Frågeformulär nacke
Sida 1 (3) Personuppgifter Tilltalsnamn Efternamn Personnummer (ÅÅMMDD-XXXX) Gatuadress Postnr Hemtelefon Arbetstelefon Landsting E-postadress Ort Mobiltelefon Sjukdomsrelaterade frågor Har du en behandlande läkare på hemorten? Läkarens namn Nej Ja Nej Ja Läkarens adress Är du listad hos någon vårdcentral? Vårdcentralens namn Vårdcentralens adress Har du tidigare varit patient på Ryggkirurgiska Klinken? Om "Ja", har du varit på Mottagning Nej Vilket år ? eller varit Inneliggande Är du opererad i nacke tidigare? För vad? När? Ja Nej Ja Nej Ja På vilket sjukhus? Har du gjort några röntgenundersökningar av nacken? Om du har röntgensvar på dina undersökningar vänligen bifoga dem för att underlätta vår handläggning. Obs! Röntgensvar från MRT får ej vara äldre än 1 år. Vid vilken röntgenavdelning? När? (ÅÅÅÅ-MM-DD) Slätröntgen Vid vilken röntgenavdelning? När? (ÅÅÅÅ-MM-DD) Vid vilken röntgenavdelning? När? (ÅÅÅÅ-MM-DD) Magnetkamera MRT Datortomografi CT Frågeformulär Nacke 2015-03 Tidpunkt När startade dina nackbesvär? Startade smärtan vid en speciell händelse? Om Ja, vid vilken händelse Nej Ja Sida 2 (3) Var har du smärtan? Halsrsrygg Bröstrygg Har ingen smärta i halsrygg/bröstrygg Annat Mitt i kotpelaren Till höger om kotpelaren Till vänster om kotpelaren Brännande Molande Huggande Svidande Stickande Annat Om du har huggande smärtor i nacken, är dessa lokaliserade mitt i kotpelaren? Nej Ja Har ingen huggande smärta Strålar smärtan ut i någon arm? Vänster arm Höger arm Strålar smärtan ända ut i något finger? Nej Ja Brännande Molande Huggande Svidande Stickande Annat Om du har smärta i armarena vilken arm är värst? Höger Vänster Har du domning i armarna? Nej Ja Om annat, var har du smärta? Har du smärta mitt i kotpelaren eller på någon sida? Vilken typ av smärta har du i nacken? Ange annan typ av smärta Vilken typ av armsmärta? Har ingen smärta i någon arm Om "Ja", vilka fingrar Ange annan typ av smärta Om "Ja", sedan när? Har du muskelsvaghet i armarna? Nej Ja Var är smärtan värst? Nacke Arm Annat Om annat, ange var Vilka av dessa situationer förvärrar smärtan? Gå Stå Sitta Ligga Annan Gå Stå Sitta Ligga Annan Nej Ja Ange annan situation Vilka av dessa situationer förbättrar smärtan? Frågeformulär Nacke 2015-03 Ange annan situation Är du överkänslig mot något läkemedel? Om "Ja", ange läkemedel samt vilken typ av reaktion. Sida 3 (3) Har du opererats för annan sjukdom? Om "Ja", vilken sjukdom har du opererats för När opererades du? Nej Vid vilket sjukhus opererades du? Har du pacemaker/öronprotes/implantat av metall eller andra inopererade föremål i kroppen? Ja Nej Ja Om "Ja," vad har du inopererat? Vilka läkemedel tar du? Namn Styrka Har du någon annan sjukdom? Till exempel högt blodtryck, kärlkramp, KOL eller diabetes? Dos Nej Ja Nej Ja Om "Ja", vad för sjukdom? Din längd Din vikt cm kg Jag ger mitt medgivande till att Ryggkirurgiska Kliniken får lämna ut/hämta in mina journalhandlingar till/från andra vårdinrättningar. Frågeformulär Nacke 2015-03 Fyll i och spara formuläret på din dator. Öppna ett nytt meddelande i ditt mailprogram, skriv in adressen [email protected] samt bifoga den sparade PDF-filen. Du kan även skriva ut formuläret och posta det till: Ryggkirurgiska Kliniken Löt 645 94 STRÄNGNÄS Inom en vecka får du en bekräftelse per brev på att vi mottagit ditt formulär.
© Copyright 2024