Operationer äventyras av dålig kommunikation
Läkarrollen gjorde doktorn till diktare KULTUR Bättre beroendevård kräver mer samverkan KOMMENTAR Insulinresistens hos kvinnor kopplad till sämre språkfunktioner NYA RÖN Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904nr 36 2–8 september 2015 vol 112 1437–1496 nr 36 /2015 ORIGINALSTUDIE Operationer äventyras av dålig kommunikation Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. Nu finns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfibros. Läkemedlet som går under namnet OFEV® (nintedanib) bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar försämringen av lungfunktionen med 50 %.1–3 Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss! Martin Anderson Peter Nilsson Medicinsk rådgivare Boehringer Ingelheim AB 070-858 21 29 [email protected] Medicinsk rådgivare Boehringer Ingelheim AB 070-858 21 56 [email protected] Referenser: 1. www.fass.se. 2. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 3. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract presenterat på 18th International Colloquium on Lung and Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada. Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx EF. Cytostatikum proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos vuxna. Styrkor och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja. Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. NYHET! IPF-15-12 Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se ■ innehåll nr 36 september 2015 Simtur i diagnostikens djupa vatten Johannes Larsson, en av AT-läkarna på sjukhuset i Kungälv. »Nu duger det inte längre att mumla lite på latin.« D et är lätt att raljera över alternativmedicinens diagnostiska arsenal som ger många och träffsäkra svar. Men hur väl känner vi våra egna tillkortakommanden att skilja sjukt från friskt? Och hur många av oss kan problematisera kring vad våra diagnostiska metoder egentligen kan påvisa? I somras publicerade tidskriften BMJ Open en systematisk översikt om hur läkare förstår de principiella begrepp som mäter hur bra diagnostiska test fungerar (http://bmjopen.bmj.com/ content/5/7/e008155.full). Resultaten var nedslående. Till exempel förstod bara var fjärde innebörden av sensitivitet, specificitet och prediktivt värde, och knappt någon var bekant med begreppet »likelihood ratio«. Detta i en vardag där patienter som regel gör som doktorn säger, men också undrar vad en kanske smärtsam eller krånglig undersökning egentligen ger svar på. Nu duger det inte längre att mumla lite på latin. Att våra diagnostiska test kan prestera olika bra leder förstås till mängder av frågor. För vilka frågeställningar ska vi göra vilka undersökningar? Hur ska vi undvika att överskatta resultaten? Hur tar vi reda på om patienten är frisk trots att testet är positivt, och vice versa? Hur kan vi förmedla till patienter att provsvar säger bu och bä på samma gång utan att vi framstår som obegripliga och oförmögna att utröna vad symtom står för? Samtidigt finns också stora möjligheter. Genom att bättre utvärdera våra diagnostiska metoder kan vi spara på meningslösa utredningar och slösa med undersökningar som prickar rätt. Stefan Johansson medicinsk redaktör [email protected] läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Årets AT-rankning bjuder inga stora överraskningar. Men Kungälvs sjukhus blir årets raket och lyckas knipa en fjärdeplats. Läs hur de har lyckats. nyheter Sidan 1446 reflexion 1439 Simtur i diagnostikens djupa vatten Stefan Johansson signerat 1443 Klagomålsutredningen Ökat ansvar för vårdgivare ska stärka patienternas ställning Karin Båtelson lt debatt 1444 Läkarbedömning – inte så viktigt för elevhälsan? Skolhälsovården sviker elever som inte mår bra Josef Milerad, Mats Swensson, Maria Unenge Hallerbäck, Bernt Alm, Hugo Lagercrantz, Jonas F Ludvigsson 1445 Apropå! Ett efterlängtat lagförslag som efterlyses Beslut om »framtidsfullmakter« får inte dröja Barbro Westerholm nyheter 1446 Väntad trio på pallen 1447 Stort lyft för Kungälvs sjukhus 1448 »Mer som kanonmat i skottlinjen än som läkare i vidareutbildning« Vanligt att AT-läkare arbetar ensamma på akuten Foto: Emelie Asplund reflexion 1450 Nytt försök att kräva kollektivavtal av utförare i vårdvalet 1451 Läkarförbundet varnar för rekryteringsavtal 1452 Rektor friar gästprofessorn Fyra frågor till Anders Hamsten klinik och vetenskap kommentar 1454 Beroendevård i socialtjänst och sjukvård. En svensk modell att utmana Anders Håkansson Foto: Colourbox nya rön 1457 Insulinresistens hos kvinnor kopplad till sämre språkfunktioner Laura Ekblad, Matti Viitanen Även vuxna kan ha nytta av sensomotorisk träning Mats Niklasson, Torsten Norlander 1458 Lång arbetstid kopplad till ökad risk för stroke Felicia Lindberg Problem i kommunikationen mellan företrädare för kirurgi och anestesi äventyrar ofta säkerheten vid bukkirurgi. För att hitta strategier för förbättrad säkerhet har projektet »Säker bukkirurgi« startats. Sidan 1460 Illustration: Helena Lunding Hultqvist 1439 ■ innehåll nr 36 september 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] Foto: Colourbox Foto: Topham Picturepoint/TT Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 nya rön Vid bukfetma finns det i forskning visst stöd för paleolitisk kost, det vill säga kost som försöker efterlikna människans ursprungliga föda. Sidan 1458 kultur Slitningen mellan barndomens religiösa livssyn och yrkeslivets brutala möten med medicinen och den vetenskapliga metoden sublimerades i värdefull litteratur hos Gottfried Benn, läkare och diktare som verkade i Tyskland i början av förra seklet. Sidan 1475 Visst stöd för paleolitisk kost vid bukfetma Staffan Lindeberg yrkesetiken Elin Karlsson artiklar 1460 Originalstudie Bättre utbyte mellan kirurgi och anestesi kan ge säkrare operation. Informationsutbytet har kartlagts inom ramen för »Säker bukkirurgi« Katarina Göransson, Johan Lundberg, Olle Ljungqvist, Elisabet Ohlsson, Gabriel Sandblom 1464 Originalstudie Beroendeteamet: en bio-psyko-social smältdegel Claudia Fahlke, Sven G Carlsson »… missbruk/beroende är ett biopsykosocialt problem som är i stort behov av ett optimalt möte mellan … biologisk, psykologisk och social kunskap.« Sidan 1464 1468 Översikt Glukokortikoidbehandling kan behöva justeras vid operation. Sjukhusövergripande riktlinje minskar risken för binjurebarkssvikt Sandra Jonmarker, Daniel Smole, Jan Calissendorff debatt och brev 1472 Varför instifta en läkared när vi redan har en? Ylva Vladic Stjernholm 1473 Replik till Ylva Vladic Stjernholm: Förbundet hoppas på fortsatt debatt om 1440 Läsarkommentarer 1474 Stort behov av akutläkare på jourtid Toralph Ruge, Ulf Ekelund kultur 1475 En diktande doktor – och naturens tragiska grymhet Erik Wareborn 1477 lediga tjänster 1479 platsannonser 1493 meddelanden 1494 information från läkarförbundet Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 n Tipsa Läkartidningen Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) [email protected] TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tala om ifall du vill vara anonym! Tryckeri Sörmlands Grafiska AB Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Förmaksf limmer Sophiahemmet Högskola, Stockholm 9 september Förmaksflimmer är ett mycket vanligt tillstånd i befolkningen. Nya metoder för upptäckt och behandling av förmaksflimmer har utvecklats under senare år. Nya antikoagulantia har tillkommit som alternativ till warfarin. Detta symposium kommer att uppdatera oss om de senaste framstegen samt de nya riktlinjerna från Socialstyrelsen angående utredning och behandling. Preliminärt program den 9 september 2015 Registrering och lunch Inledning professor Mårten Rosenqvist, Stockholm Med ännu bättre omhändertagande av patienter med förmaksflimmer skulle vi kunna förhindra ytterligare minst 3 000 strokefall varje år docent Leif Friberg, Stockholm 13.25–13.45 Att fiska efter förmaksflimmer – screening ST-läkare Emma Svennberg, Stockholm 13.45–14.05 Farmakologisk rytm- och frekvensreglering docent Mats Frick, Stockholm 14.05–14.25 NOAK – den vetenskapliga dokumentationen docent Jonas Oldgren, Uppsala 14.25–14.45 NOAK i klinisk praxis docent Anders Själander, Umeå/Sundsvall 14.45–15.15 Kaffe 15.15–15.35 Konvertering av förmaksflimmer docent Tord Juhlin, Malmö 15.35–15.55 Ablation av förmaksflimmer docent Anders Englund, Stockholm 15.55–16.15 Bensträckare 16.15–16.35 När antikoagulantia inte fungerar professor Mats Jensen-Urstad, Stockholm 16.35–16.55 Riktlinjer från Socialstyrelsen med dr Viveka Frykman-Kull, Stockholm 16.55–17.15 Avslutning med frågor till panelen Moderator: professor Mårten Rosenqvist och med dr Viveka Frykman-Kull Programansvariga: Läkartidningen 12.00–13.00 13.00–13.05 13.05–13.25 Välkommen till en intressant eftermiddag! Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Symposiet äger rum den 9 september i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Utställare: ■■ signerat Klagomålsutredningen Ökat ansvar för vårdgivare ska stärka patienternas ställning K lagomålsutredningen, där enheterna. Här behövs ett förtydLäkarförbundet ingår i exligande i slutbetänkandet. pertgruppen, lämnade ett Patientnämnderna föreslås få delbetänkande i våras och ett tydligare ansvar att hjälpa paska avge slutbetänkande tienter att få svar från vårdgivartill årsskiftet. Utredningen har i en, vilket är särskilt viktigt för uppdrag att föreslå hur hanteringen Illustration: Colourbox dem som har svårt att att göra sin av klagomål mot hälso- och sjukvårröst hörd. Här är det viktigt att den kan bli enklare, effektivare och mer ännämnderna fungerar på likvärdigt sätt över damålsenlig. Det ska vara lätt att förstå hur landet – sannolikt kommer det att behöva man framför klagomål, den som klagar ska tillföras resurser. tas på allvar, klagomålet ska utredas seriöst och med kompetens och återkoppling till IVO ägnar i dagsläget en oproportionerligt inblandade ska ske tydligt och inom rimlig stor andel av sina tillsynsresurser åt enskildas klagomål, vilket resulterat i långa handtid. Klagomålssystemet ska också bidra till läggningstider och svårigheter för myndigökad patientsäkerhet och inte vara repressivt. Dessutom ska en god och samlad återheten att utöva riskbaserad och egen initierad tillsyn inom områden dit särskild koppling göra att klagomålen verkligen biuppmärksamhet borde riktas. Läkarfördrar till lärande och en positiv utveckling bundet delar därför utredningens uppfattav vårdens kvalitet. Detta är bra utgångsning att IVO:s skyldighet att utreda klagopunkter. mål behöver begränsas något jämfört med i Läkarförbundet står också i stora delar bakom förslagen som lämnats i delbetändag. Patienter och närstående måste dock kandet. även fortsättningsvis ges goda och tillräckliga möjligheter att få sina klagomål prövade Vårdgivarna ska ges ett utökat och tydliav en sakkunnig och opartisk instans om gare ansvar för att ta emot och besvara kladet inte fungerar tillfredsställande i den gomål mot vården. Det är viktigt att det första kontakten med vårdgivaren. Var »ribfinns en tydlig väg in i systemet. Denna väg ban« för IVO:s skyldighet att pröva klagobör vara vårdgivaren, vilket främjar ett lärande i vården. Snabbt vidtagna åtgärder mål ska läggas behöver därför mycket noga från vårdgivaren bör i många fall leda till analyseras och preciseras i utredningens slutbetänkande. Regleringen ska vara tydlig att patienten verkligen blir hörd, och att och inte i sig skapa tillämpningsproblem. framförda synpunkter tas om hand. Detta Vi ser det också som mycket viktigt att bör i sin tur medföra färre tids- och resurskrävande utredningar via tillsynsmyndigIVO alltid har tillräcklig medicinsk kompetens vid sina utredningar, helst i form av heten. kliniskt verksamma personer inom aktuellt område. Såväl de som klagar på eller på anEn följd av vårdgivarnas ökade ansvar är nat sätt uppmärksammar IVO på missföratt vårdpersonalen i större utsträckning hållanden i vården som de som är föremål kommer att bli involverade i omhändertagandet av klagomål. Här måste personalen för utredning måste kunna lita på att myndighetens bedömningar görs utifrån ges faktiska möjligheter – inklusive tid – att god medicinsk kunskap och kännedom om kunna medverka och bidra till ett gott resultat. förhållandena i vården! Chefläkaren har en central roll i patientUtredningen föreslår att ordet »kritik« insäkerhetsarbetet. Kunskap, intresse och förs i patientsäkerhetslagen. Läkarförbunengagemang även hos andra chefer i vården det motsätter sig detta. Ett införande av spelar också en viktig roll, och chefer på termen i lagtexten är onödigt och kan uppalla nivåer i vården bör få tillräcklig utbildfattas som att man åter närmar sig HSAN:s ning och stöd i detta arbete. Det inkluderar gamla disciplinpåföljder. kunskap om hur både patienter, anhöriga Vi ser att dagens system med mer systemoch personal bör ges stöd i samband med tänkande än syndabockstänkande främjar klagomål och negativa händelser i vården. en öppen kultur och motverkar att det blir Delbetänkandet har dock satt en tidsgräns repressivt. Däremot måste den kritik som på fyra veckor för vårdgivaren att avge ett lämnas till vårdgivare noggrant följas upp svar, vilket i vissa fall kan vara alltför snävt. så att man ser att förbättringar verkligen Dessutom kommer detta nya hanterande genomförs. n sannolikt att kräva ökade resurser på vård- läkartidningen nr 36 2015 volym 112 »Det är viktigt att det finns en tydlig väg in i systemet. Denna väg bör vara vårdgivaren, vilket främjar ett lärande i vården.« Karin Båtelson förste vice ordförande i Läkarförbundet [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 1443 ■ lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Läkarbedömning – inte så viktigt för elevhälsan? Skolhälsovården sviker elever som inte mår bra Skolhälsovården brister i förmåga att ge alla elever behovsanpassade medicinska insatser av hög kvalitet. Det visar Skolläkarföreningens enkät till 600 skolor över hela landet. I vissa skolor träffar skolläkaren i princip aldrig enskilda elever. D en svenska skolan har i mediedebatten blivit synonym med sjunkande kunskapsnivåer och ökande psykisk ohälsa. Lärarna görs ofta till syndabockar trots att orsakerna till att elever mår dåligt eller har otillräckliga kunskaper knappast hänger samman med bristande engagemang hos skolpersonalen eller med att skolan saknar rutiner för hälsofrämjande arbete. Sedan mer än 100 år tillbaka finns en lagstadgad skolhälsovård, numera kalllad elevhälsans medicinska insats, EMI. Dess prioriterade uppgifter är att främja psykiskt välbefinnande och identifiera svårigheter som hindrar eleverna från att nå kunskapsmålen, exempelvis dyslexi och koncentrationsproblem. Att elevhälsan inte lyckas bättre med att vända trenden mot bättre psykisk hälsa och skolresultat har många orsaker, men en är att alltför lite kraft ägnas åt att ge alla elever behovsanpassade medicinska insatser av hög kvalitet. Skolverkets och Socialstyrelsens gemensamma skrift »Vägledning för elevhälsan« reglerar i praktiken hur elevJOSEF MILERAD docent, skolöverläkare; vetenskaplig sekreterare MATS SWENSSON skolöverläkare; ordförande, båda i Svenska skolläkarföreningen MARIA UNENGE HALLERBÄCK överläkare, med dr; vetenskaplig sekreterare, Svensk förening för barn- och ungdomspsykiatri BERNT ALM docent, barnhälsovårdsöverläkare HUGO LAGERCRANTZ senior professor i barnmedicin; tidigare ordförande JONAS F LUDVIGSSON professor, barnläkare; ordförande, båda i Svenska barnläkarföreningen 1444 hälsan bör arbeta och vad den bör prioritera [1]. Dokumentet ger en god sammanfattning av lagstiftningen, men dess tolkningar av lagrummet reser frågetecken kring myndigheternas syn på vad som är god och patientsäker vård. Elevhälsans insatser för skolans hjärtefråga, värdegrunden, finns reglerade i vägledningen in i minsta detalj. Vilka resurser de medicinska insatserna behöver kan däremot huvudmännen och rektorerna på varje skola i princip fritt bestämma över. »För pedagogiska formalia finns strikta regler för vem som gör vad, det är till exempel inte längre tillåtet att sätta betyg i skolan om man inte har lärarlegitimation. För medicinska insatser tycks legitimationskravet vara mindre viktigt.« Det är inte så underligt att denna frihet från tydliga krav leder till orimliga skillnader i vilken elevhälsa som kommer att erbjudas eleverna. Problemet har uppmärksammats tidigare [2], men Skolläkarföreningen har velat belysa dess omfattning genom en enkät till 600 skolor över hela landet [3]. Enkäten berör bemanning, arbetssätt och vilka resurser som kommer eleverna till del. Redan skillnaderna i läkarbemanning är så stora att i vissa skolor kan skolläkaren i princip aldrig träffa enskilda elever. Det behöver läkaren inte heller göra enligt vägledningen, som enbart ställer krav på läkarbedömning när en elev behöver ett tjänstbarhetsintyg för yrkespraktik. I cirka 38 procent av de undersökta skolorna träffar inte de elever som sko- lan behöver remittera för en neuropsykiatrisk utredning skolläkaren, och när det gäller elever med språkstörningar eller dyslexi är siffran ännu högre (67 procent). Enligt vägledningen kan man inte ställa krav på läkarbedömning av elever med neuropsykiatrisk problematik, och inte heller på att det är en läkare som skriver remisserna till sjukvården. För pedagogiska formalia finns strikta regler för vem som gör vad, det är till exempel inte längre tillåtet att sätta betyg i skolan om man inte har lärarlegitimation. För medicinska insatser tycks legitimationskravet vara mindre viktigt. Att remittera elever för en neuropsykiatrisk utredning utan läkarbedömning är acceptabelt, liksom att integritetskänsliga remisser till barnpsykiatrin inte skrivs av läkare som har tillgång till elevens alla hälsouppgifter. Lika betänkligt i ett etiskt perspektiv är att barnet och familjen inte får träffa den person som har det formella medicinska ansvaret, och att denne inte heller kan få barnets bild av sin situation. Samma attityd till hälsoinsatser gäller invandrade elever, som ofta har tidigare hälsoproblem vid ankomsten till Sverige. I bara 62 procent av alla skolor får dessa elever träffa skolläkaren, och bara en fjärdedel blir vaccinerade i skolan mot hepatit trots att majoriteten kommer från högriskområden. Dessa spridda exempel ur enkäten belyser hur skolans och skolmyndigheternas syn på pedagogiska frågor skiljer sig från synen på kvalificerade medicinska insatser för elevernas fysiska och psykiska hälsa. De förstnämnda omgärdas av en rad tvingande bestämmelser, för de sistnämnda finns få eller inga specifika krav. Vi hävdar inte att elevhälsans tillsynsmyndigheter begår formella fel eller inte kan lagtexterna, men deras bedömningar kan ifrågasättas därför att utgångspunkten tycks vara att det bara går att ställa sådana medicinska krav som omnämns specifikt i lagtexterna. Det är en missuppfattning av hur hälsovården fungerar. Sjukvårdslagarna är ett ramverk för verksamheten, men ingen handbok för läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ lt debatt professionella kunskapen. Både myndigheterna och professionerna måste givetvis följa lagar, men utan att tappa perspektivet på vems intressen lagen ska värna. Om det är elevernas hälsa som står i fokus måste lagtexten sättas i ett sammanhang av evidens, etablerad praxis och inte minst omtanke om barnet och dess familj. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Foto: Colourbox/IBL REF ERENSER »Den lagstadgad skolhälsovårdens prioriterade uppgifter är att främja psykiskt välbefinnande och identifiera svårigheter som hindrar eleverna från att nå kunskapsmålen.« högkvalitativ och patientsäker vård. Med samma logik, nämligen »att bara kräva det som står i lagen«, skulle man kunna underlåta att ge diabetiker insulin därför att just behovet av insulin vid diabetes typ 1 inte är specifikt omnämnt i hälso- och sjukvårdslagen. Mårten Schultz, professor i civilrätt vid Stockholms universitet, har kallat detta sätt att använda lagtexter som surrogat för professionella bedömningar för »juridifiering«. Det innebär att man i allt högre grad vill beskriva samhällsproblem i juridiska termer och söka deras lösning i lagstiftningen [4]. Vad som är en god och patientsäker vård bestäms ytterst av vetenskap och beprövad erfarenhet samt den samlade 1. Vägledning för elevhälsan. Stockholm: Socialstyrelsen, Skolverket; 2014. 2. Milerad J, Lindgren C, Renman C, et al. »Alla barn ska få träffa en skolläkare under skolåren«. Dagens Nyheter. DN Debatt. 15 jul 2014. 3. Vilken vård du får avgörs av var du bor. Skolläkarföreningens nationella kartläggning av vaccinationstäckning, medicinska hälsokontroller, bedömning av inlärningsproblem, neuropsykiatrisk problematik, omhändertagande av nyanlända och tillgång till förebyggande hälsoprogram. Stockholm: Svenska Skolläkarföreningen; 2015. (Publiceras på Skolläkarföreningens webbplats 10 sep 2015.) 4. Shultz M. Anti-juridifiering. Mårten Schultz. Sveriges största juridikblogg. 20 okt 2009. kommentera artikel Vill du kommentera den här artikeln? Använd funktionen »Kommentera artikel« på Läkartidningen.se. apropå! Ett efterlängtat lagförslag som efterlyses Beslut om »framtidsfullmakter« får inte dröja M ed anledning av Greger Ahnlunds inlägg i Läkartidningen 34–35 /2015 [1] vill jag uppmärksamma att riksdagen i vintras beslöt att regeringen snarast ska återkomma till riksdagen med ett lagförslag om framtidsfullmakter och behörighetsregler för anhöriga. Att ha makten över sin framtid är en viktig frihetsreform, särskilt för årsrika människor. En framtidsfullmakt innebär att man ska kunna välja en annan person som företrädare i beslut som gäller tillvaron rent allmänt samt ekonomin. Det här beslutet kom inte en dag för tidigt. Redan 2004 föreslog »Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare« (SOU 2004:112) att möjligheten att upprätta livstestamenten eller livsslutsdirektiv skulle införas efter den modell som finns i Danmark. Förslaget fick ett svalt mottagande i remissbehandlingen i den mån det alls kommenterades. Själv har jag därefter väckt motioner i riksdagen om införande av vårddirektiv i livets slutskede för att få fart på frågan. Vårddirektiv är ett annat ord för livstestamente och begreppet framtidsfullmakt. Ett hopp tändes när Statens medicinsk-etiska råd (Smer) överlämnade en skrivelse till regeringen om det Illustration: Colourbox läkartidningen nr 36 2015 volym 112 angelägna i att förverkliga förslaget från utredningen om livsslutsdirektiv. Skrivelsen föranledde ingen åtgärd. vid beslut om vilken behandling man ska ge en patient som inte längre kan ta egna beslut. I brist på laglig möjlighet har pensionärsföreningar och enskilda utvecklat egna formulär som kallas »Viljeyttring om vård och behandling«, »Framtidskontrakt«, »Vårdtestamente« eller »Vårddirektiv«. De har ett gemensamt syfte, nämligen att vara ett hjälpmedel för omgivningen den dag då man behöver hjälp och inte själv kan uttrycka sin önskan. Här återfinns avsnitt om vad man tycker om att äta, vilken musik man vill lyssna till men också på hur man ser på livskvalitet och livsförlängande behandling. De är inte bindande men vårdpersonal har vittnat om att dokumenten kan vara till stöd Nu är det viktigt att den lag regeringen fått i uppdrag att ta fram får en bred utformning och inte bara koncentreras till ekonomiska frågor. I riksdagsbeslutet står också att riksdagen uppmanar regeringen att prioritera frågan och snarast återkomma med ett lagförslag. Det har dröjt alldeles för länge med det här beslutet vars syfte är att skapa trygghet för den enskilde. Barbro Westerholm läkare, riksdagsledamot (FP) REF ERENSER 1. Ahnlund Greger. Apropå! Möjligheten till självvalt livsslut. Utred även livstestamente. Läkartidningen. 2015;112:DMIZ 1445 ■ nyheter at-rankningen 2015 Årets AT-rankning bjuder inga stora överraskningar. Men Kungälvs sjukhus blir årets raket och lyckas knipa en fjärdeplats. Vi har tagit reda på hur de har lyckats. text: marie ström foto: emelie asplund Väntad trio på pallen A vesta lasarett toppar AT-listan, medan Trelleborgs lasarett intar jumboplatsen. Skillnaderna mellan bästa och sämsta ort har minskat, och snittbetyget är något högre i år. Få stora överraskningar syns i Sveriges yngre läkares förenings, Sylfs, årliga ATrankning. De tre orterna som ligger i topp – Avesta lasarett, Västerviks sjukhus och Kiruna sjukhus – har fått fina betyg tidigare. Trelleborgs lasarett hamnar i botten av listan med 3,55 i snittbetyg. Även Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand och Oskarshamns sjukhus får låga betyg av sina AT-läkare. Genomsnittsbety- n VÄSTERVIK get för samtliga orter är 4,71, vilket är något högre än 2014. De små sjukhusen får, precis som tidigare, generellt högre betyg än de stora. Undantagen är Akademiska sjukhuset och Sahlgrenska universitetssjukhuset, som hamnar på plats 13 och plats 16. Förra årets jumbo, Arvika sjukhus, har lyckats häva sig långt upp från bottenskiktet genom att klättra hela 37 pla- de tio bästa orterna 1. (2) 2. (3) 3. (1) 4. (42) 5. (3) 6. (12) 7. (19) 8. (13) 8. (24) 10. (10) Ort Avesta lasarett Västerviks sjukhus Kiruna sjukhus Kungälvs sjukhus Skaraborgs sjukhus, Lidköping Blekingesjukhuset, Karlskrona Gällivare sjukhus Skaraborgs sjukhus, Skövde Höglandssjukhuset Eksjö–Nässjö Centrallasarettet, Västerås * Förra årets placering inom parentes 1446 AVESTA KIRUNA ceringar. Efter kritik från Inspektionen för vård och omsorg och hot om att kirurgplaceringen skulle bli tvungen att dras in har ett lyckat förbättringsarbete skett. Även Mora lasarett, Visby lasarett och Kungälvs sjukhus (se artikel) har förbättrat sig avsevärt jämfört med förra året. Sjukhuset i Torsby har däremot rasat från plats 7 till plats 67 på listan. Kalix sjuk- n Snittbetyg 5,64 5,60 5,45 5,44 5,36 5,32 5,29 5,27 5,27 5,25 hus och Lycksele lasarett har också tappat många placeringar. En övertygande majoritet – 85 procent – rekommenderar sin AT-ort. Mest tveksamma är dock AT-läkarna på Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, där bara en tredjedel rekommenderar orten. Trenden när det gäller de långa väntetiderna fortsätter. I år är den i snitt 9,8 månader. Den som vill göra sin AT på Södertälje sjukhus får vänta längst, 24 månader. På topprankade Kiruna sjukhus är väntetiden däremot bara 3 månader. Enligt Socialstyrelsens regelverk ska AT pågå minst 18 månader, men precis som tidigare är det allra vanligast de tio sämsta orterna Ort 70. (–) Trelleborgs lasarett 69. (63) Länssjukhuset Sundsvall–Härnösand 68. (54) Oskarshamns sjukhus 67. (7) Sjukhuset Torsby 66. (66) Skånes universitetssjukhus, Lund 65. (30) Värnamo sjukhus 63. (67) Lasarettet, Enköping 63. (32) Karlskoga lasarett 62. (50) Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 61. (50) Centralsjukhuset, Kristianstad Snittbetyg 3,55 3,85 3,89 4,00 4,03 4,06 4,11 4,11 4,17 4,21 * Förra årets placering inom parentes. Trelleborgs lasarett har haft för få svarande för att kvala in på listan tidigare år. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Foto: Emelie Asplund ■ nyheter at-rankningen 2015 Satsningen på AT har gett resultat. 40 procent av AT-läkarna har löneförhandlat, även om en del mest beskriver processen som »ett spel för galleriet«. På sju orter har inte en enda AT-läkare löneförhandlat. I Stockholms län har under tio procent av AT-läkarna på samtliga sjukhus löneförhandlat. På tre orter har däremot alla gjort det (Landskrona lasarett, Avesta lasarett, Sjukhuset i Köping). n n sylfs at-rankning Sedan år 2000 har Sveriges yngre läkares förening (Sylf) gjort en årlig rankning av landets AT-orter för att undersöka kvaliteten på AT. Uppgifterna baseras på en enkätundersökning som besvaras av medlemmar i Sylf som nyligen avslutat sin AT eller gör sin AT. 1 915 läkare har svarat, och svarsfrekvensen är 71 procent. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Stort lyft för Kungälvs sjukhus Kungälvs sjukhus är årets stora överraskning. AT-orten har klättrat 38 platser och hamnar på en fjärdeplats. Enligt AT-läkarna beror det främst på den tillåtande, goda stämningen – och dedikerade eldsjälar. En anledning till lyftet är att AT-läkarna får mer handledning och bättre stöd tack vare att bemanningen av specialister och ST-läkare på sjukhuset har stabiliserats, tror studierektorsassistenten Anita Hellström. En annan är enligt henne att den omtyckte AT-studierektorn Valdemar »Valle« Erling är tillbaka på rektorsstolen. Tjänsten har periodvis varit vakant. AT-läkarna Hanna Schiöler och Johannes Larsson, som båda gör den avslutande allmänmedicinplaceringen, instämmer. – Valdemar är en fantastisk människa. Han har byggt upp ett riktigt bra team runt AT-läkarna. Jag tror eldsjälar som han är jätteviktiga, säger Johannes Larsson som befinner sig på en vårdcentral i Tjörn. – Valdemar är en ödmjuk person som låter en AT-läkare vara en AT-läkare. Och Anita Hellström, som ordnar allt praktiskt, har varit en extremt stor trygghet, säger Hanna Schiöler, som gör sin placering på en vårdcentral i centrala Kungälv. De beskriver överhuvudtaget hela gänget runt AT-läkarna som otroligt hängivet. – Man märker att det finns en ambition om att det ska bli så bra som möjligt. De gör det dels genom att se till att det finns goda utbildningsmöjligheter, dels genom att försöka skapa en trevlig arbetsmiljö och en stark grupptillhörighet bland oss AT-läkare, säger Johannes Larsson. Hematologen Valdemar Erling, som återvände som studierektor för ett år sedan, bollar tillbaka berömmet till AT-läkarna. – Vi har förmånen att ha väldigt engagerade AT-läkare. Det är en växelverkan. AT-läkaren måste fråga och det måste finnas någon som kan svara. Blir allt bara serverat utvecklas man inte. Själv beskriver han det som en ynnest att få arbeta med de unga läkarna. – Det är de som är framtidens sjukvård. De är så entusi- »Genom att astiska, har lyfta AT-frågorpatienten i na på ett sjukfokus och en hus får man ett nyfikenhet sjukhus att som jag ty- växa«, säger värr tror att AT-studierektorn Valdemar vi i vården ibland kvä- Erling. ver senare. Foto: Lena Garnold med 21 månader. Cirka hälften av AT-läkarna säger att de regelbundet deltar i klinikens utvecklingsarbete. Det vanligaste skälet till att de inte deltar är att de inte blir inbjudna. 56 procent upplever sig ha möjlighet att påverka sin arbetsmiljö. Johannes Larsson sökte sig till Kungälvs sjukhus för att han ville vara nära Göteborg, men samtidigt vara på ett litet sjukhus. I dag är han glad över beslutet. – Här är jag inte en anonym AT-läkare i mängden, utan blir sedd som AT-läka1447 ▶ Vikten av att bli sedd är även något som Valdemar Erling lyfter fram. – Jag tror att det är helt avgörande för att AT-läkarna ska trivas. Vi är ett lagom stort sjukhus för att ge en bra klinisk bredd, samtidigt som AT-läkarna blir sedda och spelar en roll i verksamheten. Här gör AT-studierektorerna på de olika klinikerna ett stort arbete. Kungälvs sjukhus tar in 8 AT-läkare per termin. Till varje omgång är det cirka 200 sökande. Valdemar Erling strävar efter att AT-gruppen ska vara så blandad som möjligt vad gäller kön, ålder, bakgrund och erfarenhet. AT-läkarna i Kungälv ingår i den vanliga linjeorganisatio- »… det finns en ambition om att det ska bli så bra som möjligt … dels genom att … det finns goda utbildningsmöjligheter, dels genom … en trevlig arbetsmiljö och en stark grupptillhörighet …« Foto: Emelie Asplund ren Johannes. Man blir en i gänget på klinikerna och det känns som alla är väldigt mån om en. Hanna Schiöler håller med. Hon tackade nej till en annan AT-plats för att vänta på en på Kungälvs sjukhus och trivs så bra att hon kommer stanna kvar på sjukhuset när hon är klar. – Det har varit suveränt, extremt lärorikt. Alla är väldigt inbjudande. En kirurgöverläkare kan komma och säga: »Inte ska du sitta här och skriva epikriser, nu får du komma och vara med på operation«. Foto: Emelie Asplund ■ nyheter at-rankningen 2015 »… man har gott stöd från mer erfarna kollegor i alla personalkategorier vilket gör att man alltid får hjälp oavsett vilken situation man befinner sig i.« Hanna Schiöler, AT-läkare Johannes Larsson, AT-läkare nen på sjukhuset och är delaktiga i det kontinuerliga utvecklingsarbetet till skillnad mot på många andra sjukhus som har separata linjeorganisationer för AT-läkarna. – Det finns en risk att AT-läkarna flyter i en parallell struktur då. Vi tror mer på att få verksamhetscheferna att ta ett större ansvar. Då ses inte AT-läkarna bara som tillfälliga gäster, utan blir mer förankrade, säger Valdemar Erling. Medicinkliniken i Kungälv är näst bäst i landet i rankning- en och får särskilt mycket beröm av AT-läkarna för den goda stämningen och arbetsoch utbildningsklimatet. Det kollegiala stödet får särskilt högt betyg. Johannes Larsson och Hanna Schiöler beskriver stämningen, både på sjukhuset och inom primärvården, som tillåtande, samarbetsinriktad och hjälpsam. Om de undrar över något, tvekar de aldrig att fråga en mer erfaren kollega. – Det är ett litet sjukhus så man får jobba hårt och får mycket ansvar. Men man har gott stöd från mer erfarna kollegor i alla personalkategorier vilket gör att man alltid får hjälp oavsett vilken situation man befinner sig i, säger Hanna Schiöler. För att inte undervisningen ska få stryka på foten har AT-läkarna hela dagar avsatta för den. Johannes Larsson och Hanna Schiöler berömmer flexibiliteten när det gäller undervisningen. Om de velat lära sig mer om något, har ledningen exempelvis lagt in extra moment. Externa föreläsare har också tagits in efter AT-läkarnas önskemål. – Det gör att utbildningen blir extra intressant och att vi känner oss sedda och delaktiga, säger Johannes Larsson. Marie Ström »Mer som kanonmat i skottlinjen än som läkare i vidareutbildning« Vanligt att AT-läkare arbetar ensamma p 65 procent av AT-läkarna har gått ensam primärjour på en akutmottagning. En del säger att de känner sig mer som kanonmat i skottlinjen på akuten än som läkare under vidareutbildning. För första gången har Sylf frågat AT-läkarna om de tjänstgjort som ensam primärjour på akuten utan att en legitimerad kollega funnits på plats på mottagningen. Nästan två tredjedelar svarar ja. Tre modeller är vanliga: 1448 n På paperet finns en legiti- merad läkare på plats, men inte i praktiken eftersom kollegan ofta kallas i väg till en annan avdelning eller operation och AT-läkaren lämnas ensam kvar. n En legitimerad kollega finns på sjukhuset som mellanjour, men hen sover eller befinner sig på en annan avdelning. n Legitimerad kollega finns bara tillgänglig som bakjour i hemmet, med varierande inställelsetid. Många AT-läkare får inte bara ta ett stort ansvar, de får göra det väldigt tidigt. Flera säger sig ha upplevt situationer då patientsäkerheten är hotad och vittnar om en känsla av extrem otrygghet. »Min första dag på medicinplaceringen var på akuten med egen jourlinje utan introduktion. Hade varit bra att veta vilka avdelningar som finns på sjukhuset innan jag självständigt skulle handlägga och lägga in patienter«, konstaterar en AT-läkare. En annan berättar att hen har varit ensamjour på aku- ten elva timmar på helgen med en bakjour som inte hjälper till. Men det finns även ljuspunkter. En del AT-läkare berättar att de om de vill kan ha sin handledare eller en ST-kollega sovande på sjukhuset som backup. – På medicinkliniken har de gjort om så att man har en sovande ST-läkare under första nattjouren. Det infördes efter att jag hade slutat, men mina kollegor har sagt att det har känts väldigt bra även om de aldrig har behövt läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ nyheter at-rankningen 2015 Foto: Emelie Asplund »De ansvariga har arbetat väldigt aktivt och hårt för att vi ska få en bra utbildning. Sedan tror jag att det finns en attityd i Kungälv – från högsta chefsnivå och nedåt – om att AT-läkarna är väldigt viktiga«, säger AT-läkaren Hanna Schiöler om Kungälvs lyft i ATrankningen. n at-topplistan Bästa medicinorter: Avesta lasarett, Kungälvs sjukhus och Höglandssjukhuset i Eksjö–Nässjö. Bästa psykiatriorter: Västerviks sjukhus, Höglandssjukhuset Eksjö–Nässjö och Oskarshamns sjukhus. Bästa kirurgiorter: Västerviks sjukhus, Lindesbergs lasarett och Ljungby lasarett. Bästa allmänmedicinorter: Sollefteå sjukhus, Lindesbergs lasarett och Universitetssjukhuset i Linköping. n mindre skillnad mellan bäst och sämst Förra året fick Kiruna sjukhus hela 5,67 i snittbetyg, medan Arvika sjukhus bara hade 3,25. I år var skillnaden mindre mellan den bästa och den sämsta orten, 5,64 och 3,55. n väntetider Längst väntetid: Södertälje sjukhus – 24 månader. Kortast väntetid: Kiruna sjukhus – 3 månader. a på akuten väcka ST-läkaren, säger Sofia som gör sin AT i Arvika. Arvika sjukhus har gjort flera förändringar efter förra årets bottenplacering. På kirurgen kan AT-läkarna till exempel numer välja mellan att gå 24 timmars eller 16 timmars ensamjour. Tidigare fick samtliga gå 24 timmar. I AT-rankningen framkommer det att många AT-läkare känner sig som ett slags »kanonmat« som ställs i skottlinjen på akutmottagningarna. »Jag upplever att kliniken läkartidningen nr 36 2015 volym 112 »Min första dag på medicinplaceringen var på akuten med egen jourlinje utan introduktion.« »Många gånger ser man oss som en bricka i spelet som bara ska täcka en plats.« ser på oss enbart som personer som ska bemanna akuten och avdelningarna, det faktum att AT är en utbildningstjänst verkar oväsentligt«, skriver en AT-läkare som fick gå nattjour efter 3,5 dagars introduktion dagtid på akuten. Lina, som just avslutat sin AT på en småländsk ort, håller med. – Många gånger ses man som en bricka i spelet som bara ska täcka en plats. På ortopeden och psyk hade inte jourverksamheten gått runt om inte AT-läkarna hade gått jour. Lina hade ensamjourer, då endast en legitimerad kollega fanns som stöd och bakjour i hemmet, under många tillfällen under sin AT. Hon säger att det fick henne att utvecklas mycket, lärde henne att fatta beslut och arbeta under press. Men hon tycker ändå inte att ensamjourer hör hemma under AT-perioden. – Jag tycker inte att det är rättvist att en AT-läkare ställs inför situationer som man kanske inte känner att ▶ 1449 ■ nyheter Att AT-läkarna går ensamjourer har under många år lyfts fram som ett problem av Sylf, som tycker att AT-läkarna ska gå jour för att mogna som läkare. Men då ska det alltid finnas en legitimerad läkare på plats på sjukhuset för bättre lärande och patientsäkerhet. – Man behöver ha snabb hjälp tillgänglig när man inte kan hantera en situation, säger Sylfs ordförande Emma Spak. Som AT-läkare har man inte rätt att vägra gå ensamjour. Däremot tycker Emma Spak att det är viktigt att man vågar prata med sin handledare och chef om man upplever att uppbackningen brister. Frånvaron av legitimerade läkare på akutgolvet är även något som Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har reagerat över. »Många gånger innebär otillräcklig bemanning av legitimerade läkare och specialister vid akutmottagningen att icke-legitimerade läkare arbetar där ensamma«, står det i en rapport som kom i år. 1450 IVO konstaterar också att de icke-legitimerade läkarna får ta ett för stort ansvar i förhållande till Anna Sundsin kompeberg, IVO tens och erfarenhet. När det gäller AT-tjänstgöringen på akutmottagningarna pekar man ut tre förbättringsområden: introduktionen i arbetet på akuten och handledning som behöver bli mer strukturerad. En annan brist är att riktlinjer för självständigt arbete för icke-legitimerade läkare ofta saknas. I år har IVO fattat ett principbeslut om att läkare som inte påbörjat sin AT inte ska arbeta ensamma på akutmottagningar utan tillgång till en legitimerad kollega. Detta efter en händelse på en akutmottagning i Norrbotten, där IVO i samband med utredningen av ett klagomålsärende upptäckte att en icke-legitimerad läkare med vikariatsförordnande arbetat ensam. Sedan beslutet fattades har IVO fått frågor från flera håll om vad som gäller för AT-läkare och hur man ska tolka formuleringen »utan tillgång till legitimerad läkare«. Men några svar finns ännu inte. – Vi för den diskussionen internt just nu. Det är en fråga hur mycket vi som tillsynsmyndighet ska gå in i hur man bedriver verksamheten, bemannar och organiserar för att ge en god och säker vård, säger chefsjuristen Anna Sundberg. Vem bär då ansvaret om en AT-läkare begår ett allvarligt misstag under en nattlig ensamjour? – Det beror alldeles på omständigheterna. Om AT-läkaren inte har följt anvisningar och riktlinjer som finns på arbetsplatsen, kan det vara så att AT-läkaren bär ett ansvar. Det kan också vara så att man klandrar den ansvarige, legitimerade läkaren. Nytt försök att kräva kollektivavtal av utförare i vårdvalet Tidigare försök att kräva kollektivavtal av alla utförare i vårdvalet har stupat i rätten. Med hänvisning till nya EU-bestämmelser gör nu Västernorrland ett nytt försök. När vårdvalet infördes 2009 krävde Region Skåne först kollektivavtal av alla företag som ville verka inom vårdvalet. Men efter en dom i länsrätten tvingades man backa, då kravet ansågs strida mot bestämmelsen om likabehandling i lagen om valfrihetssystem, LOV. Men nu gör Landstinget Västernorrland alltså ett nytt försök. I regelboken för 2016, som klubbades av fullmäktige i juni, har den tidigare formuleringen »kollektivavtal eller kollektivavtalsliknande former krävs« ersatts med det lakoniska »kollektivavtal krävs«. Skälet är, enligt majoriteten bestående av MP, S och V, att det skett en förändring på EU-nivå i synen på dessa frågor. Eftersom man »värnar allas rätt till goda anställningsvillkor« vill man därför testa den nya skrivningen. I den nya regelboken har även en skrivning införts om att alla medarbetare, oavsett om man är anställd hos landstinget eller hos en privat utförare, ska ha rätt till heltid. Den borgerliga oppositionen reserverade sig både mot rätten till heltid och mot kravet på kollektivavtal. Som Läkartidningen tidigare rapporterat vill majoriteten i landstinget även införa ett vinstförbud inom vårdvalet. Michael Lövtrup n Läkarförbundet lockar fler medlemmar Foto: Colourbox man kan hantera. Och jag tycker inte heller att det är rättvist mot patienten. AT-läkare är under utbildning och då ska man ha hand- Emma Spak, ledning under Sylf de timmar som man jobbar. Hon tycker även att det är problematiskt att AT-läkare schemaläggs på samma sätt trots att erfarenheterna som de bär med sig ofta skiljer sig väldigt mycket åt, liksom inställningen till ensamjourerna. – Där jag har varit är det helt ensamma nattjourer både inom psykiatrin och på ortopeden, och de ska alla AT-läkare gå. Enda undantaget är möjligen om man är gravid. Även Sofia tycker att sjukhusen borde anpassa schemat mer efter den enskilde AT-läkaren och att man bör ha möjlighet att välja om man vill gå ensamjour eller inte. Läkarförbundet får allt fler medlemmar. Vid halvårsskiftet hade det totala medlemsantalet ökat med 2,2 procent jämfört med föregående år. n Nytt avtal ger fler vårdplatser i Dorotea Sjukstugan i Dorotea byggs upp med åtta vårdplatser – efter mer än tre år av ockupation och en uppslitande folkomröstning. Ett avtal är nu klart mellan Västerbottens läns landsting och Dorotea kommun. n Norrbotten hårt drabbat av harpest n Fler AT-platser i VG-regionen Väntetiderna till AT har ökat stadigt de senaste åren. Nu planerar Västra Götalandsregionen att utöka antalet AT-platser från 200 till 250 under en femårsperiod. I år har det varit ovanligt många fall av harpest. 325 fall hos människor har hittills rapporterats in till Folkhälsomyndigheten. Norra Sverige är värst drabbat. Länsstatistik som Folkhälsomyndigheten tagit fram till Nyhetsbyrån Siren visar att den stora spridningen av harpest (tularemi) skett i Norrbottens län, främst i Boden och Luleå. 218 av de 325 fallen kommer från länet. Marie Ström Lina och Sofia heter egentligen något annat, men har begärt att få vara anonyma. läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ nyheter Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion Läkarförbundet varnar för rekryteringsavtal – Vi känner till ett företag med ett avtalsupplägg som binder fast enskilda läkare under så lång tid som 8 år Joel Hellstrand med krav på att en del av bruttolönen ska gå till företaget, säger Joel Hellstrand, internationell samordnare på Läkarförbundet. Hur stora belopp handlar det om? – Enligt uppgifter vi tagit del av rör det sig om 7–8 procent av bruttolönen under första året och att procentsatsen gradvis trappas ner med en total avtalstid på minst 8 år. Så det är betydande belopp. Sveriges Radio Norrbotten har granskat rekryteringsföretaget Doxbridge, som rekryterat läkare på uppdrag av landstingen i Norrbotten och Kalmar län. Företaget har försvarat avtalet med att löneavdraget ska gå till stödinsatser för att hjälpa de utländska läkarnas anpassning till svensk arbetsmarknad. – Men de läkare som varit i kontakt med oss har uppgett att de fått mycket begränsat stöd. För övrigt är det arbetsgivaren som har huvudansvaret att stå för introduktion och språkutbildning, säger Joel Hellstrand. – Dessa läkare befinner sig sannolikt inte i Sverige när man skriver på avtalet och har sannolikt mycket dålig koll på svensk arbetsmarknad, vilket gör att man är i ett markant underläge. Mitt intryck är att hela upplägget känns märkligt och oseriöst. Daniel Perfect, ägarrepresentant för Doxbridge, säger till Norrbottenskuriren: – Vi anser inte att vi gjort något fel, samtidigt har vi insett att det finns risk för missförstånd. Därför har vi erbjudit samtliga läkare att säga upp sina avtal med oss utan att vi har några ytterligare krav på dem. Robert Svartholm, ordförande för Norrbottens läkarförening, tycker inte att arbetsgivaren kan svära sig fri från ansvar för situationen: – Upplägget i de här fallen med spanska läkare är bland det mest egendomliga och kanske den värsta avarten jag hört talas om. Landstinget bör i stället använda sin egen kompetens när man söker folk från andra länder – det finns gott om läkare i organisationen med internationell kunskap. Det blir bara krångligt att blanda in rekryteringsbolag. – Det finns även anledning att vara kritisk mot att landstinget inte tar ansvar för läkarnas introduktion. Att skylla på bristande kompetens, vilket sker alltför ofta, är inte hållbart när man placerar läkare på mindre orter utan fasta kollegor och med bristande handledning. Läkarförbundet har varit i kontakt med både Arbetsförmedlingen och SKL angående Doxbridge. – Så fort vi fick kännedom om detta upplägg så tog vi kontakt med Arbetsförmedlingen, som haft ett samarbete med företaget inom ramen för jobbnätverket EURES för rekrytering inom Europa. Vi fick då information från Arbetsförmedlingen att de beslutat att avsluta samarbetet, säger Joel Hellstrand. – Förbundet kan också förklara för de individer som tar kontakt med oss och som ingått avtal hur de kan gå tillväga om de vill bestrida kostnaderna och hur de kan argumentera. Det kan nämligen ifrågasättas om den här typen av avtal är lagliga. Det är emellertid inte en arbetsrättslig tvist eftersom detta bolag inte är arbetsgivare. Fredrik Mårtensson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äkarförbundet har varit i kontakt med Arbetsförmedlingen och SKL för att stävja en utveckling mot att utländska läkare som rekryteras till Sverige tvingas avsätta en del av sin lön till rekryteringsföretaget. D +99'2@1+3+*+2@7,C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4- läkartidningen nr 36 2015 volym 112 1451 LKT1518a006_Jardiance.indd 1 2015-04-23 10:29 Rektor friar gästprofessorn Den oredlighetsmisstänkte kirurgens publikationer innehåller brister, men inte av den grad att det är att betrakta som forskningsfusk, enligt Karolinska institutets rektor Anders Hamsten. Turerna kring de uppmärksammade luftstrupsoperationerna har samtidigt pekat på behovet av att tydliggöra gränslandet mellan forskning och experimentell behandling. Det var i maj som en oberoende sakkunnig, professor emeritus Bengt Gerdin, kom fram till att det hade förekommit fall av oredlighet i samtliga granskade artiklar, där relevanta data ur journaler enligt honom hade utelämnats eller där det som påstods i artiklarna saknade stöd i journalerna. De yttranden som därefter lämnades in från gästprofessorn och en lång rad medförfattare har dock ändrat bilden på ett signifikant sätt, enligt Anders Hamsten: – I den dokumentation Bengt Gerdin hade tillgång till saknades bland annat betydelsefulla data om tillståndet före och efter operationen för två av patienterna. Det handlar bland annat om information från läkare på Island, dit den första patienten återvände efter operationen, som enligt KI ger stöd n bakgrund Gästprofessorn värvades till Karolinska institutet 2010 för att stärka positionerna inom regenerativ medicin. Han hade tidigare utfört operationer med donerade luftstrupar som preparerats med patientens egna stamceller, och i juni 2011 utfördes på Karolinska universitetssjukhuset, KS, den första operationen någonsin med en helt syntetisk luftstrupe som stamcellsbehandlats. Ingreppet utfördes utan att metoden först testats på djur och motiverades med att det var patientens sista chans. Efter det opererades ytterligare två patienter på KS med metoden. 1452 för gästprofessorns påstående att patienten mådde bra den första tiden efter operationen. När det gäller anklagelsen att gästprofessorn skulle ha ljugit om att operationerna fått etiktillstånd menar KI att det fanns en tydlig beslutsprocess på Karolinska universitetssjukhuset, innefattande bland annat en bedömning i sjukhusets etikråd. Det är i det ljuset som påståendet i artikeln ska ses. Eftersom beslutet att ge klartecken till operationerna enbart grundade sig på medicinska aspekter, patienternas allvarliga tillstånd och avsaknaden av alternativ, var det aldrig aktuellt att söka etiktillstånd för forskning. Den sammantagna slutsatsen är att gästprofessorn i de granskade artiklarna inte gjort sig skyldig till oredlighet. Dock visar utredningen att gästprofessorns verksamhet »inte i alla avseenden uppfyllt högt ställda krav på kvalitet« vilket bland annat kommit till uttryck i hur uppgifter redovisats i publikationerna. Ledningen för KI ska nu tillsammans med gästprofessorn, ledningen för dennes institution och företrädare för Karolinska universitetssjukhuset åtgärda de brister som kommit fram. Gästprofessorn ska också skicka in Fyra läkare på KS som deltagit i vården av två av patienterna reagerade hösten 2013 på att patienternas tillstånd inte alls var så gott som det beskrivits i vetenskapliga artiklar och andra sammanhang. De syntetiska struparna tycktes inte fungera, och patienterna hade omfattande komplikationer. I augusti 2014 lämnade de in en formell anmälan om misstänkt forskningsfusk till KI:s rektor. Anmälan gällde dels förvanskning av data i vetenskapliga publikationer, dels att operationerna utfördes utan etiktillstånd. Under utredningens gång anlitades en utomstående sakkunnig, professor emeritus Bengt korrigeringar till berörda tidskrifter. KI:s beslut omfattar inte frågan om huruvida gästprofessorn faktiskt hade behövt godkännande från en etikprövningsnämnd samt klartecken från Läkemedelsverket för att använda de stamcellspreparerade luftstruparna. Båda dessa frågeställningar utreds för närvarande av åklagare. KI delar dock den oberoende utredarens uppfattning att de aktuella operationerna befunnit sig i ett gränsland mellan olika regelverk och att en otydlig kommunikation mellan Karolinska institutet, Karolinska universitetssjukhuset och Läkemedelsverket kan ha bidragit till den uppkomna situationen. För att förbättra samordningen kommer man därför att gå igenom rutiner för klinisk forskning och kliniska prövningar och bland annat utreda om det behövs en större centralisering när det gäller experimentell forskning på människa och experimentell terapi. – Gränssnittet mellan klinisk applikation och forskning när det gäller experimentell terapi måste definieras bättre och tydligare riktlinjer måste utarbetas, framhöll Anders Hamsten. Michael Lövtrup Gerdin. I ett utlåtande fann han en rad »tydliga övertramp« i de granskade publikationerna i form av bristande samstämmighet mellan journaldata och det som påstods i artiklarna. Bengt Gerdin kom vidare fram till att operationerna utgjorde forskning och därför skulle ha behövt etiktillstånd. Det dåliga kliniska utfallet för patienterna ledde hösten 2013 till att toraxkliniken på KS beslutade att stoppa gästprofessorn från att utföra fler operationer med sin metod innan den testats i djurförsök. Enligt uppgifter från gästprofessorn själv har sex av åtta patienter som fått konstgjorda luftstrupar hittills avlidit. n Fyra frågor till Anders Hamsten 1. Bengt Gerdin pekar inte bara på att det saknas stöd för vissa påståenden i artiklarna, utan även att viss väsentlig information som funnits där, gällande komplikationer och i ett fall en reoperation, utelämnats. Hur har ni resonerat när ni kommit fram till att det inte är oredlighet? – Det är en aspekt som kommer att bli aktuell för errata till aktuella tidskrifter. 2. Vetenskapsrådet beslutade i juni att dra in gästprofessorns anslag med hänvisning till att han inte fått klartecken för operationerna i etikprövningskommitté. Det betyder att man ansåg att de utgjorde forskning som skulle ha etikprövats. Hur ser du på att Vetenskaprådet och KI har olika uppfattning om vad som är forskning? – Jag tycker att det var olyckligt att Vetenskapsrådet gjorde det här ställningstagandet innan KI:s utredning var klar och beslut hade fattats. Jag utgår från att med det beslut vi fattat kommer Vetenskapsrådet ta ställning till att ompröva sitt beslut. 3. Vad kommer att hända nu med de fyra personer som låg bakom anmälan? – Det finns ingen planering att något ska hända med dem. Karolinska institutet ser det som väsentligt att det finns en kultur där man utan att behöva tänka sig för en andra gång kan anmäla och peka på misshälligheter i forskningen. * 4. Det som har hänt har inte bara berört gästprofessorns renommé, utan även ert. Hur trovärdigt är det när ni utreder och friar er själva? – Jag tillhör dem som tycker att vi bör ha ett annat system för utredning av misstänkt oredlighet i forskning. Det ska inte göras på universitetsnivå utan vi ska ha en fristående nationell myndighet som gör detta. För det kan alltid finnas misstankar om att universitet till varje pris försöker skydda sitt eget anseende och sina högprofilerade medarbetare. Dessutom finnas en risk för rättsosäkerhet; som det ser ut nu kan beslut inte överklagas. Michael Lövtrup * Vetenskapsrådet säger i ett uttalande efter KI:s beslut att man står fast vid sin uppfattning att de aktuella operationerna var forskning och att man inte avser ompröva beslutet att dra in hans forskningsmedel. Man konstaterar samtidigt i likhet med KI att gränsdragningen är otydlig, vilket kan förklara att man kommer till olika slutsatser. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Foto: Gunnar Ask/KI ■ nyheter oredlighetsärendet på ki sön mån tis ons tors fre lör TILLÄGGSBEHANDLING VID TYP 2-DIABETES BYDUREON®– en gång i veckan � b � 1 H � e k n ä s � � e r u d y � B � m / � � m m 1 2 4 1 � � a e � e m d r ö f � 1 * r a g i l r e � tt k y 7 , � 3 e � l i m � � p u � n i 6 n 1 k s n i �iktm me� baselin� � r ö f m jä BYDUREON® (exenatid) – EN PENNA, EN GÅNG I VECKAN Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7 Bydureon finns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8 * BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg. Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243. 5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014 AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se BY 609511.011 02/15 BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas. Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. ■ klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DII3 Beroendevård i socialtjänst och sjukvård området, ligger kvar hos socialtjänsten och inte hos den sjukvård som handlägger och behandlar andra sjukdomstillstånd. I Claudia Fahlkes och Sven G Carlssons studie uttryckte läkare och socialsekreterare båda ett behov av ökad inbördes samverkan. Kanske visar detta I detta nummer av Läkartidningen pubjust komplexiteten i beroendetillstånlicerar Claudia Fahlke och Sven G det; hos många patienter är det psykoloCarlsson sin studie om hur olika profesgiska eller medicinska behandlingsutsioner i missbruks- och beroendevårfallet helt beroende av att patienten den ser på sina egna och varockså får hjälp med sin sociaandras roller. Studien ger la situation. Samtidigt gör stöd för att olika yrkeskate- »Att insatserna den höga graden av psykiatgorier som arbetar nära pa- från social, risk och somatisk samsjuktienter med missbruk/bero- psykologisk och lighet ofta att socialtjänstens ende har olika föreställninginsatser är uppenbart otillmedicinsk ar om sjukdomens orsaker räckliga för att råda bot på och inom vilken disciplin kompetens är hela problembilden, där forskningens fokus bör ligga. samkörda är medicinsk utredning blir Resultaten är tankeväckan- guld värt för nödvändig. de. I Missbruksutredningens patienten.« Sverige har en beroendeanda [1] kan detta tolkas så vård med ett delat huvudatt det som socialtjänsten gör mannaskap mellan kommunal socialoch det som sjukvården gör allra bäst tjänst och landstingsledd sjukvård. Moskulle samordnas inom en och samma dellen innebär en traditionellt stark huvudman. ställning för socialtjänsten på området. Många svenskar med beroendediagnos Ovanlig konstruktion får sin behandling hos vårdgivare som Uppdelningen av huvudmannaskapet socialtjänsten har valt ut och betalt. enligt svensk modell är ovanlig. MissEtt vanligt scenario på många håll är bruksutredningen beskrev den svenska att patienter i sjukvården som upptäcks särställningen här; förvisso har Danha missbruksproblem hänvisas från mark en speciell modell där kommunen sjukvården till den kommunala socialhar hela ansvaret för beroendevården tjänsten för att få behandling för miss[1], men i de flesta jämförbara länder bruket, inte sällan för att en tänkt anhar sjukvården huvudansvaret för vård nan insats i sjukvården sedan ska kunoch behandling av beroendesjukdomar. na äga rum. Detta sagt utan värdering – Konstruktionen är också mycket uppdelningen av huvudmannaskapet ovanlig jämfört med andra sjukdomsför den här vården ser ut så. områden i Sverige. Konkreta exempel kan exemplifiera Missbruksutredningen följdes inte hur huvudmannaskapet skiljer ut beroDen statliga Missbruksutredningen [1] endevården från all annan vård. En paföreslog att huvudansvaret för beroentient med ett avancerat alkoholberoendevården skulle placeras i sjukvården, de har biologiskt betingad toleransökmedan socialtjänsten enligt det här förning och svåra och medicinskt riskabla slaget skulle behålla ansvaret för boenabstinenssymtom; hjärnan är biologiskt de, försörjningsstöd och andra sociala anpassad till daglig tillförsel av alkohol insatser. och utvecklar sjukdomssymtom vid Tanken är intressant men anammanykterhet. Svårt begär efter alkohol är des inte i de politiska beslut som följde. en central del av tillståndet. Mycket ofta Förvisso betonades samarbetet mellan föreligger derangerade laboratorievärsocialtjänst och sjukvård, men en betyden och medicinska komplikationer att dande del av behandling och val av bebedöma och behandla. handlingsmetod, liksom handläggningNär då tillståndet når en sådan svåen av tvångslagstiftningen på beroenderighetsgrad att en behandlingshemsvis- Illustration: Colourbox En svensk modell att utmana ANDERS HÅKANSSON, docent, leg läkare, avdelningen för psykiatri, institutionen för kliniska vetenskaper Lund, Lunds universitet; Beroendecentrum Malmö [email protected] 1454 Samarbete och samverkan, där läkare, psykologer och socionomer möts under ett och samma tak – med samma chefer, lagar och pengapåse – skulle kunna ge bättre vård och behandling i svensk beroendevård. telse behövs är det inte den medicinska vårdapparaten som beslutar om detta ska ske eller med vilken behandlingsmetodik. Detsamma gäller en patient som efter lång tids amfetamin-, kokain- eller cannabisanvändning utvecklar en psykiatrisk symtombild och ett uttalat drogsug i frånvaro av drogen, förknippat med hög risk att återgå till missbruket. När behandlingen utformas och finansieras är det kommunal socialtjänst som har ansvaret. Lagstiftningen – en risk för patienten Detsamma gäller utformningen av tvångsvård för personer med alkohol-, läkemedels- eller narkotikaberoende som på grund av tillståndets svårighetsgrad inte förmår ta emot erbjudna frivilliga behandlingsinsatser och som löper hög risk att avlida eller ådra sig ytterligare somatiska eller psykiatriska sjukdomstillstånd. Även här ligger ansvaret utanför sjukvården. När en person med schizofreni eller depression med suicidrisk måste tvångsvårdas av samhället beslutas och genomförs tvångsvården inom ramen för den medicinska sjukvården enligt ■■■sammanfattat Vård av beroende kan kräva medicinsk, psykologisk och social expertis – och gynnas av samverkan. Socialtjänstens tunga roll i utredning och behandling är unik för beroendevården. Samlat ansvar i sjukvården för utredning och behandling kan övervägas. Vård av psykiatrisk och somatisk samsjuklighet gynnas av ett sammanhållet ansvar i sjukvården. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap kommentar lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och genom sk tvåläkarbedömning. Om orsaken till tvångsvård i stället är ett alkohol- eller heroinberoende som leder till svåra organskador, förgiftningstillstånd och risk för död beslutas tvångsvården (enligt lagen om vård av missbrukare, LVM) i förvaltningsdomstol efter utredning från socialtjänsten och ansökan från kommunens socialnämnd. Det är en lagstiftningsfråga att det ser ut på det här sättet, men kontrasten mot andra sjukdomstillstånd är slående. Läkare beskriver i intyg varför leverpåverkan motiverar tvångsvård av alkoholberoende eller varför överdoser och psykostillstånd motiverar tvångsvård av narkotikaberoende, men de beslutar inte att den tvångsvården ska ske eller vad den ska innehålla. Uppdelningen i olika lagrum och olika huvudmän kan än i dag ta sig närmast absurda uttryck. Om en patients opiatberoende är så svårt att tvångsvård enligt LVM behövs, får läkemedelsassisterad behandling (LARO), dvs sk underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin, inte ges under tvångsvården. Denna underhållsbehandling är den enda behandling som har evidens vid det tillstånd som ska behandlas, men om tillståndet är så svårt att tvångsvård krävs måste behandlingen vara en annan! Det mötet mellan olika lagrum och olika huvudmän kan inte utgöra något annat än en risk för patienten. Yrkeskategorier behöver varandra Det råder ingen tvekan om att de yrkeskategorier (läkare, psykologer och socionomer) som Claudia Fahlke och Sven G Carlsson beskriver behövs i beroendevården, och det är uppenbart att samverkan mellan dessa yrkeskategorier behövs. Samtidigt ligger det nära till hands att tänka att dessa professioner skulle ha bättre samverkansmöjligheter om de alla tre hade samma chefer och befann sig under samma lagar och med samma pengapåse. Annars riskerar man att permanentas i den historiskt vanliga situationen i beroendevården där var och en kan göra sin insats endast efter det att någon annan har gjort sin del. Typexemplet på samverkansbehov är patienter med svår samsjuklighet med beroendetillstånd och psykisk ohälsa. Förvisso är behandling av dubbla diagnoser svår att studera, men den vetenskapliga litteratur som finns [2], såväl som Socialstyrelsens nationella riktlinjer [3], säger att behandling av patienter med både missbruk/beroende och psykisk ohälsa ska ske samtidigt och i ytterst nära samverkan, inte den ena delen först och den andra sedan. Då slutar det alltför ofta med att ingen behandling kan komma till stånd för något av tillstånden. Läkare, psykologer och socionomer har alla en central roll i en välfungerande och evidensbaserad beroendevård. Sjukvårdens råd och behandlingar kommer sällan att nå resultat så länge den sociala situationen vidmakthåller beroendet. Att beroende är en sjukdom förminskar inte behovet av socialtjänstens insatser. Socionomers kompetens och rutin är ovärderliga faktorer i planeringen, genomförandet och vidmakthållandet av en psykologisk eller medicinsk beroendebehandling. Med eller utan en förändring i huvudmannafrågan är en tät samverkan avgörande för en lyckad beroendevård. Att insatserna från social, psykologisk och medicinsk kompetens är samkörda är guld värt för patienten. Under samma tak – och huvudman Beroende är en av hjärnans sjukdomar. Det är ett av de psykiatriska sjukdomstillstånd där vi vet relativt mycket om de neurobiologiska mekanismerna – vi vet inte allt, men forskningen har lagt ett stort antal bitar i pusslet om vad som händer i den hjärna som blir beroende. Det finns en biologisk substans som tillförs hjärnan – en drog – som påverkar hjärnans fysiologiska funktion, och det finns observerbara biologiska förändringsprocesser som korrelerar med beroende. Likaså finns en vulnerabilitet – de flesta av oss dricker alkohol men merparten blir inte beroende. Det är välkänt att en betydande del av denna känslighet – om än inte hela – är biologisk och nedärvd. Utan tvekan är beroende ett biologiskt sjukdomstillstånd som i många fall – i högre eller lägre grad – är behandlingsbart, med psykologiska eller medicinska behandlingar. Det gynnar ingen att varje yrkeskategori i beroendevården bara försvarar sin roll. Socionomer, psykologer och medicinsk personal kan gemensamt göra mycket för en patient med missbruk eller beroende. Men frågan är om de inte skulle göra det bättre om de befann sig under samma tak och deras insatser kunde koordineras av en huvudman. En svensk sjukvårdspolitik som vill prioritera beroendevården och de substansberoende patienterna kan inte ducka för den frågan. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Artikel sidan 1464 Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REF ERENSER 1. SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende. Stockholm: Socialdepartementet; 2011. 2. Tiet QQ, Mausbach B. Treatments for patients with dual diagnosis: a review. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31:513-36. 3. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-4-2. Prenumerera på Läkartidningen Ring 08-790 33 41 eller mejla [email protected] läkartidningen nr 36 2015 volym 112 1455 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ångestsjukdomar Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska och samsjukligheten hög. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. förlag ab Klipp ut och posta! Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens medicinska kunskapsböcker. Antal verktyg för klinisk forskning kol – en dold folksjukdom ångestsjukdomar yrsel 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORTPAYÉ Namn Fakturaadress Postadress LÄKARTIDNINGEN Leveransadress SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] ■ klinik & vetenskap nya rön [email protected] autoreferat. En finsk studie visar en stark koppling mellan kroppens insulinresistens och sämre verbalt flöde hos kvinnor, men inte hos män. En liknande förbindelse kunde även hittas hos individer som inte hade apolipoprotein E ε4-(APOE ε4)-genotyp, men inte hos dem som bar på en APOEε4-allel. Insulinresistensen var också associerad med långsammare reaktionstid hos både män och kvinnor. Typ 2-diabetes är en individuell riskfaktor för Alzheimers sjukdom. Även insulinresistens anses vara en viktig faktor i Alzheimers sjukdoms patofysiologi. Under de senaste åren har man med magnetencefalografiska mätningar kunnat bevisa att insulinresistens förekommer i det centrala nervsystemet hos överviktiga personer. Dessutom verkar insulin som ges intranasalt vara en möjlig behandling för Alzheimers sjukdom – men eventuellt bara för människor utan APOEε4-genotyp. APOEε4-genotyp är den viktigaste genetiska riskfaktorn för Alzheimers sjukdom med debut efter 65-årsåldern. Studien som utfördes vid Åbo Universitet och Finska institutet för hälsa och välfärd omfattade 5935 människor, 30–97 år, och baserade på den breda finska Hälsa2000-befolkningsstudien. In- Kvinnor med risk för att insjukna i typ 2-diabetes löper också större risk för minnesstörning. Illustration: Fotolia/IBL Insulinresistens hos kvinnor kopplad till sämre språkfunktioner sulinresistensens koppling till fem olika kognitiva test undersöktes. Dessutom analyserades om antingen kön eller APOEε4-genotypen påverkade associationen mellan insulinresistens och kognition. Verbalt flöde mättes med ett enkelt test där deltagarna skulle lista så många djur som möjligt inom en minut. Testet används för att bedöma språkliga kunskaper, exekutiva funktioner och semantiska minnet. Insulinresistens var associerad med sämre verbalt flöde för individer som inte bar på någon APOEε4-allel. En stark association noterades även för kvinnor medan sambandet för män var icke-signifikant. De viktigaste kända riskfaktorerna för minnesstörningar (ålder, utbildningstid, depressionssymtom, blodtryck, BMI, icke-HDL- och HDL-kolesterol samt triglyceridvärden och fysisk aktivitetsnivå) beaktades i analyserna. En könsskillnad har tidigare konstaterats avseende vaskulära förändringar i hjärnans vitsubstans, vilket skulle kunna förklara skillnaden mellan män och kvinnor avseende associationsfyndet i denna studie. Metabola syndromet är också en riskfaktor för dessa förändringar som förekommer oftare hos kvinnor än hos män. Resultaten i denna studie stärker tidigare fynd som visar att endast APOEε4-negativa individer har nytta av intranasal insulinbehandling. Orsaken till detta är ännu oklar. Det verkar som att insulinresistensen kan vara mera skadlig för kvinnor än för män när det gäller kognitiva funktioner. Därför är det viktigt att uppmärksamma att de med risk för att insjukna i typ 2-diabetes också löper större risk för minnesstörning. Laura Ekblad ST-läkare, doktorand, Åbo universitetscentralsjukhus Matti Viitanen professor, geriatrik, Karolinska institutet, Karolinska universitetssjukhuset; båda Åbo Universitetet Ekblad LL, et al. Diabetologia. Epub 13 aug 2015. doi: 10.1007/s00125-015-3715-4 Även vuxna kan ha nytta av sensomotorisk träning autoreferat. Frontiers in psychology publicerade nyligen resultat från en studie [1] som för första gången visar att samma diagnosinstrument och samma behandlingsmetod kan användas för såväl barn och ungdomar som för vuxna som diagnostiserats med sensomotoriska svårigheter. Sensomotoriska svårigheter är en mångfasetterad funktionsnedsättning som sällan uppmärksammas. Problemen återfinns i hög grad hos dem som diagnostiserats med ADHD eller Aspergers syndrom men även, som tidigare visats [2], hos barn och ungdomar utan neuropsykiatrisk diagnos. Den aktuella studiens syfte var att undersöka möjligheten att integrera vissa primära reflexer även hos vuxna som diagnostiserats med sensomotoriska svårigheter. I studien deltog 14 vuxna läkartidningen nr 36 2015 volym 112 med en genomsnittsålder på 35 år. Dessa jämfördes med en referensgrupp på 100 ungdomar i åldrarna 11–17 år med sensomotoriska svårigheter. Samtliga 114 deltagare hade under ca 3 år genomgått sensomotorisk terapi enligt träningsmetoden Retraining for balance där förfarandet var identiskt för båda grupperna. Sensomotoriska bedömningar gjordes vid träningens inledning och avslutning men också kontinuerligt vid varje återbesök. Mellan återbesöken tränade samtliga deltagare hemma ca 15 min/dag enligt fastställt program. såväl träningens början som slut vilket ger stöd till studier som tidigare visat att ungdomars motorik under puberteten blir allt mer lik den vuxnes. En slutsats blev att sensomotoriska problem under barndomen bör tas på allvar och åtgärdas så tidigt som möjligt även om den aktuella studien visar att förbättringar är möjliga senare i livet. Resultaten efter träning visade signifikanta sensomotoriska förbättringar inom samtliga områden för båda grupperna. Vidare visade resultaten endast små skillnader grupperna emellan vid 1. Niklasson M, Rasmussen P, Niklasson I, Norlander T. Front Psychol. 2015 Apr 22;6:480. doi: 10.3389/fpsyg.2015.00480. 2. Niklasson M, Niklasson I, Norlander T. Percept Mot Skills. 2009;108:643-69. doi: 10.2224/sbp.2010.38.3.327. Mats Niklasson fil lic i psykologi, Högskolan Evidens och rörelseskolan Vestibularis Torsten Norlander professor i medicinsk psykologi, Högskolan Evidens, anknytning Karolinska institutet 1457 ■ klinik & vetenskap nya rön Personer som arbetade mer än 55 timmar per vecka hade 33 procent högre risk att drabbas av stroke än personer som arbetade 35–40 timmar per vecka. Det visar en stor systematisk översikt och metaanalys i Lancet. Foto: Fotolia/IBL Forskarna har insamlat data från totalt 25 publicerade och opublicerade studier i Europa, USA och Australien för att undersöka sambanden mellan långa arbetstider, stroke och kranskärlssjukdom. Personer som arbetade mer än 55 timmar per vecka hade en relativ risk på 1,33 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,11–1,61) att drabbas av stroke jämfört med personer som arbetade 35–40 timmar per vecka. Den absoluta risken att drabbas av stroke i arbetsför ålder är dock låg. Av 528 908 män och kvinnor som följdes under i genomsnitt 7,2 år drabbades 1 722 personer av stroke. Sambandet mellan långa arbetstider och kranskärlssjukdom var inte lika tyd- Plötsliga dödsfall till följd av överarbete orsakas ofta av stroke. ligt. Personer som arbetade mer än 55 timmar per vecka hade en relativ risk på 1,13 (95 procents KI 1,02–1,26) att drabbas av kranskärlssjukdom. Det var 4 768 av totalt 603 838 deltagare som drabbades av kranskärlssjukdom under en genomsnittlig uppföljningstid på 8,5 år. Liknande associationer observerades för både män och kvinnor och i olika geografiska regioner. Justering gjordes för potentiella förväxlingsfaktorer såsom ålder, kön, socioekonomisk status, rökning, BMI, fysisk aktivitet och alkoholkonsumtion. Författarna argumenterar att kopplingen mellan långa arbetstider och stroke är rimlig ur biologisk synpunkt. Plötsliga dödsfall till följd av överarbete orsakas ofta av stroke och tros bero på upprepad igångsättning av stressreaktioner i kroppen. Men även beteenden kopplade till personer som arbetar mycket kan påverka risken för stroke, poängterar de. En svaghet med studien är att exponeringen för långa arbetstider mättes genom självrapportering och vid ett enda tillfälle. Det går heller inte att utesluta att andra förväxlingsfaktorer som man inte kontrollerat för i studien, såsom saltintag, arbetsbörda, sömn och blodvärden, har påverkat utfallet. Felicia Lindberg [email protected] Kivimäki M, et al. Lancet. Epub 20 aug 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60295-1 fler nya rön på webben Hela versionen av artiklarna nedan hittar du på Läkartidningen.se Akut sömnbrist förändrar genuttryck n En studie i Journal of clinical endocrinology and metabolism tyder på att även sömnbrist kan leda till akuta epigenetiska förändringar och påverka klockgener i vävnader. Dubbelt så hög barnadödlighet i Storbritannien n Barnadödligheten är nästan dubbelt så hög i Storbritannien som i Sverige. Fler barn föds för tidigt och fler dör av behandlingsbara infektioner. Ny screeningstrategi för bukaortaaneurysm föreslås n Att screena män för bukaortaaneurysm när de är 75 år, skulle vara en betydligt effektivare strategi än dagens, enligt en studie i Journal of the American Heart Association. Fetma kopplas till ökad bröstcancerrisk n Feta kvinnor löpte betydligt större risk att drabbas av invasiv bröstcancer efter menopaus, och risken ökade med ökande BMI. Det visar en studie i JAMA Oncology. 1458 Foto: Colourbox Lång arbetstid kopplad till ökad risk för stroke Paleolitisk kost. Visst stöd för paleolitisk kost vid bukfetma autoreferat. »Paleolitisk kost« försöker efterlikna människans ursprungliga föda [1]. En systematisk översikt i American Journal of Clinical Nutrition ger nu visst stöd för kostmodellen hos patienter med bukfetma. Man fann fyra randomiserade kontrollerade studier av råd om paleolitisk kost vid metabola syndromet (N=159) [2]. En av studierna var från Umeå, två från Lund och en från Nederländerna. Kontrollgrupperna fick råd om nyttig mat enligt nationella riktlinjer. Evidensgradering gjordes med hjälp av GRADE, samma metod som SBU använder. Primära effektmått var förändring av midjemått, blodtryck, triglycerider, HDL-kolesterol och fasteblodsocker vid första uppföljande mätning (efter 2–26 veckor). Råd om paleolitisk kost resulterade i större förbättring än kontrollkosten avseende midjeomfång (genomsnitt –2,38 cm [95 procents konfidensintervall, KI, –4,73 till –0,04]); triglycerider (–0,40 mmol/l [KI –0,76 till –0,04]), systoliskt blodtryck (–3,64 mm Hg [KI –7,36 till 0,08]) och diastoliskt blodtryck (–2,48 mm Hg [KI –4,98 till 0,02]) samt icke-signifikant större förbättring av HDL-kolesterol (0,12 mmol/l [KI –0,03 till 0,28]) och fasteblodsocker (–0,16 mmol/l [KI –0,44 till 0,11]). Evidensstyrkan var måttlig i samtliga fall. Således resulterade råd om paleolitisk kost i dessa korttidsstudier i större förbättring av delkomponenter av det metabola syndromet jämfört med kostråd enligt gällande svenska och nederländska riktlinjer. Författarna drar slutsatsen att det krävs fler studier innan denna kostmodell inkorporeras i officiella riktlinjer vid metabola syndromet. Staffan Lindeberg docent i allmänmedicin, Centrum för primärvårdsforskning, Lunds universitet 1. Lindeberg S. Food and Western disease. Health and nutrition from an evolutionary perspective. Chichester: Wiley-Blackwell; 2010. 2. Manheimer EW, et al. Am J Clin Nutr. Epub 12 aug 2015. doi: 10.3945/ajcn.115.113613 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Arrangörer 24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan Karriärmässa i Göteborg Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare i Göteborg. På karriärmässan kommer läkare att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på lunch, fika och mingel med kollegor. Varmt välkommen! Preliminärt program 08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås 09:00 – 09:15 Inledning och dagens moderator, Karin Båtelson 09:15 – 10:00 Om att kombinera olika uppdrag: forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg 10:00 – 10:30 Läkare på olika arenor, Christina Keen 10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare 11:00 – 12:15 Chef och ledarskap. Malin Wallberg och Mattias Bjarnegård 12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare. Vi bjuder på en lättare lunch. 13:15 – 13:45 Prehospital sjukvård – en framtid som redan är här. Joacim Linde 13:45 – 14:15 Om att starta och driva eget. Martin Öst 14:15 – 14:40 Kaffe och kaka 14:40 – 15:30 Internationellt arbete. Föreläsare meddelas inom kort Fullständigt program på www.lakartidningen.se/events Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Karriärmässans utställare Skandinavisk Hälsovård ab ■ klinik & vetenskap originalstudie Bättre utbyte mellan kirurgi och anestesi kan ge säkrare operation Informationsutbytet har kartlagts inom ramen för »Säker bukkirurgi« KATARINA GÖRANSSON, operationssjuksköterska JOHAN LUNDBERG, anestesiolog; båda Skånes universitetssjukhus, Lund OLLE LJUNGQVIST, kirurg, Universitetssjukhuset, Örebro ELISABET OHLSSON, anestesi- sjuksköterska, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg GABRIEL SANDBLOM, kirurg, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge [email protected] Organisationen kring ett enstaka kirurgiskt ingrepp har blivit alltmer komplex. Beslut rörande medicinering och monitorering, val av tidpunkt, förberedelser och kirurgisk strategi kräver intensivt informationsutbyte mellan dem som ansvarar för den kirurgiska åtgärden å ena sidan och dem som ansvarar för anestesi, smärtlindring och vitala funktioner å andra sidan. Ju mer invecklat och spretigt ett system är, desto mer beroende blir det av sin svagaste länk [1]. Alltför ofta har det visat sig att patientskador uppkommer i situationer där kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskor inom kirurgi respektive anestesi fallerat. Kirurgi utgör ofta en högriskmiljö för medicinska misstag. Till Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) inkommer anmälningar av skador i samband med operationer. Vanligast uppstår komplikationer inom verksamheter med stora operationsvolymer, främst inom allmänkirurgi och ortopedi. Bland skadorna rapporteras blödningar, kärl- och nervskador, skelettskador vid protesinsättning och postoperativa infektioner vid elektiv kirurgi [2]. Statistik från sjukhus i USA visar att allvarliga vårdskador vid sjukhusvård sker i 2,9–13,6 procent av fallen. Över hälften av dessa räknas som undvikbara vårdskador [3]. Att misstag till följd av bristfällig kommunikation är en orsak till vårdskador finns beskrivet i internationell litteratur [4]. Misstag sker i samtliga led vid överrapportering mellan olika vårdande enheter och beror framför allt på avsaknad av standardiserade kommunikationsverktyg samt låg kvalitet på överrapporteringarna. I operationssalen är nästan hälften av alla misstag kommunikationsrelaterade [5]. För att inventera hur utbredda problemen med bristande kommunikation mellan företrädare för kirurgi och anestesi är i den svenska sjukvården har vi gjort en retrospektiv genomgång av revisionsrapporter insamlade inom projektet »Säker bukkirurgi«. Syftet var att hitta återkommande mönster som skulle kunna lyftas fram i patientsäkerhetsarbetet. 1460 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DITT Genomgång av revisionerna Enheter ingående i »Säker bukkirurgi« 2011–2013 (N=17) Intern bedömning baserad på självvärderingsinstrument Extern bedömning utförd av revisorsteam Återföringsrapport till respektive enhet Aspekter kopplade till kommunikation mellan anestesi och kirurgi i återföringsrapporterna evalueras i en retrospektiv genomgång Genomgången sammanställs med avseende på tio punkter Figur 1. Flödesschema för datainsamlingen. METOD Med ambitionen att minska patientskadorna initierade Patientförsäkringen LÖF år 2011 projektet Säker bukkirurgi. Projektet genomförs av Svensk kirurgisk förening, Svensk förening för anestesi och intensivvård och flera andra yrkesorganisationer med ambition att minska risken för vårdskador vid kirurgiska ingrepp i buken. LÖF stöder projektet administrativt och finansiellt. Målet med Säker bukkirurgi är att varje enhet granskas av en extern grupp. Ett revisorsteam bestående av läkare och sjuksköterskor från andra sjukhus har efter två dagars utbildning gått igenom en självvärderingsrapport baserad på 24 punkter sammanställd på respektive enhet (Figur 1). Därefter har revisorsteamen genomfört ett platsbesök under en dag. Vid besöket har man besökt lokaler på sjukhuset och intervjuat olika personalkategorier. Revisionen omfattar granskning av klinikledning inom kirurgi och anestesi, läkare under ST-utbildning och specialister inom både anestesi och kirurgi. Sjuksköterskor från mottagning, vårdavdelning, anestesioch operationsavdelning har också intervjuats för att kunna ge en bild av hur rutiner fungerar på sjukhuset. Revisionsbesöket har avslutats med ett möte med klinikledningen, där revisorsteamet redovisat sina viktigaste iakttagelser. Efter platsbesöket har revisorsteamet arbetat vidare ■■■sammanfattat Problem i kommunikation mellan företrädare för kirurgi och anestesi äventyrar ofta säkerheten vid bukkirurgi. För att hitta strategier för förbättrad säkerhet har Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) startat projektet »Säker bukkirurgi«. Inom ramen för Säker bukkirurgi har rutinerna kring informationsutbyte mellan kirurgi och anestesi kartlagts på 17 enheter under 2011–2013. I en retrospektiv semikvantitativ genomgång av revisionsrappor- terna har systematiskt återkommande problem och brister identifierats. Till de åtgärder som skulle kunna leda till förbättrad säkerhet noterades bl a förtydligande av ASA-klassifikationen, konsekvent användning av hälsodeklaration, tydligare inskrivningsjournaler och gemensamma journalsystem i hela vårdkedjan. Förslagen berör konkreta åtgärder som skulle kunna förbättra patientsäkerheten men som behöver utvärderas i fortsatta studier. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap originalstudie med uppgifterna och sänt en detaljerad skriftlig återföringsrapport till kliniken. En överenskommelse har därefter träffats mellan klinikledningen och revisorsteamet om vilka förbättringsåtgärder som ska prioriteras för att öka patientsäkerheten. För att analysera eventuella återkommande mönster kopplade till kommunikationen mellan anestesi och kirurgi gjordes en retrospektiv genomgång av det som dokumenterats vid klinikbesöken. Utifrån återföringsrapporterna har vi granskat 10 punkter kopplade till patientsäkerheten med grund i samarbetet mellan kirurgi och anestesi (Figur 2). Fem oberoende granskare gick igenom rapporterna och skattade de dokumenterade rutinerna enligt en mall med 1–5 frågor för var och en av de 10 punkterna. Om återföringsrapporterna inte gav tillräckligt underlag för en sådan bedömning, angavs det som bortfall i sammanställningen. För att testa hur tillförlitlig genomgången av återföringsrapporterna var gjordes dessutom två oberoende bedömningar av tre av återföringsrapporterna. Interbedömarreliabiliteten skattades med intraklasskorrelation. RESULTAT Totalt 17 kirurgiska kliniker deltog i första omgången av projektet. Utvärderingen har baserats på de självvärderingsrapporter som revisorsteamen genomförde samt ett granskningsformulär med 10 punkter som analyserade patientsäkerhet (Figur 2). Överlag fungerade den preoperativa riskbedömningen relativt väl. Vid granskningarna noterades dock problem kopplade till rutiner kring medicinering inför anestesi och operation, informationsöverföring mellan de vårdenheter patienter passerar och rutiner för att medvetandegöra undvikbara risker. På grund av bristfälligt underlag i det studerade materialet var det i de flesta fall svårt att ge en säker bedömning av hur rutinerna vid peroperativ kommunikation och utskrivningsbedömning från postoperativ/intensivvårdsavdelning fungerade. Vid jämförelse mellan genomgångarna var intraklasskorrelationskoefficienten (ICC) 0,44, 0,61 och 0,23, vilket visar på relativt god samstämmighet. DISKUSSION Genomgången visar på att den preoperativa bedömningen överlag fungerade relativt väl. Däremot var det vanligt förekommande med bristande rutiner kring medicinering inför anestesi och operation och informationsöverföring mellan de vårdenheter som patienterna passerade samt för att medvetandegöra potentiella risker. Flera enheter redovisade olika journalsystem för kirurgi respektive anestesi och intensivvård, vilket utgör en barriär för enkel informationsöverföring. Baserat på det material som framkommit i revisionsrapporterna och granskning av vetenskaplig litteratur har utvärderingsgruppen formulerat rekommendationer som syftar till att undvika misstag uppkomna till följd av bristande samarbete och kommunikation i den kirurgiska vårdkedjan. Utvärderingsgruppens förslag till rekommendationer Operationsanmälningar. En operationsanmälan är en skriftlig kommunikation mellan operatör och operationsavdelning, som rätt använd är ett effektivt sätt att planera och strukturera kommande operationer. Ofullständiga anmälningar leder till både tids- och resursslöseri i samband med operationen. Utvärderingsgruppen föreslår operationsprogram där operationsanmälan har mer tvingande fält och obligatoriska uppgifter som operatören aktivt måste ta ställning till för att anmälan ska godkännas som komplett och giltig. För tydlig kommunikation krävs också uppdaterade operaläkartidningen nr 36 2015 volym 112 Genomgång av revisionerna 1. Nödvändig information inför operation 2. Rätt diagnos 3. Preoperativ riskbedömning 4. Optimerad patient 5. Preoperativ medicinering Ej tillfredsställande 6. Peroperativ kommunikation Delvis uppfyllt Tillfredsställande 7. Smärtbehandling 8. Postoperativ utskrivningsbedömning 9. Informationsöverföring 10. Återföring av avvikelser och förbättringsförslag 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Procent Figur 2. Utfall vid genomgång av revisionerna. Staplarna representerar rutiner (procent av antal deltagande kirurgiska kliniker) kring kommunikation mellan företrädare för kirurgi och anestesi. I de fall underlag för bedömning saknades i rapporterna hanterades det som bortfall. (Förklaring till staplarna: 1. Säkerställs det att det finns nödvändig information om patientens hälsotillstånd? 2. Säkerställs rätt diagnos och rätt operation? 3. Säkerställs en tillfredsställande preoperativ riskbedömning? 4. Säkerställs att patienten är optimerad inför operation? 5. Säkerställs adekvat medicinering inför anestesi och operation? 6. Rutiner för tydlig peroperativ kommunikation? 7. Säkerställs adekvat per- och postoperativ smärtbehandling? 8. Säkerställs adekvat utskrivningsbedömning från postop/IVA? 9. Säkerställs korrekt informationsöverföring mellan de medicinska enheter patienter passerar under vårdförloppet och till efterföljande enheter? 10. Finns rutiner för att återföra avvikelser eller annat som kan förbättras? tions- och anestesikort för att underlätta operationsförberedelserna och ge ökad noggrannhet. WHO:s checklista. Revisionen visade brister av varierande grad i användningen av WHO:s checklista, trots att vetenskapliga artiklar talar för både mortalitetssänkning och komplikationsreduktion vid användning av checklistan [6]. Utvärderingsgruppen föreslår att checklistan ska modifieras lokalt och att modifieringen gärna ska ske i samarbete med medarbetarna i operationsteamet för att verkligen få med alla nödvändiga perspektiv. Checklistan kräver också träning innan den blir en naturlig och effektiv del av arbetet för medarbetarna i operationssalen, och för detta måste tid avsättas. Genomgång av operationsanmälan. Att varje vecka ha en multidisciplinär genomgång av kommande 1–2 veckors operationsprogram är ett strukturerat sätt att i god tid fånga upp potentiella problem med bemanning, utrustning och logistik i operationsprogrammet. I detta forum ges också utrymme för att optimera och anpassa operationsprogrammet efter rådande situation. Representanterna vid dessa möten måste ha ett ansvars- och beslutsmandat för sin klinik och vara väl informerade om sina patienter. Genomgång av dagens operationsprogram. Det finns 1461 ■ klinik & vetenskap originalstudie »Det finns många fördelar med att varje morgon samla det multidisciplinära operationssalsteamet före första operationsstart.« många fördelar med att varje morgon samla det multidisciplinära operationssalsteamet före första operationsstart. Här kan arbetsuppgifter fördelas samtidigt som dagens program, patienter och eventuella logistik- och teknikproblem diskuteras. Sådana möten kan ha formen av pulsmöten, där samtliga personalkategorier inblandade i vårdkedjan träffas för att göra upp den dagliga planeringen. Denna typ av pulsmöten är inte tänkt att ta mer än 5 minuter, och om hela salsteamet är närvarande kan många missförstånd och onödigt dubbelarbete undvikas. Kommunikation och rapportering. Utvärderingsgruppen anser att operationsavdelningar aktivt måste sträva efter att använda redskap som underlättar och strukturerar den interdisciplinära kommunikationen. Hit räknas dels WHO:s tidigare nämnda checklista, dels SURPASS (Surgical patient safety system), som är det första kommunikationsverktyget framtaget för hela den kirurgiska vårdprocessen [7], dels SBAR (Situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation), som är ett verktyg som har till syfte att komprimera och strukturera överrapportering och på så sätt undvika missförstånd och som utifrån evidensbaserad kunskap utvecklar riktlinjer för specifika kirurgiska ingrepp [8]. Riktlinjerna bygger på checklistor, men också på återföring till multiprofessionella team där resultaten kopplas till processer under vårdtiden. Utvärderingsgruppen vill speciellt betona lokala anpassningar och modifieringar samt tid till teamträning, oavsett vilket eller vilka kommunikationsverktyg som används. ERAS Society (Enhanced Recovery After Surgery Society for Perioperative Care) har utarbetat en modell för implementering av det mest effektiva arbetssättet (best practice) för ett flertal större operationer. Detta program har genomförts i ett flertal länder, inklusive Sverige, där ett 20-tal kliniker använder systemet. ERAS utbildar hela det perioperativa laget, inklusive läkare, sköterskor och andra specialister, att arbeta tillsammans med implementering och förbättring. Centralt i detta program är att tillsammans regelbundet göra uppföljningar. Detta implementeringsprogram stöds av Svensk kirurgisk förening [9]. Ytterligare åtgärder som kan ge bättre kommunikation Utvärderingsgruppen har identifierat ytterligare några viktiga punkter, som kan ge förbättrad kommunikation mellan dem som ansvarar för kirurgi och anestesi. Dessa åtgärder har i varierande omfattning utvärderats i tidigare studier och betraktas i allmänhet som effektiva medel för att uppnå bättre patientsäkerhet. Trots detta tillämpas de inte rutinmässigt på alla enheter: • Journalsystem gemensamma för alla i vårdkedjan, inklusive den postoperativa vården, även avseende läkemedel. • A SA-klassifikationen behöver förtydligas och göras obligatorisk vid den preoperativa bedömningen. • Konsekvent användning av preoperativ hälsodeklaration. • Förbättrade rutiner kring inskrivningsjournal och preoperativ bedömning. • Komplett ifyllda operationsanmälningar med uppdaterade operationskort. • T ydligare struktur på planeringen, såsom användning av multidisciplinära bedömningar för speciellt sjuka patienter och komplicerade ingrepp, är viktig för enskilda patientfall. 1462 • Veckoplanering med samtliga enhetsansvariga närvarande skulle underlätta arbetet för alla på operationssalen. • Gemensamma mortalitets- och morbiditetskonferenser gör det möjligt att utbyta erfarenheter mellan medarbetare från anestesi och kirurgi. • I operationssalen ska strävan vara att ha en öppen kommunikation och överrapportering enligt instrumentet SBAR. Huvudsyfte: kvalitetssäkra rutinerna på enskilda enheter Projektet Säker bukkirurgi fortsätter, och fler kirurgiska kliniker inkluderas. Huvudsyftet är dock att kvalitetssäkra rutinerna på de enskilda enheterna, inte att ge definitiva svar på vilka åtgärder som mest effektivt reducerar risken för patientskador. För att dra säkra slutsatser behövs en mer djupgående utvärdering, baserad på ett större material än enbart revisionsrapporterna. De åtgärder som föreslås behöver också testas i välkontrollerade studier. Även om checklistor och fasta kontrollrutiner har visat sig effektiva i kohortstudier, finns det ännu inte helt säkra bevis för att de reducerar risken för patientskador i samband med kirurgi. Åtgärder för att förbättra patientsäkerheten är mycket svåra att studera i prospektiva studier, eftersom det inte finns någon självklar kontrollgrupp. All registrering av ett utfallsmått innebär att man medvetandegör ett problem, oavsett om enheten hör till interventions- eller kontrollgruppen. Det går därför inte att avgöra om förbättrad patientsäkerhet beror på att nya rutiner införts eller på mätningen i sig. Det är inte självklart att bristen på följsamhet till de rutiner som listats ovan beror på att det saknas medvetenhet om patientsäkerhet och god kommunikation. Det kan också bero på dålig bemanning, brister i kompetens, teamklimat, design av lokaler och andra organisatoriska problem. Det hävdas ibland att för många checklistor och strikta rutiner kan leda till utmattning och avtrubbning av den enskilde medarbetarens vaksamhet och förmåga att notera riskmoment [10]. Det behövs därför säkerhetssystem för att minimera den mänskliga faktorn som riskmoment, men som ändå lämnar utrymme för det mänskliga omdömet som säkerhetsspärr. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Soop M, Fryksmark U, Köster M, et al. Vårdskador på sjukhus är vanliga. Majoriteten går att undvika, visar journalstudie. Läkartidningen. 2008;105(23):1748-52. 2. Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag. Skadeutveckling 2012 [citerat 29 apr 2014]. http://lof.se/ patientsakerhet/ 3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldsson MS (editors). To err is human. Building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 2000. 4. Nagpal K, Vats A, Ahmed K, et al. An evaluation of information transfer through the continuum of surgical care: a feasibility study. Ann Surg. 2010;252:402-7. 5. Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM, et al. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery. 2003;133:61421. 6. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, 7. 8. 9. 10. et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-9. de Vries EN, Hollman MW, Smorenburg SM, et al. Development and validation of the SURgical Patient Safety System (SURPASS) checklist. Qual Saf Health Care. 2009;18:121-6. Wallin CJ, Thor J. SBAR – modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal. Ineffektiv kommunikation bidrar till majoriteten av skador i vården. Läkartidningen. 2008;105:1922-5. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society. www.erassociety. org Morgan L, New S, Robertson E, et al. Effectiveness of facilitated introduction of a standard operating procedure into routine processes in the operating theatre: a controlled interrupted time series. BMJ Qual Saf. 2015;24(2):120-7. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 arrangerar AKUT HJÄRTSVIKT Stockholm den 30 september 2015 Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm Detta seminarium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid ytterligare försämring och kardiogen chock. Seminariet riktar sig till alla som är inblandade i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger, fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl. Preliminärt program den 30 september 2015 12:00–13:00 Registering och lättare lunch 13:00–13:30 Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behandlingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 13:30–14:10 Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt, problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping 14:10–14:40 Kaffe 14:40–15:20 Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer, indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock. ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 15:20–16:00 Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplantation/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 16:00–16:20 Avslut och diskussion Moderator Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset Programansvarig Läkartidningen Pris 1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas till kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare ■ klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen.2015;112:DIIX Beroendeteamet: en bio-psyko-social smältdegel Läkare, psykologer och socionomer samverkar inte fullt ut – trots att de vill CLAUDIA FAHLKE, professor, leg psykolog [email protected] SVEN G CARLSSON, professor emeritus, leg psykolog; båda psykologiska institutionen, Göteborgs universitet Den svenska beroendevården har nyligen granskats av en särskild utredare åt regeringen på uppdrag av dåvarande barnoch äldreminister Maria Larsson. Man fann en rad problem med hur dagens beroendevård för alkohol- och narkotikaproblem fungerar och lade därför fram drygt 70 förslag på hur dessa utmaningar kan hanteras [1]. Ett förslag rör behovet av att förstärka kravet på samverkan mellan kommuner och landsting, vilket i praktiken innebär att olika yrkesgrupper anställda av respektive huvudman bör samverka i större utsträckning. En bakomliggande svårighet som kan skönjas i utredningens analyser hänger samman med den splittring som finns mellan yrkesprofessioner som är inriktade på att arbeta med endera medicinska, psykologiska eller sociala problem, tex mellan yrkesgrupperna läkare, psykologer och socialsekreterare (socionomer). Man kan tänka sig att de representerar var sin sida av synen på beroendet, på dess orsaker och på omhändertagandet: ett biologiskt, ett psykologiskt respektive ett socialt perspektiv. Många obesvarade frågor om attityder Vilka attityder till dessa frågor finns i dagens vård av alkoholoch narkotikaberoende? Hur samarbetar man yrkesgrupperna emellan? Är man nöjd med samverkansformerna? Hur ser man på betydelsen av den egna kunskapstraditionen i relation till de synsätt som förvaltas av de yrkesgrupper man samarbetar med? I den internationella litteraturen finner man få studier som jämför olika professioners föreställningar och attityder rörande beroendeproblem. I allmänhet har värderings- och prioriteringsfrågor undersökts. I en svensk studie jämfördes allmänläkares och sjuksköterskors självskattade kunskaper om beroende samt deras motivation för att närma sig sådana problem kliniskt [2]. Läkarnas attityder visade sig mer positiva, medan båda grupperna bedömde sin förmåga att hantera alkoholrelaterade problem som lägre än förmågan att hantera andra livsstilsproblem [2]. En kanadensisk enkätstudie [3] som berörde specifika behandlingsformer visade att läkare i högre grad än övriga (»social workers« respektive »counselors«) visade tilltro till medicinsk behandling och till föreställningen att alkoholism är en sjukdom. En brasiliansk studie [4] ställde bla frågor om alkoholmissbrukets etiologi till en stor blandad grupp av vårdpersonal, men redovisade inga jämförelser mellan de olika professionella kategorierna. De obesvarade frågorna är många, och för att söka svar på några av dem utformade vi en enkät som distribuerades till läkare, psykologer och socialsekreterare verksamma inom beroendevården. Vi är medvetna om att även andra yrkeskategorier, tex sjuksköterskor, är verksamma i beroendevården, men vi valde att begränsa oss till de tre nämnda kategorierna, 1464 »Den totala ’samverkansgraden’ var som synes lägst bland läkarna…« eftersom de tydligt representerar det biomedicinska, psykologiska och sociala perspektivet. METOD Det finns inga officiella nationella register över läkare, psykologer och socionomer verksamma inom svensk beroendevård. Därför användes medlemsförteckningar från nätverk och föreningar för respektive yrkeskategori som arbetar inom kommun eller landsting med beroendevård. Det rör sig således om ett bekvämlighetsurval, vilket innebär att vi inte kan hävda att studiens material är strikt representativt. Vi gjorde först en webbadministrering, som kompletterades med ett brevutskick till dem vars e-postadresser saknades. Vi fick slutligen in svar från 46 läkare, 65 psykologer och 30 socialsekreterare. Grovt skattat var det för läkarnas del ungefär hälften av dem som var listade som besvarade enkäten, för psykologernas del väsentligt mer än hälften och för socialsekreterarnas del betydligt mindre än hälften av den grupp som arbetar i flerprofessionella team med behandlingskrävande beroendeproblem. Av dem som besvarade enkäten var drygt hälften (55 procent) 50 år eller äldre, 15 procent 40–49 år, 22 procent 30–39 år och 8 procent under 30 år. Könsfördelningen var ungefär jämn (56 procent kvinnor). RESULTAT Attityder till samverkan Enkätens första fråga löd: »Om du bedömer ditt dagliga arbete med klienter/patienter med missbruk/beroendeproblem i stort: I hur stor del av fallen samverkar du med: Läkare? Socialsekreterare? Psykolog?« Svaren angavs i procent, och teoretiskt kan den totala summan av de tre skattningarna variera mellan 0 procent (ingen samverkan med någon annan yrkesgrupp, inklusive den egna yrkesgruppen) och 300 procent (ständig samverkan med samtliga tre kategorier, inklusive den egna). Svaren fördelade sig enligt Figur 1. Den totala »samverkansgraden« var som synes lägst bland läkarna; de skilde sig signifikant från såväl socialsekreterarna (P=0,019) som psykologerna (P=0,004). Socialsekreterarna uppgav relativt låg grad av samverkan med andra yrkesgrupper än den egna. Av psykologerna uppgav 53 procent att de samverkade med läkare, medan den spegelvända skattningen (andel fall där läkare anger samverkan med psykolog) ■■■sammanfattat Det är inte ovanligt att olika yrkesgrupper inom beroendevården har skilda synsätt på vad som orsakar beroendeproblem och hur ett beroendetillstånd ska omhändertas. Det finns dock ett uttalat behov av att samverka; framför allt önskar läkare samverka med socionomer och vice versa. Trots viljan till mer samverkan kring en patient anser ändå varje yrkesgrupp att forskning inom deras egen profession bäst förklarar möjliga orsaker till varför ett beroendeproblem utvecklas. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap originalstudie var mindre än hälften, 24 procent – ett svårtolkat förhållande. Det faktiska samarbetet kan ju begränsas av hindrande omständigheter, och därför ställdes frågan: »När det gäller samverkan kring en klient/patient: Önskar du att samverkan skulle minska eller öka i omfattning?« Svarsalternativen var »Borde minska«, »Lagom som det är«, »Borde öka«. Bara någon enstaka önskade minskad samverkan; nästan alla valde något av de två övriga alternativen, varför vi nöjer oss med att i Figur 2 rapportera andelarna i de tre grupperna som önskade att samverkansgraden skulle öka. Läkarna, vilka vi nyss såg angav lägst grad av samverkan överlag, visade sig alltså i sina svar på denna fråga eftersträva ökad kontakt med de två andra grupperna. Här var det psykologerna som uppvisade lägst önskan om ökad samverkan. Skillnaden mellan dessa två grupper när det gäller hur man bedömer behovet av samarbete var signifikant (P=0,049). Man ser en önskan hos en majoritet av socialsekreterarna om ökad samverkan med läkare, och en komplementär önskan hos läkarna. Enkäten innehöll en öppen fråga om ökad samverkan: »Har du några egna idéer om former för tvärprofessionell samverkan, som du skulle vilja se förverkligade?« Bland de många förslagen dominerade en önskan om ökad och mer strukturerad teamsamverkan: »Relativt regelbundna möten för allmänna ’fallobundna’ diskussioner, och ’lära känna varandra’möten«; »[samverkan] måste ske systematiskt […], det måste finnas dokument för hur samverkan ska gå till«. Önskemål av denna typ framfördes av alla tre yrkesgrupperna. Bland svaren finner man argument för interprofessionell samverkan, tex: »Det finns massor av vetenskap [och] erfarenhet som starkt talar för att man ska arbeta tvärprofessionellt […] ställt utom allt tvivel att man måste samverka kring individen om man ska få ett hållbart resultat.« Synen på orsaksbakgrunden Hur ser man inom de tre yrkesgrupperna på den grundläggande frågan om beroendeproblemens orsaksbakgrund? Vi frågade: »Om du försöker sammanfatta din uppfattning om orsakerna till de missbruks- och beroendeproblem som du möter i din verksamhet, hur stor vikt vill du lägga vid de tre kategorierna nedan: Biologiska; Sociala; Psykologiska? (Ange procenttal så att summan blir 100 %.)« Procentfördelningarna i de tre yrkesgrupperna skiljde sig tydligt åt (Figur 3). Man ser (inte oväntat) en tendens att uppvärdera »det egna« kunskapsområdets betydelse. Socialsekreterare och psykologer förmedlade likartade uppfattningar med en relativ nedvärdering av biologiska orsakers betydelse, medan läkarna i genomsnitt lade ungefärligen lika vikt vid de tre orsakstyperna. En variansanalys visade att grupperna skiljde sig signifikant åt när det gällde synen på vad som orsakar missbruk/beroende (gäller alla tre orsakstyperna). Läkarna skiljde sig signifikant från de två andra yrkesgrupperna när det gällde synen på såväl biologiska som psykologiska orsakers betydelse (genomgående P<0,001). Effektstorleken av alla dessa differenser (mätt med Cohens d=standardiserad medelvärdesskillnad) är större än 0,80, vilket konventionellt tolkas som »stora« differenser. Vi närmade oss samma typ av problemställning med nästa fråga, där man ombads fördela 100 miljoner kronor till tre »spetsprojekt inom missbruks-/beroendeforskning« som handlar om analys av beroendets medicinska, psykologiska respektive sociala orsaker. Som förväntat ser vi liknande gruppskillnader som vid föregående fråga (Figur 4). Socialsekreterare och psykologer förenade sig här i en starkt begränsad benägenhet att prioritera den biomedicinska beroendeforskningen. Psykologerna ville i genomsnitt satsa nästan halva potten på den egna disciplinens forskare. Grupläkartidningen nr 36 2015 volym 112 Samverkan Samverkan med: Procent Psykolog 100 11 23 29 50 62 0 Socialsekreterare Läkare Socialsekreterare 14 24 53 26 27 Läkare Psykolog Figur 1. De tre yrkesgruppernas uppskattning av i hur stor del av fallen som de samverkade med de andra professionerna. Önskemål om ökad samverkan Procent Önskar ökad samverkan med: 61 Psykolog 57 32 36 35 60 65 48 Läkare Psykolog 23 Socialsekreterare Läkare Socialsekreterare Figur 2. Andelar av de tre yrkesgrupperna som önskade ökad samverkan. Uppfattning av orsaker till missbruk och beroende Biologiska orsaker 22 37 procent procent 41 procent Socialsekreterare Sociala orsaker 38 27 procent procent Psykologiska orsaker 24 42 procent procent 35 procent 34 procent Läkare Psykolog Figur 3. De tre yrkesgruppernas uppfattning av de procentuella andelarna av biologiska, psykologiska och sociala orsaker till missbruk och beroende. Önskemål om fördelning av forskningspengar 27 miljoner kronor 35 miljoner kronor 22 miljoner kronor 42 miljoner kronor Socialsekreterare 30 miljoner kronor 47 miljoner kronor 43 miljoner kronor Läkare 24 miljoner kronor 29 miljoner kronor Psykolog Biologisk forskning Social forskning Psykologisk forskning Figur 4. De tre yrkesgruppernas önskade fördelning av 100 miljoner kronor på tre projekt med olika inriktning: biologiska/medicinska, psykologiska eller sociala orsaker till missbruk. 1465 ■ klinik & vetenskap originalstudie »…missbruk/beroende är ett biopsykosocialt problem som är i stort behov av ett optimalt möte mellan…biologisk, psykologisk och social kunskap.« perna skiljde sig signifikant (P<0,001) när det gällde alla tre anslagsändamålen: många parvisa differenser visar sig statistiskt säkerställda, tex var läkarnas satsning på biologisk forskning signifikant större än de två andra gruppernas (båda <0,001), och detsamma gällde läkarnas återhållsamhet när det gällde medel till psykologisk forskning, i jämförelse med psykologgruppens egen bedömning. Alla de nämnda parvisa differenserna motsvarades av »stora« värden på Cohens d. DISKUSSION Trots tendensen att vilja ha mer samverkan kring en klient/ patient inom beroendevården ansåg ändå varje yrkesgrupp att forskningen inom deras egen profession bäst förklarar möjliga orsaker till att en person utvecklar problem med alkohol och/eller narkotika. Likaså menade man att forskare inom den egna disciplinen bör få störst andel forskningsstöd. Här finns en paradox. Å ena sidan finns behov av ökat tvärprofessionellt samarbete, å andra sidan menar man att det bör ges mer finansiellt stöd till det egna vetenskapsområdet, trots att man samtidigt anser att det är just det egna området som redan vet mest om/bäst kan förklara beroendefenomenet. Den splittrade inställningen, att både vilja stärka samarbete och satsa mer på eget, återfinns också inom den akademiska beroendeforskningen: man ser ofta uttryck för en vilja att arbeta tvärvetenskapligt samtidigt som den egna forskningsdisciplinen ses som överlägsen. Grupperna skiljde sig en del från varandra i hur man förhöll sig till de andra disciplinerna. Läkarna hade, jämfört med de andra grupperna, en något större öppenhet i sin syn på orsaksbakgrund och i sin tänkta fördelning av forskningsmedel. En detaljgranskning visar att 35 procent av läkarna lade >33 procents vikt vid sociala orsaker till beroendet (medan endast 7 procent av socialsekreterarna lade >33 procents vikt vid biologiska faktorer). Ungefär samma förhållande gällde penningfördelningen: 30 procent av läkarna ville ge >33 procent till social forskning (medan endast 10 procent av socialsekreterarna ville ge mer än 33 procent av totalsumman till biologisk forskning). Skillnaderna mellan läkare och psykolog var likartade men inte lika uttalade. Den asymmetriska relationen mellan läkares och socialsekreterares syn på den andra disciplinen är överraskande med tanke på att båda samtidigt uttryckte en önskan om ökat samarbete. I det praktiska arbetet med svåra missbruksfall är det lätt för socialsekreterare att uppleva behov av medicinska åtgärder, och för läkaren är behovet av hjälp med att lösa »sociala problem« säkert lika påträngande. I jämförelse med socialsekreteraren och läkaren tycktes psykologen uppleva sin medverkan som lite mer perifer. Behovet av psykoterapeutiska insatser ter sig kanske inte lika trängande som medicinska och sociala åtgärder. Det skulle vara intressant att veta mer om hur teamarbetet fungerar. Med reservation för att våra stickprov är av bekvämlighetstyp, är vårt intryck av studiens kvantitativa och kvalitativa data att de potentiella samverkansmöjligheterna i mötet mellan professionerna kanske inte tillvaratas fullt ut. Relevant vetenskaplig litteratur om tvärprofessionellt teamarbete vid behandling av alkohol-/narkotikaproblem är begränsad, men kunskaper om hur vårdteam generellt fungerar och borde fungera är mer lättillgängliga [5, 6]. Vi menar att missbruk/ beroende är ett biopsykosocialt problem som är i stort behov av ett optimalt möte mellan företrädare för biologisk, psykologisk och social kunskap. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Medicinsk kommentar sidan 1454 Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende. Del 1. Stockholm: Socialdepartementet; 2011. 2. Geirsson M, Bendtsen P, Spak F. Attitudes of Swedish general practitioners and nurses to working with lifestyle change, with special reference to alcohol consumptions. Alcohol Alcohol. 2005;40: 388-93. 3. Meza EE, Cunningham JA, el-Guebaly N, et al. Alcoholism: beliefs and attitudes among Canadian alcoholism treatment practitioners. Can J Psychiatry. 2001;46:16772. 4. de Vargas D. Construct validation of the scale of attitudes toward alcohol, alcoholism and individuals with alcohol use disorders [artikel på portugisiska]. Revista de Psiquiatria Clínica. 2013;41:10611. 5. Thylefors I, Persson O, Hellström D. Team types, perceived efficiency and team climate in Swedish cross-professional teamwork. J Interprof Care. 2005;19:102-14. 6. Thylefors I. Does time matter? Exploring the relationship between interdependent teamwork and time allocation in Swedish interprofessional teams. J Interprof Care. 2012;26:269-75. Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se 1466 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) – en gång dagligen.1 Xultophy ® – ett nästa steg efter basinsulin. HbA1c • 21 mmol/mol sänkning av HbA1c.1,2 • 2,7 kg viktminskning.1,2 Vikt • Låg förekomst av hypoglykemier – jämförbart med insulin degludek.1,2 Hypoglykemier Visat hos vuxna med typ 2-diabetes som är otillräckligt kontrollerad på basinsulin.1,2 För första gången – basinsulin och GLP-1-analog i samma penna.1 Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) Rx, (F), ATC kod: A10AE56 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Injektionsvätska, lösning. Varje förfylld injektionspenna innehåller 3 ml som motsvarar 300 enheter insulin degludek och 10,8 mg liraglutid. SE/ID/0615/0017 2015/06 Referenser: 1. Xultophy® Produktresumé 06/2015. 2. Buse JB, Vilsbøll T, Thurman J, et al; on behalf of NN9068-3912 (DUAL-II) Trial Investigators. Contribution of liraglutide in the fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira). Diabetes Care 2014;37(11):2926-33. Indikation: Xultophy® är avsett för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra den glykemiska kontrollen i kombination med perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP-1 receptoragonist eller basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller något hjälpämne. Varningar och begränsningar: Xultophy® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Xultophy® har inte studerats i kombination med DPP-4-hämmare, glinider eller måltidsinsulin. Förpackningar: 3x3 ml förfylld injektionspenna. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. SPC juni 2015. Xultophy® subventioneras för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter där annan långverkande insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. At Novo Nordisk, we are changing diabetes. In our approach to developing treatments, in our commitment to operate profitably and ethically and in our search for a cure. Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se NNDI-590, Uppdatering av budskap annonser 179x267+3mm V1.indd 1 2015-08-25 17:01:37 ■ klinik & vetenskap översikt Glukokortikoidbehandling kan behöva justeras vid operation Sjukhusövergripande riktlinje minskar risken för binjurebarkssvikt SANDRA JONMARKER, ST-läkare, anestesi och intensivvårdskliniken, Södersjukhuset, Stockholm sandra.jonmarker@ sodersjukhuset.se DANIEL SMOLE, specialistläkare, anestesi- och intensivvårds- kliniken, Centralsjukhuset, Karlstad JAN CALISSENDORFF, med dr, överläkare, endokrinsektionen, VO internmedicin, Södersjukhuset, Stockholm En patient som 2011 vårdades på Södersjukhuset i Stockholm drabbades av medvetandesänkning och hypotoni på grund av att han inte fick sin medicinering med hydrokortison i samband med operation. Patienten hade, förutom en fraktur, tidigare känd hypofyssvikt som krävde substitutionsbehandling med hydrokortison. Patienten behövde hydrokortisoninfusion och invasivt andningsstöd innan han återhämtade sig. Det gjordes en händelseanalys, och slutsatsen var att vi på Södersjukhuset behövde en sjukhusövergripande riktlinje för perioperativ medicinering med glukokortikoider. SYFTE Syftet med denna artikel är att presentera en tydlig riktlinje för perioperativ hantering av patienter som riskerar att drabbas av glukokortikoidbrist. Glukokortikoidbrist kan uppstå vid huvudsakligen tre olika tillstånd: klassisk binjurebarkssvikt (grupp 1) och binjurebarkssvikt sekundär till hypofys-/hypotalamussvikt (grupp 2) samt vid sjukdomstillstånd då patienter medicinerar med glukokortikoider i immunmodulerande syfte (grupp 3) (Fakta 1). Om patienter i grupp 1 och 2 ska genomgå operation, är det viktigt att samråda med endokrinolog eller internmedicinare. Flertalet av patienter som medicinerar med glukokortikoider tillhör grupp 3, och för dessa patienter vill vi presentera en riktlinje som är enkel att följa. METOD En litteraturgenomgång gjordes, och i samråd med erfarna anestesiologer, internmedicinare och sjuksköterskor togs en riktlinje fram. Målet var att ge rätt patient rätt mängd glukokortikoider för att undvika såväl symtom på binjurebarksinsufficiens (Fakta 2) som biverkningar av glukokortikoider (Fakta 3). RESULTAT Bakgrunden till att ge hög dos glukokortikoider vid anestesiinduktion, s k stressdos, till patienter som medicinerar med glukokortikoider är två artiklar från 1950-talet. Den ena artikeln beskriver en 34-årig man med svår reumatoid artrit, vars behandling med motsvarande 35–96 mg hydrokortison 1468 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DHXT ■■■fakta 1. Glukokortikoidbrist ses vid olika tillstånd 1: Klassisk binjurebarkssvikt Klassisk binjurebarkssvikt, Addisons sjukdom, har en incidens på 1/100 000/år. I Sverige har totalt ca 1 300 patienter denna diagnos [1]. Dessa personer har nedsatt glukokortikoid- och aldosteronproduktion och kan bli allvarligt sjuka om de inte får sin ersättningsterapi eller utsätts för stress och inte får ökad dos. Därför bär en del patienter ett s k Addison-kort som informerar om behovet, vilket tidigare beskrivits i Läkartidningen [2]. Dessa patienter bör handläggas i samråd med endokrinolog, alternativt medicinkonsult om endokrinolog inte finns tillgänglig. 2: Binjurebarkssvikt sekundär till hypofys-/ hypotalamussjukdom Hur många som lider av binjurebarkssvikt sekundär till hypofys-/hypotalamussjukdom är osäkert. Dessa patienter har normala nivåer av mineralkortikoider men kan ha andra symtom på grund av brist på övriga hypofys-/hypotalamushormoner. Patienterna behöver ersättning med glukokortikoider, perioperativt eller vid annan stress, i ökade doser. De bör handläggas i samråd med endokrinolog, alternativt medicinkonsult om endokrinolog inte finns tillgänglig. 3: Glukokortikoidbehandling i immunmodulerande syfte Ett större antal svenska patienter, ca 200 000, medicinerar årligen i >3 veckor med glukokortikoider i immunmodulerande syfte på grund av inflammatorisk eller immunologisk sjukdom [3]. Glukokortikoidbehandling kan vara avgörande vid livshotande sjukdomar. Vid långvarig behandling kan den endogena glukokortikoidproduktionen undertryckas via återkopplingsmekanismer som leder till sänkt nivå av adrenokortikotropt hormon, ACTH. Nivåerna av mineralkortikoider är inte påverkade. Risken för att dessa patienter ska få glukokortikoidbrist i samband med akut stress är svårare att förutsäga än för ovanstående grupper. Troligen beror det bl a på variationer i glukokortikoidreceptorn [4], och substitutionsbehovet vid stress är inte självklart. ■■■fakta 2. Symtom på binjurebarksinsufficiens • Hypovolemi • Hypotoni • Hypoglykemi • Nedsatt antiinflammatoriskt svar • Hyponatremi ■■■fakta 3. Biverkningar av glukokortikoider [5] Vanliga biverkningar, 1/10–1/100 • Ödem • Hypertoni • Hjärtinkompensation • Muskelatrofi • Hypokalemi • Natriumretention • Petekier • Osteoporos • Hämning av immunförsvaret • Försämring av diabetes mellitus Mindre vanliga biverkningar, 1/100–1/1 000 • Tromboser • Ulkus • Hudatrofier • Aktivering av tidigare psykiska störningar • Psykiska besvär, t ex humörpåverkan, oro, sömnsvårigheter ■■■sammanfattat I Sverige medicinerar 200 000 patienter med glukokortikoider i immunmodulerande syfte. Glukokortikoider har vanliga och allvarliga biverkningar, men brist kan utlösa livshotande tillstånd. Genomgång av studier visar att ingen extra stressdos behövs vid elektiv kirurgi om patienten kan ta sin vanliga dos. Intravenös glukokortikoidsubstitution ska ges vid akuta operationer eller vid misstanke om att patienten inte fått sin dagliga dos, inte kan svälja eller har misstänkt nedsatt upptag från tarmen. Alla patienter som behandlas med glukokortikoider måste, oavsett dos, övervakas avseende tecken på binjurebarkssvikt. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap översikt TABELL I. Sammanställning av artiklar om preoperativ utsättning av medicinering med glukokortikoider. Författare, år Jasani 1968 Kehlet 1973 Studiedesign Prospektiv fall– kontrollstudie Antal patienter 41, varav 20 kontroller Prospektiv studie utan kontroller 104 Behandlingsmängd och -längd hos interTyp av ventionsgruppen omkirurgi vandlat till prednisolon Knäkirurgi 6–13 mg, 6 månader–8 år 74 stor kirurgi, 30 mindre kirurgi 5–80 mg, 1 månad–20 år Tid utan glukokortikoider Kliniskt preoperativt resultat >18 timmar Preoperativt något lägre blodtryck hos patienter med glukokortikoidbehandling men ingen skillnad peri- eller postoperativt. En patient utvecklade hypotoni som krävde behandling med glukokortikoider 36 timmar 7 patienter med hypotoni, varav 6 hämtade sig spontant eller med vätska. En patient behövde behandling med glukokortikoider Laboratorieresultat Den endogena glukokortikoidfrisättningen ökade i båda grupperna men signifikant mindre i den grupp som medicinerade med glukokortikoider Inget samband hittades mellan postoperativ hypotoni och kortisolbrist mätt i plasma TABELL II. Sammanställning av artiklar om preoperativ medicinering med endast ordinarie dos prednisolon eller omvandlat till prednisolon. Författare, år Shapiro 1990 Bromberg 1991 Studiedesign Prospektiv studie utan kontroller Prospektiv studie utan kontroller Antal patienter 13 Typ av kirurgi Allograft nefrektomi 40 Behandlingsmängd/dygn och -längd hos interventionsgruppen omvandlat till prednisolon 5–20 mg, 21 dagar–5 år Kliniskt resultat Inga symtom på binjurebarkssvikt Laboratorieresultat Hos 6 patienter (46 %) var Synacthen-test patologiskt Blandade kir- 5–10 mg, ingen urgiska inter- behandlingstid ventioner uppgiven Inga symtom på binjurebarkssvikt Hos 25 patienter (62 %) var Synacthen-test patologiskt. Urinkortisol var förhöjt eller i övre delen av referensområdet vid sjukhusinläggning hos alla patienter förutom 1 Samtliga patienter hade ökad halt av glukokortikoider i urinen jämfört med deras egna normala, »ostressade« nivåer 19 patienter (73 %) ökade sin endogena produktion av glukokortikoider mätt i urinen som svar på kirurgisk stress – Bromberg 1995 Prospektiv 52 studie utan kontroller Blandade kir- 5–15 mg, urgiska inter- 2 månader–13 år ventioner Inga symtom på binjurebarkssvikt Friedman 1995 Prospektiv 28 studie utan kontroller Stor ortopedisk kirurgi 1–20 mg, 2 månader–32 år Inga symtom på binjurebarkssvikt Glowniak 1997 Randomiserad fall– kontrollstudie 18, varav 12 fick enbart ordinarie dos och 6 fick ordinarie dos + stressdos Stor kirurgi 5–60 mg, 2 månader–20 år 20, de var sina egna kontroller: vid en operation fick de ordinarie dos och vid en annan ordinarie dos +stressdos 58, varav 38 fick enbart sin ordinarie dos och 20 fick stressdos Tandköttsplastik 5–15 mg, ingen behandlingstid uppgiven 1 patient i vardera gruppen utvecklade hypotoni, båda fick volymbehandling med god effekt. Inget av fallen bedömdes bero på binjurebarkssvikt Inga symtom på – binjurebarkssvikt Lymfocelekirurgi 15,9 mg (medeldos), ingen behandlingstid uppgiven Thomason Randomi1999 serad fall– kontrollstudie Mathis 2004 Retrospektiv fall– kontrollstudie läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Inga symtom på binjurebarkssvikt. Ingen skillnad i morbiditet mellan grupperna Blodglukosnivåer var signifikant högre i gruppen som fick stressdos 1469 ■ klinik & vetenskap översikt Flödesschema Immunmodulerande syfte1 ≤7,5 mg prednisolon/dygn eller ekvivalent dos Ingen substitution behövs (gäller även om patienten inte tagit sin ordinarie dos) TABELL III. Ekvivalenta doser avseende antiinflammatorisk effekt vid byte mellan de vanligaste glukokortikoidpreparaten [23]. Orsak till glukokortikoidbehandling Primär glukokortikoidbristsjukdom 2 >7,5 mg prednisolon/dygn eller ekvivalent dos Elektiv operation, patienten har tagit sin ordinarie dos Ingen substitution behövs 1Patienter som har pågående eller som tidigare haft (under de senaste 2 månaderna) behandling med glukokortikoider i immunmodulerande syfte. Elektiv operation, patienten har inte tagit sin ordinarie dos Kontakta endokrinolog Akut operation, oavsett om patienten tagit sin ordinarie dos eller inte Se behandlingsschema 2Patienter som har tidigare känd substituerad glukokortikoidbrist, t ex patienter med hypofyssjukdom eller primär binjurebarkssjukdom (t ex Addisons sjukdom). Behandlingsschema Behandlingsschema för patienter som behandlas med glukokortikoider i immunmodulerande syfte Operationsdygnet • Vid operationsstart ges 25 mg hydrokortison intravenöst (kan exkluderas om 4 mg betametason ges som profylax mot postoperativt illamående). • Perioperativt och resten av dygnet ges glukokortikoider i kontinuerlig infusion, 100 mg hydrokortison på 24 timmar, således totalt 125 mg under operationsdygnet. Hydrokortison kan tillsättas till patientens peri- och postoperativa vätskor beroende på vilket vätske- och elektrolytbehov patienten har. Dropp med tillsats ska ges på maximalt 12 timmar, vilket innebär att dosen får delas upp på åtminstone två infusioner. Infusionspump är inte nödvändig, men dropptakt ska räknas och kontrolleras. Följande postoperativa dygn • Återgång till ordinarie medicinering. Vid perioperativa komplikationer krävs individuell bedömning. Figur 1. Riktlinje för perioperativ medicinering med glukokortikoider som tillämpas vid Södersjukhuset, Stockholm. dagligen sedan 8 månader hade satts ut 48 timmar före en höftpla stikoperation [6]. Nästan direkt postoperativt började blodtrycket sjunka trots volymtillförsel och behandling med vasopressorer. Patienten utvecklade lufthunger och feber, blev medvetslös och dog 3 timmar postoperativt. Sjukdomsförloppet komplicerades av en möjlig transfusionsreaktion. Den andra artikeln beskriver en 20-årig kvinna med handikappande reumatoid artrit som medicinerat med motsvarande 50–80 mg hydrokortison dagligen i 5 månader. Hon fick hög feber, sviktade i vitala parametrar och dog 6 timmar efter en bilateral knäoperation [7]. Vid obduktion hittades hos den senare patienten blödningar i binjurarna, och hos båda patienterna hittades histologiska förändringar som tydde på binjureatrofi. Slutsatsen blev att de avlidit av binjurebarkssvikt. I Tabell I och II sammanfattas nio publikationer [8-16], där effekten av utebliven stressdos av glukokortikoider perioperativt studerats. I två av studierna hade glukokortikoider satts ut före operationen, och i sju av studierna (varav två randomiserade kontrollerade studier) fick patienterna behålla sin vanliga dos. Av de totalt 328 studerade patienterna som inte fick stressdos utvecklade 2 patienter kliniska tecken på binjurebarkssvikt – hypotoni som inte hävdes med vätsketillförsel och som normaliserades efter tillförsel av glukokortikoider [8, 9]. Pa1470 Glukokortikoidpreparat Hydrokortison (omvandlas till kortisol) Prednisolon Betametason Dexametason Metylprednisolon Ekvivalenta doser avseende antiinflammatorisk effekt, mg 100 25 3 4 20 tienterna hade fått sin ordinarie glukokortikoiddos utsatt 48 respektive 36 timmar preoperativt. Av de 328 patienterna genomgick 69 preoperativt Synacthen-test, dvs de fick artificiellt ACTH injicerat intravenöst och det endogena kortisolsvaret mättes [10, 11, 14]. Av dessa 69 hade 43 patienter (62 procent) patologiskt svar men ingen utvecklade kliniska symtom på binjurebarkssvikt. I en studie [17] undersöktes hur länge efter avslutad medicinering med glukokortikoider som patienter fortsatt bör anses ha risk för att utveckla binjurebarksinsufficiens. Studien kom fram till att risken var mycket liten om behandlingen hade avslutats >2 månader tidigare. I en annan studie [18] undersöktes vilken dos glukokortikoider som patienter behöver ges intravenöst om de inte får sin dagliga dos, inte kan svälja eller har misstänkt nedsatt upptag från tarmen. Slutsatsen blev att 25 mg hydrokortison intravenöst vid induktion och ytterligare 100 mg hydrokortison över påföljande dygn är tillräckligt. I ett annat försök jämfördes kortisolsvaret vid stor kirurgi hos patienter med långvarig glukokortikoidbehandling och patologiskt Synacthen-test med patienter som inte medicinerade med glukokortikoider [19]. 25 mg hydrokortison vid induktion och ytterligare 100 mg över operationsdygnet gjorde att de glukokortikoidbehandlade patienterna hade signifikant högre nivå av plasmakortisol 2 timmar efter induktion, och under dygnets följande timmar kunde ingen skillnad visas. Av detta drogs slutsatsen att denna mängd hydrokortison var fullt tillräcklig. Patienter som behandlades med ≤5 mg prednisolon dagligen visade i en studie normalt svar vid provokation av binjurebarken med Synacthen-test [20]. För att säkert kunna visa nedsatt adrenokortikalt svar mätt i plasma krävdes >5 års behandling vid doser på minst 7,5 mg prednisolon dagligen [9]. SLUTSATS Så länge patienterna kan ta sin vanliga dos räcker denna behandling vid elektiv kirurgi. Om patienterna har avslutat sin behandling >2 månader tidigare eller har missat sin dagliga dos, om den är låg (≤7,5 mg prednisolon eller motsvarande dagligen, Tabell III), förväntas den endogena produktionen vara tillräcklig. Studieresultaten var samma vid stor och liten kirurgi varför vi behandlar patienterna lika oavsett vilken operation de genomgår. Synacthen-test före operationen tillför inget, eftersom flera patienter i studierna hade patologiskt svar på testet utan att ha kliniska symtom. Andra författare har vid tidigare litteraturgenomgångar kommit fram till samma eller liknande slutsats [18, 21, 22], men resultaten tål att påminnas om. Södersjukhusets riktlinje Utifrån detta resultat har vi på Södersjukhuset utarbetat en sjukhusövergripande riktlinje som gäller sedan sommaren 2013 (Figur 1). Om det bedöms att patienten behöver substitution, är 25 mg hydrokortison intravenöst vid anestesiinduktion följt av 100 mg hydrokortison över operationsdygnet tillläkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ klinik & vetenskap översikt Arrangörer räckligt. Om 4 mg betametason ges vid anestesistart för att förebygga illamående, ersätter det 25 mg hydrokortison. I Sö dersjukhusets riktlinje har vi valt att ge hydrokortison som kontinuerlig infusion, men det går även bra att dela upp dosen och ge intermittenta injektioner över dygnet. Sedan införandet av riktlinjen har inget fall av binjure barkssvikt under den perioperativa perioden rapporterats hos patienter med glukokortikoidbehandling i immunmodu lerande syfte. Förhoppningsvis leder riktlinjen till färre ris ker med glukokortikoidsubstitution och större säkerhet för patient och behandlande läkare. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. n Eva Joelsson-Alm och Gunilla Sundelin, båda Stockholm, har hjälpt till att utforma riktlinjen för perioperativ tillförsel av glukokortikoider. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se RE F E RE NSE R 2. Dahlqvist P, Bensing S, Ekwall O, et al. Nationellt kort vid binjure barkssvikt. Nytt varningskort kan leda till bättre handläggning och ökad patientsäkerhet. Läkartid ningen. 2011;108(44):22267. 3. Calissendorff J, Blomqvist H. Se kundär kortisolsvikt – ett under diagnostiserat tillstånd. Läkartid ningen. 2007;104(41):29658. 4. DeRijk RH, Schaaf M, de Kloet ER. Glucocorticoid receptor variants: clinical implications. J Steroid Biochem Mol Biol. 2002;81(2):103 22. 6. Fraser CG, Preuss FS, Bigford WD. Adrenal atrophy and irreversible shock associated with cortisone therapy. JAMA. 1952;149(17):1542 3. 7. Lewis L, Robinson RF, Yee J, et al. Fatal adrenal cortical insufficien cy precipitated by surgery during prolonged continuous cortisone treatment. Ann Intern Med. 1953; 39(1):11626. 8. Jasani MK, Freeman PA, Boyle JA, et al. Cardiovascular and plasma cortisol responses to surgery in corticosteroidtreated R. A. pa tients. Acta Rheumatol Scand. 1968;14(1):6570. 9. Kehlet H, Binder C. Adrenocorti cal function and clinical course during and after surgery in un supplemented glucocorticoid treated patients. Br J Anaesth. 1973;45(10):10438. 10. Shapiro R, Carroll PB, Tzakis AG, et al. Adrenal reserve in renal transplant recipients with cyclosporine, azathioprine, and prednisone immunosuppression. Transplantation. 1990;49(5):1011 3. 11. Bromberg JS, Alfrey EJ, Barker CF, et al. Adrenal suppression and steroid supplementation in renal transplant recipients. Transplan tation. 1991;51(2):38590. 12. Bromberg JS, Baliga P, Cofer JB, et al. Stress steroids are not required for patients receiving a renal al lograft and undergoing operation. J Am Coll Surg. 1995;180(5):5326. 13. Friedman RJ, Schiff CF, Bromberg JS. Use of supplemental steroids in patients having orthopaedic ope rations. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(12):18016. 14. Glowniak JV, Loriaux DL. A doubleblind study of perioperati ve steroid requirements in secon dary adrenal insufficiency. Surge ry. 1997;121(2):1239. 15. Thomason JM, Girdler NM, Ken dallTaylor P, et al. An investiga tion into the need for supplemen tary steroids in organ transplant patients undergoing gingival sur gery. A doubleblind, splitmouth, crossover study. J Clin Periodon tology. 1999;26(9):57782. 16. Mathis AS, Shah NK, Mulgaonkar S. Stress dose steroids in renal transplant patients undergoing lymphocele surgery. Transplant Proc. 2004;36(10):30425. 17. Plumpton FS, Besser GM, Cole PV. Corticosteroid treatment and sur gery. 1. An investigation of the in dications for steroid cover. Anaes thesia. 1969;24(1):311. 18. Kehlet H. A rational approach to dosage and preparation of paren teral glucocorticoid substitution therapy during surgical procedu res. A short review. Acta Anaeste siol Scand. 1975;19(4):2604. 19. Symreng T, Karlberg BE, Kagedal B, et al. Physiological cortisol sub stitution of longterm steroidtre ated patients undergoing major surgery. Br J Anaesth. 1981;53(9): 94954. 20. LaRochelle GE Jr, LaRochelle AG, Ratner RE, et al. Recovery of the hypothalamicpituitaryadrenal (HPA) axis in patients with rheu matic diseases receiving lowdose prednisone. Am J Med. 1993;95(3): 25864. 21. Nicholson G, Burrin JM, Hall GM. Perioperative steroid supplemen tation. Anaesthesia. 1998;53(11): 1091104. 22. Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative stress doses of corticosteroids: a systematic re view of the literature. Arch Surg. 2008;143(12):12226. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 1 oktober, kl 17.00-20.30 Örebro Campus USÖ, Universitetsjukhuset Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Örebro. På karriärkvällen kommer några läkare att berätta om sin väg genom karriären. Målet är att du ska få inspiration och se möjligheter med läkaryrket. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och mingel med kollegor. Programmet och anmälan presenteras inom kort. Håll utkik! Karriärkvällens utställare: Skandinavisk Hälsovård ab 1471 ■ debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Varför instifta en läkared när vi redan har en? Läkarförbundets fullmäktige avslog tidigare i år ett förslag om att ta fram en frivillig läkared. Hur ska förbundet sätta fokus på sina etiska regler, undrar Ylva Vladic Stjernholm, och föreslår att man lyfter fram Genève-deklarationen, WMA:s läkared från 1948. Hur många inom läkarprofessionen, sjukvårdsorganisationen eller sjukvårdspolitiken känner till den internationella läkareden? Hur många känner till historien bakom dess tillkomst? Sjuttio år efter andra världskrigets slut finns anledning att se tillbaka på utformningen av det internationella samfundets värdegrund och läkareden. I dokumentärfilmen »Watchers of the sky« från 2014, regisserad av Edet Belzberg, berättas om hur uttrycket folkmord skapades och hur folkmord kom att rubriceras som ett brott mot mänskligheten. Den tidigare åklagaren i Warszawa, Raphael Lemkin, drev 1948 igenom »Convention on the prevention and punishment of the crime of geYLVA VLADIC STJERNHOLM docent, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet, Stockholm ylva.vladic-stjernholm@ karolinska.se 1472 nocide« (CPPCG) i Förenta Nationerna (FN). Där slogs det fast att folkmord (genocide) är ett brott mot mänskligheten. De i dag mer än 140 länder som ratificerat konventionen förbinder sig att motverka, förhindra och låta bestraffa folkmord såväl under fredstid som i krig [1, 2]. I Paris 1948 slutförde FNkommissionen för mänskliga rättigheter, ledd av diplomaten Eleanor Roosevelt, sitt arbete och FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna instiftades [3]. Samma år i Genève fullföljdes arbetet för en internationell etisk läkarkodex, initierat av det brittiska läkarförbundet. World Medical Association (WMA) hade bildats, och delegaterna enades om WMA:s Genève-deklaration, »Phycisian’s oath« [4]. Sveriges läkarförbund representerades av den tidigare ordföranden i Sveriges yngre läkares förbund (Sylf), tillika medlem i den pronazistiska föreningen Manhem. Vinden hade alltså vänt [5]. »Ett regelverk vid en myndighet ersätter inte den individuella läkarens etiska medvetande.« Vid Läkarförbundets fullmäktigemöte 2014 bifölls Sjukhusläkarnas motion om att undersöka läkaredens förekomst, formuleringar och användning i Europa. Stor energi lades tyvärr ned på att skämta om motionen [6]. Vid Läkarförbundets fullmäktigemöte 2015 yrkade Medicine studerandes förbund (MSF) på att Läkarförbundet skulle ta fram en frivillig ed att avläggas i samband med examensceremonin, men fullmäktige avslog förslaget i linje med förbundsstyrelsens ställningstagande. Man hänvisade i stället till det juridiska regelverk som i dag reglerar läkares yrkesansvar och menade att man ville fokusera på förbundets etiska regler [7]. Enligt WMA bör historien bakom läkareden vara obligatorisk läsning för samtliga medlemsförbund, delegater i WMA:s råd, tjänstemän och sjukvårdspolitiker [4]. Läkarförbundet, som delförbund i WMA, ratificerade »Phycisian’s oath« 1948. Vi har alltså på alla nivåer – inom läkarprofessionen, sjukvårdsorganisationen och sjukvårdspolitiken – ett ansvar för att medvetandegöra och tillämpa. Ett regelverk vid en myndighet ersätter inte den individuella läkarens etiska medvetande. Hur tänker Läkarförbundet arbeta för att sätta fokus på förbundets etiska regler? Lyft fram »Phycisian’s Oath« [4] och läs Ulf Högbergs bok »Vita rockar och bruna skjortor. Nazimedicin och läkare på flykt« [5]. Inför obligatoriska seminarier i läkarutbildningen om historien bakom, arbetet för och formuleringen av den internationella läkareden så att vi når upp till WMA:s uttalade mål och föreskrifter. REF ERENSER 1. Larsmo O. En pionjär vi aldrig får glömma. DN Kulturdebatt. 26 mar 2015. 2. Staub E. The roots of evil: The origins of genocide and other group violence. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1989. 3. Glendon MA. A world made new: Eleanor Roosevelt and the universal declaration of human rights. New York: Random House; 2002. 4. WMA Declaration of Geneva. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/g1/ 5. Högberg U. Vita rockar och bruna skjortor. Nazimedicin och läkare på flykt. Lund: Universum Press; 2013. 6. Gunnarsdotter S. Motion om läkareden bifölls. Läkartidningen. 2014;111:CXHF. 7. Lövtrup M. Nej till att återinföra läkared. Läkartidningen 2015; 112:DIRF. läs repliken från Elin Karlsson på sidan 1473. n wma declaration of geneva Adopted by the 2nd General Assembly of the World Medical Association, Geneva, Switzerland, September 1948 and amended by the 22nd World Medical Assembly, Sydney, Australia, August 1968 and the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983 and the 46th WMA General Assembly, Stockholm, Sweden, September 1994 and editorially revised by the 170th WMA Council Session, Divonne-les-Bains, France, May 2005 and the 173rd WMA Council Session, Divonne-les-Bains, France, May 2006 At the time of being admitted as a member of the medical profession: I solemnly pledge to consecrate my life to the service of humanity; I will give to my teachers the respect and gratitude that is their due; I will practise my profession with conscience and dignity; The health of my patient will be my first consideration; I will respect the secrets that are confided in me, even after the patient has died; I will maintain by all the means in my power, the honour and the noble traditions of the medical profession; My colleagues will be my sisters and brothers; I will not permit considerations of age, disease or disability, creed, ethnic origin, gender, nationality, political affiliation, race, sexual orientation, social standing or any other factor to intervene between my duty and my patient; I will maintain the utmost respect for human life; I will not use my medical knowledge to violate human rights and civil liberties, even under threat; I make these promises solemnly, freely and upon my honour. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ debatt & brev replik till ylva vladic stjernholm: Förbundet hoppas på fortsatt debatt om yrkesetiken Tack, Ylva Vladic Stjernholm, för ett välskrivet debattinlägg [1] som påminner oss alla om vikten av att hålla läkaretiken levande. Och inte minst att minnas andra världskriget, en mörk period även n »Det finns, precis som Ylva Vladic Stjernholm tar upp, all anledning att arbeta internationellt genom World Medical Association (WMA), för att tillsammans främja vår medvetenhet om etiken, och efter behov stötta internationella kollegor«, skriver Elin Karlsson. Illustration: Fotolia/IBL för läkarkåren, då Läkarförbundet agerade på ett sätt som förtjänar all kritik. Detta har också ordförande Heidi Stensmyren nyligen skrivit i en ledare i Läkartidningen [2]. Vi kan dock inte luta oss tillbaka och vara nöjda utan måste ständigt hålla etiken levande. Det finns, precis som Ylva Vladic Stjernholm tar upp, all anledning att arbeta internationellt genom World Medical Association (WMA), för att tillsammans främja vår medvetenhet om etiken, och efter behov stötta internationella kollegor. Det ligger helt i linje med Läkarförbundets agerande i WMA, där vi är aktiva medlemmar. Inom WMA arbetar i nuläget en grupp (där vi från Sverige deltar) med en genomgång inför en eventuell revision av Genève-deklarationen. Vi ser det dock inte som ett självändamål att Genève-deklarationen ska förändras, och det är av största vikt att överväganden kring dokumentet sker med stor eftertanke. Samtidigt bör dokumentet hållas aktuellt och levande. Läkarförbundet står självklart också bakom WMA:s krav på att undervisning i etik ska vara en obligatorisk del av läkar utbildningen. Under verksamhetsåret ska vi arbeta med att synliggöra Läkarförbundets etiska regler. Reglerna (som till stor del baseras på WMA:s International Code of Medical Ethics) bör gås igenom regelbundet för att säkerställa att de hålls levande och aktuella. Vi kommer nu, i enlighet med beslut på fullmäktige, att påbörja en revision av reglerna. Vi inleder med en remissrunda under hösten, där vi hoppas få in synpunkter. Samtidigt som vi ser över de etiska reglerna arbetar vi med att öka medvetenheten om dem. Vi hoppas få till stånd ett samarbete med fakulteterna, och en tanke är att ta fram en specialutgåva som kan överlämnas till nyblivna läkare i samband med läkarexamen. Vi kommer även att uppmärksamma de etiska reglerna på olika sätt för såväl medlemmar som beslutsfattare och allmänheten. Vi välkomnar fler att, som Ylva Vladic Stjernholm gjort, komma med förslag på hur vi kan öka medvetenheten om och aktivt arbeta med läkaretiken. Vi hoppas på fortsatt debatt! Yrkesetiken bör diskuteras i större utsträckning än idag, såväl under grundutbildningen som i yrkeslivet, och jag ser med spänning fram emot att fortsätta med fullmäktiges uppdrag att öka medvetenheten om Läkarförbundets etiska regler. Elin Karlsson ledamot, Läkarförbundets styrelse; ordförande i etik- och ansvarsrådet [email protected] REF ERENSER 1. Vladic Stjernholm Y. Varför instifta en läkared när vi redan har en? Läkartidningen. 2015;112:DLC4. 2. Stensmyren H. Ett mörkt kapitel i vår historia. Läkartidningen. 2015;112:DEIT. läsarkommentarer Här publiceras utdrag ur läsarkommentarer som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se Artikeln De ska sitta i regeringens kommission för jämlik hälsa fick flera att reagera. Hela Sverige är representerat! Lovvärt initiativ och jag uppskattar verkligen det faktum att flera av de valda ledamöterna i kommissionen representerar Norrland och dess inland samt flera orter utanför storstäderna ... Marwan Hariz, professor Var finns Norrland? Jag läste Professor Hariz litet sarkastiska kommentar ovan. Han tar upp en mycket viktig fråga och jag förstår hans irritation! Katarina Hamberg, professor läkartidningen nr 36 2015 volym 112 1473 Missbrukare fick narkotikaklassad medicin – läkare kan förlora leg hör till veckans mest kommenterade artiklar. Lätt hänt? Utifrån artikeln tycker jag synd om läkaren, känns alldeles för hårt att bli av med leg. Andre Shiviari, underläkare Något stämmer inte? Som det framstår i artikeln skulle jag väl spontant säga att man antagligen avgiftade patienten på sjukhuset för snabbt och utan någon som helst uppföljning …, vilket sedan ledde till att patienten överdoserade … Christian Ehn, underläkare Sluta smärtlindra missbrukare? Flera har kommenterat det absurda i att låta bli att smärtlindra en person med missbruks- problematik. Den drabbade led onekligen av hög smärta, hade en hög tolerans för analgetika. Vad förväntas man göra som läkare? Ranu Arora, specialistläkare Jakob Ratz Endlers krönika Döden är försenad – men kommer snart har föranlett ett par kommentarer. Så sant Så viktigt! Tack för inlägget! Vi är många i vården som delar ansvaret vid ett patientfall som detta. Pia Löwhagen Henden, överläkare Alltid mest beröm till den som avbryter Beslut att avbryta vård är inte lätt men varför är det självklart alltid det som ska ge beröm och vara »finast«. Susanne Flyborg, överläkare 1473 ■ debatt & brev Stort behov av akutläkare på jourtid Akutläkarprojektet vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå (NUS) startades år 2005 och är organisatoriskt underordnat akutsjukvården i Västerbotten och VO kirurgi. Vid starten bemannades akutmottagningen i Umeå i första hand av under- och AT-läkare men även läkarstudenter. Behovet av specialister på akutmottagningen var tydligt. De främsta skälen för att införa akutläkare vid NUS var att uppnå bättre kontinuitet på akutmottagningen, öka helhetssynen på patienterna och minska subspecialiseringen, vilket skulle bidra till effektivisering av arbetet och eliminera risken för att patienten hamnar mellan två specialiteter. Akutläkarfunktionen infördes nattetid främst på grund av att bemanningen inte tillät ett införande dagtid. Sedan starten 2005 har man utbildat fyra specialister, och utöver det kliniska arbetet har akutläkarverksamheten även blivit en av NUS profileringar genom att ta en central del i AT-läkarutbildningen. Akutmottagningen bemannas sedan 2011 från 20.45 till 08.00 endast av akutläkare uppdelade på två jourpass (ett 20.45–06.45 och ett 22.00–08.00). Det första passet täcks oftast av en specialistläkare i akutsjukvård och det andra av en ST-läkare i akutsjukvård plus en eller två AT-läkare. Akutläkarna handlägger alla patientkategorier på natten med undantag för patienter med psykisk eller gynekologisk sjukdom samt barn under 12 månader med barnmedicinsk problematik. Akutläkarfunktionen har utvärderats internt ett flertal 1474 Foto: Bergslagsbild AB Införandet av akutläkare nattetid vid Norrlands universitetssjukhus har till stora delar varit lyckat. Bland annat har det ökat trivseln på arbetsplatsen, skriver Toralph Ruge och Ulf Ekelund. Norrlands universitetssjukhus i Umeå är det största sjukhuset i Norrland med omkring 35 000 besök på akutmottagningen årligen. gånger. 2011–2014 handlades 20–25 procent av det totala patientinflödet vid NUS av akutläkare. Akutläkarna var tillsammans med medicinkliniken de två specialiteter som handlade flest patienter; på tredje plats kom kirurgkliniken. Data från höstterminen 2013 visar att ungefär 90 procent av patienterna som kom in nattetid triagerades som gul, orange och/eller röd. Tidigare data från 2012 visar att antalet patienter som triagerades som orange och/eller röd var högre nattetid än under dagen (36 vs 25 procent). »…det finns ett behov av hög medicinsk kompetens på akutmottagningen på natten då många patienter triageras med hög medicinsk angelägenhetsgrad.« Tid till första läkarkontakt var i genomsnitt 5 minuter för »röda patienter«, 18 minuter för orange och 33 minuter för gula patienter under samma period (hösten 2013). Den totala vistelsetiden på akutmottagningen var cirka två timmar, oberoende av om patienterna fick gå hem eller blev inlagda. Data från 2011 visar att 4 procent av akutläkarnas patienter hade en total vistelsetid på över 4 timmar jämfört med omkring 20 procent för kirurg- och ortopedlinjernas patienter. n Inläggningskvoten på natten var i stort sett densamma som på dagen, det vill säga 40 procent för alla åldersgrupper. Akutläkarna tenderade dock att lägga in färre patienter än läkarna vid övriga kliniker. Subanalyser visar att den största skillnaden i inläggningsfrekvens mellan akutläkare och övriga jourlinjer finns i patientgruppen som triagerats gult. (Dessa data behöver dock analyseras ytterligare.) Enkätundersökningar visar att akutläkarna har bidragit till en uppskattad förbättring av arbetsmiljön för personalen på akutmottagningen nattetid. Systemet har dock inte inneburit någon ekonomisk fördel utan snarare lett till ökade personalkostnader för specialistläkare (enligt en utvärdering som gjordes 2009). Den allmänna uppfattningen är dock att de klinikegna jourerna haft mindre arbete och fått mer sömn under sina nattjourer, och vissa jourlinjer på sjukhuset har till och med kunnat avvecklas under natten. Införandet av akutläkare vid NUS visar att det finns ett behov av hög medicinsk kompetens på akutmottagningen på natten då många patienter triageras med hög medicinsk angelägenhetsgrad. Hög medicinsk kompetens på akutmottagningen medför snabb handläggning av patienter, ett välfungerande patientflöde och dessutom ökad trivsel på arbetsplatsen. Vi konstaterar att systemet varit framgångsrikt, men ser global specialitet Akutsjukvård är en global medicinsk specialitet som kräver bred kompetens och förmåga att behandla akuta tillstånd inom alla åldersgrupper [1]. Akutsjukvård godkändes som tilläggsspecialitet av Socialstyrelsen 2006 och började införas 2008. Under 2012 togs inriktningsbeslutet att rekommendera akutsjukvård som basspecialitet, och den 1:a maj 2015 togs föreskrifterna i bruk. Akutläkarfunktionen införs nu på bred front i Sverige. Här redovisas erfarenheter av införandet vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, det största sjukhuset i Norrland. Omkring 35 000 patienter besöker akutmottagningen där varje år. 1. REF ERENS Holliman CJ, Mulligan TM, Suter RE, et al. The efficacy and value of emergency medicine: a supportive literature review. Int J Emerg Med. 2011;4:44. också att införandet av akutläkare endast nattetid har tydliga nackdelar. Det är svårt att upprätthålla kvaliteten i ST-läkarnas utbildning, och vi noterar också en hög personalomsättning. Det finns nu beslut om att införa akutläkare hela dygnet. Toralph Ruge överläkare, institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, akutsjukvården, Umeå universitet [email protected] Ulf Ekelund docent, överläkare, lektor i akutsjukvård, akutkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■ kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] En diktande doktor – och naturens tragiska grymhet D en tyske läkaren och författaren Gottfried Benn (1886–1956) var en komplicerad person med en rad inre konflikter som ställdes på sin spets i mötet med medicinen. I sin självbiografi »Doppelleben« beskriver han förhållandet mellan sitt liv som diktare och det som läkare, och hur mötet med medicinen och den vetenskapliga metoden för honom blev livsavgörande. Det var dock inget okomplicerat möte. Tre motsättningar tror jag är grundläggande för förståelse av hans person och dikt. För det första diskrepansen mellan barndomens religiösa livssyn och den genom studierna förvärvade vetenskapliga föreställningsvärlden. För det andra konflikten mellan faderns stränga tradition och sonens strävan efter frihet genom konstnärskap. Slutligen landsortsgossens möte med den moderna metropolen Berlin. I den medicinska teorin mötte alltså Benn föreställningar som skarpt kontrasterade mot barndomens värld. Det gav upphov till ångest. I en essä skrev han: Tidigare i min by hade varje ting uteslutande förknippats med Gud. Där stod tingen stadigt på sina platser och nådde långt in i jordens hjärta. /…/ Tills kunskapssjukan drabbade mig: ingenstans händer något; allt sker bara i min hjärna. Då började tingen vackla /.../ Nu fanns det inte längre något som bar mig.« läkartidningen nr 36 2015 volym 112 MÖTE MED MATERIEN För den tyske diktaren och läkaren Gottfried Benn, som verkade i Berlin under förra sekelskiftets första hälft, var mötet med naturens många gånger brutala villkor problematiskt. Foto: SZ-Photo/IBL n litteratur och läkarroll Den här artikeln baseras på en vetenskaplig studie med syfte att belysa och diskutera vilken roll litteratur med medicinska teman kan spela för medicinstudenter och unga läkare vid reflektion kring personliga upplevelser och erfarenheter från vården. Studien var Erik Wareborns examensarbete på läkarprogrammet vid Lunds universitet inom ramen för ämnesområdet Medicinsk humaniora under ledning av professor Anders Palm. Läkaren/författaren Gottfried Benn användes som ett exempel på en diktare som författat texter med medicinska teman. Utdragen ur Benns texter är översatta till svenska av Peter Handberg. Dikten »Läkaren« har Erik Wareborn översatt. B enn föddes i en konservativ och strikt religiös miljö på landsbygden i dåvarande Preussen som äldsta sonen i en syskonskara på åtta. Både fadern och farfadern var präster. I samband med medicinstudier på Kaiser-Wilhelms-Akademie i Berlin debuterade Benn som diktare och etablerade sig så småningom som en framträdande figur i den tyska litterära världen. Under sitt yrkesliv verkade han huvudsakligen som privatpraktiserande dermatolog och venereolog. Kortare perioder arbetade han även som patolog och med försörjningsmedicin i armén. Inte bara den medicinska teorin utan även den kliniska praktiken gav upphov till komplicerade emo1475 ■ kultur tioner. Gottfried uttryckte sig genom att dikta. Under sitt arbete som patolog dissekerade han en lång rad kroppar. Totalt 297 stycken. I dikten »Sköna ungdom« gestaltas livets kretslopp som det kunde te sig under kniven på obduktionsbordet. Munnen på en flicka, länge hade hon legat i vassen, / såg så sönderknaprad ut. / När man öppnade bröstkorgen var matstrupen så full av hål. / Slutligen fann man i en berså under mellangärdet / ett bo med råttungar i. / En liten syster låg död. / De andra levde av lever och njure, / drack det kalla blodet och hade här / tillbringat en skön ungdom. EN KÄNSLA AV ENHET Genom livet – här på sin mottagning i Berlin 1953 – använde Gottfried Benn diktandet för att sammanfoga splittrade tankar och nå enhet och fulländning. Foto: Topham Picturepoint/TT Även mötet med barnafödande berörde Benn. I förlossningssalarna identifierade han det rent mekaniska som han förvärvat kunskap om i de medicinska böckerna. Samtidigt såg han en överjordisk, närmast religiös aspekt i ett nyfött barns just öppnade ögon. För läkaren var barnafödandet dock rutinarbete och för naturen var det bara en händelse i en lång rad. I dikten »Förlossningssal« framträder kontrasterna: Berlins eländigaste kvinnor /…/ kröker här sina kroppar och jämrar sig. / Ingenstans skriks så mycket som här. /…/ Det är alltid någon som skriker / »Krysta, kvinna, krysta! Fattar ni? Mer!/…/ Det går inte av sig självt. Genom Er det sker.« / Till sist det kommer: blått och klent. / Urin och stolgång smörjer rent. /…/ Men upp ur två ögon det stiger en kör / av jubel och rop mot himmelen, hör! / Ut ur denna köttiga trånga gång / allting kommer: jämmer och lyckosång. / Och dör det snart i rosslande kval, / väntar tolv stycken andra i samma sal. B enn väckte med sina utmanande bilder anstöt och kritiserades av många recensenter. Delvis var det provocerande en sökt effekt i linje med den expressionistiska stilriktningens ambition att ådagalägga verkligheten genom att chockera och angripa borgerlig estetik och värderingar. Delvis måste de utmanande bilderna förstås som ett uttryck för kraften i de emotioner Benn erfor. Samtidigt som många av dikterna är cyniska, på gränsen till brutala skönjs mellan raderna en upprorisk inställning mot naturens många gånger tragiska grymhet. Dikten »Mannen och kvinna går genom kräftbaracken« rymmer dystra betraktelser över hur avhumaniserande sjukdomen kan vara. I den här raden ligger upplösta sköten / och i den här ligger upplösta bröst. / Säng vid säng stinker /…/ Kom, lätta försiktigt på täcket där. / Titta, den här klumpen fett och skämda vätskor / var en gång allt för någon man / och betydde rus och hem. /…/ Den här blöder som från trettio kroppar. /…/ Från henne där fick man först skära ut / ett barn ur det cancerangripna skötet. I den utmanande dikten »Läkaren« är det inte sjukdomen utan religionens hyckleri och bristande koppling till verkligheten Benn angriper: Skapelsens krona, svinet, människan-: / Rör sig bland andra djur! /…/ Tarmsjukdomar och aliment/…/ Kvinnor och protozoa / Vid fyrtio börjar blåsan att rinna /…/ Ni talar om själ – Vad är er själ? / Gumman skiter varje natt i sängen 1476 En episod ur Benns liv kastar ljus över dikten. 1912 besökte han sitt barndomshem där hans mor drabbad av bröstcancer låg för döden. Cancern hade metastaserat till ena lungan och modern led svårt. Hon bad Gottfried som nybliven läkare att lindra hennes smärtor. Benn drog upp en morfinspruta men hindrades av den religiöse fadern som menade att Gud styrde över människans lidande. I dikten som skrevs fem år senare uttryckte Benn sin vanmakt. Prästens ord lindrar inte. Det gör däremot morfinets inbindning till opioidreceptorn. O m diktandet i ungdomen för Benn var ett sätt att hantera och uttrycka vacklande emotioner och att formulera reaktioner, var det på äldre dagar ett sätt att hantera konflikter och fly medvetandets dystra föreställningar om livets förgänglighet. I diktformen överbryggade han motsättningar och skapade sammanhang genom sammanförande av olika perspektiv. Ett av de mest frekvent förekommande orden i Benns litterära produktion är transcendens. Det var också vad han eftersträvade i sitt diktande. Att bryta tankens dissocierande och nå ett ögonblicks känsla av enhet och fulländning. Dikten »Dedikation« sammanfattar Benns dubbelliv. På ett ironiskt sätt växlar han mellan författarens och läkarens perspektiv. Man tror man diktar / Gud så vackert. / När allt kommer omkring / led man bara av hebefreni. / Man tror – personlig / denna stil och visa. / Struntprat: typiskt / schizoid. Erik Wareborn nyutexaminerad läkare, Lund läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare, Nyköpings lasarett, Mälarsjukhuset, Nyköping, Eskilstuna 20/9 36 ALLERGISJUKDOMAR Specialistläkare/Överläkare, Lung Allergi-kliniken, Allergienheten, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 13/9 36 ALLMÄNMEDICIN Distriktsläkare, Vårdcentralen Kärna, Linköping Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens vårdcentral, Stockholm Distr-läkare, Luna vårdcentral, Södertälje Läkare, Aleris Hälsocentral, Bollnäs Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Spec-läkare, Handengeriatrikens Minnesmottagning och Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen, Stockholm Spec-läkare, Kolbäcks Familjeläkarmottagning 15/9 Spec-läkare, Närhälsan, Tuve vårdcentral, Göteborg 20/9 Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Nacka, Stockholm Spec-läkare, Vårdcentralen, Onsala Spec-läkare, Väsby Läkargrupp , Upplands Väsby Spec-läkare, Åsö Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare/Teamledare, Vårdcentralen Tornet Skånevård Sund, Landskrona ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Bitr Överläkare/Överläkare, thoraxanestesi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Spec.läkare, Aalborg Universitetshospital, Danmark ST-läkarchef, Ane/Iva, Danderyds Sjukhus, Stockholm Överläkare, Skånevård Kryh, Ystad 20/9 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Lillugglans BVC, Göteborg Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Överläkare, Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, Region Skåne, Landskrona BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barnpsykiater, Region Jämtland Härjedalen Spec-läkare, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, BUP öppenvård, Göteborg Spec-läkare, voksen og Barne-Unge Psykiatri, Danmark Spec-läkare/ST-studierektor, Uppsala Underläkare/ST-läkare, Uppsala Överläkare, BUP, Sollentuna, Stockholm Överläkare, BUP, Täby, Stockholm Överläkare, Mälarsjukhuset, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sörmland, Strängnäs Överläkare, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Stockholm ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI ST-läkare/Specialist, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg överlåtes, Göteborg Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes, Uppsala Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtelser Ersättningsetablering, allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå Ersättningsetablering, ortopedisk kirurgi region Dalarna läkartidningen nr 36 2015 volym 112 36 36 36 34-35 36 32-33 32-33 36 32-33 36 32-33 32-33 34-35 36 36 32-33 34-35 34-35 36 36 32-33 32-33 20/9 20/9 36 36 36 36 32-33 32-33 36 34-35 15/9 32-33 2/10 30/9 1/10 30/9 18/9 36 32-33 36 36 36 36 Överlåtes, Läkarmottagning med vaccinationsverksamhet i Stockholm och Malmö 36 GERIATRIK Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens vårdcentral, Stockholm 36 HEMATOLOGI Professor/spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Universitetslektor förenad med anställning som Överläkare/ Spec-läkare, Lunds Universitet, Lund Venereolog och Dermatovenereolog, Infektion/Venhälsan & Hudkliniken, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm INFEKTIONSSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare (två), Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås Smittskyddsläkare, Landstinget Värmland INTERNMEDICIN Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor in Medicine (Neurosurgery), Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Spec-läkare, Sygehus Thy-Mors, Aalborg Universitetshospital, Danmark Överläkare/Spec-läkare Neurologi eller internmedicin, Region Skåne, Helsingborg 17/9 32-33 18/9 36 23/9 36 13/9 6/9 36 34-35 20/9 36 36 25/9 34-35 36 36 32-33 KARDIOLOGI Kardiolog, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland 1/11 34-35 KIRURGI Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Sygehus Thy-Mors, Danmark Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 2/9 36 34-35 KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 2/9 34-35 KLINISK KEMI Spec-läkare, klinisk biokemi, Vores to regionsygehus i Vendsyssel og Thy-Mors, Danmark KLINISK MIKROBIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 19/9 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER En dag om cancer i bukspottkörteln. Vad händer med en av våra dödligaste cancerformer? Cancerfonden Grundutbildning (KBT), Stockholm Likarättsdagen, Region Skåne Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet Swedish Ethiopian Course in Tropical Infections, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 13/9 Utbildning till psykoanalytiker startar hösten 2017, Svenska Psykoanalytiska Föreningen 12/10 Vidareutbildning i försäkringsmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm 15/10 36 34-35 36 36 34-35 34-35 34-35 36 36 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates 36 NEONATOLOGI Spec-läkare, Region Nordjylland, Danmark 36 1477 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER NEUROLOGI Överläkare/Spec-läkare Neurologi eller internmedicin, Region Skåne, Helsingborg Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Gynekolog, UltraGyn, Stockholm Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Spec-läkare/Överläkare, Kvinnokliniken, Västerbottems läns landsting, Skellefteå ONKOLOGI Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Danmark Spec-läkare/Överläkare i specialiserad onkologisk sjukvård i hemmet, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Spec-läkare/Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna PSYKIATRI Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stockholm Spec-läkare, Voksen og Børne-Unge Psykiatri, Danmark Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Frölunda, Göteborg Överläkare (två) LUS, Beroendecentrum, Haninge, Sollentuna Överläkare, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Stockholm Överläkare, Vuxenpsykiatriska mottagningen, Region Halland, Falkenberg Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Psykiatriska kliniken, Psykosteam, Stenungsund/Tjörn 2/9 20/9 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Stipendier och understöd 2015, Ålands kulturstiftelse Anslag, Cancerfonden Anslag, neurologisk forskning, Neuroförbundet Forskn-anslag, Edwin Jordans Stiftelse för Oftalmologisk forskning Forskn-anslag, Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse Forskn-anslag, Geriatrisk forskning, Stift för Gamla Tjänarinnor Forskn-anslag, Reumatikerfonden 1478 36 34-35 34-35 36 36 9/9 9/9 32-33 24/9 36 7/10 36 36 2/9 11/9 34-35 34-35 34-35 34-35 20/9 7/10 8/9 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Elevhälsan i Helsingborg stad, Helsingborg Skolläkare, Resursteamet, Nyköpings kommun, Nyköping SOCIALMEDICIN Professor/spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala 34-35 36 RADIOLOGI Overlæger (två), Kolding Sygehus, Region Syddanmark, Danmark Overlege, Brystdiagnostisk Senter, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge 28/9 Overleger, Radiologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen, Norge Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Sygehus Vendsyssel, Sygehus Thy-Mors, Danmark REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stockholm Överläkare/specläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus 34-35 VIKARIAT ST-läkare alt vik underläkare, rehabiliteringskliniken, Hallands sjukhus, Halmstad 32-33 PALLIATIV MEDICIN Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Helsingborg, Ängelholm PLASTIKKIRURGI Kirurg/Plastikkirurg, Devita AB, Stockholm Plastikkirurg/delägare, väletablerad plastikkirurgisk verksamhet, Stockholm 32-33 32-33 ST-TJÄNSTER ST-block (3) i Allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholms läns landsting, Stockholm ST-läkare alt vik underläkare, rehabiliteringskliniken, Hallands sjukhus, Halmstad ST-läkare i oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm ST-läkare, akutsjukvård, Nyköpings lasarett, Mälarsjukhuset, Nyköping, Eskilstuna ST-läkare, allmänmedicin, Primärvården i Region Kronoberg ST-läkare, allmänpsykiatrisk öppenvård, Region Örebro ST-läkare, handkirurgi (LUS), Södersjukhuset, Stockholm ST-läkare, klinisk kemi Laboratoriemedicin, Landstinget Västmanland ST-läkare, Neurologi, Region Skåne, Helsingborg ST-läkare, Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen, Stockholm ST-läkare, Ögonsjukdomar och Gynekologi/Obstetrik, Västerbottens läns landsting, Skellefteå ST-läkare/Specialist, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Underläkare/ST-läkare, Uppsala 36 36 36 34-35 36 36 34-35 32-33 34-35 17/9 32-33 15/9 1/10 1/10 36 36 34-35 30/9 15/10 30/9 30/9 36 32-33 36 34-35 ÖGONSJUKDOMAR Fellowship, barnögonsjukdomar och skelningskirurgi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonläkare, Optalux ögonklinik, Stockholm Ögonspecialist, Medsyn Ögonklinik AB, Stockholm 16/9 36 2/9 36 34-35 20/9 25/9 6/9 7/9 32-33 32-33 32-33 36 15/9 32-33 36 36 20/9 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare, Öron-Näsa-Hals, Göteborg ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Fastlege, Ølen legesenter, Vindafjord kommune, Norge Fastlegehjemmel, Søndre Land kommune, Norge Flygläkare, Försvarsmedicincentrum, Linköping Flygvapenöverläkare, Försvarsmedicincentrum, Göteborg Kommuneoverlege/enhetsleder, Norddal kommune, Norge Legehjemler (två), Odda kommune, Norge Läkare Rent - A - Doctor Läkare och Spec-läkare, Centric Läkare, Läkarjouren, Sverige, Norge Läkare, Region Syddanmark, Danmark Läkartjänst +/- delägarska i Vårdcentral, Stockholm Medical Doctors for clinical development within coagulation disorders, Novo Nordisk Regional Medical Monitor, Stockholm / Copenhagen Resursläkare, Dedicare Doctor, Sverige, Norge Spec-läkare för samarbete eller anställning, Tudorkliniken, Halmstad Spec-läkare, Strokeenheten, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm Överläkare/Avdelningsläkare, palliativ vård, NU-sjulvården, Uddevalla 36 34-35 34-35 34-35 34-35 34-35 32-33 36 36 36 32-33 32-33 34-35 36 36 34-35 34-35 36 36 36 36 36 34-35 32-33 34-35 9/9 ÖVRIGA TJÄNSTER Chef för Regionalt CancerCentrum, Koncernkontoret, Koncernstab Hälso- och sjukvård 13/9 Chef till Medicinska uttagningssektionen, Försvarsmedicincentrum, Linköping Divisionschef, Skånevård Kryh Enhetschef, BUP Täby, Stockholm Enhetschef, Neurologi-Psykiatri-Habilitering, Barnneuropsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 7/9 Sektionschef, Urologkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 16/9 Sektionschefer (två), Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 25/9 Verksamhetschef, akutsjukvård, Akademiska sjukhuset, Uppsala 34-35 36 32-33 34-35 32-33 34-35 36 36 34-35 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Regional Medical Monitor Work location: Stockholm / Copenhagen (preferred locations) Type of contract: Full time, Regular Regional Medical Monitor Job Focus Work location: / Copenhagen (preferred Type of Full time,oversi Regular Regional Medical MonitorsStockholm (RMMs) represent Business Units’ Clinical linelocations) and are dedicated to contract: local/regional medical significant medical/safety issues in nonJob Focus investigators with their studies. Regional Medical Monitors (RMMs) represent Business Units’ Clinical line and are dedicated to RMM Study Lead role, if assigned, the RMM represents the group of RMMs from different countries to the CLS/global Study Team. local/regional medical oversight in high risk clinical trials. They also contribute to management Main Responsibilities significant medical/safety issues feasibility in non-high risk studies. RMMs global ofProgram country strategy input concerning and site selection for all clinical ensure trials in the Nordicconsistency region by prov of medical of study their assigned region and support the scientific engagement including oversight comments from Medicalsites Affairsinand external clinical experts investigators with their studies. RMMs ofMedical risk and issue management in clinical trials: support Clinical Leads of a Study (CLS) with country in• Providing to potential/actual medical program, quality issuescountry and complex safety issues telligence inputresolution to any clinical development strategy and protocol design. In the • Responding to medical questions from investigators or operational colleagues global RMM Study Lead role, if assigned, the RMM represents the group of RMMs from different • Addressing Deviations withTeam. potential medical/safety implications countries to theProtocol CLS/global Study Patient recruitment support by motivating investigators through medical and scientific discussion, responding to startMain Responsibilities partnering with the global Study Team. Program country strategy inputmeetings concerning feasibility and site selection forgaps. all clinical trials in Training by contributing to investigator and addressing specific investigator knowledge the Direct investigator interaction via site visit or otherand contact forms as needed: Nordic region by providing scientific technical assessments, from a regional perspective, • Targeted contacts from to follow up on Serious Adverse and clinical to discussexperts Protocol Deviations and/or other findings with pote including comments Medical Affairs and Events, external • Proactive contacts based on risk factors identified in the RMM Medical Oversight Plan Medical risk and issue management in clinical trials: Education, Skills and Experience • Providing resolution to potential/actual medical quality issues and complex safety issues • Medical degree (as Physician) with full education cycle requiring prescription license (mandatory) • Responding to medical questions from investigators or operational colleagues • Full professional fluency in English; full professional fluency in Danish and/or Swedish will be considered an advantage • Addressing Protocol Deviations with potential medical/safety implications • Practical experience in Phase 2-4 clinical development (pharmaceutical industry, CRO, and/or clinical/academic practice) Regional Medical Monitor Patient recruitment support by motivating investigators through medical and scientific • Deep knowledge of Nordics’ culture, patient populations, and therapeutic area specific standards oftime, clinical care; discusWork location: Stockholm / Copenhagen (preferred locations) Type of contract: Full Regular sion,relationship responding start-up and recruitment issues, in person or phone • Good withto a wide network of Key Opinion Leaders in different therapeutic areas contacts with sites, and Job Focus partnering with the global Study Team.Units’ • Strong inter-personal, written/verbal communication skills, including to dedicated evaluate, interpret and present complex data Regional Medical Monitors (RMMs) represent Business Clinical line ability and are to local/regional medical oversi Additional Information significantTraining medical/safety issues in non-to investigator meetings and addressing specific investigator knowledge by contributing • Contact person: Mikael Holst ([email protected]; mobile/sms: +46-768-892418) investigators their RMM studies. gaps.with ToDirect apply visit www.pfizercareers.com search for ID: 1015657. Please send and cover letter in English RMM•Study Leadplease role, if assigned, the RMM represents the group RMMs from different countries toCV the CLS/global Study Team. investigator interaction via and site visit orofJob other contact forms asyour needed: Main Responsibilities • Targeted contacts to follow up on Serious Adverse Events, and to discuss Protocol Deviations Program country strategy input concerning feasibility and site selection for all clinical trials in the Nordic region by prov and/or other findings with potential medical impact including comments from Medical Affairs and external clinical experts • Proactive contacts based on risk factors identified in the RMM Medical Oversight Plan Medical risk and issue management in clinical trials: • Providing resolution potential/actual medical quality issues and complex safety issues Education, Skills andtoExperience • Responding to medical questions or operational colleaguesprescription license (mandatory) • Medical degree (as Physician) from withinvestigators full education cycle requiring • Addressing Protocol Deviations with potential medical/safety implications • Full professional fluency in English; full professional fluency in Danish and/or Swedish will be Patient recruitment support by motivating investigators through medical and scientific discussion, responding to startconsidered an advantage partnering with the global Study Team. • Practical experience in Phase 2-4 clinical development (pharmaceutical industry, CRO, and/or Training by contributing to investigator meetings and addressing specific investigator knowledge gaps. clinical/academic practice), including trial as strategies, methods and processes Direct investigator interaction via site visit or otherclinical contact forms needed: • Deep knowledge culture, patientEvents, populations, andProtocol therapeutic area specific stan- with pote • Targeted contactsof to Nordics’ follow up on Serious Adverse and to discuss Deviations and/or other findings dards•of clinical care;based Deep of clinical principles Proactive contacts onknowledge risk factors identified in thedevelopment, RMM Medical Oversight Plan of ICH/GCP Education, Skills and Experience with a wide network of Key Opinion Leaders in different therapeutic areas • Good relationship • Medical degree (as Physician) with full education cycle requiring prescription license (mandatory) • Strong inter-personal, written/verbal communication skills, including ability to evaluate, • Full interpret professionaland fluency in English; full professional fluency in Danish and/or Swedish will be considered an advantage present complex data • Practical experience in Phase 2-4 clinical development (pharmaceutical industry, CRO, and/or clinical/academic practice) Additional • Deep knowledgeInformation of Nordics’ culture, patient populations, and therapeutic area specific standards of clinical care; • Good relationship with a wide network of Key Opinion Leaders in different therapeutic areas • Contact person: RMM Mikael Holst ([email protected]; mobile/sms: +46-768-892418) • Strong written/verbal communication skills, including ability to for evaluate, interpret and present complex data • To inter-personal, apply please visit www.pfizercareers.com and search Job ID: 1015657. Please send Additional your Information CV and cover letter in English • Contact person: RMM Mikael Holst ([email protected]; mobile/sms: +46-768-892418) • To apply please visit www.pfizercareers.com and search for Job ID: 1015657. Please send your CV and cover letter in English ̽ ̽ ̽ ̽ ̽ läkartidningen nr 36 2015 volym 112 1479 Vi søger overlæger og afdelingslæger … … som vil være med til at videreudvikle vores behandlinger og samarbejde med patienterne. Kom til Nordjylland og gør en forskel i et udviklende og fagligt stærkt miljø, og hvor ansvar og indflydelse følges med attraktive vilkår og ikke mindst 15.000 dygtige og engagerede kollegaer. Speciallæger, Anæstesiologi Speciallæger, Voksen og Børne-Unge Psykiatri Klinik Anæstesi og Anæstesi Nord på Aalborg Universitetshospital søger speciallæger med lyst til de faglige udfordringer, der findes på en stor og travlt universitetsklinik. Vi lægger blandt andet stor vægt på forskning, undervisning og faglig udvikling og prioriterer et godt psykisk arbejdsmiljø. Er du speciallæge i Voksen eller Børne-Unge Psykiatri, kan vi tilbyde dig en karriere, hvor du har mulighed for at arbejde med de områder inden for psykiatrien, du er mest interesseret i, ligesom du kan kombinere dit arbejde i klinikken med forskning. Hos os ser vi patienternes symptomer ud fra deres aktuelle livssituation for at forstå deres problemstillinger. Derudfra tilrettelægger vi den bedst mulige behandling i samarbejde med patienten. Speciallæger, Intern medicin Sygehus Thy-Mors og Aalborg Universitetshospital, Hobro søger intern medicinere. I Hobro arbejder vi på at blive et dagshospital med funktion som diagnostisk center. Du vil aktivt være med til at præge udviklingen og vores kvalitetsarbejde, ligesom vi forventer, du deltager i undervisningen af yngre læger. Speciallæger, pædiater med interesse for neonatologi Vi søger børnelæger med interesse for neonatologi og ønske om at indgå i et teamsamarbejde for at tilbyde familierne i Region Nordjylland den bedste behandling døgnet rundt. For ansøgere uden neonatal fagområdeuddannelse tilrettelægger vi et forløb mhp. at opnå uddannelsen. Speciallæger, Klinisk biokemi Speciallæger, Onkologi Vores to regionssygehuse i Vendsyssel og Thy-Mors søger en Klinisk biokemiker, der kan yde lægefaglig rådgivning og support til personalet på de to sygehuse. Du skal desuden deltage i forskning, undervisning og projektarbejde med både interne og eksterne samarbejdspartnere. Aalborg Universitetshospital søger onkologer til ikke-kirurgisk kræftbehandling. Du skal gerne have erfaring med både medicinsk og radioterapeutisk behandling, ligesom vi opfordrer til, at du deltager i vores forskningsprojekter ved Klinisk Kræftforskningscenter. Speciallæger, Radiologi Aalborg Universitetshospital, Sygehus Vendsyssel og Sygehus ThyMors har ledige stillinger inden for radiologi. Du vil få mulighed for at arbejde med de radiologiske områder, du er størst interesse for og erfaring med, ligesom fleksible løsninger herunder anvendelse af teleradiologi er en mulighed i jobbet. Speciallæger, Kirugi Til vores afsnit på Aalborg Universitetshospital og Sygehus Thy-Mors søger vi kirurger med almen kirurgisk erfaring. Det er muligt at sammensætte stillingerne, så de passer bedst til dine faglige kompetencer og interesser. Vi forventer, du deltager i uddannelses- og forskningsaktivitet. Se de fulde opslag og flere spændende stillinger på: www.rn.dk/laege 1480 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Överläkare/Specialistläkare inom psykiatri Just nu söker vi: Chef för Regionalt CancerCentrum Koncernkontoret, Koncernstab Hälso- och sjukvård Ref.nr: 2015/3878 Sista ansökningsdag: 2015-09-13 Specialistläkare/Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Hud- och könssjukvård Ref.nr: 2015/3769 Sista ansökningsdag: 2015-09-18 Mer information och fler jobb hittar du på: Kungälvs sjukhus, Psykiatriska kliniken, Psykosteam Stenungsund/Tjörn Ref.nr: 2015/3996 Sista ansökningsdag: 2015-09-20 Specialist i allmänmedicin Närhälsan, Närhälsan Tuve vårdcentral Göteborg Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Ref.nr: 2015/3854 Sista ansökningsdag: 2015-09-20 www.vgregion.se/jobb Vidareutbildning i försäkringsmedicin, 22,5 hp Karolinska Institutet ger för tredje gången en vidareutbildningskurs i försäkringsmedicin för läkare. Utbildningen syftar till att ge kunskaper, färdigheter och förhållningssätt inom ämnesområdet försäkringsmedicin, som bas för och grundläggande behörighet för arbete med försäkringsmedicinska uppgifter inom hälso- och sjukvård, företagshälsovård, Försäkringskassan och andra försäkringsbolag. Kurstid: Vårterminen 2016 - vårterminen 2017 (22,5 hp) Studietakt: Kvartsfart, dvs. 25% av heltid. Distansutbildning med 3-4 obligatoriska kursträffar/termin i Stockholm, däremellan självstudier. Förkunskapskrav: Av Socialstyrelsen utfärdad legitimation som läkare samt påbörjad eller avslutad specialistutbildning (styrks med tjänstgöringsintyg). Dessutom krävs kunskaper i svenska och engelska motsvarande Svenska B och Engelska A. Anmälan sker under perioden 15/9 – 15/10 2015 via: www.antagning.se Mer information: http://ki.se/cns/utbildning-0 eller via professor Kristina Alexanderson [email protected] | tel: 08- 524 832 00 Ett medicinskt universitet läkartidningen nr 36 2015 volym 112 1481 HYR OPERATIONSSAL I LINKÖPING Landstinget Värmland söker Smittskyddsläkare Smittskydd Värmland Vill du veta mer kontakta hälso- och sjukvårdschef Tobias Kjellberg, tfn 054-61 42 03. Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb 1482 www.lipus.se Toppmoderna operationssalar Kontakta oss [email protected] 0200 - 240 300 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Sök anslag från Cancerfonden • Postdoktortjänst,3år • JuniorInvestigatorAward,6år • SeniorInvestigatorAward inhonourofEva&GeorgKlein,6år • JuniorClinicalInvestigatorAward (50%)2x3årNyhet! • SeniorClinicalInvestigatorAward (50-70%)2x3årNyhet! • Forskarskola,3år Sista ansökningsdatum är den 1 oktober 2015. Läsmerpåcancerfonden.se/forskning Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag görs 580 läkarbesök på SÄS Just nu söker vi: Specialistläkare/överläkare Infektionskliniken SÄS, Borås. Det är två spännande tjänster med helt olika inriktningar. Har du ett särskilt intresse för sepsis passar den här tjänsten dig. Av din heltid är 20 % avsatt för att du som processledare ska ansvara och driva den sjukhusövergripande sepsisprocessen. Alla patientgrupper och diagnosgrupper har inte processledare utan sjukhusledningen har valt ett antal diagnoser där denna arbetsform tillämpas, medan övriga hanteras inom ramen för respektive klinik. Målet och syftet med de patientprocesser som valts är att dels nå yppersta klass för dessa diagnosgrupper, dels att etablera en arbetsmetodik med ett processbaserat synsätt som ska överföras till andra diagnosgrupper. Mer information och fler jobb hittar du på: läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Den andra tjänsten är delad, 50 % vardera på Infektion och Vårdhygien. På vårdhygien arbetar vi i team med hygiensjuksköterskor, läkare och sekreterare. I arbetsuppgifterna ingår bevakning och värdering av relevanta studier och omvärldsinformation, undervisning, utveckling, uppföljning, utbrottshantering och återkoppling i dialog med verksamhetsansvariga och olika personalkategorier inom uppdragsområdet. Vi har uppdrag även i primärvård, kommun samt Alingsås lasarett. Du som vill ha ett gott gäng kollegor om kring dig och är intresserad av att jobba på en väl fungerande klinik, med ett brett kontaktnät mot andra specialiteter, hör av dig! Foto: Pernilla Lundgren, SÄS undgren, SÄS Vi svarar gärna på frågor: Läkarchef Eva-Marie Boman tfn: 033-616 25 76 mail: [email protected] Facklig företrädare Miriam Karlsson, tfn: 033-616 25 76 mail: [email protected] Ref.nr: 2015/3789 - 2015/3790 Sista ansökningsdag: 2015-09-20 www.vgregion.se/jobb 1483 Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården TVÅ SEKTIONSCHEFER till Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken För närmare information kontakta: Verksamhetschef Per Mattsson 070-660 94 66 Refnr K-15-71549 + K-15-71550 Välkommen med din ansökan senast 2015-09-25 Geriatrisk forskning Stiftelsen för Gamla Tjänarinnor anslår medel för främjande av vetenskaplig forskning inom Geriatriken. Anslag kommer att utdelas våren 2016. Tillgängligt belopp för utdelning är cirka 3 500 000 kronor. Ansökningar om anslag bedöms av en vetenskaplig kommitté och beslut om utdelning fattas av stiftelsens styrelse. Ansökan görs elektroniskt på stiftelseansokan.se senast den 30 september. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Södersjukhuset söker Venereolog och Dermatovenereolog till Infektion/Venhälsan & Hudkliniken Sista ansökningsdag 2015-09-13 Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du? SPECIALISTLÄKARE SOM SÖKER VARIATION Våra verksamheter växer och vi söker ny läkare. Vi erbjuder en kombinerad tjänst med ca 50% tjänstgöring inom vardera verksamhet - Handengeriatrikens Minnesmottagning och Rudans Vårdcentral. Du hittar oss på Handens Närsjukhus. ST-läkare till Rudans Vårdcentral Rudans vårdcentral söker underläkare med sikte på ST-tjänst Information och ansökan: Gregor Bergquist vårdcentralschef 08 6064175 [email protected] Välkommen att utvecklas tillsammans med oss! praktikertjanstnara.se Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i södra, västra och norra delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen patientnärmre vård, där vi lägger stor vikt vid patientens delaktighet och som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi är HBT-certifierade och förutsätter att du delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke. 1484 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Östermalms Specialistläkarmottagning söker SPECIALISTLÄKARE Vi söker specialistläkare som vill jobba på en helt nyöppnad mottagning på Östermalm i Stockholm. Ombyggda fräscha lokaler godkända för vårdval. Plats för 8 kollegor. 75 m till T-bana och bussar. P-platser utanför dörren. Drivs av läkarägt bolag. Kontakta oss på 0702 32 20 15 eller 0739 83 62 12. Utbildning till psykoanalytiker startar hösten 2017 Svenska psykoanalytiska föreningens institut startar en ny utbildning hösten 2017. Sista ansökningsdag är 12 oktober 2015. För ytterligare information se www.psykoanalys.se/utbildning eller kontakta antagningskommitténs ordförande Anneli Mark Orbinski: [email protected], tel: 08-122 05 418 Västerlånggatan 60 111 29 Stockholm [email protected] Tel: 08 10 80 95 Vi söker resursläkare! Vi har stor efterfrågan på läkare till många spännande uppdrag både i Sverige och Norge. Självklart har vi kollektivavtal och marknadsmässigt god lön till alla våra läkare. Kontakta oss idag så berättar vi mer! Jobba för oss! [email protected] [email protected], www.dedicare.se/doctor En dag om cancer i bukspottkörteln Vad händer med en av våra dödligaste cancerformer? Överläkare/ Specialistläkare Kvinnokliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Hos oss får du uppleva en positiv arbetsmiljö, där alla känner alla och arbetar efter vår vision "Ständigt bättre tillsammans för ett bra liv!" Datum: Torsdag den 12 november Tid: Klockan 9.15–16.30 Plats: World Trade Center, Stockholm. Anmälan och mer info på https://www.cancerfonden.se/pankreas Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis 2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015. STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden. läkartidningen nr 36 2015 volym 112 1485 Stressmottagningen söker Specialistläkare Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset inom psykiatri eller rehabmedicin Till vår mottagning vid Fridhemsplan i Stockholm söker vi läkare med specialistkompetens inom psykiatri eller rehabiliteringsmedicin. Erfarenhet av stressrelaterad ohälsa är önskvärt. För mer information och ansökan, kontakta: Kerstin Jeding Tel: 08-524 867 99 E-post: [email protected] Välkommen med din ansökan senast 7 oktober! Stressmottagningen är en personlig specialist specialistmottagning som rehabiliterar personer med utmattningssyndrom. Vi arbetar i multimodala team med läkare, psykolog, fysioterapeut och arbetsterapeut. Vi är engagerade i våra patienter och har ett dynamiskt och tillåtande arbetsklimat. Läs mer på www.stressmottagningen.com Stressmottagningen Specialistläkare inom Barn- och ungdomspsykiatri/Psykiatri Drottning Silvias barn- ungdomssjukhus BUP öppenvård, Göteborg Vi söker en ny kollega till vår trivsamma och framåtsträvande läkargrupp. Med engagemang och högt i tak arbetar vi tillsammans och driver ett spännande utvecklingsarbete inom BUP Göteborg. Ref.nr: 2015/3638 Sista ansökningsdag: 2015-09-20 Upplysningar: Sektionschef/chefsöverläkare, Suzanne Ågård, 0703-98 16 84 Facklig företrädare Läkarförbundet, Jörgen Vennsten, 0700-82 23 88 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Vi förebygger och behandlar stressrelaterad ohälsa [email protected] | www.stressmottagningen.com | 08-524 867 85 Edwin Jordans Stiftelse Vill du bli vår nya medarbetare? Överläkare Öron-Näsa-Hals Vi erbjuder • En dynamisk arbetsplats med korta beslutsvägar • Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga medarbetare med patienten i fokus • En arbetsplats med tydliga mål, där kvalitet och service prioriteras • Flexibla arbetsförutsättningar Goda möjligheter ges till fortbildning. Är du intresserad? för Oftalmologisk forskning Edwin Jordans Stiftelse för Oftalmologisk forskning instiftades 1982 genom testamente efter direktör Edwin Jordan. Fonden skall genom anslag främja vetenskaplig forskning rörande ögonsjukdomen åldersrelaterad makuladegeneration samt stödja utveckling av nya behandlingsmetoder och framtagande av optiska eller andra hjälpmedel för denna typ av sjukdom. Ansökningarna till Stiftelsen bedöms av dess styrelse: professor Peep Algvere, professor Anders Kvanta samt bankjurist Ann-Catherine Sandell. Den ekonomiska förvaltningen handhas av SEB Kapitalförvaltning. Ansökningarna skall vara Stiftelsen tillhanda senast den 30 september 2015. Agnetha Folestad, VD/Verksamhetschef [email protected], 031-65 70 00 Fonden kommer att utdela årets anslag den 2 december 2015 på S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm. Daniel Delnavaz, enhetschef [email protected], 031-65 71 58 Ansökningsförfarande: Blankett kan rekvireras från Edwin Jordans Stiftelse för Oftalmologisk forskning c/o SEB Private Banking, Stiftelser 106 40 Stockholm Tel: 08-763 72 20 Carl Lindgren, överläkare [email protected], 031-65 70 00 Läs mer om tjänsten och ansök online på www.capiolundbynarsjukhus.se/jobb Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del av Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder. 1486 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 www.slso.sll.se Skärholmens vårdcentral söker Distriktsläkare, geriatriker eller pediatriker Välkommen att kontakta verksamhetschef Lourdes Navarro Urra på tel. 073-921 88 86. Representant för SLSOs Läkarförening är Suzana Turkalj Pavlakovic, tel. 073-923 48 20. För information och ansökan: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53702 Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Specialister Akutsjukvård samt STläkare Akutsjukvård Akutkliniken Nyköpings Lasarett och Akutkliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna Ref nr RLSV-15-038 Överläkare - barn- och ungdomspsykiatriker Mälarsjukhuset Eskilstuna, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sörmland Ref nr RMSE-15-113 Läs mer på landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Världens bästa*... Specialistläkare/ Överläkare, Kvinnokliniken Skellefteå Är du intresserad, ring Karin Brännström, Verksamhetschef 070-619 15 01, [email protected] Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb Hej, är du läkare? Vi behöver din kompetens hos oss. Just nu söker vi läkare till barn- och ungdomspsykiatrin i Uppsala. Specialistläkare/ST-studierektor Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS209/2015. Underläkare/ST-läkare Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS208/2015. *Hälsa 2020 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA läkartidningen nr 36 2015 volym 112 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 1487 Odda kommune i Norge söker: 2 legehjemler 1 legehjemmel med maks antall på liste 1200 pasienter (4. gangs utlysning) 1 legehjemmel med maks antall på liste 900 (1. gangs utlysning) Kontakt: Kommuneoverlege Steinar Jacobsen, Telefon: 975 58 504 Läs mer på legestillinger.no region halland söker Specialist i allmänmedicin till Vårdcentralen Onsala Vi söker dig som är flexibel, har god initiativ- och samarbetsförmåga, humor och som värdesätter kvalitet. Vi tror att du skulle trivas hos oss! ST-läkare alt. vik. underläkare Distriktsläkare Vårdcentralen Kärna i Linköping S ista ansö k ningsdag är den 2 0 september 2 0 1 5 . Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb till Rehabiliteringskliniken Hallands sjukhus Halmstad Du som är leg. läkare eller specialist och vill byta inriktning – välkommen med din ansökan till en framåtsträvande klinik! Mer information om tjänsterna hittar du på www.regionhalland.se/jobb Världens bästa*... ST-läkare,Skellefteå Ögonsjukdomar och Gynekologi/ Obstetrik Utöver det specialistspecifika programmet erbjuder vi även LEKA, ett program med ledarskap, ekonomi, kommunikation, administration, etik och tid för personlig reflektion. Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb *Hälsa 2020 1488 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Kom tilbage! job.regionsyddanmark.dk Landstinget Västmanland söker ST-läkare inom klinisk kemi till Laboratoriemedicin Västmanland, som har ett länsövergripande ansvar för all laboratorieverksamhet i landstinget. Välkommen med din ansökan, senast den 7 september! Läs mer på www.ltv.se Poul Henning, læge Psykiatri Sydväst www.slso.sll.se Vi är en universitetsklinik som ger möjlighet till forskning, undervisning och kompetensutveckling i Allmänpsykiatri Tre ST-block Ansök och läs mer på www.jobb.sll.se/slso Tjänstens referensnummer: SLSO-15-64921 www.slso.sll.se Luna vårdcentral i Södertälje söker Distriktsläkare Läs mer om oss på www.lunavardcentral.se Välkommen med din ansökan! www.jobb.sll.se/SLSO-15-53806 Sista ansökningsdatum: 2015-09-16 Välkommen med din ansökan! Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg. Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø Brystdiagnostisk Senter, Røntgenavd. Overlegeslling Det er ledig fast overlegestilling ved Brystdiagnostisk Senter (BDS), Røntgenavd. Universitetssykehuset Nord‐Norge HF, Tromsø. Grundutbildning (KBT) Psykoterapeutprogrammet (KBT) NYA KURSER STARTAR JANUARI 2016, STOCKHOLM För vidare information: Birgitta Aller (Sekr) 08-690 52 60, www.cbti.se eller [email protected] läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Senteret har 3 overlegehjemler. Overlegene ved Senteret deltar ikke i vakt. Det er gode muligheter for forskning. Kontaktinfo: Ulf H. Isaksen, kst.Avdelingsleder, tlf. +47 77 62 83 00/ 958 75 795 eller Rica Gueco Mortensen, seksjonsoverlege, tlf. +47 23 62 70 47 / 454 83 992. Søknadsfrist: 28. september 2015 Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok frantz.no SVENSKA INSTITUTET FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI Avdelingen er moderne utstyrt og fulldigitalisert. Talegjenkjenning har vært i bruk i lere år. Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! 1489 Åsö Vårdcentral på Södermalm i Stockholm söker Spec. i allmänmedicin Vänligen maila ansökan till Verksamhetschef [email protected] eller ring Lisa för frågor på nr 072-336 81 13. Läs mer på www.asovardcentral.com Stipendier och understöd 2015 För medicinsk forskning beviljas understöd ur fonden för medicinsk forskning. Ansökan bör åtföljas av forskningsplan, meritförteckning, förteckning över publicerade arbeten samt förteckning över de senaste två åren beviljade forskningsunderstöd och ändamål. Närmare uppgifter, se www.kulturstiftelsen.ax Sista ansökningsdagen är den 15.9.2015. Ansökningar adresseras till Ålands kulturstiftelse r.s., Pb 172, 22101 Mariehamn eller till [email protected]. Söker du jobb? Välkommen till Läkarkarriär.se – Sveriges nya jobbsajt för lediga läkartjänster! Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKARE till Lung Allergi-kliniken, Allergienheten För närmare information kontakta: Verksamhetschef Olov Andersson, 08-517 748 76 Refnr K-15-92176 Välkommen med din ansökan senast 2015-09-13 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNING Universitetslektor i dermatologi och venereologi FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Ansök senast 2015-09-23, Ref nr PA 2015/1396. För mer information se www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss 1490 Läkarkarriär.se är Läkartidningens nya sajt för dig som söker nytt jobb. Med över 150 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare. Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar att ta nästa steg i karriären. Läkarkarriär.se läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Region Syddanmark söker: 2 Overlæger til Kolding Sygehus Dine opgaver bliver, at deltage i Røntgenafdelingens daglige drift inkl. undervisning og forskning, samt deltage i vagtarbejdet. Kontakt: Ledende overlæge Ib Jensen på 76 36 27 00. Läs mer på laegekarriere.dk Specialist allmänmedicin till vår mottagning i Nacka Sickla Hälsocenter är en trevlig, välfungerande privat vårdcentral som funnits i Sickla köpkvarter sedan 2003. Vi har drygt 11000 listade patienter. Vi erbjuder en positiv och modern arbetsplats med erfaren personal. Välkommen med din ansökan till verksamhetschef Göran Murvall, [email protected] Tel 0700 400 251 • www.sicklahalsocenter.se Vindafjord kommune i Norge söker Fastlege - Ølen legesenter Overlege (saksnr. 15/1559) Fastlege, sjølvstendig næringsdrivande, pr. i dag leiger ein kontor og personal av Vindafjord kommune. Framtidig driftsform/organisering av legetenesten er under vurdering. Kontakt: Knut Omdal, tlf: 468 46 525 Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand Läs mer og ansök www.legestillinger.no Läspå mer på www.legestillinger.no Søndre Land kommune söker: Fastlegehjemmel Kommunen har 6 leger samt turnuskandidat, samlet på ett legesenter i Hov. Legesenteret er nyrenovert og godt utstyrt med dagens standard mht elektronisk utstyr. Kontakt: Praksisinnehaver Marit Halmrast tlf 45482435. KIRURG / PLASTIKKIRURG SÖKES Devita AB söker kirurg/plasskkirurg sll feesugningsbehandlingar med lipomaticteknologi. Tjänsten är delsd. Läs mer på legestillinger.no Kvinnokliniken Länssjukhuset i Kalmar söker Överläkare/ Specialistläkare Ögonspecialist till privatmottagningar i Stockholm sökes. Mycket bra villkor. Kontakt: Sebastian Desaga 070-680 63 11. Medsyn Ögonklinik AB Sista ansökningsdag 20 sept. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb Optalux ögonklinik söker ögonläkare på mottagningen i Stockholm på Östermalm. Landstingsansluten specialistvård inom ögonsjukdomar. Konkurrenskraftigt kompensationsarvode per patient. Modern fullutrustad klinik med OCT, HFA, SLT /YAG med mera. [email protected] eller 0707 633 204 www.optalux.se Kontakt från rekryterings- och bemanningsföretag strikt undanbedes VÄNLIGT MEN BESTÄMT! Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården Bli Livsviktig! SEKTIONSCHEF Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. För närmare information kontakta: Verksamhetschef Ingrid Ehrén, tel 073-9661918 Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? Refnr K-15-61582 för läkarna i Solna till Urologkliniken Välkommen med din ansökan senast 2015-09-16 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb läkartidningen nr 36 2015 volym 112 1491 Plastikkirurg/delägare sökes Etableringar och överlåtelser TILL VÄLETABLERAD PLASTIKKIRURGISK VERKSAMHET I STOCKHOLM INTRESSEANMÄLAN SENAST 2015-09-24 TILL: Gunnard Holst Cederlöv Advokatbyrå, Box 3659, SE-10359 STOCKHOLM Rubrik_2sp.indd 1 ÖVERLÅTES: LÄKARTJÄNST + / - DELÄGARSKAP I VÅRDCENTRAL Är du intresserad av att arbeta som läkare på en lönsam vårdcentral i Stockholms län, där du också gärna kan bli delägare. Skicka då en intresseanmälan till: [email protected] Novo Nordisk is looking for passionate medical doctors for clinical development within coagulation disorders! 2013-05-14 08:50 Läkarmottagningar med vaccinationsverksamhet i Stockholm och den andra i Malmö. Lokalerna är fina, ljusa och ändamålsenliga med rimlig hyra utan moms. Om intresse vänligen ta mejla till: [email protected] Ersättningsetablering ortopedisk kirurgi region Dalarna Nationella taxan. Etabl 1984. Alt 2 utrustning operationssal med oplampa, instrument, britsar säljes. Specifikation kan lämnas separat. Kontaktperson: [email protected] Ersättningsetablering Allmänmedicin Husläkaren i Skellefteå, sedan 1991. Anmälan senast 150918, till Västerbottens läns landsting. Se www.vll.se/upphandling. Information: [email protected], tel 0910-701501. Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE /ÖVERLÄKARE till Thoraxkliniken, Thoraxanestesin THANE är en sektion inom Thoraxkliniken som ansvarar för anestesi- och intensivvård vid hjärt-, lung- och kärloperationer. Tjänsten innebär klinisk tjänstgöring på intensivvårdsavdelningen samt i klinikens jourverksamhet. I uppdraget ingår också att aktivt delta i klinikens långsiktiga utveckling, bland annat nya Karolinska och under 2016 flytt in i nytt sjukhus i Solna, NKS. För närmare information kontakta Tf Sektionschef Lena Nilsson, tel 08 517 717 04 Refnr K-15-92204 Välkommen med din ansökan senast 2015-09-20 Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes. Etablering nationell taxa. Ansökning tom 2015-10-01. Läs på www.regionhalland.se/upphandlingaransökningsinbjudan RS 150238 läkaretabl. inom ÖNH, Region Halland. Mer info, dr. Per Hansson tel.0705-335213. Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtes. Fullständigt utrustad väletablerad och välrenommerad ÖNH praktik överlåtes av Dr Mats Ungerstedt enl. reglerna om ersättningsetablering. Underlag för ansökan kan hämtas på www.Gotland.se/upphandlingar. Sista anbudsdag 2015 09 30. Mer info Dr Mats Ungerstedt spec: önh 0722-012500. Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes Etablering enligt nationella taxan. Utlyses för anbud hos landstinget i Uppsala 1–30 September. Läs på: http://www.lul.se/sv/Landsting--politik/Utveckling-och-ansvar/Upphandling/Hamta-forfragningsunderlag/ Mer information: Psykiater Malcolm Cederback på 0708-32 46 58 eller [email protected] Sista anbudsdag: 15-09-30. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg HSNG 2015-00617. Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. www.transportstyrelsen.se 1492 Får även överlåtas till annan specialist i gruppen ”Vissa opererande specialiteter” (handkirurgi, kirurgi, urologi, plastikkirurgi, barnkirurgi, thoraxkirurgi, neurokirurgi) Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vard-ochhalsa/Forvardgivare/Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/ Annonsering-av-Ersattningsetableringar/ Mer information: Dr. Per-Erik Melberg tel. 0705-165610 eller [email protected] Sista anbudsdag: 2/10 2015 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ■■ meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] n nytt om namn Avlidna Foto: Martin Stenmark 15 miljoner till unik hjärtsviktsstudie KI-forskaren och hjärtläkaren Lars Lund, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, har tilldelats Hjärt-LungLars Lund fondens stora forskningsanslag på 15 miljoner kronor för studier kring hjärtsvikt. Forskningsprojektet är unikt i sitt upplägg och omfattar två delar, dels grundforskning för att hitta mekanismerna bakom sjukdomen, dels arbete med det nationella svenska hjärtsviktsregistret RiksSvikt. Lars Lund får anslaget för en landsomfattande randomiserad studie av läkemedlet spironolakton som görs helt inom registret. Registerstudien omfattar 4 000 patienter som rekryteras och följs under cirka fem år, och det är den första randomiserade studien av hjärtsvikt som görs i ett register i världen. n Ny gästprofessor vid Linköpings universitet Anne-Marie Landtblom, professor vid institutionen för neurologi, Uppsala universitet, och överläkare vid Akademiska sjukhuset, har utsetts till gästprofessor i neurologi vid institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet. n Hedersutmärkelse till Bengt Linderoth Bengt Linderoth, professor emeritus i funktionell neurokirurgi vid Karolinska institutet i Stockholm, har utnämnts till Bengt hedersprofessor Linderoth vid fakulteten för hälsa, medicin och biovetenskap, universitetet i Maastricht, Nederländerna. n Per O Allard, Umeå, 66 år, död 21 juli Torir Arinbjarnarson, Kinna, 80 år, död 5 juli Lars O Bergström, Stockholm, 74 år, död 14 juli Östen Björnberg, Simrishamn, 85 år, död 18 juli Niels Olaf Christensen, Åhus, 87 år, död 23 juli Anna Himmelmann, Göteborg, 78 år, död 18 juli Brita Kerstin Lithander, Kristianstad, 94 år, död 30 juni Margaret Löfgren, Stockholm, 70 år, död 4 juli Maj-Britt Norén-Thelin, Älvsbyn, 89 år, död 22 juli Ingvar Nylander, Danderyd, 93 år, död 2 juli Hans Rundcrantz, Landvetter, 85 år, död 4 juli Jan Rylander, Sunnemo, 77 år, död 1 juli Christel Sager Lund, Göteborg, 69 år, död 14 juli Ulf Schönborg, Falsterbo, 83 år, död 10 juli n kalendarium Medicinhistoriska museet i Uppsala, föredrag söndagen den 6 september, kl 13.30– 14.15, Eva Lagerwalls väg 8 Lars Garpenhag: Uppsala hospital ur de intagnas perspektiv. Hospitalpatienters erfarenheter och handlande under det senare 1800-talet Ingen föranmälan krävs Svenska Läkaresällskapet, tisdagssammankomst den 8 september, kl 18.00–19.30, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Att skära, rispa eller bränna sig – nytt eller gammalt fenomen? Medverkande: Clara Hellner Gumpert m fl Ingen föranmälan behövs Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 9 september, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Program Våld i Göteborg: hur påverkar det oss? Åsa Lundgren Nilsson: Introduktion Hans Granhed, Björn Holm- läkartidningen nr 36 2015 volym 112 ström: Traumavård Birgitta Löthgren: Spinalskada Trandur Ulfarsson: Hjärnskada Åsa Lundgren-Nilsson: Organisation Diskussion och frågor Samkväm För information, kontakta e-post: [email protected] Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet och Lunds universitetshistoriska sällskap, föreläsning måndagen den 14 september, kl 19.00, aulan, Blocket (bottenplanet), Skånes universitetssjukhus, Lund Anna-Stina Ekedahl: Hälsa och ohälsa i Pompeji För mer information, se www. medicinhistoriskasyd.se Ingen föranmälan behövs Nyföddhetsscreening i Sverige 50 år, heldagssymposium måndagen den 21 september, Aula Medica, Karolinska institutet, i arrangemang av Screeninglaboratoriet vid Centrum för medfödda metabola sjukdomar, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Symposiet vänder sig till allmänheten, medicinska professionen och övriga intresserade För program, vägbeskrivning och anmälningsformulär, se http://karolinska.se/cmms/ screening50ar Sista anmälningsdag är den 14 september. Deltagandet är kostnadsfritt Utbildning i transkulturell psykiatri – migration, psykisk ohälsa och trauma (7,5 högskolepoäng), 12–16 oktober samt 19–20 november, Transkulturellt Centrum, S:t Görans sjukhus, Stockholm Målgruppen är personal inom psykiatri, primärvård, kommun och arbetsförmedling vilka i sitt arbete möter nyanlända flyktingar För information, kontakta e-post: [email protected], tel 08-123 486 90, eller se http://www.transkulturelltcentrum.se Sista ansökningsdag är den 19 september ■■ skicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. Stora Likarättsdagen 2015, ST-läkare och specialistläkare välkomnas till en tvärprofessionell utbildningsdag kring etik, mångfald och jämlikhet med fokus på diskrimineringslagen, torsdagen den 22 oktober, kl 08.30–16.30, Malmö Arena Utbildningen arrangeras av Region Skåne i samarbete med Malmö stad SK-kurs för delmål a2 enligt SOSFS 2015:8 För mer information och anmälan, se www.likarätt.nu Grundkurs i palliativ medicin för läkare, 9–11 november, Umeå, i arrangemang av Cancerakademien Kursledare: Bertil Axelsson Programmet är brett upplagt och täcker symtomlindring, etik, brytpunktsamtal, palliativt förhållningssätt samt falldiskussioner och riktar sig till dig som möter obotligt sjuka i den kliniska vardagen, oavsett specialitet Föreläsare: Johan Johansson, Mikael Johansson, Marit Karlsson, Maria Sandström och Henrik Ångström För detaljerat program och anmälan se www.cancerakademin.se Anmälan görs senast den 26 oktober. Begränsat antal platser Bidrag att söka från Värkstadsstiftelsen Bidrag om 20 000 kr kan sökas från Värkstadsstiftelsen för projekt med syfte att förbättra livskvaliteten för människor med långvarig smärta, psykiska eller psykosomatiska sjukdomstillstånd. För mer information, kontakta Gunilla Brattberg, e-post: gunilla.brattberg@ varkstaden.se, eller se http:// www.varkstaden.se/pdf_ filer/ansokan.pdf Ansökan om bidrag ska ha inkommit senast den 31 oktober. n 1493 medlem Löneväxling — ett alternativ då villkoren för privat pensionssprande försämras Tema ung lder som förä Avdragsrätten för privat traditionellt pensionssparande har förändrats och minskas under 2015 och försvinner helt från 2016. Det gör det ogynnsamt att fortsätta med denna sparform. Ett alternativ kan vara att växla lön till tjänstepensionsavsättning. Fråga Läkarförbundet Löneväxling innebär att du som anställd byter en del av din kontanta bruttolön mot en förmån. Du kommer överens med din arbetsgivare om att växla en del av din lön till sparande i tjänstepension. En sådan överenskommelse kan göras om det finns lokalt kollektivavtal om löneväxling mellan Läkarförbundets lokalföreningar och landstinget/regionen. Jag är gravid i femte månaden och mår utmärkt. Måste jag fortsätta med jourtjänstgöring på nätter ända fram till förlossningen om jag mår fortsatt bra i min graviditet? Löneväxla inte om du har inkomster under 40 000 kronor/månaden! För att tjäna in fulla pensionsrätter för den allmänna pensionen bör man inte löneväxla om månadslönen understiger knappt 40 000 kronor. Lägre skatt, mer i pension? Konsekvenserna av löneväxling är således att du genom att få lägre bruttolön kan minska din skatt samtidigt som du får högre premieavsättningar till tjänstepensionen än den bruttolön du avstår. Lägre bruttolön under de år man löneväxlar medför naturligtvis även lägre nettolön så det är alltid du själv som måste avgöra vad du vill göra. Sjukskriven eller föräldraledig? I de lokala kollektivavtalen regleras också att löneväxlingen inte ska påverka din ordinarie tjänstepension negativt. Den ordinarie tjänstepensionen beräknas på bruttolön före själva löneväxlingen. Men löneväxling påverkar din sjuklön/ föräldrautfyllnad eftersom den beräknas på bruttolön efter löneväxling. Löneväxlingsavtalen kan reglera att arbetsgivare antingen bortser från detta vid utbetalning av sjuklön/föräldrautfyllnad alternativt erbjuder dig att avbryta löneväxlingen under längre tids sjukdom eller vid föräldraledighet. Kontakta din arbetsgivare eller lokala läkarförening för att ta reda på vad som gäller på din arbetsplats. Avkastning på insatt kapital och avgifter påverkar pensionsutfallet! Som alltid när det gäller premiebaserade tjänstepensioner är det du själv som ansvarar för hur ditt pensionskapital utvecklas. Du ska försöka få en bra avkastning till så låga förvaltningsavgifter som möjligt genom aktiva val. Återbetalningsskydd? Tänk också på om du vill ha ett återbetalningsskydd till anhöriga om du skulle avlida. Genom att inte ha ett återbetalningsskydd får du ta del av arvsvinster från gruppen som inte valt återbetalningsskydd och kan på så sätt få högre pensionskapital. Melissa, 38 Svar: På egen begäran kan du som är läkare befrias från jourtjänstgöring på kvällar, nätter och helger de sista 60 dagarna av graviditeten enligt en överenskommelse mellan Läkarförbundet och SKL. Det är en del av ett kollektivavtal som din arbetsgivare med säkerhet känner till. Jag ska vara pappaledig ett år framåt. Kan jag få lägre medlemsavgift? Andreas, 32 Svar: Du kan ansöka om reducerad medlemsavgift om du har en bruttoinkomst under 190 000 kr per kalenderår. Reducering kan även ges på andra grunder t ex utlandsvistelse. --- Har du egna frågor? Medlemsrådgivningen, 08-790 35 10 [email protected] 08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • [email protected] Redaktör: [email protected] 1494 läkartidningen nr 36 2015 volym 112 Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Psykotiska syndrom Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015 Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio svåraste sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder till förkortad livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som till stor del skulle kunna rehabilitera dessa patienter, och forskningen står inför potentiella genombrott. Det här symposiet kommer att belysa det dagsaktuella kunskapsläget: utredning, behandling, närståendeperspektivet samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar. Preliminärt program den 14 oktober 2015. Registrering och lunch Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, medicinsk redaktör, Läkartidningen 13.05–13.30 Psykossjukdomar – historik, förekomst och förlopp leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg 13.30–13.55 Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg 13.55–14.20 Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala insatser docent Mussie Msghina, Stockholm 14.20–14.50 Kaffe 14.50–15.15 Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm 15.15–15.40 Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm 15.40–16.00 Bensträckare 16.00–16.25 Schizofreniforskningen – vad vi redan vet och vilka »heta hypoteser« som finns i dag ordförande Psykiatrifonden, professor Martin Schalling, Stockholm 16.25–17.00 Avslutning och frågor till panelen Moderator: docent Lena Flyckt, Stockholm Programansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen 12.00–13.00 13.00–13.05 Välkommen till en intressant eftermiddag! Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Utställare: POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 08-5781 35 00 msd.se 1,2,3,6 EFFEKT SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARc 4,5 ERFARENHET 2,6 ENKELHET MER ÄN 7 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** VÄLSTUDERAT VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N • Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk7a • Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått7b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion • I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans • I kombination med: - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARγ-agonist - PPARγ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll • Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987, 2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt , 5. IMS-data Sverige, 6. www.fass.se, 7. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015:1–11. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.2 07-16-DIAB-1153439-0001 juli 2015
© Copyright 2024