade struparna, som räknas som
läkemedel för avancerad terapi och som
inte var godkända.
Gränsen mellan forskning och vård
är ändå viktig eftersom det krävs olika
tillstånd, berättar Ann Marie Janson
Lang, läkare och klinisk utredare på
Läkemedelsverket. Grundregeln är att
forskning kräver tillstånd för klinisk
läkemedelsprövning, medan det vid
vård ska finnas en licens. När det gäller
just läkemedel för avancerad terapi
finns dock även det så kallade
sjukhusundantaget, som innebär att
man kan få tillstånd att behandla enstaka patienter med en metod som inte
först utvärderats i läkemedelsprövning
(se ruta ovan).
Det avgörande för gränsdragningen
mellan forskning och vård är syftet, säger Ann Marie Janson Lang.
– Om syftet är att ta reda på hur ett
läkemedel verkar i kroppen – hur det
sprids, om det är säkert att använda, om
det har någon effekt – i alla dessa fall
behöver man ansöka om en klinisk läkemedelsprövning och då är det också kli2328
Titti Mattsson
Ulrika Sandén
Lotta Wendel
Lars Grip
Kjell Asplund
Icke-godkända läkemedel ska ha tillstånd
Innan ett läkemedel som saknar försäljningstillstånd får ges till en patient krävs
alltid tillstånd från Läkemedelsverket. Det
finns fyra olika tillstånd beroende på syftet
med användningen.
OOm syftet med att ge ett icke-godkänt
läkemedel till en patient är att undersöka
dess egenskaper i kroppen – effekter,
biverkningar, metabolism, absorption,
distribution etc – ska man ha tillstånd för
klinisk läkemedelsprövning. En läkemedelsprövning ska även ha tillstånd från
regional etikprövningsnämnd.
O Om en läkare vill behandla en patient
med ett läkemedel som har genomgått
klinisk prövning och som godkänts i ett
annat land men inte i Sverige ska man
söka licens via apotek.
O Läkemedel som kommit långt i utvecklingsprocessen och visat sig ha en positiv
risk-nyttabalans kan erbjudas till patienter
nisk forskning, säger Ann Marie Janson
Lang och berättar att det inte är ovanligt att myndigheten svarar en läkare
som söker licens att ansökan i stället
bör gälla klinisk läkemedelsprövning,
– Om vi ser att verksamheten går ut
på att man systematiskt ska följa upp en
viss frågeställning där man inte följer
klinisk praxis, då bör det vara en klinisk
prövning.
Juridikprofessorn Titti Mattsson vid
Lunds universitet, tidigare ledamot i
den regionala etikprövningsnämnden i
Lund, tycker att diskussionen om huruvida luftstrupsoperationerna var vård
eller forskning är ganska märklig, eftersom det i praktiken är svårt att separera de två.
av humanitära skäl i ett så kallat compassionate use-program. Det ska handla
om en allvarlig sjukdom där det saknas
godkänd behandling. Det är tillverkaren
som söker tillståndet, och läkemedlet ska
tillhandahållas gratis.
O Genom sjukhusundantaget kan det ges
möjlighet att behandla enstaka patienter
med ett läkemedel för avancerad terapi.
Läkemedlet behöver inte ha genomgått
klinisk prövning men det ska finnas en
vetenskaplig grund för behandlingen. Som
läkemedel för avancerad terapi räknas
exempelvis cell- och genterapier samt
vissa vävnadstekniska produkter. Det ska
handla om produkter som specialtillverkas för varje patient. Tillståndet omfattar
tillverkning och uppföljning. Användningen på varje enskild patient kräver inget
ytterligare tillstånd.
Alla fyra tillstånd innebär krav att rapportera in biverkningar till Läkemedelsverket.
– Mycket forskning utgår från data
som kommit fram i en vårdsituation,
som man sedan forskar på och därför
etikprövar. Och vård kan innehålla element av forskning: man kanske tar ett
blodprov under något moment och sedan använder det i forskning, och då
blir hela vårdsituationen också en
forskningssituation.
I de regionala etikprövningsnämnderna är man likafullt tvungen att försöka dra en gräns för vad som utgör
forskning. Titti Mattsson berättar att
man ofta får in olika typer av kvalitetsarbeten eller andra forskningsliknande
studier där en första fråga blir om de
över huvud taget faller under etikprövningslagen. För att hjälpa nämnderna
att tolka lagens ganska abstrakta forskläkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q nyheter vård eller forskning?
Forskningsbegreppet enligt CEPN
ningsbegrepp har Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, utarbetat ett
antal tumregler (se ruta till höger).
– Man har kommit fram till en mer
pragmatisk definition: ska man publicera något i en vetenskaplig tidskrift så
är det forskning, säger Titti Mattson.
Ett problem med att låta publiceringsplaner avgöra om något är forskning är förstås att det ibland är först efter att man utfört en åtgärd som man
kommer på att det borde publiceras.
– Ja, och just av den anledningen kan
man inte dra en skarp gräns mellan
vård och forskning, utan finns det
minsta lilla misstanke att det här är något som är forskningsrelaterat eller kan
komma att bli det så ska det etikprövas,
säger Titti Mattsson, och pekar i likhet
med Nils-Eric Sahlin på att syftet med
en etikprövning är att skydda individen.
– Gör man då en alltför snäv tolkning
av etikprövningslagen strider det mot
hela grundtanken med lagstiftningen.
2. BORTOM GRÄNSEN
– INNOVATIV VÅRD
O
m det i viss mån går att
debattera huruvida
luftstrupsoperationerna på Karolinska utgjorde vård eller forskning, går det inte med
bästa vilja att påstå att
de var etablerad behandling – de var ju
de första som någonsin gjordes. Den
andra principiella frågan som fallet
med de syntetiska luftstruparna väckt
är därför vilket utrymme det finns för
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Centrala etikprövningsnämnden, CEPN,
har utifrån etikprövningslagen kommit
fram till en praxis, enligt vilken ett projekt
ska anses utgöra forskning om och
endast om det innehåller en vetenskaplig
frågeställning och ett vetenskapligt eller
systematiskt angreppssätt.
För att underlätta bedömningen har
CEPN utvecklat ett antal tumregler:
O Resultat- och kvalitetsuppföljning inom
exempelvis hälso- och sjukvården är forskning om man avser att sprida resultaten,
annars inte.
O Ska ett projekt ligga till grund för en
disputation är presumtionen att det är
en läkare att ta till icke-etablerade metoder i en vårdsituation där alla alternativ är uttömda, något man skulle
kunna kalla klinisk innovation.
– Jag tror att det finns ett sådant utrymme, och att det är nödvändigt att
det finns. Men jag tror att det är mycket
begränsat och att det går snabbt att gå
från att pröva något i situationen för att
man tror att det fungerar och innebär
rimliga risker för patienten till att sätta
igång och pröva om metoden är bättre
än de som existerar idag. Då är det
forskning, säger Nils-Eric Sahlin.
Det som komplicerar saken är att åtgärder som utförs inom vården och inte
utgör forskning ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet. Det finns inget generellt
juridiskt utrymme för att frångå det
kravet i exempelvis kritiska situationer,
framhåller Ulrika Sandén, lektor i juridik vid Örebro universitet.
– Man har en skyldighet att utöva
vården i enlighet med vetenskap och
forskning.
O Ska projektet bedrivas av kvalificerade
forskare är det ett starkt belägg för att det
är forskning.
O För elevarbeten är presumtionen att de
inte är forskning
O Kliniska läkemedelsprövningar är enligt
EU:s läkemedelsdirektiv forskning och ska
etikprövas.
Kravet på ett vetenskapligt eller systematiskt angreppssätt ska inte förstås så
att man inte kan rikta inomvetenskapliga
invändningar mot uppläggningen av projektet, betonar CEPN.
beprövad erfarenhet, annars bryter
man mot patientsäkerhetslagen.
Frågan är vad det betyder för möjligheten att använda oprövade metoder i
vården utan att det sker inom ramen för
ett forskningsprojekt. Titti Mattsson
bedömer att det i princip bara kan ske i
rena nödsituationer.
– Det ska finnas evidens och beprövad erfarenhet för att utföra vård. Och
forskar gör man ju för att man vill skapa
evidens där det saknas. Därmed ligger
det i saken att när du utför vårdinsatser
där det inte finns evidens eller erfarenhet, ja då har du ett forskningselement.
Enligt Lotta Wendel, jurist vid Malmö högskola, finns dock inom vården
en etablerad praxis att man får bedriva
något man kan kalla för innovativ
praktik.
– Det kan innebära att man, när man
behandlar en svårt cancersjuk, väljer
att pröva något oprövat när man uttömt
alla etablerade behandlingar.
Det finns något enstaka rättsfall som
ger visst stöd för detta, men Lotta Wen2329
▶
Q nyheter vård eller forskning?
meningen att det är så man ska flytta
fram positionerna inom skolmedicinen,
utan det ska ske under ordnade former.
3. LAGLÖST LAND?
del säger att man juridiskt sett rör sig i
en gråzon.
– Det är en rätt som läkarkåren har
tagit sig som man anser ligger i den professionella rollen.
Möjligen var det detta gästprofessorn
syftade på när han i samband med utredningen om forskningsfusk hänvisade till att operationerna utfördes som
»compassionate use«*. Principen om
compassionate use är dock enligt
Nils-Eric Sahlin inte tillämpbar i det
aktuella fallet, där patienterna visserligen hade allvarliga, till och med livshotande tillstånd, men var i tillräckligt
gott skick för att exempelvis flyga reguljärt till Sverige.
– Som jag förstår den internationella
diskussionen kring compassionate use
är det något du gör i det absoluta slutskedet, kanske timmar eller någon dag
innan patienten dör. Avsikten är inte
att bygga upp ny kunskap, utan du tänker bara »om vi gör så här kanske vi kan
rädda patientens liv«, säger Nils-Eric
Sahlin och menar att det exempelvis
inte varit rimligt att motivera de första
hjärttransplantationerna utifrån compassionate use.
– Det är ren forskning. Man har en
idé om att det går att byta hjärtan, och
så försöker man en första gång och det
fungerar inte, sedan försöker man en
gång till och så börjar det fungera.
När Karolinska universitetssjukhuset
(KS) i ett brev till Läkemedelsverket
och IVO motiverade varför man inte
sökte tillstånd för klinisk läkemedelsprövning och etiktillstånd inför operationerna använde man ett annat begrepp, »vitalindikation«. Det faktum
att patienterna sannolikt skulle avlida
utan behandling gjorde att frågan om
2330
de skulle få utföras gick från att vara en
forskningsetisk till en medicinsk etisk
fråga, menade sjukhuset.
Ulrika Sandén framhåller att vitalindikation inte är ett juridiskt begrepp.
– Jag uppfattar vitalindikation snarast som en fråga om prioritering, att
man behöver ge livräddande hälso- och
sjukvård till en patient. Men det finns
inte några särskilda regler för hur en
läkare får agera när någon är allvarligt
sjuk eller till och med döende.
Inte heller läkemedelslagen har något
undantag om det skulle handla om en
sista utväg, säger Ann Marie Janson
Lang.
– Man måste alltid ha skriftligt tillstånd i förväg.
Vad som däremot finns är en rättspraxis som säger att det kan vara okej
för en läkare att i humanitetens namn
använda alternativmedicinska metoder
som en sista utväg när alla skolmedicinska metoder är uttömda. Förutsättningen är att det inte innebär någon
risk för patienten och att det sker på patientens initiativ.
Huruvida denna »sista halmstråets
princip« är tillämpbar även på experimentella metoder som utvecklats inom
skolmedicinen och där initiativet kommer från läkaren har inte, vad Läkartidningen erfar, prövats rättsligt. Även
om det aldrig går att på förhand säga säkert, är Jonas Widell själv tveksam till
om IVO skulle godta det om man fick
ett sådant ärende på sitt bord.
– Om vårdgivaren själv kan definiera
vad som är forskning och inte, och säga
att »det här behövde vi inte söka tillstånd för, för det här betraktar vi inte
som forskning utan nu åberopar vi sista
halmstråets princip«, då kan man ju
sätta regelverket ur spel. Och det är inte
K
S och KI har betonat att
det trots att operationerna
inte etikprövades – eftersom de inte ansågs vara
forskning – fanns en »tydlig process« för etikbedömning. Processen har
vid närmare granskning visat sig bestå
av en kontakt med ordföranden för
sjukhusets etikråd.
Detta sätter fingret på den tredje
principiella frågan i det uppmärksammade fallet. Om man anser att det finns
– och måste finnas – ett utrymme för
innovativa grepp i vården utanför en
forskningskontext, när och under vilka
omständigheter får de då utföras?
Att etikprövningslagen inte är tilllämpbar får inte innebära att en döende
patient är någon man kan beforska hur
man vill, betonar Nils-Eric Sahlin, som
menar att det måste finnas en struktur
på sjukhusen för att hantera dessa frågor, så att besluten inte fattas av enskilda läkare eller läkarlag.
– Sådana beslut, som rymmer svåra
etiska problem, ska inte fattas av personer från samma klinik, utan sjukvården
måste se till att man har väl fungerande
etiska råd, med en blandad kompetens
och med av varandra oberoende individer, som kan diskutera den här typen av
frågor.
Kan man inte säga att det är upp
till individen och läkaren att bestämma? Vi har ju vår autonomi i
vården.
– Autonomi är ett problematiskt begrepp. I en mening är vi autonoma om
vi har en rimlig beslutsförmåga, och
vissa är fullständigt beslutskompetenta
även när de är döende. Men andra är det
inte, och det vore oetiskt att tillåta att
affekter och emotioner påverkar vårt
beslutsfattande i sådan grad att vi i livets slutskede accepterar behandlingar
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q nyheter vård eller forskning?
som bara förvärrar och förlänger vårt
lidande, trots att de har en osannolikt
liten chans att lyckas.
Inte heller Ann Marie Janson Lang
tycker att det vore rimligt att överlåta
beslutet till patienten och läkaren.
– Vi ser när det gäller vissa av de här
patienterna med svåra sjukdomar, där
det inte finns andra läkemedel, att
prövningarna stoppas i förtid därför att
den effekt man hoppats på uteblir eller
ibland till och med att grundsjukdomen
blir sämre. Så det behövs mer än förhoppningen hos den enskilde läkaren,
patienten eller tillverkaren för att driva
utvecklingen mot nya läkemedel. Läkemedelslagen garanterar att det görs en
oberoende granskning av risk–nyttabalansen av en myndighet med kunskap om läkemedel.
På Sahlgrenska universitetssjukhuset
i Göteborg försöker man styra upp den
kliniska innovationen så mycket som
möjligt, berättar Lars Grip, FoUU-direktör, för Läkartidningen.
Betyder det att läkaren inte ska
fatta besluten själv?
– Vi har inte formaliserat detta totalt,
men vi är nog på väg att göra det, där
metoder som man inte använt tidigare
ska kommuniceras vad det än är, om
inte annat för att få upp det på bordet
och tydliggöra vad som pågår i verksamheten, säger Lars Grip, som ser flera skäl till en mer formaliserad process.
– Ett skäl är att vi vill att nya metoder
ska bli vetenskapligt utprovade när de
etableras, så att vi vet vilket värde de
har för patienten. Det borde alltid vara
självklart, men ibland ser man inte tillräckligt självkritiskt på vad man håller
på med, säger Lars Grip och tar ett exempel från sin eget område, kardiologin.
– Jag har hållit på mycket med PCI
under åren, och en del av den utvecklingen borde ha utvärderats vetenskapligt mer grundligt från början. Då hade
vi haft betydligt mer kunskap mycket
tidigare och det hade kommit patienterna bättre till godo.
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
KI och KS ser
över rutinerna
I spåren av oredlighetsärendet
beslutade KI att tillsammans med KS
definiera gränssnittet mellan klinisk
applikation och forskning när det gäller
experimentell terapi och ta fram tydliga
riktlinjer för universitetssjukvården och
akademin.
KI och KS ska även utreda begreppet
vitalindikation och skapa tydliga riktlinjer för hur det kan ligga till grund för
användning av nya terapier.
KS uppger till Läkartidningen att arbetet inletts, men att man inte ännu är
redo att lämna några kommentarer.
Ett annat skäl för en mer formaliserad process är enligt Lars Grip att det
kan minska risken för att eventuella behandlingsskador och komplikationer
leder till ett minskat förtroende för vården. Dessutom kan man försäkra sig om
att de etiska aspekterna blir belysta i
samband med klinisk innovation på
samma sätt som redan sker i regionen
när man inför nya behandlingar i rutinsjukvården.
– Där har vi en process för ordnat införande, där vi har etiker med som
kompletterar den rent medicinska utredningen, säger Lars Grip.
Behovet av att styra upp processen
kring klinisk innovation är också i fokus för en pågående utredning hos Statens medicinsk-etiska råd (Smer), som
påskyndats av händelserna på Karolinska.
– Vi kommer att komma med någon
form av etiskt verktyg för hur man bör
hantera de här situationerna, säger
Kjell Asplund, ordförande för Smer.
Man kommer även att titta på om en
sådan »mjuk« styrning kan behöva
kompletteras med en lagändring.
– Att det finns så olika syn på detta
från KI och från andra aktörer indikerar för mig i alla fall att det behövs någon form av översyn. Men exakt vilken
lag man i så fall ska ändra och hur det
ska göras, det är för tidigt att säga, säger
Kjell Asplund.
Titti Mattsson tycker att man även
kan fundera på om tillsynen bör skärpas. Hon pekar på att CEPN i dag har ett
begränsat mandat att följa upp etikprövningslagen.
– Vi går ju mot att allt mer offentlig
verksamhet kontrolleras genom tillsyn,
men inte på detta område, och det är
synd för det rör väldigt många människor och det är en stor utsatthet, och det
saknas också kunskap i vissa led.
Som vi inledde med att konstatera vore
medicinsk utveckling inte möjlig om
inte läkare, med patientens tillstånd,
emellanåt gav sig ut i det okända, med
de risker som det ofrånkomligen innebär.
Att se till att dessa risker hålls på en
rimlig nivå skulle kunna vara en vinst
med att styra upp den kliniska innovationen mer. Kan det också finnas en
baksida? En risk att nyskapandet hämmas och man blir för feg?
– Ja, det måste man också ha i huvudet, säger Lars Grip.
– Kirurgin hade exempelvis aldrig
gått framåt om inte kirurgerna prövat
sig fram hela tiden. Men handlar det om
en helt ny princip, en helt ny behandling
– även om det inte är en stor studie,
utan bara rör genomförbarheten – måste det ändå föregås av en etisk analys,
och det måste utföras på ett strukturerat sätt så att man lär.
Michael Lövtrup
* Begreppet »compassionate use« har även en särskild
användning på läkemedelsområdet, se ruta »Icke-godkända läkemedel ska ha tillstånd«, sidan 2328.
2331
Q nyheter
Foto: Rebecka Uhlin
Ingemar
Persson,
pensionerad
gynekolog
från Uppsala
får kontaktuppgifter
från kirurgen Wesam
Al Bunni (t h),
från Syrien
som bor i
Nässjö och
studerar
svenska.
Till vänster
Omar Dribi.
Julfika för möten med utländska läkare
»Vi är redan kolleger – det är viktigt
En julfika kolleger emellan.
Ett sätt att skapa nya kontakter och lära av varandra.
Svenska Läkaresällskapets
och Sveriges läkarförbunds
gemensamma tanke om ett
»faddersystem« fick en första start i förra veckan.
Över huvudet på dem som
samlats i den anrika salen i
Svenska Läkaresällskapets
hus löper en rad av gyllene
bokstäver. »Till vetenskapens
fullkomnande genom inbördes meddelande af kunskaper
och samlad erfarenhet, till
främjande af det vänskapliga
förtroendet läkare emellan«.
Orden är lika aktuella i dag
som för tvåhundra år sedan.
– Välkomna, kolleger!
Tobias Alfvén tittar ut över
de nästan 60 läkarna, både
etablerade och nyanlända,
som satt sig tillrätta på de
blåa stolarna. Han är ordförande för Svenska Läkaresällskapets (SLS) kommitté
för global hälsa och en av dem
som ansvarar för »faddersy2332
Tobias Alfvén och Wael Salman är två av de som kommer att ses igen för ännu en fika.
»Era ord fick mig att le, det här är ett fantastiskt initiativ«, säger Wael Salman.
stemet« – den idé som ligger
bakom att så många trotsat
decemberregnet för en julfika i förra veckan.
Evenemanget, som anordnas
gemensamt av Läkaresällskapet och Läkarförbundet, har
sin bakgrund i seminariet om
flyktingsituationen som SLS
höll i oktober. Syftet är att
nyanlända läkare ska kunna
behålla sin yrkesanknytning
i väntan på en svensk legitimation, men också att ge en
möjlighet till att knyta kon-
takter, som sedan kan leva
vidare på egen hand. Det är
kortfattat ett sätt att gå från
ord till handling.
– Det är på individnivå som
man verkligen kan göra skillnad. Samtidigt krävs det att
de stora systemen fungerar,
så att jobba på de två nivåerna känns både bra och viktigt
från vår sida, säger Tobias
Alfvén.
Ute i foajén har lussekatter,
pepparkakor, knäck och polkagrisar dukats fram. Doften
av kaffe sprider sig, och sam-
talen fyller snabbt lokalen.
Ett av dem står Tobias Alfvén
och Wael Salman för. De har
precis bytt nummer för att
kunna planera in en framtida
fika.
Wael Salman berättar att han
är barnkirurg. Att han ibland
glömmer av att sjukhuset där
han tidigare arbetade nu är
sönderbombat. Hur han kom
till Sverige från Irak för drygt
ett år sedan tillsammans med
sin fru och deras tre döttrar.
Att en av dem är sjuk och att
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q nyheter
Succé för Sylfs första språkkafé
Sveriges yngre läkares förening
har startat språkkafé i Stockholm för utlandsutbildade
läkare. Vid första träffen i
sjukhusbiblioteket på Karolinska sjukhuset i Solna i början
av december kom så många att
lokalen inte räckte till. Lokalen
var bokad för att rymma tolv personer, men 32 läkare, varav 25
utlandsutbildade, dök upp.
– Det var tydligt att det finns
ett jättestort behov. Många sa
att det var första gången som de
var på ett sjukhus efter att de
kommit till Sverige och att det
var härligt att få känna sig som
läkare igen, säger Kajsa Holmberg, utredningssekreterare hos
Sylf med övergripande ansvar
för språkkaféet.
Sylfs ordförande
Emma Spak (bilden):
– Regeringen satsar
på snabbspår, men
vägen är ändå lång
och krokig. Det här är ett sätt att
försöka se till att utländska kolleger, som finns i asylprocessen
och efter att de fått uppehålls-
tillstånd, kan komma i kontakt
med svenskspråkiga kolleger.
Ytterligare en träff i Stockholm
är inplanerad, den 16 december.
Sylf efterlyser fler svenskspråkiga volontärer. Förhoppningen
är att modellen ska sprida sig
i Sverige. Vill du delta den 16
december, eller vill du veta hur
man som läkare på annan ort
kan plocka upp konceptet lokalt, kontakta Kajsa Holmberg.
([email protected]).
Anna Sofia Dahl
Qhär kan du också
engagera dig för
utländska kolleger:
OFöreningen Framtida vårdpersonal vill hjälpa nyanlända
läkare. Facebookgruppen med
samma namn har i dagsläget
över 1 200 medlemmar, av vilka
400–500 är läkare, spridda över
hela Sverige. Enligt Hussam
Shihadeh, överläkare vid
geriatriska kliniken på Danderyds sjukhus och en av dem
som startade föreningen, är
tanken att de ska fungera som
ett stöd genom processen mot
en svensk legitimation. De har
också startat ett faddersystem,
där nyanlända läkare kan möta
kolleger som varit i Sverige
under en längre tid. Den som
är intresserad av att komma i
kontakt med föreningen kan
göra det genom ett meddelande
på Facebook eller ett mejl till
framtida.vardpersonal@gmail.
com.
Läkarförbundet har ett
praktiknätverk som den som är
medlem och samtidigt inskriven
hos Arbetsförmedlingen kan
vara med i. Mer information
finns på www.slf.se/praktik där
du även kan anmäla dig som
handledare.
O
OLäkare i världen har en klinik i
Stockholm, där man som läkare
kan volontärarbeta. Organisationen planerar också att under
2016 starta verksamheter i Uppsala, Göteborg, Skåneregionen
och Umeå. För mer information,
se http://lakareivarlden.se.
»Jag är kirurg och det
är ett hantverk. För
mig är det en katastrof
att inte kunna arbeta
på ett år …«
människor. Det är viktigt att
visa att vi finns och att vi kan
vara potentiella framtida kolleger, säger han.
– Vi är redan kolleger, bryter Tobias Alfvén in.
– Det är viktigt att komma
ihåg.
Wael Salman ler stort.
– Vi behöver det här, att bli
välkomnade. Den moraliska
biten är betydligt tyngre än
vad man kan föreställa sig,
men det här har tagit mig ur
min nerperiod för första
gången på länge. Och den
känslan ska jag ta med mig
hem till min fru.
Hon är tandläkare och väntar precis som han på att få
börja arbeta igen.
– Jag är kirurg och det är
ett hantverk. För mig är det
en katastrof att inte kunna
arbeta på ett år, ett svart
tomrum inombords där det
saknas något.
Julfikat lider mot sitt slut och
de flesta av deltagarnas telefonböcker har fått nya kontakter. Men framför allt säger
många av de nyanlända läkarna samma sak som Wael
Salman: att de för första
gången sen de kom till Sverige har fått en känsla av att ha
blivit sedda som läkare.
Idén med »julfikat« har To-
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Ett nytt nationellt program för
proteinforskning, metodutveckling och produktion av biologiska
läkemedel ska göra Sverige till
ett av de ledande länderna inom
området.
I fredags presenterades det nya
forskningsprogrammet, som är
en del av regeringens satsning på
»life science«.
QBortre tidsgräns
bort den 1 februari
Den bortre tidsgränsen för sjukskrivning infaller normalt efter två
och ett halvt år. Från och med den
1 februari kan sjukskrivningen i
stället fortsätta utan tidsgräns,
beslutade riksdagen i förra
veckan.
QUtbildningsvårdcentral ska få läkare
att stanna i Sörmland
Vårdcentralen Tunafors i Eskilstuna ska drivas av ST-läkare, med
stöd från handledare. På så sätt
hoppas man lösa kommande års
läkarbehov i länet.
QFyra landstingsråd vill
bryta beroendet av
stafettpersonal
att komma ihåg«
hennes speciella behov i den
situation de befinner sig är
svåra att tillgodose. Att familjen nu bor i ett rum och
väntar på Migrationsverkets
beslut. Och att de hoppas på
att få stanna kvar här.
Han tar en klunk av kaffet.
Initiativet till julfika menar
han är fantastiskt, inte bara
för möjligheten att få en inblick i systemet.
– För mig har det varit fantastiskt att möta alla trevliga
QSatsningar på biologiska läkemedel ska
placera Sverige i täten
bias Alfvén arbetat fram tillsammans med Läkaresällskapets Filippa Nyberg, Annie Melin och Jaana Loogren
samt Åsa Leufven från Läkaresällskapets kommitté för
global hälsa och Elin Karlsson och Milla Järvelin från
Läkarförbundet. Förhoppningen är nu att en uppföljande träff med fokus på det mer
konkreta, både hur etablerade kolleger kan hjälpa till och
hur nyanländas väg in i
svensk sjukvård kan underlättas, ska kunna ordnas.
Tanken är också att Läkaresällskapet och Läkarförbundet tillsammans kan utveckla
»faddersystemet«, med ett
danskt nationellt system som
möjlig förebild.
– Det finns olika modeller
att jobba utifrån, men innan
man kan lova något här måste vi se och lära. Det krävs att
det här görs på ett bra sätt,
och förhoppningen är att få
något hållbart och långsiktigt, säger Tobias Alfvén.
Anna Sofia Dahl
Landstingsråd i de fyra nordliga
landstingen efterlyser en nationell
handlingsplan för att bryta beroendet av stafettpersonal inom
hälso- och sjukvården.
QMyndigheter ska ge
landstingen stöd till
flyktingvården
Regeringen ger Socialstyrelsen
och Folkhälsomyndigheten i
uppdrag att stödja landstingen i
arbetet med att erbjuda vård till
flyktingar.
patientsäkerhet
ärenden
QVårdgivare kritiseras
för att två underläkare
missade tarmvred
Två vikarierande underläkare
undersökte patienten utan att
upptäcka det tarmvred som hon
sedan avled av. Underläkarna
går fria från kritik, men inte
vårdgivaren, som skulle ha sett
till att en mer erfaren läkare
undersökte patienten.
(IVO 8.2-32317/2104)
läs mer på Läkartidningen.se
2333
Q nyheter
Nästan sex av tio
nylegitimerade
läkare 2014 utbildade i utlandet
»Makalöst att vi fått ett avtal«
»Det är otroligt glädjande
och makalöst att vi fått ett
avtal. Det stora är att vi har
fått en gemensam problembeskrivning av klimatförändringarna«, säger Karin Båtelson, Läkarförbundets förste
vice ordförande och ordförande i förbundets arbetsgrupp för klimat och hälsa.
Björn Fagerberg, ledamot i
förbundets arbetsgrupp, har
bloggat på Läkartidningen.se
från mötet. I sin epilog skriver han: »Politikerna har tagit ett stort och viktigt beslut
och det faller på oss alla att
nu ta vår del av ansvaret. Det
kommer inte att bli lätt. Men
ny teknik och modifierade
levnadsvanor innebär en
Foto: Ian Langsdon/EPA/TT
Avtalet är otillräckligt för att
nå temperaturmålet, men det
kan förstärkas med de femåriga avtalsuppföljningarna
som planeras, hoppas hon.
Och till sist kom hälsa med i
avtalet.
– Hälsa nämns faktiskt på
två ställen i avtalet och det är
väldigt glädjande.
Läkare som fått sin utbildning
utomlands fortsätter att utgöra
över hälften av dem som får
läkarlegitimation i Sverige.
Från COP21, klimatmötet i Paris.
unik möjlighet till bättre livsmiljö och bättre hälsa för oss
alla. Det policyprogram som
Läkarförbundet helt nyligen
fastställt innebär att vi som
yrkeskår kommer att vara en
del av lösningen.«
– Vi är så glada att Björn
och vår policy kunde vara
med i Paris, säger Karin Båtelson.
World Medical Association
(WMA) välkomnar att hälso-
aspekterna
tas med i
Björn
avtalsFagerberg
texten.
Xavier Deau, WMA:s förra
president, skriver i en kommentar bland annat:
»Läkare runt om i världen
kommer att fortsätta att stödja åtgärder mot klimatförändringar för att se till att regeringarna ställs till svars för
dagens löften.«
Elisabet Ohlin
Socialstyrelsen: Tusentals hjärtsviktspatienter underbehandlas
Efterlevnaden av de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård ökar, men fortfarande underbehandlas
tusentals patienter med
kronisk hjärtsvikt, visar en
utvärdering från Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen har undersökt hur pass väl landstingen
följer de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård, som
lanserades i en ny version i
oktober i år. Slutsatsen är att
det akuta omhändertagandet
håller hög klass – bland annat
tack vare att den svenska vården varit tidig med att införa
ballongvidgning vid hjärtinfarkt – men att det finns
mycket kvar att göra när det
gäller eftervården.
Ett exempel är att runt
2334
8000 fler patienter med kronisk hjärtsvikt borde få så
kallad basbehandling med
två olika läkemedel för att
minska risken för onödig
sjukhusvård, hjärtinfarkt och
för tidig död. Bara tre landsting, Västerbotten, Gotland
och Örebro, når målnivån att
ge minst 65 procent av hjärtsviktspatienterna basbehandling.
Även när det gäller behandling med sviktpacemaker är
de regionala skillnaderna
stora. Tre gånger så stor andel av hjärtsviktspatienterna
får pacemaker i Västerbotten
som i Värmland.
När det gäller sviktpacemaker finns det också ett
stort könsmässigt gap: fyra
gånger så många män som
kvinnor får pacemaker. En
annan behandling där skillnaden är stor mellan könen är
implanterbar defibrillator vid
hjärtrytmrubbningar, vilket
tre gånger fler män än kvinnor får.
Socioekonomisk variation
finns i synnerhet när det gäller sekundärprevention. Ju
högre utbildning, desto högre
andel av patienterna deltar i
fysisk träning inom specialiserad hjärtrehabilitering sex
till tio veckor efter hjärtinfarkt.
Ett nedslående resultat är
enligt Socialstyrelsen att så
många som 45 procent av de
patienter som drabbas av
hjärtinfarkt och röker fortsätter att röka efter ett år.
Michael Lövtrup
I Socialstyrelsens nya statistik
över hälso- och sjukvårdspersonal framkommer det att myndigheten utfärdade 12 227 legitimationer under förra året, varav
2 378 läkarlegitimationer.
58 procent av dem som fick sin
läkarlegitimation i Sverige under
2014 hade utländsk utbildning,
vilket är i nivå med de senaste
fem årens siffror.
Statistiken visar enbart hur
många legitimationer som utfärdats. Uppgifter om hur många
som faktiskt är yrkesverksamma
inom hälso- och sjukvården
framkommer alltså inte.
Anna Sofia Dahl
QPrimärvårdsläkarna
missnöjda med journalsystem och patienttid
Svenska primärvårdsläkare är
minst nöjda med den tid de kan
lägga på varje patient, enligt
en undersökning i tio länder.
Detta trots att de i genomsitt
har längst patientbesök. De
svenska läkarna är också minst
nöjda med sina journalsystem.
Det visar den nya rapporten
»Vården ur primärvårdsläkarnas
perspektiv«.
Det är i en ny undersökning från
International Health Policy (IHP)
som svenska primärvårdsläkare får ge sin syn på den vård
som ges till patienter och vilka
förutsättningar som finns för att
utföra arbetet. Bland annat visar
rapporten att svenska primärvårdsläkare anser att svensk vård
brister i samordning, kontinuitet
och bemötande av patienter med
kroniska sjukdomar.
– Undersökningen visar tydligt
att svensk primärvård måste bli
mycket bättre förberedd på att
bemöta personer med omfattande och komplexa behov, säger
Fredrik Lennartsson, myndighetschef på Myndigheten för
vård- och omsorgsanalys, i ett
pressmeddelande.
Drygt 2 900 svenska läkare har
svarat på enkäten.
Anna Sofia Dahl
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes
FORXIGA® (dapagliflozin)
Dokumenterad effekt upp till 4 år
1
1-3
Signiﬁkant HbA1c -sänkning
– I jämförelse med placebo 2,3
– I nivå med SU 1,2
Positiv påverkan på kardiovaskulära
riskfaktorer som t ex:
Q
HbA 1c1-4
Q
Vikt *1-4
Q
Blodtryck *1-4
FOR
XIG
För
>70 skrive A
0 00
nt
värl 0 pati ill
en
den
öve 5 ter
r.
AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se
Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194.
5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015)
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Forxiga® (dapagliﬂozin) ﬁlmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi:
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling:
I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga ﬁnns som tabletter i styrkan 10 mg.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg ﬁlmdragerade tabletter (dapagliﬂozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med
diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin,
i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas
med kombinationen dapagliﬂozin och metformin som separata tabletter.
Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
FOR925944.01111/15SE
*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DSAR
Hantering av oredlighet i svensk
forskning måste förbättras
Stramare utredningsrutiner, skärpta straff och tillbakadraganden krävs
och konsekvenserna för avslöjade forskare är begränsade.
Publikationerna måste dras tillbaka
Ett ökande antal forskningsartiklar
inom biomedicin dras tillbaka: en tiofaldig ökning kan ses sedan 1975 (justerat för det totala antalet artiklar). I majoriteten av fallen (två tredjedelar) är
anledningen till tillbakadragningarna
Forskningsfusk hotar allmänhetens
oredlighet i forskning [8].
förtroende för både forskare och forskDet är oroväckande att antalet tillbaning. Biomedicinsk forskning synes
kadraganden ökar, men det är samtidigt
vara speciellt utsatt för olika former av
viktigt att litteraturen korrigeras. Detta
oredlighet [1]. I enkätundersökningar
sker dock inte alltid. De upperkänner ungefär 2 procent
märksammade fallen med
av alla tillfrågade forskare
Marc Spector vid Cornell
att de någon gång fabricerat »Det känns
rimligt att
University [9] och Ranjit
data [2].
Problemen kan dock vara förskingring av Chandra vid Memorial Unistörre än så. Den »hyperkon- offentliga medel versity of Newfoundland [10]
ledde inte till tillbakadrakurrens« som plågar biogande av samtliga artiklar; i
medicinsk forskning i USA i mångmiljon[3] (och som återfinns även i klassen leder till ett annat fall kom tillbakadragande till stånd först efter
Sverige med minskande be- fängelsestraff.
viljningsgrad från forskI Sverige ser vi domstolsbeslut.
Problematiken kring renningsråden) skapar ett osunt
hållning av den vetenskapliga
och pressat forskningskli- dock mindre
mat. Ett ökande antal artik- strängt på forsk- litteraturen har uppmärksammats internationellt [11]
lar dras tillbaka, något som ningsfusk…«
men verkar inte ha givit djutroligen speglar en ökad utpare avtryck i Sverige. Avbredning av fusk.
slöjandet av en fuskande cancerforskare
Läkemedelsföretaget Amgen rapporvid Karolinska institutet på 1990-talet
terade att endast 6 av 53 (11 procent)
ledde inte till tillbakadragande av hans
publicerade artiklar av »genombrottsartiklar. Artiklarna citerades under mer
karaktär« kunde reproduceras [4], och
än 10 års tid och ledde till försök att (på
Bayer HealthCare rapporterade likfelaktig grund) utveckla nya läkemedel.
nande siffror [5]. Slarv och användning
I ett annat fall krävde Karolinska inav undermåliga metoder kan vara en
stitutet inte tillbakadragande av en artidelförklaring till dessa dystra siffror,
kel, trots att den bedömts som »vetenmen dataselektion och manipulation
skapligt osund« av en extern utredare.
bidrar sannolikt.
Den felaktiga artikeln har citerats mer än
200 gånger och utgjort basen för kliniska
Fängelsestraff för fuskande forskare
prövningar samt lett till företagsamhet
I början av juli 2015 dömdes en forskare
och felsatsningar i mångmiljonklassen.
vid Iowa State University till 57 månaders fängelse och miljonböter för att ha
Slutligen: Beslutet att de felaktigheter
förfalskat data [6]. Anslagen för forsksom avslöjats i artiklar från den kirurg
ningen kom från National Institutes of
som transplanterat luftstrupar på KaHealth (NIH), och att tillskansa sig ferolinska universitetssjukhuset i Stockderala anslag på felaktiga grunder är
holm [12] inte kommer att leda till tillbrottsligt i USA. Även i tidigare fall har
bakadraganden utan endast till errata
man i USA givit fuskande forskare
ligger i linje med den svenska liberala
fängelsestraff [7].
traditionen på området. Regelverk inom
Det känns rimligt att förskingring av
området saknas.
offentliga medel i mångmiljonklassen
leder till fängelsestraff. I Sverige ser vi
Forskarstuderande kan få disputera
dock mindre strängt på forskningsfusk,
Daniele Fanelli et al [13] fann att ored2336
Illustration: Fotolia
STIG LINDER, professor, avdelningen för läkemedelsforskning,
institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet; institutionen för onkologi–patologi,
Karolinska institutet, Stockholm
[email protected]
Sveriges liberala tradition vad gäller utredning och hantering av misstänkt oredlighet
i forskning måste skärpas.
lighet är vanligast i de tidigaste faserna
av forskarkarriären. Den svenska högskoleförordningen verkar dock inte ha
beaktat möjligheten att en forskarstuderande kan tänkas fuska.
I ett aktuellt fall i min egen forskargrupp vid Karolinska institutet avslöjades att en doktorand hade manipulerat
data. Han erkände inför mig och inför
bihandledare, studierektor och prefekt.
Rätten till handledning och lön kunde
slutligen dras in, men doktoranden
Qsammanfattat
Oroande tecken tyder på att oredlighet i
forskning är ett ökande problem internationellt och därmed sannolikt även i Sverige.
Universiteten bör i ökande grad anlita den
oberoende expertgruppen för oredlighetsfrågor vid Centrala etikprövningsnämnden för
utredning av frågor om oredlighet i forskning.
Universiteten måste ta sitt ansvar för den
vetenskapliga litteraturen och se till att felaktiga publikationer dras tillbaka. Regelverk
inom området bör skapas.
Olämpliga unga forskare riskerar att utvecklas till ännu mer olämpliga äldre forskare.
Det måste vara möjligt att avskilja fuskande
doktorandstuderande från universiteten.
Denna process måste vara rimligt expeditiv.
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
stängdes inte av från sin forskarutbildning.
Enligt gällande regler har doktoranden fortfarande formell möjlighet att
disputera (på data som ju delvis kan
misstänkas vara förfalskade). Kan detta
vara lagstiftarens mening?
Långsamma utredningar
Den långa utredningstiden för oredlighet i forskning är ett problem i sig. Fallet
med denna doktorand ledde till två
ärenden med separata handläggningsordningar: ett första ärende om misstanke om oredlighet samt ett separat
ärende om eventuell indragning av lön
och handledning.
Således ledde ett solklart fall av forskningsfusk till en 13 månader lång process innan beslut slutligen kunde tas.
Doktoranden kunde inte avskiljas från
laboratoriet och erhöll lön under utredningstiden (ungefär 500000 kronor,
från insamlade medel). Man kan här
fundera över huruvida den långsamma
och kostsamma hanteringen av ärendet
är förenlig med ansvaret gentemot externa bidragsgivare.
Universiteten kan utreda sig själva
De svenska högskolorna utser oftast en
enskild utredare från ett annat universitet för att utreda oredlighetsärenden.
Det är även möjligt att anlita expertgruppen för oredlighetsfrågor vid Centrala etikprövningsnämnden, något
som anmärkningsvärt nog sker endast
undantagsvis (expertgruppen fick endast 1 ärende per år från universiteten
under 2013 och 2014). Universiteten fattar slutligen själva beslut om påföljd.
I USA finns ett »Office of Research
Integrity« (som lyder under Department of Health and Human Services),
som utreder anmälda fall av oredlighet;
denna instans behandlar alla inkomna
anmälningar.
I Sverige måste uppdraget komma
från universitetet (enligt högskoleförordningen [14]). Det borde allvarligt
övervägas om inte möjlighet att anmäla
oredlighet direkt till expertgruppen vid
Centrala etikprövningsnämnden bör
skapas, liknande det system som finns i
USA. En utredning har nyligen tillsatts
av forskningsminister Helene Hellmark
Knutsson (S) med uppgift att se över
hela utredningsprocessen.
Ett möjligt scenario är att universiteten i framtiden inte själva kommer att få
utreda eller fatta beslut i oredlighetsfrågor.
Fuskskandal vid Duke University
Forskningsfuskskandalen vid Duke University, uppmärksammat i det amerikanska tv-programmet »CBS 60 Minutes« år 2012 (The deception at Duke),
illustrerar vikten av att misstänkt fusk
utreds av oberoende instans.
Forskarna Anil Potti och Joseph Nevins beskrev i bla Nature Medicine en
metod för hur tumörcellers känslighet
mot cancerläkemedel kan korreleras till
cellernas »gensignaturer« (bestämda
med mikromatristeknik [microarrayteknik]). Verksamheten kännetecknades av slarv, inkompetens och fusk [15].
Varningstecken på att allt inte stod rätt
till fanns under flera år. Bioinformatikerna Keith Baggerly och Kevin Coombes vid MD Anderson Cancer Center i
Houston skickade ett brev till Nature
Medicine där de påpekade att prov verkade ha blandats ihop och att datahantering i Excel var felaktig osv [16].
I en annan publikation påpekade Baggerly och Coombes att Potti och Nevins
rapporterat uttryck av gener som inte
fanns med på de mikromatrischips som
använts (resultaten var alltså påhittade) [17].
Även en student på laboratoriet vid
Duke University slog larm, något som
ignorerades av universitetsledningen
[18].
Patienter kan drabbas
Trots alla varningstecken beslutade
Duke University att starta kliniska
prövningar där tumörers gensignaturer
styrde val av behandling. Verksamheten stoppades först efter att det visat
sig att Anil Potti förfalskat sin meritlista. Duke University stämdes av drabbade patienters anhöriga och har nyligen
tvingats betalat skadestånd (beloppen
är okända, men sannolikt avsevärda)
[19].
Fallet belyser problematiken kring
universitetens självständiga hantering
av misstankar om oegentligheter.
Keith Baggerly och Kevin Coombes
hade möjligheten att anmäla till Office
of Research Integrity men valde att
inte göra så (i Sverige hade detta inte
varit möjligt). Duke University utreder
fortfarande fallet [Keith Baggerly,
Houston, USA, pers medd; 2015] mer
än 5 år efter det att Anil Potti lämnat
universitetet och efter att det rättsliga
efterspelet om skadestånd är avslutat.
Uppvaknande krävs
Det är oerhört viktigt att utveckla välfungerande system för hantering av
oegentligheter inom forskning. Fanelli
et al [13] fann att vetenskaplig oredlighet är mer vanligt förekommande i länder med bristande system för hantering
av oredlighet i forskning. Det finns en
uppenbar risk att bristande rutiner och
strukturer får negativa konsekvenser
för forskningskvaliteten i Sverige.
Medan dopning inom idrotten anses
som ett stort problem, som tillförs relativt stora resurser (sedan 2006 görs ca
3500 dopningsprov per år i Sverige) tas
inga motsvarande krafttag för att motverka oredlighet i forskning. Här krävs
ett uppvaknande – forskningsfusk måste motverkas genom att rutiner kring
utredning av misstänkt oredlighet stramas upp och att straff skärps i avskräckande syfte samt att universiteten ser till
att publikationer innehållande felaktiga resultat dras tillbaka.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
2. Fanelli D. How many scientists fabricate and
falsify research? A systematic review and meta-analysis of survey data. PLoS One. 2009;4:
e5738.
4. Begley CG, Ellis LM. Drug development: Raise
standards for preclinical cancer research. Nature. 2012;483:531-3.
8. Fang FC, Steen RG, Casadevall A. Misconduct
accounts for the majority of retracted scientific
publications. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012;109:
17028-33.
11. Sox HC, Rennie D. Research misconduct, retraction, and cleansing the medical literature: lessons from the Poehlman case. Ann Intern Med.
2006;144:609-13.
13. Fanelli D, Costas R, Larivière V. Misconduct
policies, academic culture and career stage, not
gender or pressures to publish, affect scientific
integrity. PLoS One. 2015;10:e0127556.
Vill du skriva en medicinsk kommentar?
Välkommen att kontakta Anne brynolf på [email protected]
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
2337
Q klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
autoreferat. Ny forskning pekar på att
operation för matstrupscancer ger bättre prognos om ingreppet utförts under
tidiga veckodagar jämfört med senare i
veckan. Studien är utförd vid Karolinska institutet och nyligen publicerad i
Annals of Surgery.
1,53) vid intermediärt stadium (II) och
saknades (RR 0,93; KI 0,79–1,09) vid
avancerade stadier (III–IV).
För varje enskild senare dag i arbetsveckan ökade femårsdödligheten med 7
procent (RR 1,07; KI 1,02–1,12) vid alla
tumörstadier, 24 procent (RR 1,24; KI
1,09–1,41) vid tidiga stadier, 13 procent
(RR 1,13; KI 1,05–1,22) vid intermediärt
stadium och inte alls vid avancerade
stadier (RR 0,98; KI 0,92–1,05). Resultaten var lika för dödlighet på grund av
återfall av matstrupscancer och för all
dödlighet oavsett orsak.
De stora skillnaderna i resultat mellan tumörstadier är intressanta eftersom prognosen i tidigare tumörstadier
är betydligt mer påverkbar av den kirurgiska kvaliteten än i avancerade stadier där överlevnaden är låg.
En tänkbar mekanism bakom resultaten är att den kirurgiska precisionen i
den så viktiga och ofta besvärliga tumördissektionen försämras under
veckan, eftersom kirurgernas ackumulerade arbetsbörda kan medföra sämre
förutsättningar för långvarigt fokus
och koncentrationskrävande uppgifter.
Matstrupscancerkirurgi är lång och
krävande och en av få operationer där
det är etablerat att kirurgens årliga antal ingrepp betydligt påverkar patientens prognos efter operationen. Vår hypotes var att veckodag för kirurgi för
matstrupscancer skulle kunna påverka
risken för återfall och död i sjukdomen.
I den aktuella studien ingick 1748 patienter som opererats för matstrupscancer i Sverige mellan åren 1987 och 2010
med uppföljning till och med 2014. I studien beräknades relativ risk (RR) med
95 procents konfidensintervall (KI) för
dödlighet inom 5 år från operationsdatum. Resultaten justerades för de möjliga förväxlingsfaktorerna ålder, samsjuklighet, tumörstadium, tumörtyp
(histologi), onkologisk förbehandling
och kirurgens årliga volym av matstrupscancerkirurgi.
Femårsdödligheten ökade med 13
procent för patienter som opererats på
en onsdag, torsdag eller fredag jämfört
med dem som opererats på en måndag
eller tisdag (RR 1,13; KI 1,01–1,26). Motsvarande ökning var 59 procent (RR
1,59; KI 1,17–2,16) vid tidiga tumörstadier (0–I), 28 procent (RR 1,28; KI 1,07–
Denna studie är den första i sitt slag,
varför kliniska rekommendationer inte
kan föreslås. Men om resultaten bekräftas i kommande studier finns det ett potentiellt viktigt prognostiskt värde i att
utföra operationer för matstrupscancer
under veckans tidigare dagar.
Varje möjlighet till optimering av be-
Foto: Fotolia/IBL
Veckodag för kirurgi påverkar
överlevnaden i matstrupscancer
En tänkbar mekanism bakom resultaten är
att den kirurgiska precisionen i den så viktiga och ofta besvärliga tumördissektionen
försämras under veckan, eftersom kirurgernas ackumulerade arbetsbörda kan
medföra sämre förutsättningar för långvarigt fokus och koncentrationskrävande
uppgifter.
handlingen av matstrupscancer bör tillvaratas, inte minst i ljuset av sjukdomens generellt dåliga prognos.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Studien är finansierad av Vetenskapsrådet och Cancerfonden.
Jesper Lagergren
professor, institutionen för
molekylärmedicin och kirurgi,
Karolinska institutet, Stockholm
Lagergren J, et al. Ann Surg. Epub 10 nov 2015.
Bruk av checklistor en indikator för patientsäkerhet
Foto: Colourbox
År 2009 publicerades en checklista [1]
att användas före och efter kirurgiska
ingrepp för att öka patientsäkerheten.
Den har kommit att kallas WHO-checklistan och har introducerats på bred
front i bland annat Sverige.
Ibland, vid framför allt enklare ingrepp, kan den tyckas skjuta över målet.
Användning av checklistan var signifikant
korrelerad med lägre mortalitet under den
postoperativa sjukhusvistelsen.
2338
Nu har det emellertid publicerats en alleuropeisk undersökning [2] av 45591
patienter vid 426 sjukhus, som visar att
checklistan användes vid 68 procent av
ingreppen.
Användning var signifikant korrelerad med lägre mortalitet under den
postoperativa sjukhusvistelsen (oddskvot 0,84; 95 procents konfidensintervall 0,75–9,94).
Signifikansen kvarstod och förstärk-
tes när man tog hänsyn till kirurgins
komplexitet.
Undersökningen talar starkt för att
användandet av checklistan ska förbli
en del av rutinen vid alla operationer
även framöver och ses som en viktig del i
patientsäkerhetsarbetet.
Man kan inte dra slutsatsen att checklistan i sig har ökat patientsäkerheten,
men den starka samvariationen mellan
användning av checklistan och lägre
mortalitet talar för att den åtminstone
är en indikator på att användarna
anammat en patientsäkerhetskultur
som blir utslagsgivande.
Åke Andrén-Sandberg
professor emeritus, kirurgi
1. Haynes AB, et al. N Engl J Med. 2009;360:491-9.
2. Jammer I, et al. Br J Anesth. 2015;114:801-7.
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
fler nya rön på läkartidningens webbplats
Hela versionen av artiklarna finns i Läkartidningens arkiv. Ta fram dem på vår webbplats
och använd artikelns specifika ID-nr, t ex DTDL
Foto: Fotolia/IBL
Nya fynd kring ECT vid depression
Q Den kliniska användningen av elektrokonvulsiv terapi i Sverige har inte undersökts
systematiskt sedan 1975. I en nyligen gjord
avhandling visas resultat som är unika.
Läkartidningen.se 2015;112:DTDL
I en randomiserad, kontrollerad brittisk multicenterstudie undersöktes effekten av hårt
respektive avjoniserat vatten i en studie på barn med atopiskt eksem.
Ultramjukt vatten kanske
kan lindra atopiskt eksem
Vattens hårdhet är ett mått på hur
mycket mineraler vattnet innehåller,
och främst är det joniserat kalcium
(Ca2+) men även magnesium (Mg2+) som
avses. Vatten med hög halt av Ca2+ och
Mg2+ klassas som hårt vatten. Många
människor upplever att huden blir torrare och mer irriterad vid tvätt med hårt
vatten jämfört med mjukt vatten.
Patienter med atopiskt eksem verkar
särskilt känsliga, speciellt i kombination med ett kallt och torrt vinterklimat.
I en randomiserad, kontrollerad brittisk multicenterstudie från 2011 undersöktes fenomenet i en studie på 336
barn med atopiskt eksem. Patienterna
visade dock ingen signifikant förbättring vid byte från hårt kranvatten till
avjoniserat vatten (med mindre än 20
mg kalciumkarbonat, CaCO3 , per liter)
[1].
I en ny studie har man emellertid visat att fettsyror som finns i tvålar binder sig till Ca2+ och Mg2+ och bildar en
sorts »metallisk tvål« som kan lagras in
i huden [2].
Man har studerat dels en musmodell
för atopiskt eksem och dels patienter
med atopiskt eksem. I musmodellen
kunde forskarna visa att mössen som
utsatts för metallisk tvål fick en barriärskada, mätt som vattenförlust genom
huden (transepidermal water loss), en
ökning av proinflammatoriska cytokiner samt ökade nivåer av serum-IgE.
Mekanismen är inte klarlagd.
Dessutom kunde två veckors tvätt
med ultramjukt vatten (kranvatten exläkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
ponerat för katjonbytesharts, mindre
än 1 mg/l av Ca2+ och Mg2+) minska barriärskadan, samtidigt som inlagringarna av metallisk tvål nästan helt försvann från hudytan på mössen.
Därtill undersöktes även 8 patienter
med atopiskt eksem och klåda som fick
duscha med ultramjukt vatten dagligen
under 4 veckor. Patienternas hudbarriär förbättrades och klådan minskade,
liksom nivåerna av metallisk tvål i huden.
Författarna menar att nivåerna av
metallisk tvål förmodligen måste vara
väldigt låga innan någon positiv effekt
kan ses av tvätt med mjukt vatten, vilket
kan förklara att tidigare studier inte
sett någon förbättring vid enbart byte
till mjukt vatten.
Givetvis kommer dessa preliminära
data behöva upprepas i nya och större
studier, men att patienter med den vanliga åkomman atopiskt eksem skulle
kunna gynnas genom att byta vattenkälla är helt klart intressant.
I Sverige är det kommunala vattnet
mjukt, förutom i landets kalkrika områden såsom Uppsalaslätten, Öland, Gotland och större delen av Skåne.
Maria Bradley
docent, överläkare, hudkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset,
Stockholm
1. Thomas KS, et al. PLoS Med. Epub 8 feb 2011.
doi: 10.1371/journal.pmed.1000395
2. Tanaka A, et al. Acta Derm Venereol.
2015;95:787-91.
Laparoskopisk vs öppen
resektionsteknik vid rektalcancer
Q Två kliniska multicenterstudier har nyligen
publicerats i JAMA, där man undersökte om
rektalcanceroperationer kan utföras med laparoskopisk teknik med samma kvalitet som
öppen resektionsteknik. Ingen av studierna
kunde bekräfta i förhand uppställda »inte
sämre än«-kriterier.
Läkartidningen.se 2015;112:DTCZ
Förälders dödsfall fördubblade
risken för suicid
Q I tidskriften JAMA Psychiatry presenteras
en undersökning kring hur risken för självmord påverkas av att ha förlorat en förälder i
unga år, dvs upp till 18 år. Den populationsbaserade kohortstudien bygger på registerdata från 7,3 miljoner individer.
Läkartidningen.se 2015;112:DTAA
Underaktivitet i ventrala striatum
kopplad till psykos
Q I JAMA Psychiatry presenteras en metaanalys som är en sammanställning av 23 olika
material kring sambandet mellan aktivitet i
ventrala striatum och psykotiska symtom.
Läkartidningen.se 2015;112:DS99
Kortare antibiotikabehandling
vid komplicerade bukinfektioner möjlig
Q Kortare behandlingstid med antibiotika är
möjligt vid komplicerade bukinfektioner om
det kombineras med dränage av primärfokus. Det visar en randomiserad multicenterstudie publicerad i New England Journal of
Medicine.
Läkartidningen.se 2015;112:DS43
Samband mellan inflammation
och PTSD granskat i metaanalys
Q I Lancet Psychiatry presenteras en metaanalys där författarna undersökt kopplingen
mellan inflammation och posttraumatiskt
stressyndrom. Bland annat konstateras att
cytokinerna interleukin 6, interleukin 1β och
interferon-gamma är förhöjda hos individer
med PTSD jämfört med kontrollerna.
Läkartidningen.se 2015;112:DS3L
Preeklampsi hos gravida kopplat
till medfödda hjärtfel hos barnet
Q Preeklampsi hos gravida var associerad
med medfödda hjärtfel hos barnet, och även
preeklampsi före gestationsvecka 34 var
associerad med allvarliga hjärtfel. Det visar
en kanadensisk populationsbaserad studie,
nyligen publicerad i JAMA.
Läkartidningen.se 2015;112:DSXC
2339
Q klinik & vetenskap medicinens abc
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DRFX
ABC om
Utredning av
hypokalemi
kare, kliniken för endokrinologi,
metabolism och diabetes, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge
Hypokalemi är en av de vanligaste elektrolytrubbningarna
och förekommer hos >20 procent av patienter som vårdas på
sjukhus [1, 2] och hos 10–42 procent av alla patienter som behandlas med diuretika [3-5]. Diuretikaanvändning och
gastrointestinala förluster är de vanligaste orsakerna till hypokalemi [4].
Hypokalemi definieras vanligen som P-kalium <3,5 mmol/l.
Normalt referensvärde för P-kalium hos vuxna är vanligen
3,5–4,6 mmol/l (särskilda referensvärden gäller för barn).
Tillståndet indelas i lindrig (3,1–<3,5), måttlig (2,6–3,0) och
svår (≤2,5) hypokalemi, där lindrig hypokalemi är vanligast
[4].
Hypokalemi är oftast lätt att behandla med kaliumsubstitution, men för att behandlingsresultaten ska bli framgångsrika på lång sikt krävs kännedom om vad som orsakar tillståndet.
ORSAKER TILL HYPOK ALEMI
Lågt intag
Hypokalemi sekundär till enbart lågt födointag är ovanlig och
ses endast vid uttalad svält eller allvarliga ätstörningar med
självsvält. Vid lågt intag av kalium kan kroppen minska den
renala utsöndringen av kalium till <15 mmol/dygn. Även om
intaget minskas till noll, skulle det ta 2–3 veckor för P-kaliumvärdet att sjunka till ca 3 mmol/l [6, 8].
Transcellulär förflyttning
Kalium förflyttas transcellulärt via olika jonkanaler genom
flera mekanismer. Insulin stimulerar natrium–kaliumpumpen i skelettmuskelceller, vilket gör att kalium förflyttas
intracellulärt framför allt efter måltid. Samma mekanism aktiveras även när katekolaminer påverkar beta-adrenerga receptorer, men bromsas av alfa-adrenerga receptorer [6, 9]. Vid
acidos förflyttas kalium ut ur cellerna, och motsatsen sker vid
alkalos. Detta innebär att alla tillstånd och läkemedel som påverkar kroppens syra–basbalans även påverkar den extracellulära kaliumnivån [10]. För varje ökning av pH-värdet med
0,1 steg minskar P-kaliumvärdet med ca 0,6 mmol/l, eftersom
kalium förflyttas in i cellerna. Hypokalemi föreligger därför
ofta vid alkalos [10, 11]. Ett normalt kaliumvärde vid acidos talar för egentlig kaliumbrist [12].
Kalium förflyttas även intracellulärt av överdos av xantiner, klorokin, vissa psykofarmaka och droger och tyroxin
samt hypotermi [4, 6, 9, 13]. Avvikande funktion i jonkanalerna förhindrar normal reglering av transcellulär transport av
kalium och ses vid flera ärftliga jonkanalsjukdomar [9, 14].
Överdos av barium eller cesium blockerar kaliumkanalerna,
vilket kan leda till hypokalemi [6]. Vid fysisk aktivitet förflyttas kalium ut ur skelettmuskelcellerna, vilket leder till tillfällig hyperkalemi. När träningen avbryts förflyttas kalium tillbaka intracellulärt och kan ibland ge upphov till hypokalemi
2340
Foto: Karin Lodin
KARIN LODIN, doktorand, ST-läkare, Älvsjö vårdcentral
[email protected]
MATS PALMÉR, docent, överlä-
Bananer är kaliumrika. En banan innehåller ungefär 15 mmol
kalium, vilket motsvarar innehållet i 1,5 tablett kaliumklorid
à 750 mg [31].
Qkaliumbalans
Totalt finns 98 procent av
kroppens kalium intracellulärt.
Endast 2 procent återfinns
extracellulärt, där det är
tillgängligt för mätning med ett
vanligt blodprov. Mätning av
kaliumhalten i serum eller plasma är därför inte ett bra mått
på kroppens totala kaliuminnehåll.
En förändring på 1 procent
i kaliumdistribution mellan
intracellulära och extracellulära
rummen kan orsaka en 50-procentig förändring av P-kaliumvärdet [6]. En sänkning av
P-kalium med 0,3 mmol/l kan
motsvara en minskning av
kroppens totala kaliuminnehåll
med 100 mmol [6].
Kaliumbalansen är beroende av intaget via födan och
transcellulär förflyttning mellan
intracellulära och extracellulära
rummen samt extrarenala och
renala förluster.
Normalt intag hos en person
som äter västerländsk kost är
runt 70–100 mmol kalium/dygn
[6, 7]. Kalium utsöndras till
95 procent via njurarna (ca 95
mmol/dygn) och till 5 procent
via tjocktarmen (ca 5 mmol/
dygn) [6].
SYMTOM VID HYPOKALEMI [4, 8‚ 26]
Kaliumvärde,
mmol/l
<3,5–3,1
3,0–2,6
≤2,5
Symtom
Ospecifika eller inga symtom. Ökad risk för
hjärtarytmier hos patienter med hjärtsjukdom eller digitalisbehandling
Generell svaghet, stor arytmirisk, trötthet,
gastrointestinala symtom från förstoppning till subileus/ileus kan förekomma
liksom apati, illamående, muskelvärk
och minskade senreflexer
Förekomst av allvarlig muskelsvaghet,
muskelnekros, ascenderande paralys,
livshotande arytmier och andningssvårigheter
Qmedicinens abc
Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning
tillsammans med handledare
beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist
ska kunna handlägga självstän-
digt. Artiklarna ska ge praktisk
handledning inom ett avgränsat
område.
Ta kontakt med Anne Brynolf
([email protected])
för diskussion av valt ämne och
upplägg innan skrivandet börjar.
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap medicinens abc
Extrarenala förluster
Av kroppens kaliumförluster är 5–10 procent extrarenala.
Gastrointestinala förluster orsakade av diarré är den vanligaste orsaken [16]. Vid normal avföringsmängd förloras ca
5–10 mmol kalium dagligen, men vid diarré kan substantiella
förluster uppstå [4, 6]. Diarrétillståndet kan vara sekundärt
till infektioner, andra tarmsjukdomar och laxantiamissbruk. Hypokalemi kan också uppstå vid upprepade kräkningar och då till följd av en kombination av brist på kloridjoner, vilket leder till alkalos, sekundär hyperaldosteronism
och volymförluster samt ökad urinutsöndring av kalium [17].
Kalium kan även förloras genom svettning (svett innehåller
5–8 mmol kalium/l) eller vid utbredda brännskador [6].
Renala förluster
Normalt sker 90–95 procent av kroppens kaliumförluster via
njurarna. Hos en frisk person reabsorberas merparten av kalium i proximala tubuli och i Henles slynga, och utsöndringen
sker främst i samlingsrören och i distala tubuli i närvaro av
mineralkortikoiden aldosteron. Urinutsöndringen av kalium
stimuleras av aldosteron. Vid hypokalemi ses ökad reabsorption av kalium. Om hypokalemin är orsakad av renala förluster är kaliumutsöndringen i urin >15 mmol/dag [6].
Renala förluster orsakas ofta av ökad stimulering av mineralkortikoidreceptorer (primär och sekundär hyperaldosteronism), ökad mängd natrium och vätska eller icke-reabsorberbara anjoner i distala nefron (diuretikum) eller låg kloridjonkoncentration. Hypokalemi kan även orsakas av pseudoaldosteronism, där lakritsintag är den vanligaste orsaken
[18].
SYMTOM
Patienter med lindrig hypokalemi är oftast asymtomatiska,
men även lindrig hypokalemi kan ge konsekvenser för patienter med hjärt–kärlsjukdom, diabetes eller njursjukdom och
bör därför behandlas. Svår hypokalemi kan vara livshotande
och leda till muskelnekros, hjärtarytmier och andningspåverkan [4, 8].
Hypokalemi påverkar främst funktionen i hjärtmuskel-,
skelettmuskel- och glatta muskelceller. I hjärtmuskelcellen
förändras både vilopotentialen och aktionspotentialen, vilket
kan påverka såväl repolarisation som överledning och ge upphov till arytmier [19]. Om hypokalemin gett upphov till dehydrering via nefrogen diabetes insipidus kan sinustakykardi
och andra intorkningssymtom förekomma [20].
Symtom relaterade till skelettmuskelpåverkan inkluderar
muskelsvaghet, paralys och myopati i skelettmuskulatur. Påverkan av glatt muskulatur i mag–tarmkanalen leder till
minskad tarmmotilitet, och symtomen kan sträcka sig från
förstoppning till paralytisk ileus. Symtomen uppvisar korrelation till både graden av hypokalemi och hur snabbt kaliumnivån sjunkit [4].
UTREDNING
Basal utredning
Anamnestiskt brukar orsaker till kaliumrubbningar vara lätta att fastställa genom noggrann anamnes och klinisk undersökning. Anamnesen inriktas först och främst på läkemedelsanvändning och gastrointestinala besvär, vilka är de vanligaste orsakerna till hypokalemi [4]. Därefter utreds om renala
förluster föreligger. I avsaknad av renala förluster inriktas
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
»Utöver mätning av kalium bör
basala laboratorieprov beroende
av klinisk bild och symtom ingå i
basutredningen.«
Qanamnestiskt svårutredda orsaker
Avvikelser i laboratorievärden och status
Missbruk av laxantia (långtidseffekter):
•SKalium
•NStandardbikarbonat
• Hypokloremisk metabol alkalos
• Förändrad tarmfunktion och tarmmukosa
• Stora fecesförluster jämförbara med kroniska diarrétillstånd
krävs för att hypokalemi ska utvecklas
Missbruk av icke-kaliumsparande diuretika
•SKalium
•SKlorid
•NStandardbikarbonat
• Normalt – Snatrium
• Dehydrering kan föreligga
Upprepade voluntära kräkningar
•SKalium
• Hypokloremisk metabol alkalos
• Försämrat tandstatus med frätskador och muntorrhet
• Tandstatus utreds med fördel av tandläkare
• Dehydrering kan förekomma
• Enstaka kräkningar ger inte upphov till hypokalemi
Qdiabetesketoacidos
Normalt P-kaliumvärde kan föreligga trots allvarlig total kaliumbrist eftersom
• insulinbrist ger minskad intracellulär transport av kalium
• metabol acidos ökar transporten av kalium ut ur cellerna
• hypotoni och dehydrering ökar aldosteronmedierad renal
kaliumutsöndring.
Kaliumsubstitution bör ges vid P-kalium <5, och insulinbehandling ska inte påbörjas utan kaliumsubstitution om P-kaliumvärdet är <3,3 mmol/l [11, 21].
Foto: Fotolia
[9]. Detta är mest uttalat hos patienter med hypokalemisk periodisk paralys [14].
Låg magnesiumhalt kan ge hypokalemi, eftersom magnesium påverkar både transport och intracellulär retention av kalium. Hypokalemi sekundär till brist på magnesium kan inte
korrigeras förrän magnesium är substituerat [8, 15].
»Hypokalemi kan även orsakas av
pseudoaldosteronism, där lakritsintag är den vanligaste orsaken…«
2341
Q klinik & vetenskap medicinens abc
Orsaker till hypokalemi
Hypokalemi
U-kalium
15 mmol/l
Intracellulär
kaliumförflyttning
Intracellulär
förflyttning
U-kalium
15 mmol/l
Extrarenala
förluster
Lågt intag
(sällsynt)
Renala
förluster
Hypokloremisk
metabol alkalos
Hyperkloremisk
metabol acidos
Normal syra–
basbalans
Hypokloremisk
metabol alkalos
Hyperkloremisk
metabol acidos
Normal syra–
basbalans
• Upprepade kräkningar
• Kronisk alkoholism
• Långtidsmissbruk
av laxantia
• Ventrikelsond
• Allvarlig diarré
• Kort tarm
• VIPom
• Zollinger–
Ellisons
syndrom
• Celiaki
• Cytostatika
• Svettning
• Hudförluster
vid brännskada
Normalt till lågt blodtryck
• Diuretika
• Bartters syndrom,
Gitelmans syndrom
( renin, aldosteron)
Högt blodtryck
• Primär aldosteronism
( renin, aldosteron)
(Conns syndrom,
binjurebarkshyperplasi,
binjurebarksadenom/karcinom, glukokortikoidhämningsbar
aldosteronism)
• Sekundär aldosteronism
( renin, aldosteron)
(malign hypertoni,
renovaskulär hypertoni)
• Pseudoaldosteronism
( renin, aldosteron)
(Cushings sjukdom,
lakrits, 11-beta-hydroxylasbrist, Liddles
syndrom, SAME
[syndrome of apparent
mineralocorticoid excess],
behandling med högdos
mineralkortikoider)
• Renal tubulär acidos
• Kronisk limsniffning
(toluenintoxikation)
• Postobstruktiv uropati
• Kronisk pyelonefrit
• Uretrosigmoidostomi
• Diuretisk fas av akut
tubulär nekros
• Magnesiumbrist
• Läkemedel som
bidrar till magnesiumbrist (vissa cytostatika
och svampmedel)
• Snabb celltillväxt efter
B12-behandling av
pernicös anemi
• Högdos av vissa
antibiotika (penicillin,
ampicillin etc)
• Läkemedel (insulin, beta-2-receptorstimulerare, bariumeller cesiumintoxikation, klorokin, quetiapin, risperidon,
teofyllin, verapamilintoxikation, toxolytika, tyroxin etc)
• Ärfliga jonkanalsjukdomar (hypokalemisk periodisk paralys,
tyreotoxisk periodisk paralys, Andersen–Tawils syndrom)
• Droger (amfetamin, kokain, spice)
• Xantiner (kaffe, te)
• Alkalos
• Hypotermi
• Återuppfödningssyndromet efter svält
• Postfysisk träning
• Snabb korrigering av acidos
För en lyckad behandling på sikt bör orsaken till hypokalemin utredas.
utredningen på att skilja mellan extrarenala förluster och orsaker till intracellulär förflyttning av kalium.
Utöver mätning av kalium bör basala laboratorieprov beroende av klinisk bild och symtom ingå i basutredningen. Anamnesen bör även inkludera läkemedelsgenomgång (inklusive
kosttillskott och naturläkemedel), kartläggning av kostvanor
(intag av lakrits, kaffe och te), avföringsvanor, gastrointestinala besvär, urinmängder, periodisk muskelsvaghet eller paralys, ärftlighet, alkohol- och droganamnes.
Blodtrycksmätning ska ingå, eftersom kombinationen hypokalemi och hypertoni föranleder utredning av aldosteronism.
Utredningen bör även innefatta EKG och värdering av vätskestatus samt förekomst av endokrinologiska stigmata som
hypertyreoidism och Cushings sjukdom.
Vid anamnestiskt svårutredda orsaker till hypokalemi som
ätstörningar med självsvält, voluntära kräkningar och missbruk av laxantia eller diuretika kan avvikelser i statusfynd
och laboratorievärden ge viss vägledning.
Fördjupad utredning
Venösa blodprov. Laboratorieprov som kan ingå vid fördjupad utredning är S-aldosteron, S-renin, kalcium, magnesium,
fosfat, TSH, HbA 1c, P-glukos, S-kortisol, standardbikarbonat
och kreatinkinas. Dessa prov kan hjälpa till diagnostiskt vid
misstanke om primär eller sekundär hyperaldosteronism,
andra elektrolytrubbningar och tyreotoxisk periodisk pa2342
ralys [9] samt diabetes. Mätning av kvoten S-renin/aldosteron
bör ske när patienten är normokalemisk, och läkemedel som
påverkar renin–angiotensin–aldosteronsystemet bör sättas
ut före provtagning [12].
Ett lågt standardbikarbonatvärde vid hypokalemi bör föra
tankarna till renal tubulär acidos, diarré eller medicinering
med karbanhydrashämmare, medan ett högt värde kan ses
vid diuretikaanvändning och kräkningar samt Bartters, Gitelmans eller Liddles syndrom. Kreatinkinasvärdet kan vara
förhöjt om hypokalemin är tillräckligt svår för att inducera
rabdomyolys [21]. Magnesiumvärdet i serum är inte ett tillförlitligt mått på magnesiumbrist och tillför därför inte någon information vid utredning av magnesiumbrist vid hypokalemi. Flera extrarenala och renala tillstånd som ger hypokalemi är förknippade med rubbningar av syra–basbalansen,
varför venös blodgasmätning kan ha stort diagnostiskt värde.
Flera ärftliga sjukdomar kan orsaka hypokalemi. Vid misstanke om genetiska orsaker kan DNA-test eller enzymtest bli
aktuella.
Urinprov. Den bästa metoden för att utvärdera renala kaliumförluster är att utföra en dygnsurinsamling för att mäta
kaliumvärdet i urin. Man kan även av praktiska skäl mäta kalium i stickprovsurin, liksom andra relevanta elektrolyter
som klorid, kalcium och natrium. Åsikterna om vilka
gränsvärden som ska gälla för att en kaliumförlust ska betrakläkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap medicinens abc
Qkonsensus
De flesta är ense om att
• orsaken till hypokalemi bör fastställas för att framgångsrikt
kunna behandla och förebygga fortsatta kaliumförluster
• svårutredda fall av hypokalemi bör utredas systematiskt.
Åsikterna går isär om
• vilka gränsvärden för U-kalium som kännetecknar renala kaliumförluster
tas som renal varierar, och man brukar därför komplettera
mätningen med beräkning av kvoten U-kalium/kreatinin.
Vid värden på dygnsurinkalium <15 mmol/l eller U-kalium/
kreatininkvot <1,5 brukar kaliumförlusterna anses som extrarenala, och vid värden på >15 mmol/l/dygn eller U-kalium/
kreatininkvot >1,5 anses renala förluster föreligga [6, 16, 22].
Även andra gränsvärden har föreslagits, där U-kalium <20
mmol/l talar för extrarenala förluster och värden >40 mmol/l
indikerar renala förluster [23].
EKG. Hypokalemi kan ge EKG-förändringar med minskad
amplitud och breddökade T-vågor, tillkomst av prominenta
U-vågor och ST-sänkningar. När U-vågen har högre amplitud
än T-vågen brukar kaliumvärdet vara <3,0 mmol/l [19].
Ventrikulära och supraventrikulära takyarytmier kan uppkomma, liksom förlängd QTc-tid, vilket ökar risken för torsade
de pointes [16].
Radiologiska undersökningar. Vid misstanke om påverkan
på hypofys (tex Cushings sjukdom), binjurar (hyperaldosteronism, hyperkortisolism) eller njurartärer (njurartärstenos) kan radiologiska undersökningar vara av intresse [16].
Misstanke om lakritsinducerad hypokalemi. Lakrits
innehåller glycyrrhizinsyra som kan orsaka pseudoaldosteronism med påföljande hypokalemi [18, 24]. Avvikelser i laboratorievärden och status som ses vid lakritsinducerad hypokalemi är – utöver lågt kaliumvärde – metabol alkalos, låga
värden av S-renin och S-aldosteron samt hypertoni. Om S-aldosteronvärdet är normalt bör annan orsak till hypokalemi
misstänkas.
BEHANDLING
Behandlingen inriktas på kaliumsubstitution och identifiering av orsaken till tillståndet för att förhindra och förebygga
ytterligare förluster. Om möjligt ges kalium per os i form av tabletter eller oral lösning. Vid måttlig till svår hypokalemi eller
vid förekomst av EKG-förändringar kan intravenös behandling vara aktuell. Infusionslösningen bör då inte innehålla
glukos, eftersom insulinpåslag ökar intracellulär förflyttning
av kalium och förvärrar hypokalemin. Vid snabb infusionshastighet föreligger arytmirisk, varför telemetriövervakning
rekommenderas. Risk för hyperkalemi bör beaktas.
Beslut om huruvida behandling ska ske i öppenvård eller ges
inneliggande fattas utifrån klinisk bild och symtom, förekomst av EKG-förändringar samt behov av intravenös behandling och telemetriövervakning.
Övrig behandling innefattar korrigering av vätskebalans
och syra–basstatus. Magnesiumsubstitution kan ges frikostigt, främst vid hypokalemi orsakad av diarré, diuretika eller
alkoholism. Förebyggande behandling kan inriktas på
kostråd och utsättning av icke-kaliumsparande diuretika;
riktad behandling ges beroende på bakomliggande orsak till
hypokalemin [1, 25].
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Diagnos
Variant
Symtom
Debutålder
Laboratoriestatus
Hypokalemisk Paralytisk Episodisk hypokalemi
periodisk
med paralys (från lindrig
paralys
svaghet i en extremitet
(1/100 000
till uttalad förlamning)
individer)
Myopatisk Episodisk hypokalemi
med muskelsvaghet.
Paralys kan saknas.
Träningsintolerans. Ofta
progressiv myopati
Barn–
vuxen
Kaliumvärde
0,9–3,0
mmol/l under
episoderna,
däremellan
normalt
kaliumvärde
Bartters
Typ 2, 4
syndrom
(1–2/100 000)
Svåra symtom från
födseln med bl a
nedsatt njurfunktion,
elektrolytrubbningar
och tillväxthämning
Födsel
Salthunger, ökad
törst, muskelsvaghet, muskelvärk
och trötthet
Barn
Gitelmans
syndrom
(1–2/100 000)
Periodisk muskelsvaghet. Ibland
asymtomatisk
Vuxen
Liddles
syndrom
(1/100 000)
Kombination av
hypokalemi och
hypertoni
Vuxen
Typ 1, 3
Tonår–
vuxen
K,
hypokloremisk
metabol
alkalos, U-K,
U-Na, oftast
S-aldosteron
och S-renin,
hyperkalcuri
(Bartters
syndrom),
hypokalcuri
(Gitelmans
syndrom)
Normalt– Saldosteron,
S-renin
Qbehandling
Peroralt
Kaliumklorid (Kaleorid 750 mg
tablett; 10 mmol)
Kaliumcitrat (Kajos 33 mg oral
lösning; 0,85 mmol/ml)
Intravenöst
Kaliumklorid (Addex-Kaliumklorid i NaCl); maxhastighet
infusion 20 mmol/timme
(beakta arytmirisk, kan vara
kärlretande)
Kostråd
Kaliumrik föda är t ex banan,
avokado, nötter och torkad
frukt. Detta är ett ofarligt sätt
att förebygga hypokalemi men
ineffektivt för att ersätta stora
underskott. Vid ett P-kaliumvärde på 3,0 mmol/l föreligger en
brist på minst 200 mmol kalium, vilket motsvarar kaliuminnehållet i 13 bananer [6].
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
4. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl
J Med. 1998;339:451-8.
5. Eliacik E, Yıldırım T, Sahin U, et
al. Potassium abnormalities in
current clinical practice: frequency, causes, severity and management. Med Princ Pract. 2015;24:
271-5.
6. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG.
Pathophysiology and management
of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011;7:7584.
7. Greenlee M, Wingo CS, McDonough AA, et al. Narrative review:
evolving concepts in potassium
homeostasis and hypokalemia.
Ann Intern Med. 2009;150:619-25.
8. Weir MR, Espaillat R. Clinical per-
spectives on the rationale for potassium supplementation. Postgrad Med. 2015;1-10.
14. GeneReviews. Hypokalemic periodic paralysis. 31 jul 2014 [citerat 5
jul 2015]. http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/NBK1338/
17. Mehler PS, Rylander M. Bulimia
nervosa – medical complications. J
Eat Disord. 2015;3:12.
18. El-Sherif N, Turitto G. Electrolyte
disorders and arrhythmogenesis.
Cardiol J. 2011;18:233-45.
21. Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet. 1998;352:135-40.
26. Omar HR, Komorova I, El-Ghonemi M, et al. Licorice abuse: time to
send a warning message. Ther Adv
Endocrinol Metab. 2012;3(4):12538.
2343
$ #
$ %#
O
!
O
O O O
O O
"
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Citera som:Läkartidningen. 2015;112:DRFM
Prurigo nodularis – vid svårare
symtom kan pregabalin övervägas
MONIKA ASPLUND, ST-läkare,
hudkliniken (vid tidpunkten för
artikelns tillkomst)
[email protected]
SUSANNA CALLING, med dr, specialist i allmänmedicin, Centrum
för primärvårdsforskning, Clinical research centre (CRC)
ANNA SPIRÉN, överläkare, hudkliniken (vid tidpunkten för artikelns tillkomst)
CECILIA SVEDMAN, överläkare,
Yrkes- och miljödermatologisk
avdelning och hudkliniken;
samtliga Skånes universitetssjukhus, Malmö
Prurigo nodularis är ett tillstånd som kännetecknas av långvarigt bestående kliande knutor i huden [1]. Det är ovanligt
och det finns inga tillförlitliga data om incidens eller prevalens. Tillståndet är vanligare hos kvinnor [2] och en del av
dessa patienter har underliggande emotionella riskfaktorer,
som depression och psykosociala problem. Tillståndet kan
uppkomma vid många sjukdomar associerade med kronisk
klåda [1]. Prurigo nodularis ses vid atopisk dermatit, kroniska
njur- och leversjukdomar, hematologiska sjukdomar och metabola sjukdomar som diabetes mellitus [3]. Upp till 80 procent av patienterna med prurigo nodularis har atopisk dermatit [1]. Patienterna har ofta förhöjda nivåer av serum-IgE.
Knutorna i huden, noduli, är framträdande på de distala delarna av extremiteterna och är ofta exkorierade, medan ansiktet är fritt från förändringar. Knutorna är oftast symmetriskt utspridda och på områden där patienten kan klia [2]. Eftersom noduli kliar är de ofta täckta med en krusta [1].
Olika behandlingsalternativ har prövats, ofta med begränsad framgång [4-6]. Sjukdomen kommer vanligtvis i skov. Tillgängliga behandlingar i dag är lokal kortisonkräm, capsaicin,
ljusbehandling med UVA- och UVB-ljus, kryoterapi och laserbehandling. Systemisk behandling kan prövas med antihistamin, steroider, ciklosporin, talidomid, lenalidomid, metotrexat och PUVA (psoralen, som är fotosensibiliserande, intas
peroralt före ljusbehandling med UVA-strålning) [1, 7-9].
Klådcirkeln är mycket svår att bryta och tillståndet blir därför oftast kroniskt [1]. Ärrbildning är vanligt. En del behandlingar kan läka ut tillståndet tillfälligt men ofta kommer det
tillbaka, vilket innebär att det då krävs långtidsbehandling [10].
Prurigo nodularis innebär ett stort lidande för de drabbade
patienterna och det är svårt att behandla. Syftet med denna
fallrapport är att beskriva effekten av pregabalin hos sju patienter med prurigo nodularis som behandlades under åren 2008–
2014 på hudkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö.
Pregabalin och prurigo nodularis
Pregabalin är ett registrerat läkemedel i Sverige och kan förskrivas utan licens. Det har funnits sedan 2004 [11]. Pregabalin är en GABA-analog som binder selektivt till spänningskänsliga kalciumkanaler i centrala nervsystemet, modulerar
presynaptisk frisättning av neurotransmittorer och därigenom den neuronala aktiviteten [12]. Som ett resultat minskar
den neuronala hyperexcitabiliteten, vars mekanism är central vid exempelvis smärtsam neuropati. Läkemedlet används
för behandling av neuropatisk smärta hos vuxna, behandling
av epilepsi samt vid generaliserat ångestsyndrom [13]. Det
kan också användas vid IBS (irritable bowel syndrome), postherpetisk neuralgi, diabetesneuropati och fibromyalgi [14].
Rekommenderat dosintervall för dessa tillstånd är mellan
150 och 600 mg [13]. En av patienterna vid hudkliniken hade
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
både prurigo nodularis och ett smärttillstånd. Smärtan började behandlas med pregabalin inom primärvården. Efter ett
par månaders behandling försvann patientens kroniska klåda och även hennes prurigo nodularis, som tidigare varit
terapiresistent. Efter detta har behandlingen prövats på några patienter med terapiresistent prurigo nodularis. En studie
från Italien har nu publicerats, som tyder på att pregabalin är
en effektiv behandling vid prurigo nodularis [15]. Här presenteras de sju patienter med prurigo nodularis som har prövat
behandling med pregabalin. Resultaten sammanfattas i Tabell I.
Fallrapporter
En 62-årig kvinna med diabetes, tidigare stroke och genomgången bypass-operation hade haft prurigo nodularis sedan
1998 och prövat behandling med stark kortisonkräm, antihistamin mot klåda samt UVB-strålning. På grund av smärta påbörjade patienten behandling med pregabalin 75 mg tre gånger dagligen. Som en bieffekt försvann hennes klåda helt efter
två månader. Efter 15 månader tog patienten 100 mg pregabalin på morgonen och 75 mg pregabalin på kvällen, och var fortfarande i remission. Patienten följs nu av annan klinik, tar
pregabalin i ytterligare något lägre dos, 75 mg två gånger dagligen, och är fortfarande i remission.
En 37-årig kvinna med hypotyreos och alopecia areata hade
haft intensiv klåda i nio år och utvecklat svårbehandlad prurigo nodularis. Hon hade prövat behandling med stark kortisonkräm, antihistamin mot klåda samt UVB-strålning. Hon
påbörjade behandling med pregabalin 50 mg två gånger dagligen vilket resulterade i betydligt mindre klåda på dagen, men
inte på natten. Dosen ökades till 50 mg tre gånger dagligen. En
månad senare slutade patienten med pregabalin på grund av
trötthet. Klådan kom då tillbaka och patienten började på
nytt ta pregabalin 50 mg två gånger dagligen, med god och bestående effekt. Behandlingen kunde avslutas efter tre månader. En 58-årig kvinna med eksem, astma, kronisk bronkit och
sömnproblem hade terapiresistent prurigo nodularis. Hon
hade prövat UVA- och UVB-behandling, mycket stark kortisonkräm med hydrokolloidomslag, intralesionell kortisoninjektion samt antihistamin mot klåda. Hon började behandlas
med pregabalin 50 mg dagligen. Behandlingen hade effekt
men patienten slutade ta medicinen efter någon vecka på
Qsammanfattat
Prurigo nodularis är ett tillstånd
som kännetecknas av kliande
hudknutor.
Många behandlingsalternativ
har prövats med begränsad
framgång.
Vi beskriver sju patientfall där
man prövat behandling med
pregabalin.
Pregabalin är ett läkemedel godkänt för behandling av neuropatisk smärta.
Biverkningar har rapporterats,
bland annat somnolens och
yrsel. Det finns även risk för
missbruk och beroende.
Denna fallrapport indikerar att
pregabalin är ett möjligt behandlingsalternativ för terapiresistent
svår prurigo nodularis. Effekten
är dock inte alltid permanent.
Målet är att använda läkemedlet
under en begränsad tid för att få
patienten till remission, så att
klådcykeln kan brytas.
2345
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
TABELL I. Patientfall, behandling och resultat.
Kön,
ålder
Insatt
behandling,
pregabalin
Resultat
Kvinna,
62 år
75 mg × 3,
75 × 2
I remission efter 2 månaders behandling.
Patienten har kunnat sänka dosen till 75
mg × 2.
Kvinna,
37 år
50 mg × 2
I remission efter initiala dosjusteringar.
Kvinna,
58 år
50 mg × 1
Behandlingen gav effekt men patienten
slutade med den pga rädsla för biverkningar.
Kvinna,
66 år
50 mg × 2
Behandlingen gav effekt men när kolesterolsänkande medicinering dosändrades återfick patienten klåda. Pregabalindosen ökades och togs under tre
månader men behandlingen avbröts och
man provade annan behandling.
Kvinna,
73 år
50 mg × 2
Efter en månads behandling hade
patientens hudknutor försvunnit och
klådan dämpats, men behandlingen
avbröts pga medicinbiverkan (trötthet).
Man,
55 år
50 mg × 3,
100 mg × 3
Efter en vecka försvann klådan. Efter sex
månader slutade patienten ta pregabalin. Klådan återkom efter två veckor och
behandling med pregabalin, 100 mg × 3,
inleddes (högre dos pga värre symtom)
– dock med otillräcklig effekt, varför
behandling avbröts.
Kvinna,
58 år
75 mg × 2
Trots doshöjning till 150 mg × 3 uteblev
effekt.
grund av rädsla för biverkningar. Besvären återkom och annan behandling sattes in.
En 66-årig kvinna, med hypertoni, hyperkolesterolemi och
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, led av generaliserad klåda.
Hon hade prövat UVB-behandling samt antihistaminer mot
klåda. Hon påbörjade behandling med 50 mg pregabalin två
gånger dagligen. De första tre veckorna upplevde hon god effekt av behandlingen, men i samband med att hennes kolesterolmedicinering ändrades fick hon åter klåda. Pregabalindosen höjdes till 50 mg tre gånger dagligen och hon tog tabletterna i tre månader, dock utan effekt på klådan. Tabletterna tog
slut och vid återbesök beslutade man att gå över till UV-behandling.
En 73-årig kvinna med hypertoni, polymyalgia rheumatica,
depression, generaliserad ångest, tvångsmässigt kliande samt
svårbehandlad prurigo nodularis fick initialt behandling med
stark kortisonkräm, hydrokolloidomslag och UVB-strålning.
Patienten förbättrades något men hade fortfarande besvär
med hudknutor och intensiv klåda varför man påbörjade behandling med pregabalin 50 mg två gånger dagligen. Efter en
månads behandling hade patientens hudknutor försvunnit
och klådan dämpats, men patienten upplevde trötthet och slutade med medicineringen. Klådan intensifierades och efter en
tid kom hudknutorna tillbaka. Patienten fick behandling med
stark kortisonkräm, hydrokolloidomslag och UVB-strålning
med god effekt i form av färre hudknutor och minskad klåda.
En 55-årig man, med nummulär dermatit och kontaktallergi, hade terapiresistent prurigo nodularis sedan tolv år. Han
hade tidigare prövat stark kortisonkräm, ljusbehandling,
2346
PUVA, prednisolonkurer i omgångar, immunsupprimerande
behandling med metotrexat samt antihistamin mot klåda.
Han påbörjade behandling med pregabalin 50 mg tre gånger
dagligen. Efter en vecka försvann klådan. Sex månader senare
slutade patienten med pregabalin, men sjukdomen kom tillbaka efter två veckor. Han påbörjade återigen behandling med
pregabalin, men på grund av förvärrade symtom ökades pregabalindosen till 100 mg tre gånger dagligen. Dock var effekten otillräcklig, patienten avslutade behandlingen efter tre
månader och fick istället UVB-strålning och stark kortisonkräm, vilket ledde till en förbättring av hans symtom.
En 58-årig kvinna med fibromyalgi hade haft svårbehandlad nummulär dermatit i många år, och utvecklade så småningom prurigo nodularis. Patienten hade prövat behandling
med stark kortisonkräm, PUVA, prednisolonkur, metotrexat
och antihistaminer mot klåda innan hon påbörjade behandling med pregabalin. Initial dos var 75 mg två gånger dagligen
som successivt höjdes till 150 mg tre gånger dagligen, dock
utan effekt. Efter 1 år och 3 månader beslutade man byta till
annan behandling.
DISKUSSION
Denna fallrapport visar att fyra patienter hade god effekt av
pregabalin mot prurigo nodularis, även om den i två av fallen
var övergående. Dock hade tre patienter inte någon effekt eller
slutade ta medicinen på grund av rädsla för biverkningar. Såvitt vi vet finns det tidigare bara en studie om pregabalinbehandling och prurigo nodularis. Det var en öppen, icke-kontrollerad studie som visade att pregabalin hade effekt vid behandling av prurigo nodularis [15].
De kliande noduli är ett resultat av en icke-specifik reaktion på att man kliar sig [1]. De kan också utvecklas från neurotiska exkoriationer. Cykeln av klåda och kliande gör att
sjukdomen blir kronisk. En annan faktor kan vara en lokal
spridning av kutana nerver med ökad halt av neuropeptider.
Dessa uppreglerar inflammatoriska cytokiner och stimulerar
tillväxt av keratinocyter och fibroblaster, vilket kan förklara
att epidermal hyperplasi och fibros uppkommer.
Kronisk klåda har stor betydelse för patientens livskvalitet
[16]. Emotionell stress och psykisk sjukdom är samverkande
faktorer i vissa fall av prurigo nodularis [17]. Bland de drabbade patienterna är det svårt att avgöra om de kliande noduli eller de psykiska problemen kommer först.
Vid prurigo nodularis är verkningsmekanismen vid pregabalinbehandling oklar. Det har blivit alltmer uppenbart att
centrala överförings- och sensibiliseringsprocesser, liknande
de som observerats vid kronisk smärta, är viktiga mekanismer när prurigo nodularis blir kronisk [12].
Flera biverkningar av pregabalin har rapporterats [11]. De
vanligaste är somnolens och yrsel. Andra vanliga biverkningar
är muntorrhet, förstoppning, dimsyn, perifert ödem, förvirring och ökad aptit. Resultat från Läkemedelsverkets biverkningsdatabas (SWEDIS) visar att det finns en missbrukspotential vid användande av pregabalin [18], och att pregabalin också
kan leda till toleransutveckling och beroende [13]. Försiktighet
rekommenderas därför vid behandling med pregabalin hos patienter med tidigare missbruk [19]. Det har rapporterats om
svårigheter vid utsättning och uttrappning, doseringserfarenheter är fortfarande oklara och det finns risk för toxicitet. Nya
biverkningar behöver kartläggas och överblickas systematiskt
under längre tid. Rapporter om missbruk med felaktig användning i euforiserande syfte har inkommit [20].
KONKLUSION
Denna fallrapport indikerar att pregabalin är ett möjligt behandlingsalternativ för prurigo nodularis när andra behandlingsalternativ har prövats. Det finns dock inte någon
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
QONMLMOKJIJLHOGF
#'&*&*,*2$$)2&O)2)!#+$!&")2P)2 &$!&&2%2()8
$!&2-!2(),)!'2&',$)!*922*",2)((')+)&2*#)!-)28
#+&2-2()$!&2!2'$!#2'*)72%&2#+&2-)2!&+2$$+!2
()%&&+2' 2+2!&&*2!-)#&!&)2' 2)!*#2P)2%!**),#72
*N)*#!$+2-!2$O&+!* &$!&92$$&2&+0)2++2%&2*#,$$2
#,&&2#'%!&)2()$!&2%2&&&2 &$!&72+!$$2/8
%($2 8$",*92 &&&2 &$!&2 %2 8$",*2 )2 ++2 ,$$2
#+2#&2()$!&2!2#'%!&+!'&2%2$'#$2#')+!*'&#)N%2
P)2++2 ,$*!'&)&2$N#)72' 2%&2#&2O2$O&*%+2*N&#2
()$!&'*&922+&#2(O2++2(),)!'2&',$)!*2N)2*-O)8
&$+2 ' 2 )2 *+')2 !&-)#&2 (O2 (+!&+&*2 $!-*#-$!++72
&*)2-!2++2&&2 &$!&2#&2P-)-N*2!2*-O)2$$92O$+2
P)2 -)2 ++2 &-N&2 $N#%$+2 ,&)2 &2 )N&*2 +!2 P)2
++2O2(+!&+&2!2)%!**!'&72*O2++2#$O0#$&2#&2)0+*9
Q
Arrangörer
25 februari, kl 17.00-20.30
Karlstad
Samlingssalen, Centralsjukhuset, Karlstad
&%$#"!-&$+1*1 ,, -% 22-(-&8* 02(#-(-&$-1$
<92 +N&)272+1292),)!+,*2&2
(),)!'92&E2,)')272$.!272
'$272+2$72!+')*92
),&8$'4*2)%+'$'092>)292
)$!&72!$)72.2')#E2
()!&)8)$F2=;<;92(92?>?8@;9
=92 '*+!&!272!)'$'%'&!272**)!2
92),)!'2&',$)!*E2&2,(+2'&2
+!'(+ '&*!*2&2+ )(092
2
)%+'$'2)+92=;<>F=?5A6E?@C8
A=9
>92 ++&272'&&272(292),8
)!'2&',$)!*E2!+*2**'!+!'&2.!+ 2
)%+'**2&2*0*+%!2!*')8
)*2I)+!#$2(O2+0*#J92,+)1+92
=;<?FA@5C6EADB8B;>9
?92 272 ,%#292),)!'2&'8
,$)!*E22)-!.92,*+)$*2
2)8
%+'$92=;;@F?A5?6E=<<8C9
@92 !,272*()!272 $! )+292
*2'2$&$!'%!2!&2+)+!&2
))+')02(),)!'2&',$)!*92
2
),*2)%+'$92=;<>F<=5>6E>A;8<9
A92 !$)272+N&)292 )(02'2
(),)!'2&',$)!*2I)+!#$2(O2+0*8
#J92,+)1+92=;<?FA@5C6EB;D8<>9
B92 !** )272$!* )22
)72
)& )2
72+2$92),)!+,*2&2
0**+ *!92&E2'$'&!2
72
'8
)!11'2
72 )2
72!+')*92)8
%+'$'092> )292 !$$( !E2
,&)*2)**F2=;<=92(92<<<8=A9
C92 ),&8$'272$.!272'$2
72+2$92)%+'$'092=&292
(+)2=@92),)!+,*72(),)!'72
*$8!&,2!**72(*0 !+)!2
!**2&2&,)'$'!2!**92
)$!&72!$)72.2')#E2
()!&)8)$2)**F2=;;;92(92
DCD8<;<=9
D92 ()!&272* .!&272!$$!+292
),)!'2&',$)!*E2)+)'*(+!-2
*+,02'2<>2**2%&2.!+ 2
%+ '+)/+92$!&2/(2)%+'$92
=;<?F>D5?6E?AC8B>9
<;92 %%*272)%&2
72''*272+2
$922>;C8&%2/!%)2$! +2&2
+ 2E2'%!&+!'&2+ )(02
!*2-)02+!-2!&2+ 2+)+%&+2'2
(),)!'2&',$)!*92
2,)22)8
%+'$2&)'$92=;<<F=@5B6EBDD8
C;>9
<<92 N#%$*-)#+920)!25()8
$!&62L2+-OO)*,((P$"&!&92=2&'-2
=;;A2I!+)+2B2",&2=;<@J92 ++(E::
...9$#%$*-)#+9*:$$8&08
+):8=;;A:0)!8
8()$!&888+-)*,(('$"&!&
<=92 ) &2
72+N&)292)$!&2
!&2+ 2+)+%&+2'2 )'&!2(),)!8
+,*92
2%22)%+'$92
=;;CF@C5=2,(($6E>A8B9
<>92 **920)!2I!+)+2<?2"&2=;<@J92
++(E::...9**9*::()'8
,+H?3,*)0(G;3&8
($G=;;?;B;A;;;;<?
<?92 0272!*)2722292 2
+)+%&+2'2!))!+$2'.$2*0&8
)'%92 )(2-2*+)'&+)'$92
=;;DF=5?6E==<8>C9
<@92 11272,))!)'272)&'272
+2$92)+%&+2'2(),)!'2&',$8
)!*2.!+ 2()$!&92
2$!&2 )%2
)92=;<>F>C5<6E<A8C9
<A92 ),&%&&272+N)292 )'&!2
(),)!+,*E2$!&!*2&2+)+%&+92
&&2)%+'$92=;<<F=>5<6E<8<<9
<B92 11!272)%272!!&&'272+2$92
*0 '$'!$2+')*2!&-'$-2!&2
(),)!'2&',$)!*E22(!$'+2*+,092
2
)%+'$'2)+92=;<<F==5?6E=<<8?9
<C92 .&272,&*+)P%272+")&8
)272+2$922*!&$2')2&2,*2
$!!$!+02')2()$!&2L2)*,$+*2
)'%2.!* 2*('&+&',*2-)8
*2),2)+!'&2)(')+!&2*0*+%92
,)2
2$!&2 )%'$92
=;<;FAA5D6ED?B8@>9
<D92 #N#272#*++292!**),#2-2
()$!&2P)#'%%)2L2%&2
'*N#)+2 ,)2-&$!+92N#)+!&!&8
&92=;<<F>=E<@;<9
=;92#),&*%+)!$2+!$$2#O&$!*8
+&*2)#'%%&+!'&)92*0#!8
+)!92)!*+!&*+E2N#%$*)O8
+72!'&2#O&F2=;<@92(92<DA8
==@92 ++(E::...9*#&9*:($'8
:($+*):#%$:#K
' K)!#+$!&"):*#&$!*+&:#8
),&*%+)!$:#),&*2282
%+)!$=;<?K#'%($++K<?;@;B9
(
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för
läkare i Karlstad. På karriärkvällen kommer
några kollegor att berätta om sin väg genom
karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen
och mingla med kollegor och träffa utställare i
pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
Program:
17.00–18.00 Registrering,
mat och mingel
18.00–18.10 Inledning
18.10-18.40 Fairouz Rustom
18.40-19.10 Klaus Stein
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Vendela Englund
20.10-20.30 Sammanfattning
Detaljerat program kommer inom kort.
Anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss
detta till [email protected]. Vi tar ut en avgift på
250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig.
Karriärkvällens utställare:
SRQ;
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
»Shermer’s
neck« sällsynt
skada vid
långdistanscykellopp
Association med diplopi beskrivs
för första gången
BO BERGLUND, docent, specialistläkare, Karolinska institutet;
medicinskt ansvarig läkare,
Sveriges olympiska kommitté;
stabsläkare, Försvarsmaktens
högkvarter, Stockholm
[email protected]
LUKAS BERGLUND, specialistläkare, ortopedkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Stelhet och även smärta i nacken är ett vanligt symtom när
cyklister börjar cykla med framåtlutad kroppställning på
exempelvis en racercykel. Vartefter träning och vana vid
sittpositionen ökar, brukar symtomen från nacken dock avta
och försvinna.
De flesta motionärer och elitcyklister har efter träning inte
några nackbesvär under ett antal timmars cykling, men därefter, huvudsakligen beroende på träningsgrad och sittposition, riskerar besvär att återkomma och tillta beroende på tilltagande uttröttning av de muskler som håller upp huvudet.
Under nonstopcykeltävlingen över amerikanska kontinenten (ca 4500 km) 1983 blev amerikanen Michael Shermer
plötsligt oförmögen att hålla upp huvudet; han kunde inte se
framåt utan var tvungen att hålla upp hakan med en hand för
att över huvud taget kunna fortsätta cykla. Ett nytt sjukdomstillstånd var upptäckt, men det krävdes 3000 km av cyklande
nästan nonstop för att den skulle uppträda.
Tillståndet är sedan många år känt och fruktat av ultradistanscyklister av bägge könen och i alla åldrar, men några publicerade vetenskapliga studier finns inte på PubMed. På internet (googla »Shermer’s neck«) finns beskrivningar [1, 2] och
även bilder på hjälpmedel som stagar upp huvudet och möjliggör vidare cykling. Utanför kretsen av ultradistanscyklister
känner dock få till denna cykelskada.
FALLBESKRIVNING
Den aktuella patienten var en rutinerad, vältränad 68-årig
manlig cyklist som år 2015 deltog i cykelloppet Paris–Brest–
»Under nonstopcykeltävlingen över
amerikanska kontinenten…1983 blev
amerikanen Michael Shermer plötsligt
oförmögen att hålla upp huvudet…«
2348
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DR7I
»Den aktuella patienten var en rutinerad,
vältränad 68-årig manlig cyklist som år
2015 deltog i cykelloppet Paris–Brest–
Paris (1200 km) för fjärde gången.«
Paris (1200 km) för fjärde gången. De tidigare tre gångerna
hade han genomfört loppet utan problem från nacken eller synen. Efter ungefär 850 km i årets lopp drabbades han av dubbelseende (tidigare inte beskrivet i samband med Shermer’s
neck) och inom 50 km (knappt 2 timmar) föll huvudet utan
annan förvarning inom några minuter ner, och han var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att kunna fortsätta
cykla.
Diplopin började vid seende på långt håll (>50 m) och förvärrades gradvis, men han hade hela tiden normalt seende
inom ca 5 m framför cykeln. Diplopin och muskeldysfunktionen kvarstod under resten av loppet, och för att klara att cykla
var han tvungen att av och till »slänga upp huvudet« och få
stöd av cyklister som cyklade bredvid för att hålla sig på vägen.
Efter målgång och 4 timmars sömn hade diplopin gått i regress, men det tog ca 2 dygn innan patienten subjektivt hade
normal motorik i nacken.
Vad som skiljde ut årets lopp från de tidigare var att han
denna gång tidigt ådrog sig en sträckning som gjorde att han
hade svårt att cykla i stående och dessutom måste cykla mer
framåtlutad än vanligt. Till detta kom att han för första gången använde en lätt hjälmmonterad lampa (vikt ca 90 g).
KLINIK
Shermer’s neck har enligt vad som hittills är känt förekommit hos extremt vältränade långdistanscyklister under långa
lopp. Tillståndet debuterar vanligen tidigast efter ca 800 km
cykling nonstop (ca 1,5 dygn, vanligen med 1–5 timmars sömn
per dygn). Incidensen är mycket osäker, men verkar i dessa
ultralångdistanslopp vara 1–2,5 procent [2]. Från det att de
första symtomen börjar uppträda (oftast smärta) brukar tillståndet vanligen utvecklas inom 2–3 timmar. Om huvudet
inte kan kontrolleras muskulärt kommer problemen att
kvarstå under resten av cykelloppet.
Genesen är således långvarig, i huvudsak statisk belastning
av berörd nackmuskulatur. Predisponerande faktorer är tidigare nackskada och framåtlutande sittställning, speciellt vid
användning av sk triathlon-styre. Bidragande faktor är också
användning av hjälmmonterad utrustning (även lätt) som
lampor och kameror samt otillräcklig vila under långa cykellopp.
Vid undersökning under pågående skadetillstånd [1] noteras muskulär ömhet (maximalt i övre delen av musculus trapezius, musculus splenius och de cervikala delarna av muscuQsammanfattat
»Shermer’s neck« är en ovanlig
nackskada hos långdistanscyklister.
Skadan karakteriseras av akut
bortfall av motorisk funktion i
nackmuskulatur som håller upp
huvudet.
Vår patient fick initialt diplopi
som uttryck för utmattning i ögonens levatormuskler (tidigare inte
beskrivet vid Shermer’s neck).
Behandlingen är vila med spontanläkning inom 2–14 dagar. Synrubbningen hos vår patient gick i
regress efter 4 timmars sömn.
Riskfaktorer är tidigare nackskada, lite sömn under ett lopp,
framåtlutande sittställning och
hjälmburen utrustning.
Huruvida Shermer’s neck
förekommer även hos otränade
motionärer vid cykellopp som
Vätternrundan eller inom yrkeslivet i riskyrken som militära
piloter med tung hjälmburen
utrustning är inte utvärderat.
Hjälmmonterad utrustning bör
inte vara tillåten vid längre motionslopp på cykel.
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
»Mot bakgrund av detta bör hjälmmonterad utrustning inte vara tillåten
vid dessa långa motionscykellopp.«
lus erector spinae bilateralt). Motorisk undersökning visar
oförmåga att räta upp huvudet; försök att göra detta kan hos
vissa patienter utlösa stark muskulär smärta. Fysiologiska
och metabola studier saknas, men allvarlig metabol störning
och utveckling av rabdomyolys i berörd muskulatur är sannolik.
Behandlingen är symtomatisk. Viktigast är avlastning och
vila utan att vara på cykel samt försiktig massage och stretchning. Det krävs vanligen en viloperiod, utan att vara på cykel,
på 1–2 dygn innan funktionen återkommer, men det kan ta 14
dagar att återfå full funktion [2].
Vad gäller prevention bör styrke- och rörlighetsträning av
nacken ingå som del av grundträningen för långdistanscyklister. Det är viktigt att gradvis träna upp nackmuskulaturen
med längre cykelturer med långvarig statisk belastning. För
att få ytterligare träningsstimulering kan hjälmen förses med
en extravikt under träning. En mer upprätt sittställning på
cykeln (höjning av styret ca 5 cm), preventiv avlastning (20–
30 procent av tiden) av huvudet mot lämpligt hakstöd samt
utökning av vilotiden och preventiv fysioterapi kan vara av
värde [1, 2]. Nödvändig säkerhetsutrustning som hjälm/glasögon ska vid tävling vara lätta, och alla typer av hjälmmonterad utrustning bör då undvikas.
DISKUSSION
De hittills kända fallen av Shermer’s neck rör samtliga mycket
extremt vältränade och väl förberedda idrottsmän.
Frågan är dock om Shermer’s neck även kan provoceras
fram efter kortare tid hos mer otränade individer som utsätter sig för extrema långvariga cyklingar utan av vara adekvat
förberedda. Vid tex Vätternrundan och Mälaren runt (bägge
300–320 km) är det inte ovanligt med 12–15 timmars cykeltid
hos otränade individer. Inte lika lång cykling (180 km), men i
mer framåtlutande sittställning, görs under längre triathlon-lopp som Ironman. Det saknas kunskap om detta. Efter-
som allt fler individer genomför dessa långa lopp, kommer
dock antalet mycket dåligt förberedda individer att öka och
därmed risken för att cyklister utvecklar nackmuskel- och
även ögonmuskeldysfunktion. Mot bakgrund av detta bör
hjälmmonterad utrustning inte vara tillåten vid dessa långa
motionscykellopp.
Orsaken till diplopin hos vår patient torde vara gradvis tilltagande uttröttning och funktionsnedsättning av ögats levatormuskler (musculus rectus superior och musculus obliquus
inferior). Dessa muskler är under cykling extra belastade för
att möjliggöra seende framåt när sittställningen under cykling är framåtlutad. Två fallbeskrivningar av diplopi utlöst av
fysisk ansträngning finns publicerade [3, 4], men diplopi vid
långdistanscykling har inte tidigare beskrivits.
Inom yrkeslivet är det mer osannolikt att Shermer’s neck
skulle kunna utvecklas. Riskindivider är tex militära piloter,
där speciellt helikopterpiloter flyger långa pass (upp mot 8
timmar), ofta lite framåtlutade och ibland med mycket huvudburen utrustning (hjälm ca 1,5 kg och displayer/mörkerglasögon upp mot 3 kg) [5]. Nackproblem är också klart
överrepresenterade hos militära piloter [5]. Något fall av
Shermer’s neck har dock ännu inte beskrivits i den militärmedicinska litteraturen eller förekommit inom den svenska
försvarsmakten.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Libby W, Morris S. A pain in the
neck. https://ultracycling.com/.../
old/neck_pain.html
2. Wong F. My experience with Shermer’s neck. 4 aug 2015. http://
felixwong.com/2015/08/my-experience-with-shermers-neck/
3. Oesterle CS. Exercise induced
esotropia. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus. 1989;26:150-1.
4. Singman EL, Matta NS. Exercise-induced esotropia. Am Orthopt
J. 2008;58:76-8.
5. Äng B, Harms-Ringdahl K. Neck
pain and related disability in helicopter pilots: a survey of prevalence and risk factors. Aviat Space
Environ Med. 2006;77:713-9.
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-7903341 eller
mejla [email protected]
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
2349
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap rapport
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DR7H
Kvalitetsregistret Riksstroke
visar på ojämlik strokevård
Omedveten diskriminering kanske förklarar en del av skillnaderna
MARIE ERIKSSON, docent, universitetslektor, enheten för statistik, Handelshögskolan
[email protected]
EVA-LOTTA GLADER, docent,
ST-läkare, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin; båda
Umeå universitet
BO NORRVING, professor, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet
KJELL ASPLUND, professor emeritus, institutionen för folkhälsa
och klinisk medicin, Umeå universitet
Det är välkänt att människor med låg socioekonomisk status
har ökad risk att insjukna och dö i strokesjukdomar. Detta
kan bara delvis förklaras av skillnader i förekomst av livsstilsfaktorer som påverkar risken för stroke. På senare år har intresse riktats mot skillnader i hur vården bedrivs för patienter
i olika socioekonomiska grupper. Om skillnader finns, kan de
förklaras av andra samverkande faktorer eller står de oförklarade, dvs skulle de kunna vara tecken på diskriminering?
I projektet EqualStroke har vi undersökt socioekonomiska
skillnader inom strokeområdet i Sverige. I en serie artiklar
har vi haft olika infallsvinklar beträffande såväl typ av intervention som utfall. I denna artikel summerar vi några av de
viktigaste observationerna.
METOD
Detaljerade beskrivningar av metodiken finns i EqualStrokes
publikationer [1-6]. I korthet har vi länkat information till och
med 2009, eller i vissa studier 2012, från det nationella kvalitetsregistret Riksstroke, Socialstyrelsens läkemedels-, patient- och dödsorsaksregister samt databasen LISA (Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier). I direkt anslutning till sammanlänkningen avlägsnades namn och personnummer. Studierna har
godkänts av etikprövningsnämnden i Umeå.
Riksstroke har hög täckningsgrad (94 procent 2012). I bortfallet finns en högre andel patienter som dog tidigt eller inte
vårdades på strokeenhet. Detaljerad information finns på
Riksstrokes webbplats [7, 8].
Inkomst baserades på individens del i familjens gemensamma inkomst året före stroke och kategoriserades in i tre lika
stora grupper (låg, medel och hög).
Sambandet mellan socioekonomi och utfall analyserades
med logistisk regression för behandlingar och Cox-regression
för tid till död och suicidförsök. Behandlingar analyserades
bland överlevande patienter. I Cox-modellen följdes patienterna till död, utvandring eller uppföljningstidens slut. För att
justera för möjliga samverkande faktorer (Tabell I) har dessa
lagts till som kovariater i multivariabla regressionsmodeller.
RESULTAT
Utbildningsnivå
Överlevnaden efter stroke var högre bland patienter med universitetsutbildning än bland dem med gymnasieutbildning,
vilka i sin tur hade högre överlevnad än patienter med grundskoleutbildning [2]. Skillnaderna kvarstod efter justering för
samverkande faktorer (Figur 1, Tabell II).
Sedan man tagit hänsyn till samverkande faktorer fanns tiläkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
TABELL I. Patientkarakteristika uppdelade på utbildningsnivå,
2010–2012.
Variabel
Medelålder, år
Män, %
Ensamboende, %
Institutionsboende, %
ADL-beroende, %
Tidigare stroke, %
Hypertoni, %
Diabetes, %
Förmaksflimmer, %
Medvetandegrad
fullt vaken, %
sänkt medvetandegrad, %
medvetslös, %
Grundskola
79
47
56
13
15
27
64
22
32
Gymnasium
73
54
47
8
10
24
59
20
26
Universitet
72
58
40
6
8
22
54
16
26
81
14
6
84
11
5
85
11
4
digare en liten men statistiskt säkerställd skillnad i vård på
strokeenhet, med lägre tillgång till strokeenhetsvård för personer med låg än med hög utbildningsnivå [1].
För akut trombolys eller trombektomi hos patienter med
ischemisk stroke var skillnaderna utifrån utbildningsnivå
större – efter justeringar för kön och ålder hade patienter med
universitetsutbildning 39 procent högre chans att få reperfusionsbehandling [5]. En statistiskt säkerställd skillnad kvarstod också efter justering för ytterligare samverkande faktorer och typ av sjukhus (Tabell II).
Bland patienter med förmaksflimmer fanns stora skillnader beroende på utbildningsnivå i andel patienter som skrevs
ut med antikoagulantia som sekundärprevention efter ischemisk stroke [3]. Sedan man tagit hänsyn till samverkande faktorer, bla samsjuklighet (som kunnat utgöra kontraindikationer för antikoagulantiabehandling) och typ av sjukhus, var
chansen att bli förskriven behandling 34 procent högre bland
universitetsutbildade jämfört med grundskoleutbildade patienter (Tabell II).
Andelen patienter med ischemisk stroke som skrevs ut
från sjukhus med statiner som sekundärprevention var klart
högre bland högutbildade än bland lågutbildade personer
Qsammanfattat
I en serie arbeten har vi undersökt strokevård och utfall efter
stroke i olika socioekonomiska
grupper.
Tillgången till akuta och sekundärpreventiva vårdinsatser samt
prognosen är bättre för högutbildade än för lågutbildade, bättre
för personer med hög inkomst än
med låg inkomst och bättre för
sammanboende än för ensamboende. Beträffande födelseland är
bilden något mer splittrad.
Skillnaderna kvarstår efter
justering för kända samverkande faktorer – de framstår som
oförklarade.
En del av skillnaderna kan möjligen förklaras av faktorer som
vi inte mätt. En möjlig tolkning
är dock att det finns inslag av
omedveten diskriminering i
svensk strokevård.
2351
Q klinik & vetenskap rapport
för samverkande faktorer hade personer med universitetsutbildning 27 procent lägre risk än personer med gymnasie- eller grundutbildning (Tabell II).
Cox-överlevnadskurvor
Överlevnad, procent
100
Universitet
Gymnasium
Grundskola
90
80
70
60
0
365
730
1 095
Antal dagar sedan strokeinsjuknande
Figur 1. Cox-överlevnadskurvor för olika utbildningsnivåer. Kurvorna
är justerade för ålder, kön, ensam-/sammanboende, institutionsboende före strokeinsjuknandet, ADL-beroende före insjuknandet, tidigare stroke, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer, medvetandenivå
vid ankomsten till sjukhus (som indikator på svårighetsgrad), och
sjukhustyp (universitetssjukhus, annat större eller mindre sjukhus).
[4]. Efter justering för möjliga samverkande faktorer var
skillnaderna dock små, om än statistiskt säkerställda (Tabell II).
Det fanns socioekonomiska markörer för risken för självmord eller självmordsförsök efter stroke [6]. Efter justering
Inkomst
Höginkomsttagare hade signifikant högre överlevnad än låginkomsttagare [2]. Det fanns inga statistiskt säkerställda
skillnader mellan olika inkomstgrupper i tillgång till vård på
strokeenhet [1]. Däremot erhöll höginkomsttagare vid utskrivningen från sjukhus oftare sekundärpreventiva läkemedel (warfarin och statiner) än låginkomsttagare, även sedan
man tagit hänsyn till samverkande faktorer som ålder, kön
och samsjuklighet [3, 4].
I åldrar under 65 år hade personer med hög inkomst 40 procent högre chans att återvända till arbete än de med låg inkomst [9]. Skillnaden kvarstod efter att man tagit hänsyn till
andra faktorer som funktionsstatus och depression.
Det fanns ett samband mellan hög inkomst och låg risk för
självmord och självmordsförsök [6].
Ensamboende och sammanboende
Även sedan man tagit hänsyn till samverkande faktorer hade
ensamboende personer högre risk för död än sammanboende.
Detta gällde såväl subakut (8–28 dagar) som sen fas (29–365
dagar) efter stroke (oddskvoter 1,14–1,27; statistiskt säkerställda skillnader) [2].
Beträffande tillgång till vård på strokeenhet fanns inga statistiskt säkerställda skillnader mellan ensamboende och sammanboende [1]. Men jämfört med sammanboende var oddskvoten för att få reperfusionsbehandling nästan halverad hos
ensamboende (oddskvot 0,56 [95 procents konfidensintervall:
TABELL II. Interventioner och utfall i förhållande till patienternas utbildningsnivå 2010–2012 (självmord 2001–2012). Andel patienter som
erhållit interventionen respektive nått utfallet. Enkla och multipla (justerade) logistiska/Cox-regressionsmodeller.
Vård på strokeenhet (2010–2012)
grundskola
gymnasium
universitet
Reperfusionsbehandling hos patienter
<80 år (2010–2012)
grundskola
gymnasium
universitet
Antikoagulantia efter ischemisk stroke
hos patienter med förmaksflimmer (2010–2012)
grundskola
gymnasium
universitet
Statiner efter ischemisk stroke (2010–2012)
grundskola
gymnasium
universitet
Självmord och självmordsförsök
efter en första stroke (2001–2012)
grundskola
gymnasium
universitet
Dödlighet efter stroke (2010–2012)
grundskola
gymnasium
universitet
Andel,
procent
Oddskvot/hazardkvot
(95 procents KI)
Justerad a oddskvot/hazardkvot
(95 procents KI)
86,1
88,3
89,3
Referensvärde (OR = 1,00)
1,10 (1,04–1,15)
1,11 (1,03–1,18)
Referensvärde (OR = 1,00)
1,01 (0,96–1,07)
1,01 (0,94–1,08)
9,6
10,9
12,5
Referensvärde (OR = 1,00)
1,14 (1,06–1,24)
1,32 (1,21–1,46)
Referensvärde (OR = 1,00)
1,05 (0,97–1,13)
1,10 (1,001–1,21)
32,2
40,6
47,3
Referensvärde (OR = 1,00)
1,44 (1,35–1,54)
1,85 (1,69–2,02)
Referensvärde (OR = 1,00)
1,15 (1,07–1,24)
1,34 (1,22–1,48)
51,7
62,3
64,4
Referensvärde (OR = 1,00)
1,49 (1,43–1,55)
1,56 (1,48–1,64)
Referensvärde (OR = 1,00)
1,10 (1,06–1,15)
1,08 (1,02–1,15)
Referensvärde (HR = 1,00)
1,30 (1,12–1,50)
0,98 (0,80–1,21)
Referensvärde (HR = 1,00)
0,98 (0,85–1,14)
0,73 (0,59–0,91)
Referensvärde (HR = 1,00)
0,69 (0,67–0,71)
0,55 (0,53–0,58)
Referensvärde (HR = 1,00)
0,95 (0,92–0,98)
0,79 (0,78–0,86)
Andel 5 år
0,59a
0,71a
0,50 a
Andel 1 år
31
23
19
a
Justerad för ålder, kön, ensam-/sammanboende, institutionsboende före strokeinsjuknandet, ADL-beroende före insjuknandet, tidigare stroke, hypertoni, diabetes,
förmaksflimmer, medvetandenivå vid ankomsten till sjukhus (som indikator på svårighetsgrad) och sjukhustyp (universitetssjukhus, annat större eller mindre sjukhus).
2352
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap rapport
var fortfarande statistiskt säkerställd (oddskvot 1,14 [1,03–
1,26]).
Socioekonomiska skillnader
Vård på strokeenhet, procent
Reperfusionsbehandling, procent
90
14
12
80
10
8
70
6
4
60
Universitet
Gymnasium
2
Grundskola
12
11
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
09
04
20
20
20
07
20
05
20
03
20
01
20
99
20
97
19
95
19
19
03
0
50
År
Figur 2. Socioekonomiska skillnader över tid. Observerade andelar
bland patienter ≤80 år som fick vård på strokeenhet 1995–2009 (till
vänster) respektive reperfusionsbehandling (trombolys och/eller
trombektomi) 2003–2012 (till höger).
0,52–0,61]) [5]. Dessutom fick en lägre andel av ensamboende
antikoagulantia som sekundärprevention (oddskvot 0,79
[0,72–0,87]) [3].
Att vara sammanboende var en mycket tydlig skyddsmarkör för självmord och självmordsförsök – sammanboende
hade 42 procent lägre risk än ensamboende [6].
Födelseland
Överlevnaden bland personer födda utanför Europa var avsevärt högre än bland svenskfödda patienter i både subakut och
sent skede efter stroke [2]. Men här var antalet avlidna i subgrupperna litet, och den statistiska osäkerheten var därför
stor.
Andelen patienter med förmaksflimmer och ischemisk
stroke som fick sekundärprevention med perorala antikoagulantia var lägre bland patienter födda utanför Europa än bland
svenskfödda (oddskvot 0,62; 95 procents konfidensintervall
0,40–0,95) [3]. Men beträffande statiner var mönstret omvänt
– utlandsfödda fick oftare behandling än svenskfödda (oddskvot 1,20 [1,08–1,34]) [4].
Personer födda utanför Europa återvände i lägre utsträckning till arbete efter stroke än svenskfödda personer (oddskvot 0,75 [0,42–1‚33]) [9].
Risken för självmord och självmordsförsök efter stroke var
mer än halverad (oddskvot 0,45 [0‚25–0,79]) bland personer
födda utom Europa jämfört med svenskfödda personer [6].
Typ av sjukhus kan förklara skillnader
Socioekonomiska skillnader i tillgång till viss vård skulle
kunna förklaras av vilken typ av akutsjukhus man har tillgång till lokalt. Det är tex möjligt att patienter på orter med
universitetssjukvård (där en hög andel av befolkningen har
hög utbildning) generellt har bättre tillgång till vissa behandlingsmetoder. Vi har därför i ett par av analyserna vägt in vilken typ av sjukhus patienten vårdats på.
När det gäller vård på strokeenhet kvarstod skillnaden mellan utbildningsgrupperna, och de var av samma storlek sedan
vi i analyserna tagit hänsyn även till vilken typ av sjukhus patienten vårdats på [1].
Beträffande reperfusionbehandling fanns däremot en betydande effekt av sjukhustyp. Skillnaden mellan hög- och
lågutbildade patienter reducerades från 39 procent till 14
procent sedan man tagit hänsyn till sjukhustyp [5], men den
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Socioekonomiska skillnader över tid
Under åren 1995–2009 ökade andelen strokepatienter som
fick tillgång till vård på strokeenhet från 57 procent till 88
procent [1]. De skillnader i tillgång till vård på strokeenhet
som beskrivs ovan fanns främst under 1990-talet för att sedan
utjämnas när tillgången till vård på strokeenhet generellt blev
bättre (Figur 2 till vänster, Tabell I).
Trombolys godkändes i Sverige 2003 på indikationen akut
ischemisk stroke. Under åren 2003–2009 ökade andelen behandlade från 1 procent till 8 procent [5]. Som framgår av Figur 2 till höger kvarstår det socioekonomiska gapet i stort sett
oförändrat under observationstiden fram till 2012.
DISKUSSION
Jämlik vård är en av sex viktiga dimensioner av vårdkvalitet
[10], och Socialstyrelsens hälsodataregister och de nationella
kvalitetsregistren ger möjligheter att analysera i vad mån det
finns skillnader i vård och prognos mellan könen och mellan
olika åldersgrupper. Men där saknas i regel uppgifter om andra
socioekonomiska förhållanden. Därför krävs länkningar till
andra register.
Vi har valt att analysera sådana vårdprocesser där det finns
gott vetenskapligt underlag för att de gynnsamt påverkar förloppet efter stroke [11-15], och som dessutom rekommenderas
i de nationella riktlinjerna för strokevård [16].
Utbildningsnivå är ett enkelt, stabilt och tillförlitligt mått
på socioekonomisk status och därför det mest använda i vetenskapliga studier. Eftersom de flesta strokepatienter är
pensionärer, är inkomst ett något mer svårtolkat mått. Våra
resultat visar dock att de socioekonomiska gradienterna ändå
följer samma mönster som utbildningsnivå. Sammanboende
respektive ensamboende är en tillförlitlig variabel. De ensamboendes sämre sociala nätverk avspeglas framför allt i att de
har sämre tillgång till akut reperfusionsbehandling (förmodligen för de kommer alltför sent till sjukhus) och att deras risk
för självmord eller självmordsförsök efter stroke är avsevärt
förhöjd.
Bekräftar och kompletterar tidigare observationer
I flera avseenden bekräftar våra resultat tidigare observationer, i andra avseenden ger de nya eller kompletterande information. En systematisk litteraturöversikt från 2012 [17] konkluderade att det finns gott vetenskapligt underlag för att låg
utbildningsnivå innebär hög risk för stroke och hög dödlighet
i stroke. Liknande mönster återkommer i Sverige – personer
med låg inkomst har högre strokemortalitet än andra [18]. En
dansk studie visade dessutom på en interaktion mellan låg utbildning och andra riskfaktorer, vilket skulle göra socioekonomiskt utsatta grupper extra sårbara [19].
Beträffande yrkestillhörighet är bilden snarlik, även om de
svenska resultaten inte är fullständigt enstämmiga. I Sverige är strokeincidensen högre bland kroppsarbetare än bland
personer med akademiska yrken [20, 21], och letaliteten efter
stroke är högre bland patienter med låg socioekonomisk status [20]. De socioekonomiska klyftorna i strokedödlighet har
ökat över de senaste årtiondena [22]. Personer utan yrkesutbildning har dessutom förhöjd sjukdomsbörda orsakad av
stroke, mätt som förlorade DALY [23]. En kohortstudie från
»…innebär i sig en återkoppling till
vården med uppfordran att motarbeta
eventuell diskriminering, även om den
är omedveten.«
2353
Q klinik & vetenskap rapport
Göteborg har däremot redovisat att arbetare utan yrkesutbildning hade lägre strokerisk [24].
Möjlig både under- och överskattning
Det finns en uppenbar möjlighet att storleken på de riskökningar vi angivit blivit underskattad när vi justerat för andra
socioekonomiska variabler i en och samma modell. Å andra
sidan finns skillnader i riskfaktorprofil (Tabell I), och det kan
finnas kvarvarande förväxlingsfaktorer, dvs samverkande
faktorer som vi inte tagit hänsyn till i våra justeringar (tex
rökning och BMI), något som skulle leda till att effekterna av
socioekonomi överskattas.
I relativa tal är de socioekonomiska skillnader vi observerat
för strokepatienter av samma storleksordning eller större än
dem man ser i befolkningen i stort beträffande tex livslängd.
Vid 30 års ålder är den återstående förväntade livslängden 5
år längre för högutbildade än för lågutbildade (ca 10 procents
skillnad) [25].
REF ERENSER
1. Glader EL, Edlund H, Sukhova M,
et al. Reduced inequality in access
to stroke unit care over time: a 15year follow-up of socioeconomic
disparities in Sweden. Cerebrovasc
Dis. 2013;36:407-11.
2. Lindmark A, Glader EL, Asplund
K, et al; Riks-Stroke Collaboration.
Socioeconomic disparities in stroke case fatality – observations
from Riks-Stroke, the Swedish
stroke register. Int J Stroke. 2014;
9:429-36.
3. Sjölander M, Eriksson M, Asplund
K, et al. Socioeconomic inequalities in the prescription of oral anticoagulants in stroke patients with
atrial fibrillation. Stroke. 2015;46:
2220-5.
4. Sjölander M, Eriksson M, Glader
EL. Social stratification in the dissemination of statins after stroke
in Sweden. Eur J Clin Pharmacol.
2013;69:1173-80.
5. Stecksén A, Glader EL, Asplund K,
et al. Education level and inequalities in stroke reperfusion therapy:
observations in the Swedish stroke
register. Stroke. 2014;45:2762-8.
6. Eriksson M, Glader EL, Norrving
B, et al. Poststroke suicide attempts and completed suicides: a
socioeconomic and nationwide
perspective. Neurology. 2015;84:
1732-8.
7. Riksstroke. Årsrapporter [citerat 8
sep 2015]. http://www.riksstroke.
org/sve/forskning-statistik- ochverksamhetsutveckling/forskning/arsrapporter/
8. Riksstroke. Validering av variabler
i Riksstroke, det svenska strokeregistret. Förkortad version på
svenska [citerat 8 sep 2015]. http://
www.riksstroke.org/wp-content/
uploads/2015/06/Valideringav-variabler-i-Riksstroke-det-svenskastrokeregistret-2014-11-19.pdf
9. Jonsson B, Eriksson M, Glader EL.
Socioeconomic factors’ effect on
return to work after first time stroke in younger adults [abstract].
European Stroke Organisation
(ESO) Conference, Glasgow, 17–19
apr 2015.
10. Socialstyrelsen. God vård – verktyg för uppföljning och utvärdering [citerat 8 sep 2015]. http://
www.socialstyrelsen.se/indikato-
Återkoppling till vården
De tämligen konsistenta socioekonomiska skillnader vi observerat ger anledning till många reflektioner. Den kanske
viktigaste för strokevården är att det finns sk oförklarade
skillnader i hur patienter ur olika socioekonomiska grupper
omhändertas i vården. Att skillnader faktiskt mäts och uppmärksammas innebär i sig en återkoppling till vården med
uppfordran att motarbeta eventuell diskriminering, även om
den är omedveten. Här finns goda förebilder från arbetet mot
könsskillnader i vården.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
rer/godvardverktygforuppfoljningochutvardering
16. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009. Stöd
för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. Artikelnr 2009-11-4.
17. Addo J, Ayerbe L, Mohan KM, et al.
Socioeconomic status and stroke:
an updated review. Stroke. 2012;
43:1186-91.
18. Toivanen S. Income differences in
stroke mortality: a 12-year follow-up study of the Swedish working population. Scand J Public
Health. 2011;39:797-804.
19. Nordahl H, Osler M, Frederiksen
BL, et al. Combined effects of socioeconomic position, smoking, and
hypertension on risk of ischemic
and hemorrhagic stroke. Stroke.
2014;45:2582-7.
20. Li C, Hedblad B, Rosvall M, et al.
Stroke incidence, recurrence, and
case-fatality in relation to socioeconomic position: a populationbased study of middle-aged
Swedish men and women. Stroke.
2008;39:2191-6.
21. Peltonen M, Rosén M, Lundberg V,
et al. Social patterning of myocardial infarction and stroke in
Sweden: incidence and survival.
Am J Epidemiol. 2000;151:283-92.
22. Malki N, Koupil I, Eloranta S, et al.
Temporal trends in incidence of
myocardial infarction and ischemic stroke by socioeconomic position in Sweden 1987-2010. PLoS
One. 2014;9:e105279.
23. Ljung R, Peterson S, Hallqvist J, et
al. Socioeconomic differences in
the burden of disease in Sweden.
Bull World Health Organ. 2005;
83:92-9.
24. Novak M, Torén K, Lappas G, et al.
Occupational status and incidences of ischemic and hemorrhagic
stroke in Swedish men: a population-based 35-year prospective
follow-up study. Eur J Epidemiol.
2013;28:697-704.
25. Hemström Ö. Medellivslängden
ökar mest för högutbildade. 25 jun
2013 [citerat 1 okt 2015]. Statistiska
centralbyrån 2013:50. http://www.
scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-mestfor-hogutbildade/
God Jul & Gott Nytt År
önskar vi på
Läkartidningen
2354
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats ﬁnns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand
inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt
från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och
supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksﬂimmer. Vidare kommer de vanligaste och
viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program onsdag den 17 februari, 2016
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
doc Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund
erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta [email protected] för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
l
orbundet.s
e
ar f
k
a
lem
Bli medkså!
du oc are
lak
läk
8 av 10an med.
d
e
r
är
ar
bundet.se
for
Född 1986 eller senare och
jobbar inom landsting?
Här är din tjänstepension!
Intjänande från första kronan med AKAP-KL
Hur mycket betalar min arbetsgivare?
AKAP-KL är ett helt premiebestämt tjänstepensionsavtal och
gäller för dig som är född 1986 eller senare. Med premiebestämt
menas att arbetsgivaren betalar ett belopp till din framtida
pension som du själv får välja placering för. Du börjar tjäna
in till din pension från din första anställningsdag och så
länge du är anställd till och med 67 år.
Du kan välja att placera beloppet i en traditionell tjänstepensionsförsäkring eller i en fondförsäkring. Gör du inget
aktivt val placeras beloppet i KPA Pensions traditionella
tjänstepensionsförsäkring med återbetalningsskydd.
Premierna din arbetsgivare betalar enligt pensionsavtalet är:
7,5 IBB motsvarar år 2015 en månadslön på 36 313 kr/mån
x 12. Taket på 30 IBB motsvarar i år 145 167 kr/mån x 12
och på årslöner över detta betalas inga premier.
Nytt pensionsavtal för statsanställda
Ökade öppettider i Medlemsrådgivningen
Läkarförbundet har tecknat ett
nytt premiebestämt pensionsavtal gällande statlig sektor för
personer som är födda 1988
och senare.
Från och med den 7 januari håller medlemsrådgivningen öppet
även under lunchtid. Ytterligare utökade öppettider kommer
senare under våren. Under julhelgerna har vi öppet i rådgivningen
9–12 alla helgfria vardagar. Välkommen att höra av dig till oss med
dina frågor på 08-790 35 10 eller [email protected].
2356
4,5 % av din årsinkomst upp till 435 750 kr
(7,5 inkomstbasbelopp (IBB) år 2015)
och
30 % på årsinkomster mellan 435 750–1 742 000 kr
(7,5–30 IBB år 2015).
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
medlem
Pensionsgrundande lön är grundlön och fasta tillägg, semesterlön, semesterersättning, övertidsersättning, ob-tillägg, jour
och beredskapsersättning samt färdtidsersättning.
Premierna är högre på lönedelar över 7,5 IBB för att den
allmänna pensionen endast beaktar inkomster upp till 7,5 IBB.
Du och din arbetsgivare kan komma överens om högre
avsättningar.
Läkare passerar gränsen 7,5 IBB ganska tidigt i karriären
vilket är positivt i ett premiebestämt tjänstepensionssystem.
Kapitalet blir större tidigare i karriären och ges möjlighet att
växa genom den så kallade ränta på ränta-effekten.
Två deltidstjänster – förhandla!
Den förmånsbestämda delen av din tjänstepension beräknas
på lönedelar över 7,5 inkomstbasbelopp (IBB, 35 562 kr/mån
år 2015). Har du två deltider med 40 000 kronor i månaden
i lön per anställning blir kompensationen på lönedelar över
7,5 IBB mycket lägre än om du har en arbetsgivare och en
lön på 80 000 kronor i månaden. (2 200 kr/mån att jämföra
med cirka 13 100 kr/mån.)
För att kunna lösa detta ﬁnns i AKAP-KL en möjlighet
att sänka brytpunkterna, men det krävs att du tar upp frågan
med dina båda arbetsgivare.
Flexibelt arbetsliv underlättas
Din pension
är indelad i
tre delar
Eventuellt eget sparande
Tjänstepension
Allmän pension
Hur kan jag ändra mitt pensionssparande?
Du kan när som helst anmäla att du vill byta försäkringsgivare
för framtida inbetalningar. De valbara försäkringsgivarna
hittar du på www.pensionsvalet.se och www.valcentralen.se.
Där kan du också jämföra bolagens avgifter.
Det går att ﬂytta tidigare sparat kapital till en annan
försäkringsgivare. Men kolla upp i förväg om försäkringsgivaren tar ut avgift – och hur stor avgiften är.
Hur stor blir min pension?
Din framtida pension beror på hur stora premier som betalas
in under ditt arbetsliv, hur sparandet utvecklas och försäkringsgivarens avgifter.
Du kan göra egna prognoser på www.minpension.se.
Minpension.se är en neutral och oberoende webbportal som
är kostnadsfri för användaren.
Att tänka på vid deltidsarbete eller tjänstledighet
Lagstadgad föräldraledighet, fackliga uppdrag eller sjukdom
påverkar inte din tjänstepension negativt. Däremot kan
tjänstledighet av andra orsaker påverka pensionen negativt
eftersom det blir lägre inbetalningar.
Premiebestämda pensionssystem gynnar ett ﬂexibelt arbetsliv
på så vis att det blir en ”påse pengar” ifrån varje anställning
om arbetsgivaren erbjuder en premiebestämd tjänstepension.
Så länge du arbetar heltid under ditt yrkesliv behöver du inte
förlora något på att byta sektor.
Om du däremot ska deltidsarbeta hos ﬂera arbetsgivare
parallellt är det viktigt att du försöker komma överens
med dem om att antingen sänka brytpunkterna eller höja
dina premieinbetalningar så att det blir jämförbart med en
heltidsanställning.
Om du har frågor om tjänstepensioner kan du kontakta
Läkarförbundets medlemsrådgivning på 08-790 35 10 eller
gå in på www.slf.se/pension. ‫܆‬
Bra hemsidor
Allmänt
Lakarforbundet.se
Minpension.se
Landstingsanställd
KPA.se
Privatanställd
PTK.se
Collectum.se
Alecta.se
Statligt anställd
SPV.se
t möter
Läkarförbunde
Förbundet på USA-resa med ledare för svensk hälso- och sjukvård
Hälso- och sjukvården är kunskapsintensiv och håller hög förändringstakt. Behoven av
förnyelse, förbättrad kvalitet och ett nytt ledarskap är stora. Därför har Läkarförbundet
tillsammans med en grupp ledare från svensk hälso- och sjukvård deltagit vid
den årliga internationella kvalitetskonferensen i Orlando den 6–9 december.
Syftet med resan är att få ny kunskap och skapa förutsättningar för en gemensam kraftsamling för förnyelse av svensk hälso- och sjukvård.
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Telefon
E-post
Internet
Redaktör
08-790 33 00
[email protected]
www.lakarforbundet.se
[email protected]
2357
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Fortsatt fokus på barnpalliation
I LT nr 46/2015 tar Madeleine Leijonhuvud och Niels
Lynøe upp lidande i livets slut
samt över- respektive underbehandling av barn som dör i
cancer [1]. De ställer sig frågan varför föräldrar och
vårdpersonal inte klagar på
den palliativa vården hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO), alternativt gör lex
Maria-anmälan. De funderar
även över varför palliativ sedering inte används mer som
symtomlindring hos barn.
Diskussionen om barnpalliationens roll är viktig. Det
svenska material författarna
hänvisar till gäller nationella
enkätdata dels från 449 föräldrar som mist ett barn i
cancer perioden 1992–1997,
dels från 174 barn som mist
ett syskon i cancer perioden
2000–2007 [2]. Av en delstudie framgår att fatigue/
kroppslig orkeslöshet är det
symtom som (oavsett diagnosgrupp) flest föräldrar
LI JALMSELL , med dr, ST-läkare i
onkologi, Region Gotland
[email protected]
ANNIKA BJURÖ, överläkare ASIH,
Lund
KARIN BÄCKDAHL , överläkare,
Lilla Erstagården barn- och ungdomshospice
BRITT-MARIE FROST, med dr,
överläkare, barnonkologen,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
ULRIKA KREICBERGS , professor,
Palliativt forskningscentrum,
Ersta Sköndahl högskola
CHRISTINA LINDSTRÖM , biträdande vårdchef, Lilla Erstagården barn- och ungdomshospice;
samordnare för Barnpalliativt
nätverk
MALIN LÖVGREN , med dr, sjuksköterska, barncancerforskningsenheten, institutionen för
kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet
MINNA RANFELT WITTBOM ,
barnsjuksköterska, vårdchef,
Lilla Erstagården barn- och ungdomshospice
2358
Foto: Fotolia/IBL
Det behövs fortsatt diskussion och fokus på palliation
som en viktig del i omhändertagandet av svårt sjuka
barn och unga, skriver Li
Jalmsell och medförfattare.
ansåg påverkat deras barn (86
procent). Det är tyvärr något
vi har mycket svårt att behandla, vilket inte betyder att
vi inte ska försöka. Nedsatt
rörlighet, smärta och nedsatt
aptit var andra symtom som
mer än två tredjedelar av föräldrarna ansåg varit mycket
besvärande [2].
Trots dessa höga siffror var
långt ifrån alla föräldrar
missnöjda med den vård som
gavs den sista månaden (7
procent av dem som fick stöd
att vårda barnet i hemmet
respektive 10 procent av dem
vars barn vårdats på barnonkologisk enhet) [3]. Data från
syskon som förlorat en bror
eller syster i cancer visar att
70 procent noterat lidande
(smärta och ångest) i samband med broderns/systerns
död. Detta kan dock även röra
sig om barnets eget lidande i
den svåra situationen.
God palliativ vård inkluderar
fysisk, psykisk, emotionell
och existentiell symtomlindring, ett multi- och tvärprofessionellt arbetssätt samt
samarbete och stöd till närstående. Stödet till närstående är speciellt viktigt när föräldrar fortfarande är vårdnadshavare och när det finns
syskon som behöver synliggöras och stödjas i en turbulent
situation.
Den palliativa vården av
barn (och vuxna) är under
kraftig utveckling och utbyggnad, och sedan 2015 är
palliativ medicin en egen specialitet. Möjligheten till avan-
»… vi måste arbeta
för att nå en jämlik
vård för svårt sjuka
barn och deras
familjer.«
cerad palliation i hemmet för
svårt sjuka barn har haft en
positiv utveckling det senaste
decenniet, och det finns nu
även ett barn- och ungdomshospice i Stockholmsområdet
(Lilla Erstagården).
Goda exempel på hur man
når god palliation finns från
Stockholms- och Skåneregionen. På flera håll i landet
finns palliativa team med
dygnet runtbemanning, vilket möjliggör avancerad vård
i hemmet av döende barn och
vuxna. Samarbete mellan
barnsjukvård, hemsjukvård
och avancerade palliativa enheter leder till god smärtlindring av de flesta barn som dör
i cancer eller annan sjukdom.
Det är inte ovanligt att
smärtpump (med läkemedel
för smärta och ångestlindring) används i livets slut
även i hemsjukvård. Palliativ
sedering behövs sällan, men
ges i enlighet med etiska riktlinjer [4] till barn om man
inte kan uppnå symtomlindring på annat sätt. Det finns
dock stora skillnader i vården
i landet, och vi måste arbeta
för att nå en jämlik vård för
svårt sjuka barn och deras familjer.
Även vi anser att det före-
kommer över- och underbehandling av svårt sjuka barn,
och det är viktigt att den diskussionen lyfts. En sammanställning av data visar att det
förekommer att barn (företrädesvis barn som avlidit till
följd av hematologiska sjukdomar) fått behandling med
syfte eller hopp om bot nära
inpå döden. Huruvida behandlingen var medicinskt
indicerad eller tecken på överbehandling går inte att utreda
utifrån vårt material. Sammantaget visar forskningen
på att kommunikation som
möjliggör informerade beslut
är av yttersta vikt för barnen
och deras familjer [5]. Att förlora ett barn, bror eller syster
är mycket svårt, och varje fall
är unikt, vilket kräver lyhördhet, intresse och engagemang
från vårdgivarna.
Vi hoppas på fortsatt diskussion och fokus på palliation
som en viktig del i omhändertagandet av svårt sjuka barn
och unga. Ett nationellt barnpalliativt nätverk som syftar
till att höja kunskapsnivån
finns sedan några år. Där kan
vi dela med oss av erfarenheter. Vi välkomnar intresserade att ta kontakt.
Q Potentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Lynøe N, Leijonhufvud M. Vården
av cancersjuka barn långt ifrån
optimal. Ny avhandling väcker
frågan: »Varför klagar ingen?«.
Läkartidningen. 2015;112:DR77.
2. Jalmsell L, Kreicbergs U, Onelöv E,
et al. Symptoms affecting children
with malignancies during the last
month of life: a nationwide follow-up. Pediatrics.
2006;117(4):1314-20.
3. Kreicbergs U, Valdimarsdottir U,
Onelöv E, et al. Care-related distress: A nationwide study of parents
who lost their child to cancer. J
Clin Oncol. 2005;23(36):9162-71.
4. Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede. Stockholm:
Svenska läkaresällskapet, Delegationen för medicinsk etik; 2010.
5. Jalmsell L. Towards good palliation for children with cancer. Recognizing the family and the value
of communication [avhandling].
Uppsala: Uppsala universitet, Centre for Research Ethics and Bioethics; 2015.
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Q debatt & brev
Samordnad kirurgi rena
vinstlotten för patienterna
Patienterna blir vinnarna om
ansvariga inom landstingen
tillsammans med Regionalt
cancercentrum verkar för
samordning av sköldkörtelkirurgin.
I Sverige utförs cirka 3000
sköldkörteloperationer årligen fördelat på sju universitetssjukhus, 27 landstingssjukhus och två privata enheter [1, 2]. Cirka 90 procent av
operationerna utförs av endokrinkirurg och resterande av
öron-, näs- och halsläkare.
Vid nio sjukhus handläggs
patienterna både på kirurgisk
klinik och vid öron-, näs- och
halsklinik.
De vanligaste indikationerna för sköldkörtelkirurgi är
oklar tumör, cancer i sköldkörteln, giftstruma och knölstruma [1]. 80 procent av de
patienter som opereras är
kvinnor och medelåldern är
50 år. Cirka 17 procent (500
patienter) får en cancerdiagnos.
Prognosen är för majoriteten av patienterna vid cancerdiagnos mycket god efter
lyckad operation. Femårsöverlevnaden är över 90 procent. De komplikationer som
kan förekomma är livshotande blödning, infektion, lågt
kalkvärde och nervskada
med stämbandsförlamning.
Sköldkörtelkirurgin i Sverige är decentraliserad.
Många enheter utför få operationer per år. Det är inte
helt ovanligt att sjukhusen
har parallella system för att
utreda och behandla patien-
god och jämlik vård.
Antalet operationer per enhet/operatör och dess påverkan på vårdens kvalitet har
diskuterats länge. En viktig
åtgärd blev att definiera hur
många operatörer som krävs i
förhållande till volym, en annan var att samordna alla reReginalt cancercentrums
surser till en remissinstans,
(RCC) uppdrag innefattar ut- en mottagning, en väntelista
veckling av ett processtill operation, en
orienterat arbetssätt
vårdavdelning och så
med patientpervidare. ÖNH-läkare
spektiv. Arbetet fooch kirurger arbetar
kuserar på att definu sida vid sida, och
niera lokala och resamordning av regionala processer
surser och FOU-probaserat på kvalitetsjekt är därmed möjdata, och att i samligt.
verkan med profesFör patienterna
Illustration: Colourbox
sionen och patientföreinnebär det att de omträdare förbättra cancersjuk- händertas av ett specialiserat
vården. Uppdelningen mellan team som med stor vana kan
olika kliniker av sköldkörtelhantera alla delar av proceskirurgin definierades tidigt
sen. Samordningsvinsterna
som ett problem. Dels fanns
är stora. Exempelvis bidrar
risk för att patienterna inte
ÖNH-läkare med värdefull
fick samma vård, dels var det
kompetens när det gäller lauppenbart att resurserna inte ryngoskopi och operation av
kunde samordnas, och att op- lokoregionalt avancerad sjuktimering av forskning och ut- dom.
bildning uteblev.
I samarbete med RCC och
I det nationella kvalitetsden regionala patientproregistret SQRTPA och lokala
cessledaren skapade berörda databaser kan vi redan se att
linjechefer ett team kring pa- volymen per operatör ökat
tienterna, vars verksamhet
inom vår enhet, samt att
omfattar öppenvårdsmottag- vårdtider och antalet infekning, slutenvårdsplatser och
tioner minskat. Vi anser utioperationssalar. Nyckelkate- från publicerade data att
gorier inom personalen är
större volym per operatör
operatörer, kontaktsjuksköäven kan minska andra komterskor och medicinska sekplikationer, till exempel perreterare. Ledstjärnan var att
manent hypokalcemi, vilket
förbättra kvaliteten för paär oerhört viktigt för patientienterna och säkerställa en
terna som till stor del är i arterna, det vill säga några
handläggs på kirurgisk klinik, andra på ÖNH-klinik. På
Skånes universitetssjukhus i
Lund rådde tidigare en vattentät uppdelning, vilket ledde till dålig eller obefintlig
samordning.
betsför ålder och kommer att
överleva sin sjukdom [3-5].
Vi vill uppmana ansvariga
för sköldkörtelkirurgin inom
landstingen att tillsammans
med respektive regionalt cancercentrum se över strukturen för hur patienter med
sköldkörtelsjukdom omhändertas. Patienterna har allt att
vinna på att vi samordnar oss
och upphör med parallella interna processer.
Erik Nordenström
docent, regional patientprocessledare, RCC Syd
Stefan Rydén
docent, medicinsk
rådgivare RCC Syd
Harald Roos
docent, divisionschef,
Skånes universitetssjukhus
Folke Johnsson
docent, verksamhetschef, VO
Kirurgi Skånes universitetssjukhus
Johan Wennerberg
professor, öron-, näs- och
halskliniken, Skånes universitetssjukhus; regional patientprocessledare, huvudoch halscancer, RCC Syd
Lennart Greiff
docent, sektionschef, huvud–
halskirurgi, öron-,
näs- och halskliniken,
Skånes universitetssjukhus
Magnus Linde
överläkare, öron-, näsoch halskliniken, Skånes
universitetssjukhus
Mef Nilbert
professor, chef RCC Syd
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
Åldersbestämning är inte rasism
Läkare ställer upp i många
sammanhang med bedömningar och intyg som får oerhört allvarliga konsekvenser
för enskilda människor.
Domstolar dömer i frågor
som rör barnmisshandel, sexuellt utnyttjande och omhän-
dertagande av barn, där
barnläkares utlåtanden kan
vara avgörande för utgången.
På motsvarande sätt yttrar
sig ibland vuxenläkare innan
vuxna döms för brott de begått, eller inte begått.
Vi använder den kompetens
och de metoder vi har, och vi
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
tror att domsluten har större
sannolikhet att bli korrekta,
trots att det nästan aldrig
finns någon absolut säker,
tillförlitlig metod. Vi gör det
bästa vi kan, och det är bra.
Nu befinner sig Sverige i en
sådan situation vad gäller
flyktingar att det finns hot
om totalt stängda gränser. En
katastrof för dem som behöver vår hjälp. Till krisen har
bidragit att det inte ansetts
rumsrent att diskutera antal
flyktingar, kapacitet och vad
vi kan klara av, förrän nu. Vi
svenskar vill ju alltid vara så
toleranta och generösa. Bra.
2359
▶
Q debatt & brev
I det läget ber regeringen oss
barnläkare hjälpa till för att
avgöra vilka som är barn eller
vuxna. Under mycket lång tid
har det undervisats om dessa
metoder, som beskrivs i läroböcker och vetenskapliga
publikationer. Socialstyrelsen har kommmit ut med föreskrifter angående medicinsk åldersbedömning för
barn i övre tonåren [1], men
nu plötsligt låter det som att
åldersbestämning inte bara
saknar vetenskaplig grund,
utan i debatten framställs åldersbestämning som oetiskt,
närmast som rasism.
»Man flyr från
ansvaret för att inte
kunna anklagas för
att ha gjort fel.«
Man flyr från ansvaret för
att inte kunna anklagas för att
ha gjort fel. Hellre låter man
besluten tas på ännu sämre
underlag, med ännu större
risk för fel och orättvisor än
att man ställer upp med vad
man kan. Man låter ett barn
utvisas, fastän man kunnat
säga att det med 95 procents
sannolikhet, eller kanske
rentav ännu större sannolikhet, rör sig om ett barn, därför
att man inte vill befatta sig
med hantering av flyktingars
rätt att stanna eller inte.
Brist på kurage och oansvarigt! Beslut om uppehållstillstånd kommer att fattas oavsett om vi – barnläkarna – vill
eller inte. Flyktingar kommer
att utvisas, andra får stanna.
Det åligger oss barnläkare att
bidra till att besluten blir så
välgrundade som möjligt.
Johnny Ludvigsson
senior professor
i pediatrik,
Linköpings universitet
Johnny.Ludvigsson@
regionostergotland.se
REF ERENS
1. Medicinsk åldersbedömning för
barn i övre tonåren. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2012. Artikelnr
2012-6-54.
2360
Skåne visar vägen
med vårdprogram
för svår sepsis
Lisa Mellhammar och medförfattare belyste i LT nr
47/2015 [1] insiktsfullt den
okunskap som finns om begreppet sepsis och den brist
på uppmärksamhet detta allvarliga tillstånd får vid utdelning av forskningsmedel
och i viss mån av landsting
och regioner.
mer debatt på
läkartidningen.se
Utdrag ur inlägg som i sin helhet
finns att läsa på Läkartidningen.
se/debatt
nämnden har avsatt medel
för implementering av vårdprogrammet på samtliga
akutsjukhus under 2016. Särskilda indikatorer och mål
kommer att följas upp regionövergripande. Exempelvis
kommer tid från ankomst till
akutmottagning och insättning av antibiotika att följas
med hjälp av nya journalmallar.
Region Skåne har i ett specialitetsövergripande samarbeVi i Skåne hoppas få många
te tagit fram ett regionalt
efterföljare i andra
vårdprogram
landsting och
för svår
regioner, så
sepsis och
att kunskaseptisk
pen om
chock [2].
sepsis ökar
En central
och fler padel i vårdtienter kan
programräddas till
met är
livet. För var»sepsiskedje timme vi kan
jan« med handIllustration: Fotolia/IBL
korta tiden till
fasta råd om handatt antibiotika
läggning från hemmet till
sätts in minskar mortaliterätt vårdplats. Fokus ligger
på tidig identifiering och kor- ten. För att uppnå detta krävs
ett förtroendefullt samarberekt behandling. En inspirate mellan regionledning och
tionskälla till vårdprogramprofessionella företrädare
met är Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram från flera specialiteter.
[3].
Vårdprogrammet definierar
tydligt begreppet svår sepsis
och ger handfast stöd till
vårdpersonal att identifiera
tidiga tecken. Råden är anpassade till det nationella triagesystemet RETTS (Rapid
emergency triage and treatment system) och beskriver
bland annat behandling och
behandlingsmål för vätsketerapi och antibiotikaval. En ny
viktig del i kedjan är sepsislarm, som löser ut när en patient visar röd RETTS och feber, eller anamnes på feber.
Den ökade uppmärksamheten har förkortat tiden till
antibiotika i pilotverksamheten. Fortsatt vård rekommenderas beroende på allmäntillstånd och vitalparametrar.
Hälso- och sjukvårds-
Peter Lanbeck
verksamhetschef
[email protected]
Mari Rosenqvist
specialistläkare; båda VO
infektionssjukdomar,
Skånes universitetssjukvård
Sven Oredsson
medicinsk rådgivare,
avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning, Region Skåne
REF ERENSER
1. Mellhammar L, Kander T, Christensson B, et al. Sepsis – vår tids
okända folksjukdom. Läkartidningen. 2015;112:DSAI.
2. Vårdprogram svår sepsis – tidig
identifiering och behandling vid
samhällsförvärvad svår sepsis hos
vuxna. Region Skåne; 2015.
3. Vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock – tidig identifiering och
initial handläggning. Reviderat
oktober 2015. Svenska infektionsläkarföreningen, Programgrupp
Sepsis; 2015.
Sluta tvångspensionera
I Sverige »tvångspensioneras« läkare som
är kapabla och villiga
att fortsätta arbeta. När
jag själv skulle tvångspensioneras kontaktade jag
Läkarförbundet och frågade
om det var åldersdiskriminering.
»Nej, absolut inte, du har ju
fyllt 68« blev svaret. Landstinget
svarade så här när jag sökte
en tjänst: »Efter att man fyllt
67 erbjuder landstinget endast
kortare vikariat, inte längre
förordnanden.« För mig är detta
definitionen på diskriminering
på grund av ålder.
Jan Fohlman
Läkartidningen. 2015;112:DS6C
Swedish Match:
Felaktigt om snus
I en debattartikel i Läkartidningen [1] ondgör sig Hans Gilljam
och medförfattare över att
svenskt snus omfattas av Livsmedelslagen och att snus tillåts
innehålla vissa smaktillsatser.
Det märkliga är att de helt bortser från det konsumentskydd
som är en grundbult i livsmedelslagstiftningen.
Lars Erik Rutqvist
Läkartidningen. 2015;112:DT3M
läsarkommentar
Kommentar till artikeln »Snabbspår
för nyanlända läkare« (Läkartidningen. 2015;112:DT6I ). Läs mer
på Läkartidningen.se/debatt
Nordvästra Götalands länssjukvård (Trollhättan/Uddevalla)
är sedan september månad, tillsammans med arbetsförmedling
och Röda Korsetvolontärer med
vårderfarenhet, i full gång med
att söka upp nyanländ sjukvårdspersonal och erbjuder dessa
mentorer, handledning i valideringsrutiner och svensk praxis,
liksom askultationsmöjligheter
på ett flertal kliniker redan under
första årets språkstudier. S k
snabbspår med kombinerad
språkundervisning och sjukhusaskultation har prövats en tid
och etableras nu fr o m 2016. Omfattande humankapital säkras. I
sanning en win-win-aktivitet!
Holger Svedung
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Illustration: Colourbox
Men nu slår pendeln över åt
andra hållet.
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Håller vårdpersonal sina nyårslöften?
ntroduktion. Livsstilssjukdomar står för en
hög andel av sjuklighet i västvärlden [1], och
när WHO rankade de tio ledande dödsorsakerna i världen 2014 [2] hade alla listade dödsorsaker – åtminstone delvis – livsstilsrelaterade riskfaktorer.
En allt större del av vårdens arbete består i att arbeta preventivt och att försöka stärka ett hälsosamt
beteende och förändra ett beteende med negativa
konsekvenser för hälsan till ett bättre. I det arbetet
kan nyårslöftet spela en viktig roll. Framåt jul och
nyår duggar nyårslöftena tätt. Enligt en intervjuundersökning av TNS Sifo (n = 1806 intervjuer) angav 17 procent av de tillfrågade att de avgivit ett nyårslöfte 2014–2015 [3]. De vanligaste nyårslöftena
var att äta hälsosammare (26 procent), börja träna
(21 procent), stressa mindre (18 procent), följt av att
ge vänner och familj mer tid (12 procent).
Vården försöker i hög utsträckning påverka
människor till ett hälsosammare liv, men det finns
mycket litet forskning kring vårdpersonalens egna
nyårslöften och huruvida dessa hålls.
I
Metod, studiedeltagare och nyårslöften. Undertecknad sjösatte i december 2014 en webbundersökning på barnkliniken i Örebro. Undersökningen besvarades av 41 personer, varav 19 var läkare
(AT-läkare, ST-läkare, specialister). Bland övriga
studiedeltagare fanns barnsköterskor, sjuksköterskor, sekreterare, en lekterapeut, en städerska, en arbetsterapeut samt en biträdande verksamhetschef.
11 studiedeltagare var män och 30 var kvinnor. Deltagarnas ålder var 24–58 år med en medianålder om
42 år (i dataanalyserna indelades deltagarna i yngre
[)39 år] respektive äldre [*40 år]).
Nyårslöften. 24 personer lovade att de skulle träna
mer under 2015, medan 17 personer satte upp andra
mål, oftast att gå ned i vikt (n = 6) eller förändra (läs
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
LOVA RUNT
HÅLLA TUNT?
Med det nya
året växer önskan att göra
bättring även
hos sjukvårdspersonalen.
Man formulerar
sina nyårslöften. I vilken mån
man lyckas hålla dem utreds
preliminärt i
den här artikeln.
Illustration:
Colourbox
»förbättra«) sin kost (n = 3) men även mindre vanliga
orsaker förekom, som att »lyfta sina medarbetare«,
att vara mer positiv, att varje vecka arbeta minst en
timme för Amnesty International, att varje dag läsa
minst ett kapitel ur Bibeln, inte titta på mobilen vid
sänggående, använda tandtråd 3 gånger per dag, titta mer på tv och se mer teater. Slutligen lovade en
person att under året se alla »Star Wars«-filmerna.
Deltagarna ombads sedan att värdera hur sannolikt det var att de skulle hålla sitt nyårslöfte. De
delades därefter in i grupperna »mindre troligt« (att
jag kommer att hålla mitt löfte, n = 22) och »troligt«
(n = 18) medan en person inte besvarade frågan (n = 1).
Slutligen ombads deltagarna att redovisa vilka knep
de tänkt använda för att kunna hålla sitt nyårslöfte
(n = 33). Ett urval knep redovisas i Tabell (se nästa
sida). En av deltagarna uttryckte samtidigt tacksamhet över att få bidra till svensk medicinsk forskning.
Under perioden januari–oktober 2015 kontaktades alla deltagare en gång per månad och ombads att
meddela om de hade brutit sitt nyårslöfte under föregående månad. I november kontaktades alla som
ännu inte brutit sitt nyårslöfte och ombads bekräfta
att de verkligen hållit sitt nyårslöfte under årets
första tio första månader.
Risken att bryta sitt nyårslöfte analyserades med
Cox-regression där tid till brutet nyårslöfte utgjorde
tidsvariabeln. Personer som inte bröt sitt nyårslöfte
erhöll värdet »10 månader« och censurerades vid
uppföljningens slut. Resultaten ges därför med så
kallad hazardkvot (en typ av relativ risk) med 95
procent konfidensintervall (KI).
Huvudresultat. Tjugosju deltagare bröt sitt nyårslöfte (66 procent) under årets första tio månader.
Flest nyårslöften bröts i mars (n=6) och i maj (n=6).
Läkare var 26 procent mer benägna att bryta sitt nyårslöfte än andra personalgrupper, men ökningen
2361
▶
Q kultur
TABELL. Knep för att klara nyårslöften
Kategori
Vara sig själv
Delta i den här studien *
Ersätta icke önskvärt beteende med något annat
Ha en stark karaktär
Att bli uthängd om man misslyckas
Påminnelser
Unna sig något eller se fram emot något
Planera bättre
Stöd av andra
Ekonomiska incitament
Att inte lova för mycket
Övrigt
Exempel
»Vara mig själv och släppa fram min ödmjukhet«
–
»Umgås med min man (i stället för att surfa på mobilen i sovrummet)«
»Ta mig i kragen«, »Bara att kämpa på!«, »Karaktären!«, »Envishet!«, »Lovat är lovat!«
»Skrivit det på Facebook«, »Skrivit på Funbeat«, »Om jag misslyckas kommer min man att
påminna mig tills han blir dement«, »Att berätta för så många som möjligt att jag anmält
mig«, »’Deal’ med hustrun om belöning/straff«
»Skrivit in det i mobilkalendern«, »Gul lapp på kylskåpsdörren«
»Återkommande belöning vid varje avklarat delmål«, »Deltagande i lopp för ökad
motivation«
»Ha en ’personal trainer online’«, »Kommit med i ett hälsoprojekt«, »Lova tillsammans med
någon annan«, »Om någon peppar mig varje vecka skulle jag kunna hålla mitt löfte«
»Köpt träningskort« *
»Att göra ett löfte ’light’«
»Att bli av med körkortet … då måste man cykla ibland när man bor på landet där bussarna
sällan går«
* Uppgavs som argument av flera.
var inte statistiskt signifikant (HR = 1,26; 95 procents KI = 0,59–2,68). En Kaplan-Meier-kurva visar
att läkare troligen var mer benägna att bryta sina nyårslöften i början av året (de första tre månaderna),
(se Figur till höger).
Yngre vårdpersonal var mer benägen att bryta
sina löften men inte heller detta samband var statistiskt signifikant (HR = 1,81; 95 procents KI = 0,85–
3,88). Män var 20 procent mer benägna att bryta
sina nyårslöften (icke-signifikant skillnad dock med
95 procents KI = 0,51–2,86).
De olika typerna av nyårslöften verkade ungefär
lika svåra att hålla (71 procent av de med träningsmål bröt sitt löfte att jämföra med 67 procent av de
som lovat kostförändringar och likaså 67 procent av
de som lovat gå ned i vikt). De enda löften som stod ut
var löften som syftade till »godhet eller övrigt« (det
senare inbegrep att unna sig själv något, till exempel
att se alla »Star Wars«-filmer), där bara 33 procent
bröt sina löften.
Diskussion. Under senare år har allt fler röster höjts
till varning för att svensk forskning håller på att halka efter internationellt. Med den här studien visar vi
att Sverige fortfarande kan bedriva spjutspetsforskning. Vad vi vet har ingen tidigare studerat nyårslöften bland vårdpersonal i stor skala. Vår studie omfattar mer än 40 personer varav hälften var läkare.
Vi kunde inte påvisa några statistiskt signifikanta
skillnader i risk att bryta sina nyårslöften utifrån
om man var läkare, kvinna, eller under 40 år vid undersökningens start. Bristen på statistisk signifikans kan dock bero på låg statistisk styrka, och vi
hoppas att någon kommer att göra om undersökningen men då inkludera fler studiedeltagare.
Vårdpersonalens nyårslöften liknar dem som
SIFO tidigare redovisat för hela svenska befolkningen. Dock framgår i vår undersökning att ett antal
personer valt att »vara goda«. Även bland vårdpersonal finns de som vill vara mer med familj och vänner,
väl illustrerat av den deltagare som vill umgås mer
med sin man i sovrummet.
De klassiska drivkrafterna »piska och morot« används också flitigt av vårdpersonal. I kategorin »pis2362
SÅDAN ÄR
VERKLIGHETEN
Andel som
håller sitt
nyårslöfte:
Läkare (grön)
versus annan
vårdpersonal
(blå). Kaplan–
Meierkurva.
Andel som håller sitt nyårslöfte
Procent
100
80
60
40
Läkare
Övrig vårdpersonal
20
0
0
2
4
6
8
10
Tid, månader
ka« finns motiv såsom att exponera sig själv för att
bli uthängd (»skrivit på Facebook« eller »om jag
misslyckas kommer min man att påminna mig tills
han blir dement«) eller att riskera en investering
(»köpt träningskort«), medan vi i kategorin »morot«
finner argument som att unna sig en belöning i samband med uppnådda delmål.
Även om vi inte känner till någon tidigare studie av
nyårslöften hos vårdpersonal, så finns undersökningar av nyårslöften bland allmänheten [4]. Många
av dessa undersökningar tenderar dock att vara retrospektiva med påtaglig risk för bias. Vår prospektiva design ökar studiens interna validitet markant.
Internationellt sett hävdar sig svensk vårdpersonal
väl. Enligt en studie i Journal of Clinical Psychology
(2014) citerad via Huffington Post [5] bryter 54 procent av alla amerikaner sina nyårslöften inom 6 månader. Motsvarande siffra var 46 procent bland
svensk vårdpersonal – så mycket talar ändå för att vi
slår amerikanerna på fingrarna.
Jonas F Ludvigsson
barnläkare, Örebro universitetssjukhus;
professor, Karolinska institutet
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geograﬁsk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se ﬁnns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
30/12
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Allmänspecialist, Falck Hälsopartner Hälsocentral, Sandviken
Distr-läkare, Primärvården, Knivsta
Distr-läkare, Skärholmens vårdcentral, Stockholm
Distr-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund
Familjeläkare, Ängsgårdens Vårdcentral, Surahammar
Spec-läkare (två), Vårdcentralen, Lammhult
Spec-läkare, Capio Citykliniken, Bunkeﬂo-Hyllie
Spec-läkare, Hälsohuset för alla AB, Karlskrona
Spec-läkare, Järnhälsan, Göteborg
Spec-läkare, Mottagningen för hemlösa, Ersta sjukhus,
Stockholm
Spec-läkare, Nötkärnan Kållered Familjeläkare & BVC, Kållered
Spec-läkare, Primärvården, Gävle
Spec-läkare, Vårdcentralen, Kisa
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Narkosläkare, Nyköpings lasarett, Nyköping
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare/MSL, Hudiksvalls sjukhus,
Hudiksvall
49
31/12
10/1
31/12
3/1
31/12
20/12
50
49
50
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
51-53
25/1
51-53
21/12
18/12
25/1
11/1
18/12
49
49
50
49
49
11/1
49
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Kommunhälsan, Varbergs kommun, Varberg
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
49
49
51-53
49
50
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, VO BUP Regional heldygnsvård, Skånevård Sund,
Malmö
GERIATRIK
Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Överläkare/spec-läkare, internmedicin geriatrik, Södra Älvsborgs Sjukhus
51-53
49
51-53
50
51-53
50
50
50
49
49
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Överläkare, barnmedicin/lungmedicin, Skånes universitetssjukvård, Lund
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, allmänmedicin, till salu i Solna,
Stockholm
Ersättningsetablering, ÖNH/SNARKKLINIKEN i Kristianstad
till salu
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu i Stockholm
Ersättningsetablering i vuxenpsykiatri till salu i Täby
Ersättningsetablering Ortopedi i Norrköping
Etablering, Psykiatri, Örebro
Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes,
Stockholm
51-53
51-53
15/1
49
23/12
49
HANDKIRURGI
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
50
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Fruängens specialistmottagning, Stockholm
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, Lasarettet, Enköping
Överläkare/spec-läkare, internmedicin geriatrik, Södra Älvsborgs Sjukhus
KIRURGI
Läkarchef, Kungälvs sjukhus
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare (tre), Region Skåne
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö
49
50
49
49
23/12
49
15/1
51-53
51-53
10/1
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare, Unilabs, Skövde
Överläkare/Spec-läkare, Labmedicin, Medicinsk service, Lund
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
51-53
51-53
27/12
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
50
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Spec-läkare, Region Skåne, Malmö
51-53
NEONATOLOGI
Neonatolog, Barn- och ungdomskliniken, Växjö
49
NEUROKIRURGI
Spec-läkare, underläkare, Norrlands Universitetssjukhus,
Umeå
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Vårdenhetsöverläkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Gynekologer, Stockholms Urogynmottagning, Stockholm
Medicinsk rådgivare, Barnmorskemottagning, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
Överläkare, Mödrahälsovården, Region Kronoberg
51-53
51-53
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
NEUROLOGI
Vårdenhetsöverläkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
50
50
50
49
51-53
23/12
50
49
23/12
50
49
51-53
50
49
2363
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
ONKOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
ORTOPEDI
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Narvik, Norge
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, M&O Medical , Stockholm
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, Ersta diakoni ASIH, Stockholm
PSYKIATRI
Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Chefsöverläkare/Medicinskt ledningsansvarig, Höglandet,
Eksjö
Läkarchef, Kungälvs sjukhus
Läkarchef, Psykiatri Nordväst, Stockholm
Medicinskt ledningsansvarig spec-läkare, Västerbottens läns
landsting
Medicinskt ledningsansvariga överläkare (två), heldygnsvård,
Psykiatri Södra, Hagsätra, Stockholm
Medicinskt ledningsansvarig överläkare, allmänpsykiatriska
öppenvård, Aﬀektiv mottagning Rosenlund och Ångestmottagning Rosenlund, Psykiatri Södra, Stockholm
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge
Psykiatriker, Transmedica, Sverige
Spec-läkare, Aﬀektiv öppen- och heldygnsvård, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Spec-läkare, Försvarsmakten (50%), Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagning, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Västra Frölunda
Chefsöverläkare, Psykiatriska kliniken, Norrköping
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, Psykiatriska Heldygnsvården, Varberg
Överläkare, VO Vuxenpsykiatri, Skånevård Sund, Lund, Eslöv,
Arlöv
Överläkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Halmstad
12/1
10/1
50
51-53
50
50
15/1
51-53
16/12
50
10/1
20/12
51-53
51-53
49
49
51-53
15/1
51-53
50
49
11/1
49
49
31/12
10/1
51-53
51-53
16/12
RADIOLOGI
Läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
29/12
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge
12/1
Radiologer, Transmedica, Sverige
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Mammograﬁsektionen,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
11/1
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund
Överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Engelska Skolan, Stockholm
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag, psykiatrisk forskning eller forskarutbildning, PRIMA
Barn- och Vuxenpsykiatri Stockholm AB
31/1
Bidrag, psykiatrisk vård och psykiatrisk forskning, Stiftelsen
Professor Bror Gadelius minnesfond
15/2
Forskn-anslag, Anställning som doktorand(er), NorrbackaEugeniastiftelsen
29/2
Forskn-anslag, Forskning, utvecklingsarbete, försöksverksamhet, Norrbacka-Eugeniastiftelsen
30/4
Forskningsmedel, företrädesvis geriatrik, Loo och Hans
Ostermans stiftelse
2364
51-53
49
50
50
49
50
51-53
49
50
51-53
49
50
51-53
49
49
49
50
Projektanslag eller stipendium, forskning som rör medicinsk
etik och/eller etik med anknytning tilll sjukvården. Sveriges
läkarförbund
1/4
Stipendier, human nutrition, Henning och Johan Throne-Holsts
stiftelse
1/3
ST-TJÄNSTER
ST-läkare i allmänmedicin, Järnhälsan, Göteborg
ST-läkare, Internmedicin, Lindesbergs lasarett, Lindesberg
23/12
ST-läkare, kardiologi, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
ST-läkare, klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
31/12
ST-läkare, Primärvården, Gävle
3/1
ST-läkare, rättspsykiatriska avdelningen, Rättsmedicinalverket,
Göteborg
27/12
UROLOGI
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
Ögonläkare, EyeCenter, Stockholm
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
ÖVRIGA TJÄNSTER
Områdeschefer (tre), primärvård, psykiatri, slutenvård samt
stöd, Landstinget Värmland
Verksamhetschef, Akutsjukvården i Västerbotten
Innovatör/entreprenör, Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska
Högskolan, Stockholms läns landsting, Stockholm
Klinisk lektor, dermatologi, Örebro Universitet, Örebro
Klinisk lektor, neurovetenskap, Örebro Universitet, Örebro
Områdeschef, klinisk kemi, Region Skåne
Sektionschef, Rättspsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Sjukvårdschef, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region,
Gotland
Verksamhetschef, Achima Care Köpings vårdcentral, Köping
Verksamhetschef, Falck Hälsopartner Hälsocentral, Sandviken
Sektionschef, anestesi, Södersjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset,
Stockholm
Verksamhetschef, Urologkliniken, Region Jönköping
Verksamhetschef, Öron-, näs- och halskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
49
49
49
49
51-53
51-53
51-53
50
15/1
50
50
49
49
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Närsjukhus Sabbatsberg, Täby Järva, Nacka,
Handen, Stockholm
Spec-läkare, ÖNH-mottagningen, Lindesbergs lasarett, Lindesberg
23/12
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Chef/Cheﬂäkare, staben Kvalitet och patientsäkerhet,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Kollegor, LäkarJouren, Sverige, Norge
Leg läkare, Vårdcentralen, Onsala
Läkare med smärtkompetens/intresse, Stockholm Spine
Center, Stockholm
Läkare, Dedicare, Sverige, Norge
Läkare, LäkarJouren
Spec-läkare, ME/CFS-mottagning, Stora Sköndal, Stockholm
ST-studierektor, Barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna,
Region Östergötland
50
20/12
50
49
50
51-53
51-53
50
51-53
49
49
15/1
50
2/1
50
51-53
7/3
51-53
50
50
50
10/1
51-53
10/1
50
49
51-53
51-53
10/1
50
49
28/12
50
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
SVERIGE BEHÖVER
DIG. ÄVEN I MALI.
JUST NU SÖKER VI BLAND ANNAT
KIRURGER OCH ORTOPEDER
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett
var de befinner sig. Som kirurg/ortoped skapar du och dina
kompetenta kollegor trygghet för våra soldater och deras anhöriga.
Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både
nationellt och internationellt. Hos oss kommer du att utvecklas,
både professionellt men också som människa samtidigt som du
gör en insats på riktigt.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Ä R D U R E D O AT T TA N Ä S TA S T E G ?
Vi söker ﬂer kollegor med
hjärtat på rätta stället!
Läkarjouren bemannar sjukvården i Sverige och Norge med
kompetenta och engagerade sjuksköterskor och läkare. Vi ger
dig valfrihet i ditt yrkesliv och möjlighet att utvecklas i din karriär.
Just nu söker vi särskilt nya kollegor som vill arbeta i Norge.
Läs mer på:
www.lakarjouren.se
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
2365
Tack alla läkare för ett fantastiskt år!
Vi har stor efterfrågan på läkare till många spännande uppdrag
både i Sverige och Norge. Självklart har vi kollektivavtal och
marknadsmässigt god lön till alla våra läkare.
GodJul
&
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
[email protected], [email protected], www.dedicare.se/doctor
Gott Nytt
År!
Läkare med smärtkompetens/intresse
till vårt resursteam
Stockholm Spine Center är Sveriges största privata ryggklinik med spetskompetens inom ryggkirurgi.
Vi i Resursteamet samarbetar med våra ryggkirurger för en fördjupad multiprofessionell bedömning och
behandling av patienternas smärtproblematik för att optimera omhändertagandet.
Vi söker en läkare med stort intresse av långvarig smärtproblematik. Du kan vara specialist i rehabiliteringsmedicin, psykiatri, smärtlindring, allmänmedicin eller annan relevant specialitet.
6SHFLDOLVWOlNDUH|YHUOlNDUHRQNRORJL
'HQRQNRORJLVNDYHUNVDPKHWHQYLG%U|VWFHQWUXP&DSLR6W*|UDQV6MXNKXVH[SDQGHUDUHQOLJW
5HJLRQDODFDQFHUSODQHQ+lU¿QQVHWWDYWUHEU|VWFHQWUXPL6WRFNKROP9LKDUDQVYDUI|UKHOD
EU|VWFDQFHUSURFHVVHQIUnQVFUHHQLQJWLOOSDOOLDWLYRQNRORJLVNEHKDQGOLQJ)RUVNQLQJVNDYDUDHQ
LQWHJUHUDGGHODYYHUNVDPKHWHQRFKYLVHUGlUI|UJlUQDDWWGXKDULQWUHVVHDYHOOHUSnJnHQGH
IRUVNQLQJ
9LV|NHURQNRORJHULI|UVWDKDQGPHGLQULNWQLQJPRWEU|VWFDQFHUVRPYLOOYDUDPHGDWWE\JJD
XSSRFKXWYHFNODGHQRQNRORJLVNDYHUNVDPKHWHQYLGEU|VWFHQWUXP9LKDUlYHQXSSGUDJDWW
XWYHFNODRQNRORJLVNYHUNVDPKHWLQRPXURORJLVNRFKJDVWURLQWHVWLQDORQNRORJLYDUI|UYLlYHQ
YlONRPQDUV|NDQGHPHGDQQDQRQNRORJLVNLQULNWQLQJlQEU|VWFDQFHU
+DUGXIUnJRUNRQWDNWD|YHUOlNDUH(ULND,VDNVVRQ)ULPDQWHOHIRQHOOHU
HULNDLVDNVVRQIULPDQ#FDSLRVWJRUDQVH6|NMREEHWYLDYnUKHPVLGDVHQDVWMDQXDUL
9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQ
ZZZFDSLRVWJRUDQVHMREE
2366
Läkarkarriär.se
Läs mer om oss och om tjänsten på stockholm.spinecenter.se
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Hälsopartner Hälsocentral i Sandviken söker nu
Verksamhetschef samt en
Allmänspecialist
Läs mer under Jobb på www.falcksverige.se
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
Chefsöverläkare/
Medicinskt
ledningsansvarig
SPECIALISTLÄKARE/
ÖVERLÄKARE
till Klinisk patologi/cytologi, Solna
För närmare information kontakta:
Områdeschef, Överläkare Birgitta Sundelin, tel: 08-517 755 15
Ref-nr: K-15-51436
Välkommen med din ansökan senast 2015-12-27.
Psykiatriska kliniken i Eksjö, Höglandet
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare/Överläkare
till Psykiatrimottagning
Västra Frölunda
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Område 2, Psykiatri Affektiva,
Psykiatrimottagning Västra Frölunda
Ref nr: 2015/5989
Sista ansökningsdag: 2015-12-31
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare Cecilia Boldt-Christmas
070 870 54 48
Verksamhetschef Tobias Nordin
070 659 46 24
ANSLAG FÖR STÖD AV
PSYKIATRISK FORSKNING ELLER
FORSKARUTBILDNING
PRIMA Barn- och Vuxenpsykiatri Stockholm AB är idag
Skandinaviens största privata leverantör av vårdtjänster
inom den psykiatriska specialistvården.
För att stödja psykiatrisk forskning eller forskarutbildning
som involverar personal inom PRIMA utlyses härmed
medel för finansiering av en till sex forskningsmånader
på hel- eller deltid med bibehållen lön att användas för
tid till psykiatrisk forskning under 2016.
Anslagsmottagare måste vara kliniskt verksamma
inom psykiatri samt bedriva forskning i samarbete med
svenskt universitet.
Mottagare av anslag förutsätts förlägga sitt kliniska
arbete till PRIMA, varvid anslaget ska användas för att
frigöra egen tid för forskning inom tjänsten, i enlighet
med inskickad forskningsplan och budget.
Ansökan ska vara PRIMA Evidensråd tillhanda senast
den 31 januari 2016.
Mer information och ﬂer jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
För mer information, se fullständig utlysningstext under
”Forskning” på primapsykiatri.se
2367
Världens bästa*...
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et
universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste
landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er
UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har
6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet,
respekt og omsorg.
Verksamhetschef till Akutsjukvården i Västerbotten
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø
Røntgenavdelingen, Generell seksjon
*Hälsa 2020
Overlege
Det er ledig faste stillinger på Røntgenavdelingen i Tromsø,
Generell seksjon. Avdelingen er organisert i fem organgrupper,
Muskel‐ og skjelett, Abdomen, Nevro, Thorax og Barn. Ledige
stillinger er relatert til Muskel‐ og skjelett, Abdomen og Thorax.
FAMILJELÄKARE SÖKES
till privat vårdcentral i lilla Surahammar
Ordnad ekonomi, strukturerat arbetssätt
och mycket god stämning!
Det er ledig stillinger ved Muskel‐ og skjelett, Abdomen og
Thorax.
Kontaktinfo:
Ulf H. Isaksen, Kst. avdelingsleder, tlf. +47 77 62 83 00,
[email protected]
Ansökan/frågor till:
[email protected] 070-777 17 09
Søknadsfrist: 12. januar 2016
frantz.no
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
ÄNGSGÅRDENS
VÅRDCENTRAL
www2.praktikertjanst.se/4/Angsgardens-vardcentral
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
3&(*0/4,¯/&4½,&3
www.slso.sll.se
Skärholmens vårdcentral söker
Distriktsläkare
Välkommen till Skärholmens vårdcentral
– en vårdcentral mitt i centrum
Vi söker dig som vill utveckla framtidens primärvård
tillsammans med oss.
På vårdcentralen arbetar allmänspecialister, geriatriker, SToch AT-läkare, KBT-terapeuter, specialist-, mottagnings-,
distrikts- och BVC-sjuksköterskor.
Vi är totalt ca 40 medarbetare.
I anslutning till vårdcentralen ligger Skärholmens fina läkarhus med röntgen, labb och ett flertal specialistmottagningar.
Med tunnelbanan når du lätt vårdcentralen, ca 20 minuter
från T-centralen, om du kör bil så har vi gratis parkering.
½7&3-,"3&
41&$*"-*45-,"3&
,MJOJTLNJLSPCJPMPHJ
-BCNFEJDJO
.FEJDJOTLTFSWJDF
-VOE
41&$*"-*45-,"3&
3FVNBUPMPHJ
4FLUJPOSFVNBUPMPHJ
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
.BMNÚ-VOE
.&%*$*/4,3¯%(*7"3&
0CTUFUSJLPDIHZOFLPMPHJ
#BSONPSTLFNPUUBHOJOH
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
.BMNÚ-VOE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
För ytterligare information kontakta
t.f verksamhetschef Henrik Hallberg, tel. 070-789 20 01.
Representant för SLSOs Läkarförening är
Suzana Turkalj Pavlakovic, tel. 070-737 38 56
För information och ansökan:
www.jobb.sll.se/slso15-54063
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
2368
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
3&(*0/4,¯/&4½,&3
INNOVATÖR / ENTREPRENÖR
7*&91"/%&3"3
41&$*"-*45-,"3&
5*--/+63.&%*$*/*
."-.½
Clinical Innovation Fellowship söker högkvalificerade
personer till multidisciplinära team (teknik, vård, design, management), med målet att utveckla innovativa
lösningar på vårdens behov. Nästa Fellowships löper
från sep 2016 till maj 2017. Här är din chans att inom
ett komplext område utmana din kreativitet och drivkraft. Deadline för att ansöka är 7 :e mars 2016.
Läs mer på www.ctmh.se/fellowships
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
Psykiatri Södra Stockholm söker:
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmL
PDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEF
PSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
Två medicinskt ledningsansvariga överläkare
Vill du vara med och bygga upp vår nya
allmänpsykiatriska heldygnsvård?
Vi söker nu en medicinskt ledningsansvarig överläkare
för avdelningen i Hagsätra samt en medicinskt ledningsansvarig överläkare för de två avdelningarna i Gubbängen
och Haninge.
Information om tjänsten lämnas av:
Sektionschef: Catherine Udén tel: 070-164 36 97
Administrativ chef: Annika Elm tel: 070-484 40 84
SÖKES
Läs mer och ansök på: www.jobb.sll.se
Referensnummer: SLSO-15-65236, SLSO-15-65240
”På Achimas vårdcentraler har vi
en hög dos av arbetsglädje”
En medicinskt ledningsansvarig överläkare
Verksamhetschef
till Achima i Köping
Vill du vara med och bygga upp vår nya
allmänpsykiatriska öppenvård?
Familjeföretaget Achima Care AB har drivit Köpings vårdcentral
sedan 2014 och enheten har strax över 5 000 listade patienter.
Köpings vårdcentral har ﬂyttat till helt nyrenoverade lokaler
mitt i centrum.
Information om tjänsten lämnas av:
Sektionschef: Ib Hultén tel: 070-484 84 17
Administrativ chef: Annika Elm tel: 070-484 40 84
Läs mer och ansök på: www.jobb.sll.se
Referensnummer: SLSO-15-65260
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
– vårdvalet i din vardag
Vi söker nu en medicinskt ledningsansvarig överläkare för
Affektiv mottagning Rosenlund och Ångestmottagning
Rosenlund.
Achimas huvudkontor fungerar som en stödorganisation till våra
verksamhetschefer. Varje verksamhetschef har en samordnare på
sin vårdcentral, där de tillsammans bildar en ledningsgrupp.
Ring eller skriv till Maja Sjöberg,
chef verksamhetsutveckling på Achima Care.
Tel 0733-248 301, e-post [email protected]
Achima Care Köpings vårdcentral
Glasgatan 5, 731 30 Köping
[email protected] | www.achima.se
2369
Vi söker
Läkare inom
Mikrobiologi till
Unilabs i Skövde
Som Läkare inom Laboratoriemedicin med inriktning
Klinisk Mikrobiologi/Molekylärbiologi kommer du att
var en av tre läkare. Därutöver är vi ca 40 BMA, Biologer,
Molekylärbiologer m ﬂ. Ditt arbete är medverkan i validering
av rutinanalyser som bakteriologi, serologi, virologi, utveckling av metoder och logistik, intern utbildning av personal,
och inte minst att vara en viktig kontakt utåt mot läkare och
andra som efterfrågar vår service från olika kliniker.
Vid laboratoriet i Skövde bedriver vi utveckling av molekylärbiologiska metoder för hela Unilabs räkning. Vi är nu också på
väg att ytterligare automatisera av delar av laboratorieprocessen.
Företagsläkare
till Kommunhälsan
www.varberg.se/ledigajobb
För mer information kontakta Sara Jägevall på
[email protected]. Läs mer och sök tjänsten via
referensnummer 42475 på poolia.se.
Välkommen med din ansökan!
REKRYTERING OCH
UTHYRNING AV
KVALIFICERADE
TJÄNSTEMÄN
&STUBEJBLPOJ"4*)TÚLFS
4QFDJBMJTU½WFSMÊLBSFJ
QBMMJBUJWWÌSE
7ÌS"4*)WFSLTBNIFUWÊYFSNFEFUUOZUUUFBNSEV
TQFDJBMJTUJFOLMJOJTLTQFDJBMJUFUTPNMVOHNFEJDJO
JOUFSONFEJDJOQTZLJBUSJHZOFLPMPHJLJSVSHJFUDPDI
TPNNÚKMJHFOWJMMGÌUJMMÊHHTTQFDJBMJUFU1BMMJBUJW
NFEJDJOÊSEVNZDLFUWÊMLPNNFOBUUBOTÚLB
7ÌSUBSCFUFQSÊHMBTBWFUUHFOVJOUJOUSFTTFGÚSQBMMJBUJW
WÌSENÊOOJTLPSPDIUFBNBSCFUF7JTÚLFSFO
FOHBHFSBELPMMFHBTPNWJMMWBSBNFEPDIVUWFDLMBWÌS
WFSLTBNIFU
7JMMEVWBSBNFEPDIBSCFUBGÚSWÌSBQBUJFOUFSTPDI
BOIÚSJHBTCÊTUBPDINFEPTTQÌ&STUB)PTQJDFLMJOJLFO
TÌUBSWJFUUHFNFOTBNUBOTWBSGÚSVQQESBHFU
3FLSZUFSJOHFOTLFSGPSUMÚQBOEFPDIUKÊOTUFOLBO
LPNNBBUUUJMMTÊUUBTJOOBOTJTUBBOTÚLOJOHTEBHFO
4JTUBBOTÚLOJOHTEBH+BOVBSJ
-ÊTNFSPDITÚLUKÊOTUFOQÌXXXFSTUBTKVLIVTTF
VOEFSwBSCFUBIPTPTTw
'ÚSZUUFSMJHBSFJOGPSNBUJPOLPOUBLUBSHÊSOBMÊLBSDIFG
6MSJLF.D-BDIMBOUFM
&STUBEJBLPOJÊSFOJEFFMMGÚSFOJOHTPNCFESJWFSTKVLWÌSEPDITPDJBMU
BSCFUFVUCJMEOJOHPDIGPSTLOJOHQSPGFTTJPOFMMUPDIOPOQSPmU
Ersta diakoni
2370
Världens bästa*...
Specialistläkare
och underläkare till
Neurokirurgen i
Umeå.
Neurokirurgiska kliniken bedriver alla former
av neurokirurgi. Kliniken har en
operationsavdelning med två elektiva salar
och en akutsal där det utförs ca 1300
operationer på årsbasis. Neurokirurgen hör
till Neurocentrums basenhet vid Norrlands
Universitetssjukhus. Här utreds och vårdas
ca 3000 patienter per år i sluten vård och har
ca 7000 besök i öppen vård.
Till neurocentrum remitteras patienter från
norra Sverige med behov av
högspecialiserad vård inom neuroområdet.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
region halland söker
Legitimerad läkare
Region Gävleborg söker
till Vårdcentralen Onsala
Sugen på att pröva på primärvård i norra Halland?
Hos oss får du handledning av vana kollegor och
arbeta i trivsam miljö med väl upparbetade rutiner.
ST-läkare och specialist allmänmedicin
till primärvården i Gävle.
– Vi blir bättre tillsammans, vill du också vara med?
Sista ansökningsdag: 2016-01-03.
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
regiongavleborg.se/jobb
www.rmv.se
Rättspsykiatriska avdelningen
i Göteborg söker en
Specialistläkare/
överläkare
endokrinologi
Medicinkliniken, Höglandssjukhuset i Eksjö
ST-läkare
Läs mer på www.rmv.se
Sista ansökningsdag: 27 december 2015
Rättsmedicinalverket ansvarar för rättspsykiatrisk, rättsmedicinsk,
rättskemisk och rättsgenetisk verksamhet med uppgift att bistå
rättsväsendet med undersökningar och bedömningar.
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
ST-LÄKARE
till Klinisk mikrobiologi
Vill Du få din ST-utbildning på ett av Sveriges största
mikrobiologiska laboratorier? Klinisk mikrobiologi
bedriver mikrobiologisk diagnostik, forskning och
utveckling med stor bredd. ST-utbildningen syftar till
att uppnå specialistkompetens inom klinisk mikrobiologi (klinisk bakteriologi och virologi). Vi lägger
stor vikt vid personliga egenskaper som samarbetsoch kommunikationsförmåga då du kommer att
arbeta tillsammans med olika yrkesgrupper.
För närmare information kontakta:
Områdeschef Anne Kelly, 08-517 749 24
Ref-nr: K-15-51451
Välkommen med din ansökan senast: 2015-12-31
Läkarchef kirurgi
Kungälvs sjukhus
Kirurg- och ortopedkliniken
Ref.nr: 2015/6078
Sista ansökningsdag: 2016-01-15
Läkarchef
Kungälvs sjukhus
Psykiatriska kliniken
Ref.nr: 2015/6091
Sista ansökningsdag: 2016-01-10
Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 2, Rättspsykiatri
Ref.nr: 2015/6140
Sista ansökningsdag: 2016-01-10
Mer information och ﬂer jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
2371
Magisterutbildning i
demensvård för läkare
Läkare med specialistkompetens
inom dermatologi
60 hp, distans, start VT 2016
sökes till Fruängens specialistmottagning i Stockholm.
Vid övriga frågor kontakta: [email protected]
ki.se/uppdragsutbildning/demens
Solna SpecialistCenter söker
Specialistläkare inom ortopedi
sökes till ortopedmottagning i sydvästra Stockholm.
Flexibla arbetsvillkor, mottagning och polikliniska operationer inom Vårdval ortopedi. Möjlighet till delägarskap.
Kontakt: [email protected], 0760-86 63 62.
ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG
med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt
specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en
mindre klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda
dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär.
Välkommen med din ansökan till
[email protected]
Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE
till Akutkliniken Solna
För närmare information kontakta:
Medicinsk chef: Therese Djärv, tel. 070-790 21 83
Ref-nr: K-15-11400
Välkommen med din ansökan senast 2015-12-30.
Chefsöverläkare
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Psykiatriska kliniken i Norrköping
Välkommen med din ansökan senast den 10 januari 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/
jobb
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Sjukvårdschef
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
,}ÊäÓääÊÓäÊä
Sista ansökningsdag 2016-01-10
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
2372
ÜÜÜ°L>ÀV>ViÀv`i°Ãi
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
Södersjukhuset, verksamhetsområde Anestesi och intensivvård söker
Sektionschef Anestesi
Sista ansökningsdag 2016-01-07
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär traﬁkfara.
www.transportstyrelsen.se
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu
i Stockholm
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
Mer info: [email protected]
0705-108603
Sista ansökningsdag: 160118.
ALLMÄNMEDICIN ersättningsetablering
till salu i Solna!
Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering eller opic.com
Mer info: [email protected] alt. tel: 070-773 63 81.
Sista ansökningsdag: 25/1-2016
Ersättningsetablering i vuxenpsykiatri
till salu i Täby.
Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan.
Läs ansökningsinbjudan på Opic.com eller
Vardgivarguiden.se/lagreglerade läkare/ersättningsetablering/
ansökningsinbjudan.
Där ﬁnns info om kontaktuppgifter och förfaringssätt.
Anbud senast 160125.
För mer info om mottagningen kontakta
Marianne Bauer, tel 0730-869608
*\QHNRORJLPRWWDJQLQJYLG
6RSKLDKHPPHW|YHUOnWHV
ErsäƩningsetablering i gynekologi överlåtes. För informaƟon,
vänligen kontakta Lars Stånge, tel. 070-513 49 56 eller via
e-post: [email protected].
Samverkansavtal med Ultragyn på Sophiahemmet förutsäƩs.
Anbud lämnas senast 11 januari 2016 på:
www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformaƟon/lagreglerade/ansokningsinbjudan/
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
2373
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
Kerstin Hagenfelt: Kvinnoklinikens historia
Björn Wiklund: Hemsidan
växer fram
Olof Ljungström, Daniel Normark: Vittnesseminarium 29
september 2015
Magnus Nordenskjöld: Namngivning gamla KS – NKS
Hur går vi vidare?
Alla är välkomna. Ingen föranmälan krävs
För ytterligare information,
se www.wikiks.se
Michael Uhlins projektansökan har utsetts till den som bäst representerar forskning som kommer att få stor klinisk betydelse i vården.
Michael Uhlin belönas med
translationellt forskningspris
Michael Uhlin, docent och
forskningschef vid Centrum
för allogen stamcellstransplantation, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, får Svenska Läkaresällskapets translationella
forskningspris för sin projektansökan »γδ-T cells as a
novel cancer-therapy and
their development after allogeneic SCT«.
Med hjälp av nya cellseparationsmetoder tar Uhlins
forskargrupp fram nya sätt
att rena celler som kan ges till
patienten, både för att behandla infektioner men också
potentiellt för att slå mot tumörceller.
Michael Uhlins projektansökan utsågs till den som bäst
representerar den translationella forskningen, dvs forskning som kommer att få stor
klinisk betydelse i vården.
Prissumman är på 50 000
kronor. Q
Smers etikpris 2015
till Göran Hermerén
Avlidna
Statens medicinsk-etiska
råd, Smer, har
utsett Göran
Hermerén,
professor
emeritus i
medicinsk
etik vid
Göran
Lunds uniHermerén
versitet, till
mottagare av 2015 års nyinstiftade etikpris. Priset tilldelas en person eller en organisation som har gjort särskilda insatser för att främja
den medicin-etiska debatten i
samhället.
Rådets motivering lyder
»för synnerligen värdefulla
insatser för den medicinska
etiken, såväl nationellt som
internationellt«. Prisutdelningen ägde rum i samband
med Smers 30-årsjubileumskonferens. Q
2374
Michael Poniridis, Stockholm, 65 år, död 24 november
Ulf Segerberg, Umeå, 57 år,
död 27 november
Göran Sterner, Vallentuna,
95 år, död 26 november
Erik Sundkvist, Uppsala,
86 år, död 17 november
Q kalendarium
WikiKS 1 år, seminarium tisdagen den 19 januari, kl
15.00–17.00, Nanna Svartz
auditorium, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Moderatorer: Ingemar Ernberg och Bertil Hamberger
Program
Göran Falkenberg: Ur KS
filmarkiv
Bertil Hamberger: Vad har
hänt första året?
Torgny Svenberg, Håkan
Eriksson, Gunilla Bolinder:
Nya fynd i Karolinska sjukhusets gömmor
Östra Skånes läkarförening,
årsmöte torsdagen den 21 januari, kl 18.00, Kronohuset,
plan 2, Stora Torg, Kristianstad
Kl 17.30 serveras lättare förtäring
Kvällens gäst är Karin Wahlberg, läkare och deckarförfattare
Svenska läkare mot kärnvapen, årsmöte lördagen den 23
januari 2016, kl 14.00–15.00,
Träffpunkt Storgatan 11,
Uppsala
Efter årsmötet föredrag av
Gunilla Svensson om klimatförändringar av kärnvapenkrig
Alla medlemmar välkomnas
För ytterligare information,
kontakta e-post:
[email protected]
Pediatrisk hematologi, utbildningsdag torsdagen den
4 februari 2016, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra
Kyrkogata 10, Stockholm, i
arrangemang av Vårdplaneringsgruppen för pediatrisk
hematologi (VPH)
Tema: Blodigt allvar – akut
hematologi
Program
09.30 Samling
10.00 Ulf Tedgård: Introduktion
10.10 Gunnar Skeppner: Anemi
10.40–11.10 Anders Åhlin:
Neutropeni
11.20–12.00 Ulf Tedgård:
Blödning (koagulationsrubbning och trombocytopeni)
13.00 Maria Magnusson:
Trombos
13.30 Pernilla Grillner: Stroke
14.00–14.30 Radiologi –
trombosdiagnostik
15.00 Göran Carlsson: Min
forskningsresa i Kostmanns
fotspår
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som
fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
15.50–16.00 Avslutning
Anmälan görs senast den 25
januari per e-post: vph.sus@
skane.se
Deltagandet är kostnadsfritt
Nationellt DAL- och DASmöte, 18–19 januari 2016,
Vår Gård, Saltsjöbaden, i arrangemang av Vävnadsrådet
För information och anmälan, se www.vavnad.se
Lära lärarna – hur man praktiskt lär ut kliniska färdigheter, kurs 27–28 april, KTC,
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Kursen leds av en fakultet
från Practicum Clinical
Skills Centre, Skånes universitetssjukhus, samt från Karolinska universitetssjukhuset. Den ges i samarbete med
Patientförsäkringen LÖF
Kursen vänder sig i första
hand till studierektorer och
handledare inom det kirurgiska området
För mer information och anmälan, kontakta e-post:
[email protected] eller
se www.practicum.info
Sista ansökningsdag är den
1 april
Svensk internmedicinsk förening (SIM), bakjourskurs i
internatform för specialister
i internmedicin, 2–4 maj
2016, Rosersberg Slottshotell,
nära Arlanda
Årets teman är interaktivitet,
etik, beslutsfattande och
medikolegala aspekter på
jourarbete m m
För mer information och anmälan, se www.sim.nu
Bidrag att söka
för ögonforskning
Synfrämjandets forskningsfond, Ögonfonden, delar ut
stipendier och anslag för
forskning inom ögonsjukdomar. 2016 års ansökningsperiod är januari–februari.
För ytterligare information, se www.ögonfonden.se Q
läkartidningen nr 51–53 2015 volym 112
PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda
NOAK som har en speciﬁk antidot
Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20.
Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksﬂimmer (NVAF), med en eller ﬂera
riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli
(LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och
förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signiﬁkant blödning. Organskador
med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2015.
Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt
krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsﬂaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning.
Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot
den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att
minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för
översyn av produktresumén 11/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm.
Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se
CV-15-91
NYHET:
PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig
och ihållande reversering av PRADAXA®1
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För vuxna patienter med typ 2-diabetes
- oavsett njurfunktion
Effekt
Signiﬁkant förbättring av glykemiska parametrar, även hos
patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av
nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
Omfattande klinisk dokumentation4 och störst
erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion
av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och
3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22
8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) ﬁlmdragerade tabletter 25 mg;
50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost
och motion
@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48
@153(/4'9/543+*
- metformin
- sulfonureid*
- sulfonureid* och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522
@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+
Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess
'4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99
40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54
+22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4
3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8
Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease
msd.se
08-578 135 00