Mäns vård kostar mer
ABC om vaskulära lesioner – klassificering och diagnostik Växande intresse för svensk akutsjukvård Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert teamarbete MEDICINENS ABC AKTUELLT SERIE PATIENTSÄKERHET Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 18–19 28 april–12 maj 2015 vol 112 873–940 nr 18–19/2015 Mäns vård kostar mer Kvinnor och män behandlas olika vid appendicit och hjärtinfarkt Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. &/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& # %, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $# +#$)# '& & %! . Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss! $<9.?5>-2/0 9/2<381/<81/62/37 </,/-5+,4/<2+1/8,9/2<381/<381/62/37-97 !/.3-38=5<F.13@+</ 9/2<381/<81/62/37 7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97 AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/. L 9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+-> :</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3= L =/:>/7,/< %?/,/-+8+.+ $! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</ H<,/[email protected]:+>3=56?81M,<9=$29= @?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/< 9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8 />>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381 NYHET! $ Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se Q innehåll nr 18–19 april–maj 2015 reflexion Överens om evidens Illustration: Fotolia/IBL Bildbyrå »Många gånger brister… evidensen … omkring 50 procent av rekommendationerna tycks grunda sig på expertåsikter, fallbeskrivningar och konsensusutlåtanden.« D et finns många promemorior (pm) i vården. Att navigera bland dessa kan vara en bedrift i sig. Nya dokument har en tendens att tillkomma medan gamla fortfarande ligger kvar. Oftast finns de att hämta elektroniskt men fortfarande hänger nog en del utskrivna på väggar eller samlade i en pärm. I bästa fall är de systematiskt uppdaterade och ordnade efter en logisk struktur, men inte alltid. Ett pm för att hitta och välja rätt pm kanske vore något. Internationella, nationella, regionala och kliniklokala grupper har alla tagit fram rekommendationer som avser underlätta handläggningen i situationer då vi är rådvilla. Tyvärr är de inte alltid överens och då kan det vara svårt att veta vem man ska lita på, om man nu ska lita på dem överhuvudtaget? Ett starkt evidensbaserat underlag borde ju rimligen leda till liknande slutsatser. Många gånger brister dock evidensen. Genomgångar från bland annat USA och Skottland har visat att omkring 50 procent av rekommendationerna tycks grunda sig på expertåsikter, fallbeskrivningar och konsensusutlåtanden [Baird AG, et al. BMJ Open. 2014;4(2):e004278]. Endast 11– 14 procent av rekommendationerna grundade sig på åtminstone en randomiserad prövning. En promemoria är som namnet antyder en hjälp för minnet. De ger oss stöd när vi famlar runt i ovisshet då det saknas vetenskaplig evidens för att leda rätt. Däremot utgör inte pm någon absolut sanning och får aldrig ersätta kritiskt tänkande och situationsanpassning. För att konsensus och evidens inte alltid är samma sak kan vi väl alla vara överens om? Michael Wilczek medicinsk redaktionschef [email protected] läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Forskningsintresset för mag–tarmkanalens mikrobiota, totalt 1–2 kg bakteriemassa, och dess betydelse för tex reumatoid artrit, typ 2-diabetes, allergi och hjärt–kärlsjukdom har ökat markant. kommentar Sidan 891 reflexion 875 Överens om evidens Michael Wilczek signerat 879 Viktigt att läkare säger »ja« till chefskap Thomas Lindén lt debatt 880 »Ompröva föreskriften om ’obs’ vid off label-förskrivning« Ylva Böttiger, Emma Spak, Catharina Zätterström, David Liljequist, Mikael Hoffmann 881 Apropå! Att utredningen om läkarutbildningen tagits ur malpåsen Två frågor innan AT forskningsfusk slipper varningar Centralstyrelsen föreslår namnbyte och tydligare roller 889 IVO:s granskning avslöjar: Läkare och sjuksköterskor anställdes utan legitimation klinik och vetenskap kommentar 891 Tarmens mikrobiota inverkar på hälsa och sjukdom. Kostintag och genetiska faktorer styr bakterieflorans sammansättning Peter M Nilsson, Frida Fåk avskaffas Hannes Jansson nyheter 882 Nu vill »alla« sjukhus ha akutläkare 895 Snabb behandling vid septisk chock räddar liv. Även om »early goaldirected therapy«-protokoll inte ger effekt i nya studier Michelle S Chew, Anders Oldner 885 Piteå vågade satsa på akutläkare 888 Läkare som larmade om nya rön 896 Oralt glukostoleranstest Män kostar mer. Kostnaden för vård av män är högre än för kvinnor vid vård av akut hjärtinfarkt respektive akut appendicit. Det visar en studie där köns- och åldersdata från 2011 analyserades. Sidan 898 Illustration: Erik Nylund 875 Q innehåll nr 18–19 april–maj 2015 identifierade flest kranskärlssjuka med diabetes Viveca Gyberg Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Depression och diabetes ökar risken för demens Anders Hansen Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se Kvinnor med PTSD får oftare typ 2-diabetes Anders Hansen 897 Typ av diabetes påverkade risk för död efter kranskärlskirurgi medicinens abc Till vänster ses ett ytligt E-post: [email protected] [email protected] infantilt hemangiom, till höger ett djupt. Sidan 906 Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Martin J Holzmann, Ulrik Sartipy Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 913 Dags för förnyad diskussion om kvalitetsregistrens roll Dygnsrytm påverkar diabetesrisk Ebba Lindqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Åke Thörn, Bengt Järhult artiklar 898 Originalstudie Män kostar mer än kvinnor vid hjärtinfarkt och appendicit Sylvia Määttä, Karin Schenck-Gustafsson, Marie Trollvik, Åke Karlsson, Birgitta Evengård Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 914 Replik till Åke Thörn och Bengt Järhult: Seriös diskussion välkomnas Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Tomas Jernberg, Kristina Hambraeus, Stefan James, Andreas Rück, Örjan Friberg, Marcus Carlsson, Maria Bäck, Pelle Johansson 906 Medicinens ABC Vaskulära lesioner, del 1: Klassificering och diagnostik 917 lediga tjänster Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Emma Hansson, Agneta Troilius Rubin, Carolin Freccero 919 platsannonser Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 903 Serie Patientsäkerhet Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert teamarbete Karin Pukk Härenstam, Drew Gaffney kultur 915 Charcots fotnot – svår för vetenskapen att förtränga Rickard L Sjöberg Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 937 meddelanden debatt och brev 912 Sverige nedprioriterar viktiga cancermediciner Jonas Bergh Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner 938 information från läkarförbundet Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Rättelse I artikeln »Dubbelt så hög risk för diabetes typ 2 hos svenskar födda i Irak«, som publicerades i nr 16 (Läkartidningen 2015;112:DD3T), blev det fel i Figur 3. Den riktiga figuren publiceras här. Ålder vid diabetesdiagnos Andel fri från diabetes A 1,0 Nummer 20–21 av Läkartidningen utkommer den 13 maj 0,8 0,7 Född i Irak Född i Sverige 0,6 0,5 40 50 60 30 Ålder vid diabetesdebut, år 876 Q Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Foto: Colourbox 0,9 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Psoriasis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ör patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Q signerat Viktigt att läkare säger »ja« till chefskap L äkarförbundet är och vill vara en ormen vardagen innehåller mer av tuffa val och prioriteringar. Bra då med en chef som ganisation för läkare i alla skeden av har kunskap, systemförståelse och helhetsyrkeslivet. Vi har många olika roller, perspektiv – förutom ledarskapsegenskamen det som i grund och botten förperna i övrigt. Därför är det viktigt att läkaenar oss är vår profession. Rollerna re säger »ja« till chefskap, både för patienkan däremot skifta oerhört. Men ingen lätens och sjukvårdens men också för vår kare verkar ensam; alla ingår vi i olika tyegen skull. per av sammanhang och organisationer När man som läkare tar på sig den vikoavsett på vilket sätt vi värnar patientiga uppgiften att leda och utveckla ternas liv och hälsa. Det innebär att sjukvården innebär det delvis att vi alla dagligen har tillfälle att man lämnar sin professionella reflektera över hur verksamtrygghetszon. Då krävs det att heten bedrivs; på viket sätt paman i sin yrkesutövning, föruttienterna ges de olika insatser om medicinska realiteter, i större de behöver för att bli hjälpta så utsträckning tar hänsyn även till bra som möjligt, hur organisationen ser ut och om människor och Illustration: Colourbox andra faktorer. Det innebär risker. Få läkare som är chefer reglerar arkompetenser kommer maximalt till betets förutsättningar i »vd-avtal« eller sin rätt i den, hur ledning och processer andra separata uppgörelser. Därför är det fungerar och om de resurser som används viktigt att även läkare som är chefer har en ger maximal nytta. stark »kompis« att luta sig mot då förutsättningarna kanske plötsligt ändras. Världen är komplex, och allting är inte som det först tycks vara. Viktigast för medarbeLäkarförbundet ser som sin uppgift att hävtares trivsel på arbetsplatsen är enligt otada avtal och arbetsrätt lika mycket för de liga studier till exempel inte lön och arbetsläkare som är chefer som för sina övriga mängd, utan att bli sedd och hörd och att medlemmar. Utöver att ha tryggheten att man har en frihet att själv utforma sina arde rent fackliga intressena bevakas är Läbetsuppgifter. karförbundet och dess chefsförening måna De »Öppna jämförelser« som publiceras om att det även ska finnas en tydlig nytta varje år, liksom exempelvis studier på verkmed medlemskapet. Vi ser nu över den fråsamheter i olika europeiska länder, visar gan och ser förbättringsmöjligheter på flera att sambandet mellan kostnad och medipunkter. Först när det är självklart för läkacinsk kvalitet är långt ifrån tydligt. Många re som är chefer att vara med i Läkarförär också exemplen på att etablerade uppbundet har vi lyckats fullt ut. fattningar om medicinska »sanningar« Redan i dag erbjuds en hel del: I samverbrutalt kullkastats i ljuset av vetenskapliga kan med Saco ges temadagar för chefer undersökningar. kring viktiga ämnen. ChefläkarutbildningVerkligheten är sammansatt, då både en som ges tillsammans med Läkaresällmänniskor och medicinska samband är skapet och LÖF har fallit mycket väl ut, och komplexa, och så även vår multiprofessionella organisation. Det är inte konstigt att vi funderar på något liknande för verksamhetschefer. några av oss lockas av utmaningen att leda och organisera processer eller verksamheChefsföreningen tillsammans med Jönter i hälso- och sjukvården. köpings läkarförening och landsting arDet är viktigt med bra ledarskap och det rangerar sedan några år »Visingsödagarna« finns goda ledare med olika yrkesbakgrunför den som funderar på att bli chef eller der. Jag är övertygad om att en god ledare, som just tillträtt. I fredags, i samband med som dessutom har bra kännedom om kärnchefsföreningens årsmöte, hölls en temadag om individ- och systemsyn i patientsäprocesserna i den verksamhet man leder, kerhetsarbetet, och en ny inspirations-, har avsevärt större möjligheter att nå goda resultat än den enbart »gode generiske leråd- och programskrift för läkare som är daren«. chefer har färdigställts. Ledarskap är mer än att skilja på vad som är bra och dåligt. Oftare ställs olika önskGe gärna råd och tips om hur vi som förenningar mot varandra; mer tid till patienten ing och förbund kan förbättra medlemsnytmot fler besök per dag, snabbhet mot nogtan för de läkare som är chefer. Ett förbund grannhet, önskescheman mot kontinuitet. för alla läkare, genom hela yrkeslivet, ska Ibland kan man få flera önskningar uppvara attraktivt även under den tid man är fyllda genom att »tänka utanför boxen«, chef. Q läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 »Ett förbund för alla läkare, genom hela yrkeslivet, ska vara attraktivt även under den tid man är chef.« Thomas Lindén ordförande, Läkarförbundets chefsförening, ledamot i Läkarförbundets Centralstyrelse [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 879 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Foto: Colourbox Författarna anser att möjligheterna till kommunikation mellan vården och apoteken bör utvecklas. »Ompröva föreskriften om ’obs’ vid off label-förskrivning« Läkemedelsverkets nya föreskrift om »obs« på recept vid all förskrivning utanför läkemedlets produktgodkännande ställer till problem. En sådan genomgripande förändring för förskrivaren bör bli föremål för en betydligt djupare diskussion, skriver denna författargrupp. E nligt Läkemedelsverket ska förskrivaren sedan 1:a mars 2015 skriva förkortningen »obs« på receptet vid betydligt fler tillfällen än tidigare [1]. »Obs« ska användas vid all förskrivning utanför läkemedlets produktgodkännande, så kallad off YLVA BÖTTIGER ordförande, Kommittén för läkemedelsfrågor, Svenska Läkaresällskapet [email protected] EMMA SPAK ordförande, Rådet för läkemedel, IT och medicinteknik, Sveriges läkarförbund CATHARINA ZÄTTERSTRÖM styrelseledamot, Svenska barnmorskeförbundet DAVID LILJEQUIST förbundsombudsman, Vårdförbundet MIKAEL HOFFMANN chef, Stiftelsen NEPI – nätverk för läkemedelsepidemiologi 880 label-användning (se ruta) och inte som tidigare bara vid överskriden dygnsdos. Saknas »obs« ska farmaceuten inte expediera receptet utan att ta kontakt med förskrivaren. Förändringen, i form av en tvingande föreskrift för både förskrivare och expedierande farmaceut, innebär onödigt merarbete i vården och på apoteken, samtidigt som signalvärdet av »obs« riskerar att urholkas. Avsikten med »obs« på recept har tidigare varit att signalera till expedierande farmaceut att förskrivaren är medveten om att förskrivningen avviker från det normala så att farmaceuten inte i onödan behöver ta kontakt med läkaren, till exempel som enligt tidigare föreskrift vid överskriden dygnsdos. Den nya föreskriften gör det nu tvingande för förskrivaren att skriva »obs« på receptet vid all off label-förskrivning, även när den följer aktuellt kunskapsläge, klinisk praxis eller rekommendationer. Detta innebär en avsevärt förändrad innebörd av begreppet »obs« samt en kraftigt utvidgad användning. Ett tydligt exempel på en allmänt accepterad off label-förskrivning är p-piller till unga. Enligt aktuella nationella behandlingsrekommendationer från bland annat Läkemedelsverkets terapiworkshop ses dessa som ett förstahandsmedel vid hormonell antikonception hos tonåringar, trots att det enligt produktresumén saknas data om säkerhet och effekt hos ungdomar under 18 år (se exempelvis desogestrel/Cerazette). Ordinationen är en del i det samlade ansvar förskrivaren, det vill säga ordinerande läkare, barnmorska eller sjuksköterska, har inte bara för själva receptet utan även för genomförande och uppföljning av läkemedelsbehandlingen [2]. »Den nya föreskriften öppnar för en rad tolkningssvårigheter kring vad som är, eller inte är, off label-förskrivning…« läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Q lt debatt Överföringen av information i form av recept samt expedieringen på apotek bör därför inte ses som en fristående aktivitet utan som en integrerad del av en läkemedelsprocess i öppen vård i enlighet även med E-hälsokommitténs aktuella betänkande »Nästa fas i ehälsoarbetet« [3]. Det bör också hanteras som en del av hälso- och sjukvårdens varnings- och uppmärksamhetsinformation [4]. Om Läkemedelsverkets avsikt är att off label-förskrivning alltid ska marke- off label-användning av läkemedel Q Enligt Socialstyrelsens termbank [5] innebär off label-användning en avsiktlig användning av läkemedel för medicinska ändamål som innebär ett avsteg från användning enligt den godkända produktinformationen. Med godkänd produktinformation avses produktresumé och bipacksedel som godkänts av läkemedelsmyndighet (Läkemedelsverket och EMA). Begreppet inkluderar även patientens användning. Att användningen innebär ett avsteg från godkänd produktinformation kan vara medvetet eller omedvetet för den person som initierar och tar ansvar för off label-användningen. Observera att off label-användning inte bara innefattar avsteg från produktinformationens uppgifter om indikation och dosering, utan även avsteg från övrigt innehåll, som exempelvis kontraindikationer eller administreringssätt. ras särskilt vid receptförskrivning borde denna fråga ha diskuterats. Dessutom borde hälso- och sjuk vården ställa tydliga krav på Läkemedelsverket att lämna strukturerad information som kan användas i beslutsstöd i vården kring denna fråga. Vidare borde man före införandet ha diskuterat om denna information istället bör hanteras utanför fritext i doseringsfältet på pappers- och e-recept, det vill säga genom ett förändrat e-receptformat. Vi beklagar att denna förändring inte uppmärksammades av oss i den remissomgång som Läkemedelsverket genomförde inför den planerade förändringen av föreskriften, men vi vill också påpeka att en sådan för förskrivaren genomgripande förändring behöver bli föremål för en betydligt djupare diskussion än vad som gjordes av Läkemedelsverket. Den nya föreskriften öppnar för en rad tolkningssvårigheter kring vad som är, eller inte är, off label-förskrivning, då detta måste bedömas från hela texten i produktresumén (som är den text som bland annat ligger till grund för Fasstexten) och inte bara från enskilda stycken om indikationer eller dosering. Den expedierande farmaceuten har dessutom bara tillgång till uppgift om ålder, kön, dos och behandlingsändamål (vilket inte är samma sak som ordinationsorsak) i doseringstexten och kan därför knappast förväntas ta ställning till andra aspekter av innehållet i produktresumén/Fass-texten. Läkemedelsverket bör snarast se över den aktuella föreskriften och konsekvenserna för förskrivare och expedierande farmaceut. Vidare bör frågan om »obs« analyseras utifrån behovet av överföring av uppmärksamhetsinformation i skilda situationer i dagens e-recepthantering och inte utgå från gårdagens pappersrecept. En klok utgångspunkt vore att istället för att utgå från en produktresumé, som av många skilda skäl inte alltid avspeglar hur läkemedel bör används utifrån kunskap och beprövad erfarenhet, ge förskrivare och expedierande farmaceut möjlighet att utgå från aktuellt kunskapsläge och rekommendationer när de tar ställning till behov eller tolkning av uppmärksamhetsinformation. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit; konsoliderad (LVFS 2014:14). Uppsala: Läkemedelsverket; 2015. 2. Hoffmann M, Lövström R. Läkarens olika roller och ansvar för patientens läkemedelslista. Läkartidningen. 2015;112:C949. 3. Nästa fas i e-hälsoarbetet. Betänkande av E-hälsokommittén; 2015. SOU 2015:32. 4. Nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk. Användning och tillgängliggörande, lägesrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-12-9. 5. Socialstyrelsens termbank. Off label-användning. http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm. php?fTid=793 apropå! Att utredningen om läkarutbildningen tagits ur malpåsen Två frågor innan AT avskaffas Q Så togs då den två år gamla utredningen om en ny läkarutbildning ut ur malpåsen och skickades på remiss [1]. Utredningsförslaget innebär en kortare väg till läkarlegitimation. Att förslaget lades i malpåse 2013 kan ha berott på att konsekvenserna av allmäntjänstgöringens avskaffande inte var tillräckligt genomlysta. Läkarförbundets idé från 2012 om ett specialitetsgemensamt introduktionsår som ersättning för AT[2]: »BasT« eller »Pre-ST«, diskuterades i samband med utredningen, men något sådant ingick inte i utredningens uppgifter att utarbeta [3]. Man kan befara att utredningens kortade väg till läkarlegitimation införs, men att »bastjänstgöringen« bara blir en tumme. Med tiden, och i bästa fall, kanske vissa AT-inslag införs i specialisttjänstgöringens första år. Allmäntjänstgöringen innebär att underläkare handlägger fall av akut buksmärta, bröstsmärta, tarmhinder, ketoacidos och psykos, innan de får rätt att praktisera medicin självständigt och skriva recept och vårdintyg. En tolfte termin på läkarutbildningen kan inte ersätta 18 månaders AT, även om utredningen ställer stora för- läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 hoppningar till pedagogiskt nytänkande och nya målbeskrivningar. Två frågor till Läkarförbundet: • Hur ser facket på risken att legitimation efter tolv terminers läkarutbildning införs, utan att något specialitetsgemensamt introduktionsår kommer till stånd? • Och grundfrågan från 2013 kvarstår: Varför inte behålla ett krav på yrkestjänstgöring efter examen (till exempel reformerad 12 månaders AT/nytt introduktionsår) för legitimation, istället för att med utredningens förslag devalvera ?? legitimationen och riskera att förminska kårens kompetens och legitimitet? Hannes Jansson AT-läkare, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge [email protected] REF ERENSER 1. Utbildningsdepartementet. Utredning om läkarutbildning på remiss. Pressmeddelande. 2 apr 2015. 2. En modern akademisk läkarutbildning. Rapport. Stockholm: Sveriges läkarförbund; 2012. 3. SOU 2013:15. För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning. Betänkande av Läkarutbildningsutredningen. Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2013. 881 Q nyheter akutsjukvård Efter beskedet att akutsjukvård blir ny basspecialitet är intresset för specialiteten stort på landets sjukhus. De sjukhus som redan har akutläkare vill anställa fler, medan många andra sjukhus har mer eller mindre konkreta planer på att införa sådana. Det visar en enkät som Läkartidningen gjort bland landets akutsjukhus. text: michael lövtrup illustration: jakob robertsson Nu vill »alla« sjukhus ha Har akutläkare/akut-ST, planerar inte anställa fler Har akutläkare/akut-ST och önskar anställa fler Har inte akutläkare/akut-ST men planerar att införa Tankar på att införa akutläkare/akut-ST finns, men inga konkreta planer Specialist (Totalt i landet: 89) ST-läkare (Totalt i landet: 254) Är inte aktuellt att införa akutläkare/akut-ST Mora lasarett Sjukhuset i Torsby Sjukhuset i Arvika Östra sjukhuset (Sahlgrenska universitetssjukhuset) Sahlgrenska universitetssjukhuset (Göteborg) Hallands sjukhus, Varberg Skånes universitetssjukhus, Lund Mölndals sjukhus (Sahlgrenska universitetssjukhuset) Södra Älvsborgs sjukhus (Borås) Helsingborgs lasarett Skånes universitetssjukhus, Malmö Lasarettet i Ystad Karlskoga lasarett Värnamo sjukhus Västmanlands sjukhus, Västerås Lasarettet Mälari Enköping sjukhuset, Eskilstuna Vrinnevisjukhuset, Norrköping Nyköpings lasarett Sjukhuset i Gävle Akademiska sjukhuset (Uppsala) Norrtälje sjukhus Södertälje sjukhus Västerviks sjukhus Centrallasarettet, Växjö Centralsjukhuset Kristianstad Blekingesjukhuset, Karlshamn Avesta lasarett Västmanlands sjukhus, Köping Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Höglandssjukhuset, Eksjö Lasarettet Ljungby Lindesbergs lasarett Universitetssjukhuset Örebro Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Blekingesjukhuset, Karlskrona 882 Skaraborgs sjukhus, Lidköping Skaraborgs sjukhus, Skövde Lasarettet i Motala Hallands sjukhus, Halmstad Falu lasarett (Falun) Centralsjukhuset i Karlstad Norra Älvsborgs länssjukhus, NÄL (Trollhättan) Kungälvs sjukhus Sjukhuset i Bollnäs Linköping Oskarshamn sjukhus Länssjukhuset i Kalmar Visby lasarett läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Q nyheter akutsjukvård Kiruna sjukhus Gällivare sjukhus akutläkare Östersunds sjukhus Sunderby sjukhus (Luleå NV) Lycksele lasarett Norrlands universitetssjukhus (Umeå) Sollefteå sjukhus Sundsvalls sjukhus Piteå Älvdals sjukhus Kalix sjukhus Skellefteå lasarett Örnsköldsviks sjukhus Hudiksvalls sjukhus Södersjukhuset (Stockholm) D en första maj i år träder Socialstyrelsens nya föreskrifter för ST i kraft. En – av många efterlängtad – förändring är att akutsjukvård, som hittills varit tilläggsspecialitet, blir basspecialitet. Det öppnar för sjukhus som satsar på akutsjukvård att utbilda nya akutläkare direkt, utan att man tvingas ta omvägen via exem- Karolinska universitetssjukhuset (Solna) pelvis en ST i internmedicin eller kirurgi. Förändringen sker samtidigt som intresset för akutläkare är större än någonsin i landet. En enkät som Läkartidningen gjort bland landets 67 sjukhus med dygnetruntöppen somatisk akutmottagning visar att samtliga utom ett av de 27 sjukhus som i dag har specialister och/eller ST-läkare i akutsjukvård anställda önskar att anställa fler. Samtidigt har många andra sjukhus en önskan om att införa akutläkare. 10 sjukhus läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Karolinska universitetssjukhuset (Huddinge) har inga akutläkare i dag men har planer på att anställa sådana i framtiden, medan man på 20 sjukhus diskuterar att införa akutläkare utan att det finns konkreta planer. Bara 10 sjukhus uppger att det inte är aktuellt alls att anställa akutläkare. Att svensk akutsjukvård har vind i seglen är en bild som Katrin Hruska, ordförande för Svensk förening för akutsjukvård, Swesem, delar. – Det finns absolut ett växande intresse. Skillnaden nu är att intresset kommer från or- Capio S:t Görans sjukhus (Stockholm) Danderyds sjukhus ganisationerna, inte från eldsjälar som vill bli akutläkare. Vad är din förklaring till detta ökande intresse? – Förr var akutläkare något man talade om utan något grepp om vad det var. Nu börjar det fungera på en del ställen och det finns förebilder att ta efter. Sedan talar man ju om att AT ska försvinna. Många sjukhus bemannar akuten med AT-läkare och har börjat fundera på en annan lösning. På frågan om vad beslutet att göra akutsjukvård till bas883 ▶ Q nyheter akutsjukvård Foto: Michael Lövtrup många i den gruppen kommer att ansöka om specialistbevis enligt det nya regelverket. – Jag tror att det är många som väntar på att kunna skicka in sina papper. »Det man saknar som ny specialitet är sådant som forskning, professurer, kurser i läkarutbildningen. Den strukturen behövs för att man ska bli en mogen specialitet«, säger Katrin Hruska, ordförande för Svensk förening för akutsjukvård. specialitet betyder i sammanhanget svarar Katrin Hruska: – Det betyder allt! Det gör att sjukhusen vågar satsa på akutläkare som en långsiktig lösning. Innan det stod klart att det skulle bli en basspecialitet var det många sjukhus som funderade på att lägga ned sina akutläkarsatsningar. Modellen med fasta läkare på akuten med kompetens att ta hand om akuta patienter oavsett åkomma – etablerad sedan decennier i USA, Australien och flera europeiska länder – har de senaste tio–femton åren sakta men säkert vunnit terräng i Sverige. Men vägen framåt har varit knagglig, och åtskilliga akutläkarprojekt har slutat i diket. Ett bakslag var när akutsjukvård inte fick status av basspecialitet när specialitetsstrukturen gjordes om 2006, utan »bara« blev tillläggsspecialitet. – Det var jätteolyckligt. Man ska utbilda sig i två specialiteter samtidigt, det gör det dyrt och osäkert och många hoppade av till den andra specialiteten, säger Katrin Hruska. Att akutsjukvård alls skulle få specialitetsstatus vid den förra revisionen var inte oomtvistat. I synnerhet internmedicinare var kritiska och varnade för att patien884 tens vård skulle fragmentiseras ännu mer. Det talades om att det bara skulle bli ytterligare ett stopp på vägen mot att få träffa »rätt« specialist (LT nr 50/2002). I dag har synen på specialiteten förändrats, säger Katrin Hruska. »Stora och små sjukhus behöver akutläkare av lite olika skäl, men jag tror att det kommer att finnas i hela landet. Jag ser inget alternativ.« – Det finns fortfarande de som vill kunna äga sin del av akutmottagningen. Men det är inget principiellt motstånd, det tror jag att vi har kommit förbi. Vi diskuterar hur vi ska göra, inte om vi ska göra det. Att intresset för akutsjukvård växer innebär förstås en gynnsam situation för de läkare som i dag utbildar sig inom specialiteten. Enligt Läkartidningens enkät finns det sammanlagt 254 läkare som för närvarande utbildar sig till specialister i akutsjukvård. Av dem har 79 mindre än två år kvar av sin utbildning, och Katrin Hruska tror att Katrin Hruska tror att intresset bland läkare för att söka ST-block i akutsjukvård kommer att öka när det nu blir en »egen« specialitet. En annan sak som kan komma att gynna rekryteringen tror hon är det faktum att allt fler möter specialiteten under utbildningen. – När fler sjukhus utvecklar akutsjukvård ändrar man i läkarutbildningen så man får lära sig akut kirurgi och akut ortopedi genom att gå med akutläkare. Något som framgår av Läkartidningens kartläggning är att det är allt fler små sjukhus som satsar på akutläkare. Tidigare har det funnits en uppfattning att akutläkare inte passar så bra där, eftersom det saknas pengar och personal att bemanna akuten med egna läkare. Men Katrin Hruska menar att både stora och små sjukhus behöver akutläkare. – De små sjukhusen har ofta oerfarna läkare eller AT-läkare, som ska ringa när det är något. Men det svåra är att veta när man ska ringa. Det behövs hög kompetens i första ledet för att det inte ska bli fel, säger Katrin Hruska. Ett bra exempel är enligt henne Kiruna, där man valt att satsa på akutläkare. – Där började det med att man tog bort akutkirurgin och lät medicinjouren ta alla patienter och skicka vidare om det var något. Men någon måste ha kompetensen att kunna bedöma om man ska skicka patienten 15–20 mil. På stora sjukhus, med långt driven subspecialisering, behövs akutläkarna i stället som en triagestation som ser till att patienten hamnar rätt. – Stora och små sjukhus behöver akutläkare av lite olika skäl, men jag tror att det kommer att finnas i hela landet. Jag ser inget alternativ. Michael Lövtrup Therese Hansson, ST-läkare i akut- Piteå Att förbättra omhändertagandet av äldre, multisjuka patienter var målet när Piteå älvdals sjukhus som ett av de första mindre sjukhusen i landet valde att satsa på akutläkare. Klockan är strax efter tolv på Piteå älvdals sjukhus och Therese Hansson, ST-läkare i allmänmedicin och akutsjukvård, har precis börjat sitt pass på akutmottagningen. Dagens första patient är en liten pojke som dagen innan har snubblat på en barnstol och nu har besvär med att gå. Therese Hansson känner efter om foten är öm innan hon går för att titta på röntgenbilderna. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 sjukvård och allmänmedicin, uppskattar variationen i arbetet på akuten. Dagens första patient har en misstänkt fotfraktur. Foto: Simon Eliasson – Jag skulle bli röntgenläkare, men saknade patientkontakten. Och jag såg när jag gjorde AT hur gamla ofta får träffa först medicinare, sedan kirurg och sedan ortoped, så jag vet att akutsjukvård är en bra specialitet som gör nytta för patienten, säger Therese Hansson. För kollegan Maria Jonsson, som är färdig specialist i allmänmedicin men fortfarande ST i akutsjukvård, var det tempot på akuten som lockade. – Jag tycker att det är roligt att träffa akuta patienter. Man måste tänka och fatta beslut snabbt: kan jag skicka hem patienten eller ska jag utreda vidare? Foto: Simon Eliasson vågade satsa på akutläkare Maria Jonsson De första sjukhus i Sverige som satsade på akutläkare var storsjukhus som Södersjuk- läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 huset, Helsingborg och Linköping. Länge ansågs konceptet inte relevant för mindre sjukhus. Ett skäl är att specialiteten lätt uppfattas som inriktad på livräddande insatser, mer än på de sköra äldre som utgör den stora majoriteten av patienterna på en akutmottagning. – 2002 hade vi en AT som ville bli akutläkare, men då var min åsikt att det kunde vi inte ha eftersom vi inte har de volymerna av livräddande insatser, säger Arne Zingmark, specialist i kardiologi och akutsjukvård vid Piteå älvdals sjukhus. Två händelser ledde till att man tänkte om. En var en nationell verksamhetstillsyn av omhändertagandet av äldre på akutmottagningar som Socialstyrelsen genomförde 2006. Den visade att det inte var ovanligt att en äldre multisjuk patient kunde få träffa sju–åtta olika läkare under ett besök. – Fruktansvärt ineffektivt, sammanfattar Arne Zingmark. Den andra avgörande händelsen var att landstinget 2009 beslutade att all kirurgjour i södra länsdelen skulle koncentreras till Sunderby sjukhus utanför Luleå. – Vi har 2500 kirurgipatienter per år. Vem skulle ta hand om dem? Internmedicinarna hade varken tid eller kunskap för det, säger Maria 885 ▶ Q nyheter akutsjukvård Redan första veckan man arbetade enligt akutläkarmodellen såg man dramatiska effekter, berättar Arne Zingmark. – 2008 hade vi 52 minuters genomsnittlig tid till läkare. Den veckan var tiden 13 minuter. I dag, när mer av arbetet sköts av läkare som inte är färdiga specialister, når man inte dessa nivåer. Men med 20–25 minuter till första läkarkontakt är sjukhuset fortfarande topp tre i landet och långt under rikssnittet. – Det viktiga som den tiden står för är att man bedömer patienten snabbt och snabbt hittar de svårast sjuka, säger Arne Zingmark. Även när det gäller totala vistelsetiden ligger man väl under riksgenomsnittet, tack vare att patienterna slipper träffa så många olika personer. – Jag tror att det finns möj886 Foto: Simon Eliasson Kardiologen Arne Zingmark var en av de första läkare vid Piteå älvdals sjukhus som hoppade på akutläkarprogrammet. Nu är han sedan en tid en av sjukhusets två specialister i akutsjukvård. Foto: Simon Eliasson Asplund, verksamhetschef för akutmottagningen. Dessa båda omständigheter pekade i samma riktning: att det skulle vara en stor fördel med en specialist i första ledet, gärna någon med bred kompetens. Man gjorde ett studiebesök i Linköping, det sjukhus som kommit längst med att införa akutläkare, och träffade Kerstin Skog Tigerström, ansvarig för akutläkarutbildningen där. – Hon var inte främmande för att införa akutläkare på en liten mottagning. Men hon betonade att om vi gör det ska vi se det som en utbildning, inte som ett sätt att lösa verksamhetsproblem. »Ser ni till att utbildningen blir bra får ni behålla läkarna«, sa hon, berättar Arne Zingmark. Man sonderade intresset bland sjukhusets läkare, och kunde 2010 dra i gång projektet efter att ha värvat fyra specialister, som blev sjukhusets första ST-läkare i akutsjukvård. Det var Arne Zingmark och ytterligare en internmedicinare, en dubbelspecialist i allmänmedicin och kirurgi samt en psykiater. Handledning fick man på distans från Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Anna Alm Andersson Maria Asplund lighet att minska totala vistelsetiden ytterligare, en del ligger kvar i väntan på transport, säger Maria Asplund. Anna Alm Andersson, verksamhetschef för medicin/rehabkliniken, säger att akutläkarna även uppskattas av den övriga personalen, som upplever att man blir mer av ett team. – Man tar ett samlat grepp och samma person kan göra mer med varje patient, och patienten slipper träffa flera läkare. Akutmottagningen har cirka 11000 patientbesök per år, och om man skulle bemanna akuten dygnet runt med akutläkare skulle sjukhuset behöva åtta specialister. Där är man inte än: i dag finns sju ST-läkare och två färdiga specialister. Man har därför valt att inte låta akutläkarna arbeta nätter, bland annat för att ST-läkarna ska ha tillgång till handledning. Även om de jobbar uppemot halva tiden på akutmottagningen är läkarna fortfarande anställda på sin hem- klinik, som kan vara en vårdcentral eller sjukhusets medicin-/rehabklinik. Maria Asplunds vision är att akutläkarna i framtiden ska vara anställda på akuten. – För att få struktur och för utvecklingen av verksamheten tror jag det är bra att man känner att »det är min avdelning«. Det råder inget tvivel om att man i Piteå är stolta över sina akutläkare, som Maria Asplund beskriver som »en framgångssaga för patienter och organisation«. Samtidigt är arbetet på en akutmottagning tufft och stressigt. Det gäller att skapa en arbetsmiljö som gör att man orkar jobba tills man är 65 och inte knäcks efter några år, framhåller Arne Zingmark. – De flesta har kombinationsblock, med exempelvis allmänmedicin, och kan gå tillbaka till vårdcentralen ett halvår. – Att man har en bra utbildningsmiljö och bra möjlighet till handledning är också viktigt för arbetsmiljön, menar Anna Alm Andersson. Piteå älvdals sjukhus har inte haft problem med STläkare som hoppat av till basspecialiteten, något som drabbat andra akutläkarprojekt. Rekryteringsmässigt bedömer man att det inte blir någon större skillnad när akutsjukvård går från tillläggs- till basspecialitet. Den främsta vinsten när man nu kommer att kunna rekrytera till basblock i akutsjukvård är att det blir betydligt mindre administration. – Nackdelen kan vara att man inte har en annan specialitet att falla tillbaka på och att alla inte pallar hela sin karriär. Det betyder att vi måste ha bra arbetsvillkor, säger Arne Zingmark som säger att man är öppen för att många även framöver kom- »Nackdelen kan vara att man inte har en annan specialitet att falla tillbaka på …« mer att vilja utbilda sig i en annan specialitet också för att kunna gå fram och tillbaka. Therese Hansson, som alltså har en kombinations-ST med akutsjukvård och allmänmedicin, håller med om att man kan behöva komma ifrån. Samtidigt vänder hon lite på perspektivet. – Allmänmedicin är också en tuff specialitet, det tänker inte alla på, med mycket ansvar. Ibland är det skönt att få komma hit som en avkoppling. Jag tror att variation är det som kommer att göra att jag orkar hålla på länge. Michael Lövtrup läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 QVUTSRSQPONRMLNOKJQI QMAS@?P>?RSRSQ %523',82+(3161)(-'-26/% 64)'-%0-7)7)5 *'(!-' (&+&""' -0(3',*82/7-3261)(-'-26/% 64)'-%0-7)7)5 %"'"+$0+"(%( " "(%( " 29<57)61)(-'-26/% 64)'-%0-7)7)5 '($*"'(%( "(!",(%( " *",*"$ &,(%( " ',*'&""' *"(%( " -' +#-$(&* ""'+$ +,*(',*(%( "(! !),(%( " #-*&""' (*/$"*-* " *(%( " 4 ('+#-$(&* 4*(''5+(!!%++#-$(&* )85303+-6/%64)'-%0-7)7)5 %"'"+$'-*(0+"(%( " -*($"*-* " -*(%( " !"%",*"' +&""' %&35%735-)1)(-'-26/% 64)'-%0-7)7)5 %"'"+$"&&-'(%( "(!,*'+- +"('+&""' %"'"+$$&" %"'"+$&"$*("(%( " %"'"+$),(%( " -585+-6/%64)'-%0-7)7)5 '+,+"(!"','+"..6* *'(!-' (&+$"*-* " '$"*-* " "*-* " 5*%$"*-* " +,,*"$(! 0'$(%( " *,()" %+,"$$"*-* " # "0+4."$")2".("0#:./,* :.'.$8))*'&++"8.00 +0)"0//-" &)&0"0".:(. , %+0)"0$."+/-" &)&0"0". *&+/(.62&)("0!")2&/(+/"/ /,*"+0&))($9+$0&))/&010&, +"+&++++12.+!"#:."/(.&= :.'!"$8)) *0&!&$0&+#:.//4/0"*"0*"! $"*"+/*(1+/(-//#:.+8 6:/-%75-6/%64)'-%0-7)7)5 *'(!-' (&+)+0$",*" +0$",*" 26/-0(%&%664)'-%0-7)7)5 $-,+#-$.6* .)&$$+!"/-" &)&0"0".+9$,0 /,*/(1+!".)800"*++&+$ "+2',1.)&+'". >5)6/5-?)2-22)&<5!"//10,* /(8.-0(.2-9"30".+(2)& 0"0/$.+/(+&+$00!")*9)"+ %%&5'&""' *,+(!&"%#7&""' -(!$7'++#-$(&* '$,"('++#-$(&* %"'"+$*&$(%( " %"'"+$ ',"$ '$(%( " -&,(%( " 5,,+&""' ("%&""' "-00<++664)'-%0-7)7)5 %%* (%( " *,+&""' *('&""' 0'$(%( "+$('$(%( " -$%*&""' %%",".&""' $(%!5%+(.6* &5*,%"'*"' 6*!0 "' 3%*)+0$",*" /,.0"./1--&/-" &)&0"0/:2". $.&-+!"."/-"(0&2"/-" &)& 0"0//-" &<(!")*9)"+/08.(0 /01!&"."(0,./.,))/(8.-0(.2 -9!,(1*"+00&,+/*004!)&$ ."."$")2".(#:./-" &)&/0".#.9+ 0."!'")+!Q &#" "' &#" "$!##! &#" "#($!!##! &#" ")" /./-,++/**. %%%$"#!! %%%!$"#! HHB Q nyheter Läkare som larmade om forskningsfusk slipper varningar De fyra läkare vid Karolinska universitetssjukhuset (KS) som anmält en gästprofessor vid Karolinska institutet (KI) för forskningsfusk slipper varningar för att de olovligen gått in i journalsystemet för att hämta underlag för sin anmälan. När det blev känt att läkarna som stöd för sina anklagelser hade bifogat anonymiserade utdrag ur patienternas journaler inledde KS en utredning om dataintrång. Sjukhuset har nu kommit fram till att de två läkare som hämtade journaluppgifterna saknade behörigt stöd för det i patientdatalagen. Man bedömer också att uppgifterna i anmälan, trots att de anonymiserats, innehåller så mycket information att patientsekretessen har brutits. Sjukhuset övervägde att ge de fyra läkarna en skriftlig varning, men har efter en Tidigare har läkarna varit skyldiga att markera recept med ett »obs« när doseringen avviker från den godkända. Nu har det lilla ordet fått en bredare betydelse. Se även LT Debatt, sidan 880 Q Majoritet pekar på en tuffare sommar i vården Foto: Rolf Christenssen /TT De fyra läkarna står bakom en anmälan om oredlighet i forskning mot en gästprofessor vid KI, som just nu utreds av KI. Gästprofessorn ska enligt anmälan ha förvanskat data vid publiceringen av resultaten från tre transplantationer av konstgjorda luftstrupar utförda på KS. Operationerna framstod därmed som framgångsrika trots att de i själva verket ska ha varit misslyckade. Q »Obs« i recept med ny betydelse Läkarna har anklagat en gästprofessor vid KI för forskningsfusk. överläggning med läkarföreningen beslutat att avstå från det på grund av »de speciella omständigheterna«. Enligt uppgifter till Läkartidningen hade läkarna fått tillåtelse av anhöriga till patienterna att granska journaluppgifterna för att kunna göra sin anmälan. Enligt patientdatalagen är det dock bara patienten själv som kan samtycka till att sekretessen bryts för hans eller hennes journaluppgifter. För en knapp vecka sedan friades gästprofessorn från fuskanklagelser riktade mot honom av en belgisk professor. Detta gällde dock enbart de »vetenskapsteoretiska« aspekterna; de anklagelser som överlappar dem som riktas från de fyra KS-läkarna behandlas i en extern utredning som väntas bli klar till sommaren. Enligt Svenska Dagbladet utreder nu även Läkemedelsverket omständigheterna kring transplantationerna. Det handlar om att man inte sökt tillstånd för klinisk läkemedelsprövning i samband med att man opererade in de syntetiska luftstruparna, något som kan ha krävts. KS har dock hävdat att man tog kontakt med Läkemedelsverket inför den första operationen, och att det gjordes en muntlig bedömning att det utifrån den akuta situationen, och det faktum att konventionella alternativ saknades, var upp till de medicinskt ansvariga att bedöma om det fanns vetenskapligt stöd för att patienten skulle erbjudas en alternativ behandling. Michael Lövtrup Det ser körigt ut inför sommaren. Hela 80 procent av landstingen och regionerna bedömer att bemanningssituationen är mer kritisk i år med förra sommaren. QHårdare regler slår mot utländska läkare som redan jobbar i Sverige Socialstyrelsen har skärpt villkoren för utländska läkare som arbetar med särskilt förordnande. Det har skett efter två domar i kammarrätten, enligt Dagens Medicin. QMånga vill gå KI:s läkarutbildning Läkarprogrammet vid Karolinska institutet i Stockholm är den näst populäraste utbildningen i landet bland sökande till hösten 2015. Det visar färsk statistik från Universitets- och högskolerådet. Bara kandidatprogrammet i Business and Economics vid Handelshögskolan i Stockholm hade fler förstahandssökande. läs mer på Läkartidningen.se Centralstyrelsen föreslår namnbyte och tydligare roller Läkarförbundets centralstyrelse bör döpas om till förbundsstyrelse. Det är ett av flera förslag från just centralstyrelsen inför förbundets fullmäktigemöte den 26–27 maj. »Förbundsstyrelse« ligger i linje med vad övriga Saco-förbund kallar sina styrelser, enligt förslaget. Det är en av totalt nio propositioner som 888 centralstyrelsen ställer till fullmäktige i år. Det brukar röra sig omkring tre. Några av de andra propositionerna handlar om stadgeändringar för ny reglering av ersättningar till förtroendevalda. Den nuvarande så kallade Ersättningskommittén, vars uppgift är att ta fram förslag till ersättningsnivåer, föreslås avvecklas, och fullmäktige föreslås fastställa ett särskilt löne-, ersättningsoch arvodesreglemente. Förändringen syftar bland annat till att öka insynen, minska administrationen och att ersätta ett större – eller mindre – engagemang än i dag. Också ordförandens, centralstyrelsens och kansliets inbördes roller är föremål för propositioner. CS föreslås utse firmatecknare och an- svara för kanslipersonalens kollektivavtal. Nytt är också att högsta tjänstemannen på kansliet inte längre ska ha rollen av vd. Den till sommaren tillträdande Hans Dahlgren kommer enligt förslaget alltså att vara chef och inte vd. Elisabet Ohlin läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 QVUTSRSQ $6+5%26/2-2+%960>.%5 &!( &! #2()5)77=59%54)5632)5 %267<00(%-0)+-7-1%7-326:5 /)2-!/=2)3',0)/-2+) 75376%77()9%5/)2,%():5 /)60)+-7-1%7-32)00)56<56/-07 *>535(2%2()9()66%9%5 )777-37%00</%5))79-6%5)2 +5%26/2-2+631$69()0 2-2+6:(,%5+.357-231,)0% 6-77%269%56315=()$ !I$/*)$/%!(I/"$()$4 $/"!$/%/'%$%'5/ $/H'/$/*&&)'/ 'I$/+I'+'$/%#/*'/ #I$/&'(%$'/(%#/+')/ $()H""/*)$/")#)%$/ ""'/(H'(!")/K'%'$$/ #""$/$/8/ *"/978:/%/$/ 8/ *$/978;5 )+-32!/=2)))// (##$")/:;/&'(%$'/ *)$/")#)%$/(%#/+')/ $()H""/*$'/$/!)*""/ '$(!$$$/$"(/($/ &'%$5/8;/+/((/(!$/ #$/*&&)H!)/"'/""//4 %!(I/(H'(!")/K'%'$$3/ %$/!I$/H'/"H!'/+')/$4 $I%)/(%#/H'/$K+H$)/))/ ()H""/*)$/))//")#4 /%#/#$/(!/')//))/"4 )%$5/$(&!)%$$/K'/+I'/ )#)%$(.'!/*)$/")4 %/%#(%'3/3/()H#/ #)%$5/+/((/8;/&'(%$'/ (/K'/))/'$(!/"/$4 +'/))/)%)"/"H!'5 (+'(%#'I)/K'/+"$$/ /$()$)/"!$/ (.3/"")(I/$)/'/%$/ /9</&'(%$'/+')/$4 Sveriges Läkarförbund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klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFH6 Tarmens mikrobiota inverkar på hälsa och sjukdom Kostintag och genetiska faktorer styr bakterieflorans sammansättning Människans utveckling bestäms av inflytandet av genetik och omgivningsfaktorer under en lång evolutionär selektionsprocess, som även har betydelse för hälsa och sjukdomsrisk. Kartläggningen av det mänskliga genomet i det sk HUGO-projektet medförde en stor vetenskaplig framgång för drygt tio år sedan. Till denna kunskap har lagts ny kunskap om det sk mikrobiomet, som representerar de genetiska markörer som är associerade med en lång rad bakterier som normalt finns hos människan, framför allt i mag–tarmkanalen från munnen till ändtarmen (sammanlagt 1–2 kg bakteriemassa), men även på hud och slemhinnor [1]. Kost, gener och mikrobiota samverkar Vår kropps mikrobiotasammansättning påverkas av vad vi äter liksom av genetiska känslighetsfaktorer och hur slemhinna och absorption av födoämnen fungerar i mag–tarmkanalen [2]. Detta mönster grundläggs tidigt i livet, och den första bakteriekolonisationen av hud, slemhinnor och tarm fås från modern vid födseln, inte minst i form av nyttiga laktobaciller som finns i förlossningskanalen. Mikrobiotamönster kan förändras vid skifte av miljö eller matvanor, sjukdom och antibiotikaanvändning. Mycket talar dock för att det ursprungliga mönstret återskapas efter tillfrisknande från exempelvis turistdiarré eller efter en antibiotikakur. Vid kronisk sjukdom kan dock mönstret förändras mer permanent, och mindre hälsosamma bakterievarianter kan komma att dominera över dem som förknippas med hälsa. Av stor betydelse är att inte bara studera enskilda bakteriestammar utan läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Illustraton: Fotolia/IBL Bildbyrå PETER M NILSSON, professor, överläkare, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Malmö; VO internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö [email protected] FRIDA FÅK, docent, Centrum för preventiv livsmedelsforskning, Medicon Village, Lunds universitet Forskningsintresset för mag–tarmkanalens mikrobiota, totalt 1–2 kg bakteriemassa, och dess betydelse för t ex reumatoid artrit, typ 2-diabetes, allergi och hjärt–kärlsjukdom har ökat markant. År 2004 fanns 245 artiklar på temat i PubMed, år 2014 drygt 3 600. även mönster mellan flera stammar och variationer dem emellan. Hos friska individer finns genomsnittligt en större variation i tarmens mikrobiotamönster, medan denna variation minskar och inskränks vid fetma eller kronisk sjukdom [3]. Fetma och kronisk sjukdom sätter spår Epidemiologiska studier har kunnat påvisa förändrade mönster av tarmens mikrobiota vid fetma, typ 2-diabetes, njursjukdom, hjärt–kärlsjukdom, inflammation och vissa andra sjukdomar, bla inflammatorisk tarmsjukdom där kopplingen är uppenbar. Förändrade mikrobiota mönster kan tänkas vara primära faktorer i sjukdomsutveckling, men de är ofta även sekundära i relation till tex kostintag, livsstil, behandling av sjukdom eller biologiska effekter av sjukdomen i sig. Sammansättningen av mikrobiota antar man kan spela en primär roll i sjukdomsutveckling, åtminstone för vissa definierade medicinska tillstånd. För närvarande bedrivs omfattande mikrobiotaforskning i världen. Antalet artiklar på temat i PubMed har ökat dramatiskt under senare år, från 245 artiklar år 2004 till 2795 år 2013 och 3622 år 2014. Man har börjat studera samband mellan mikrobiotamönster och vissa inflammatoriska sjukdomar (reumatoid artrit och tarmsjukdomar), störd ämnesomsättning (framför allt typ 2-diabetes), allergi och vaskulär sjukdom. I USA har man nyligen startat ett proQsammanfattat Mag–tarmkanalens bakterieflora (mikrobiota), från munnen till tjocktarmen, påverkar biologiska mekanismer av betydelse för hälsa och sjukdom. Hos friska individer finns det en större variation mellan olika tarmbakteriestammar, medan det vid fetma och vissa sjukdomar finns en mindre uttalad variation. Dessa fynd har samband med kostintaget och med olika genetiska faktorer. Nya kostprodukter kan tänkas leda till bättre hälsa via gynnsam effekt på tarmens mikrobiota. 891 Q klinik & vetenskap kommentar jekt för att studera tarmflora hos patienter med resistent hypertoni, ett svårbehandlat tillstånd där immunologiska mekanismer kan spela en roll (ClinicalTrials: NCT02188381). Flergenerationsstudie i Malmö I Malmö pågår sedan våren 2013 en flergenerationsstudie för att undersöka varför vissa kroniska sjukdomar, framför allt kardiometabola, ansamlas inom vissa familjer (Malmö offspring study/ Malmö familjestudie, http://www.med. lu.se/mos). Tarmens mikrobiota mäts via avföringsprov. Även munhålans mikrobiota studeras i ett sidoprojekt. Kostintaget kartläggs mycket noga av nutritionsforskare i form av en 4-dagars kostregistrering med stöd av bla Livsmedelsverkets kostregistreringsformulär. Hittills har fler än 1100 individer undersökts. Fler lär inkluderas, eftersom projektet är tänkt att fortsätta och har erhållit finansiering för åtminstone 5 år. till att ta fram vaccin byggt på erfarenheter av utveckling av mikrobiota hos barn som senare visats löpa ökad risk för allergiutveckling. Hypotesen bygger på att de bakterier och andra allergener som barnet möter tidigt i livet kan påverka sammansättningen av tarmens mikrobiota. Det planerade vaccinet tar sin utgångspunkt i studier av kolonisation med Staphylococcus aureus av tarmslemhinnan hos små barn. Denna bakterietyp är vanligare i tarmen hos svenska än hos italienska barn och förefaller vara positivt korrelerad med allergirisk [4]. Genom att isolera vissa ytantigener från dessa bakterier hoppas man få kunskap för att kunna utveckla ett vaccin med effekter mot viss allergiutveckling. Kostprodukter kan påverka mikrobiota Ett annat utvecklingsspår är att framställa nya kostprodukter eller förädla redan kända livsmedel för att genom dessa försöka påverka mönster i tarNy teknik för att kartlägga mikrobiota mens mikrobiota. Sådana mervärdesMed modern sekvenseringsteknik kan matprodukter finns redan i handeln, forskare nu få en fullständig bild av mikoch fler är under utveckling, inte minst robiotan i tarmen. Tekniken inbegriper sådana som spelar på betydelsen av föranalys av bakteriernas DNA, sk modat nyttiga laktobacil16S rDNA-sekvensering. DNA ler. bevaras intakt, även om bakte- »…förändrade Effekterna av dem har rierna dör efter provtagning, mönster av testats i flera kliniska stuoch kan enkelt extraheras från tarmens mikro- dier med varierande resulexempelvis frysta avföringsMan har exempelvis biota vid fetma, tat. prov. även använt sig av vissa 16S rDNA i bakterier typ 2-diabetes, bär samt kanel och rödinnehåller sekvenser som är njursjukdom, betssaft för att förbättra specifika för varje bakterieart, hjärt–kärlsjuk- glukosmetabol kontroll, vilket möjliggör identifiering lyckats. Försök att dom, inflamma- vilket av bakterier samt även kvantiåstadkomma blodtrycksfiering av antalet arter. DNA- tion och vissa sänkning med yoghurt har sekvenserna jämförs med kän- andra sjukdodock gett mer skiftande da sekvenser i databaser, som mar…« resultat. kontinuerligt uppdateras med Det finns ett behov av nya bakterierarter och -stamstörre, populationsbasemar. På så vis kan man kartlägga mikrade kartläggningar av mikrobiota hos robiota och bakteriediversitet (baktesåväl friska människor som människor rievariation) hos olika individer. med sjukdom för att kunna optimera Vidare kan man sekvensera alla gener effekter av livsmedel med hälsomerväri bakterierna, inte bara 16S, för att studede. ra funktionaliteten hos tarmfloran, dvs Även kostinterventioner med samtivilka enzymer och proteiner som baktedig analys av förändringar av tarmens rierna tillverkar. Vid Centrum för premikrobiota kommer att vara viktiga för ventiv livsmedelsforskning vid Lunds att översätta epidemiologiska samband universitet använder vi 16S-sekvensetill riktade koststrategier med effekt på ring för att kartlägga förändringar i miktarmens mikrobiota och i förlängningrobiota vid kostinterventioner och hur en till samspel med organfunktioner. detta påverkar hälsa. Slutligen kan nämnas att överföring av mikrobiota från en person till en anFörsök med vaccin mot allergi nan tycks kunna användas terapeuHur kan man då tänka sig att dessa nya tiskt, tex för att bota farliga tarminfekkunskaper omsätts i praktiken? En tioner. I en holländsk randomiserad tillämpning är att bättre försöka förstå studie av äldre med Clostridium difficimekanismer bakom allergiutveckling le-infektion var mikrobiotabehandling hos barn. från friska givare överlägsen antibiotiI Göteborg pågår nu försök som syftar kabehandling. 892 Biomarkörer för att visa interaktionen Ytterligare en potentiellt lovande utveckling är att kunna använda biomarkörer i venöst blod för att spegla interaktionen mellan kostintag och tarmens mikrobiota. En sådan är trimetylaminN-oxid (TMAO), som visat sig kunna predicera såväl kardiovaskulära händelser under uppföljning av screenade individer [5] som prognos vid hjärtsvikt. Framtida studier får visa om denna biomarkör kan bli kliniskt användbar och i vad mån den samvarierar med förändringar i tarmens mikrobiota, tex vid kostinterventioner. Familjära mönster förekommer Intresset för mikrobiomet hos människa har ökat påtagligt under senare år. Dessa specifika mikroorganismer uppvisar samband med dels hälsa och normala fysiologiska reaktioner, dels ohälsa och störningar i metabolism och immunologi, dels inflammation och kärlfunktion. Redan nu vet man att familjära mönster av mikrobiota förekommer, med programmering tidigt i livet. I Malmö familjestudie avser vi att studera detta närmare, eftersom interaktioner mellan kost, gener och mikrobiota kan tänkas bidra till att förklara varför vissa sjukdomar ansamlas inom vissa familjer. I framtiden kommer sannolikt nya preventiva insatser såväl som terapeutiska behandlingar att grundas på kunskap om sådana interaktioner, inte minst genom nya kostprodukter inom området mervärdesmat. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. QForskningsstöd har erhållits från Vetenskapsrådet och Hjärt–lungfonden samt via ALF-medel och från »Antidiabetic Food Centre«, ett VINN Excellence Center vid Lunds universitet, finansierat av Vinnova. REF ERENSER 1. Tremaroli V, Bäckhed F. Functional interactions between the gut microbiota and host metabolism. Nature. 2012;489:242-9. 2. Maukonen J, Saarela M. Human gut microbiota: does diet matter? Proc Nutr Soc. 2015;74(1):2336. 3. Cox AJ, West NP, Cripps AW. Obesity, inflammation, and the gut microbiota. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(3):207-15. 4. Lindberg E, Adlerberth I, Matricardi P, et al. Effect of lifestyle factors on Staphylococcus aureus gut colonization in Swedish and Italian infants. Clin Microbiol Infect. 2011;17:1209-15. 5. Tang WH, Wang Z, Levison BS, et al. Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2013;368:1575-84. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 " " ! Förmaksf limmer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klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFUC Snabb behandling vid septisk chock räddar liv Även om »early goal-directed therapy«-protokoll inte ger effekt i nya studier MICHELLE S CHEW, docent, överläkare, operations- och intensivvårdskliniken, Hallands sjukhus, Halmstad [email protected] ANDERS OLDNER, professor, överläkare, ANOPIVA-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna [email protected] tektera en eventuell reduktion i dödlighet med 6–8 procent. Sedan 2001 har medicinsk praxis förändrats [3]. Vikten av tidig upptäckt, behandling och uppföljning av patienter med svår sepsis och septisk chock har fått stor uppmärksamhet. Riktlinjer för behandling har utfärdats i flera länder och antagits av medicinska organisationer. I Sverige finns nationella riktlinjer utfärdade av den svenska infektionsläkarföreningen med ett vårdprogram för tidig identifiering och initial handläggning av vuxna patienter med svår sepsis och septisk chock [6]. I New York har man gått så långt att man lagstiftat om följsamhet till »Surviving sepsis campaign guidelines« [7]. Vi har med stort intresse läst referatet av studien ProMISE (Protocolised management in sepsis) publicerat på Läkartidningens webbplats den 26 mars 2015 [1], och vi vill gärna kommentera denna studie i sitt sammanhang. ProMISE-studien [2] var den sista i en trilogi av studier med syfte att undersöka effekten av omedelbart omhändertaEn intressant observation i studietrilogande enligt behandlingsprincipen gin är behandlingen i respektive kon»early goal-directed therapy« trollgrupp, vilken får anses (EGDT) av patienter med hålla hög nivå. I den ameriseptisk chock. Dessa studier »Om något har kanska ProCESS-studien var är i grunden baserade på en denna trilogi av samtliga studiecentrum universitetssjukhus med över banbrytande studie av Rivers studier visat 40000 akutmottagningsbeoch medarbetare 2001, vilnågot viktigt ken visade att protokollstyrd sök årligen. Varje studiecentrum använde S-laktat behandling inkluderande ti- – att tidig uppdig vätsketerapi och hemody- täckt och snabbt som screening vid misstänkt chock och följde »Surviving namisk övervakning av pa- insatt adekvat sepsis«-riktlinjerna avseentienter med septisk chock rede de komponenter som inte sulterade i signifikant ökad behandling räddar liv vid innefattade resuscitering, överlevnad [3]. vilket var det man studerade. behandling av Samtliga studieläkare var Den nya studietrilogin stärks septisk chock.« utbildade i akutmedicin eller av hög grad av harmonisering intensivvård och genomgick av design, frågeställningar, en webbaserad certifiering före studiemetodik och utfallsparametrar, vilket start. Alla patienter randomiserades underlättar jämförelser trots att dessa inom 3 timmar efter ankomst till akutstudier genomförts på olika kontinenter: USA (ProCESS: Protocolized care mottagningen och behandlades med tifor early septic shock [4]), Australien digt insatt vätsketerapi och antibiotika. (ARISE: Australian resuscitation in Vidare sågs stor följsamhet till protokollet, vilket talar för tidig diagnostik sepsis evaluation [5]) och Storbritannien (ProMISE: Protocolised manageoch god handläggning. Detta är en väsentlig skillnad från praxis 2001 [3]. I ment in sepsis [1]). kontrollgrupperna sågs mortalitetsniDe tre studierna har alla likartad ranvåer på 19 procent i ProCESS, 19 procent domisering och studiedesign samt ini ARISE och 29 procent i ProMISE, att klusionskriterier som liknar de urjämföra med 46,5 procent i Rivers-stusprungliga i studien från 2001 [3], dvs dien. APACHEII-poäng (Acute physiomisstänkt eller bekräftad infektion och logy and chronic health evaluation) [8] två eller flera kriterier för SIRS (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom) var 21, 16 och 18 i de tre respektive studierna jämfört med 20–21 i Rivers-stusamt manifest hypotoni eller förhöjt dien. laktatvärde. Överlevnaden var således högre än Varje studie var designad för att deläkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 förväntat och kunde inte förklaras av skillnader i sjukdomsgrad. Vi anser att det skulle vara förhastat att dra slutsatsen att protokollstyrd eller EGDT-baserad behandling inte har någon roll vid septisk chock. Om något har denna trilogi av studier visat något viktigt – att tidig upptäckt och snabbt insatt adekvat behandling räddar liv vid behandling av septisk chock. Protokollet från 2001 kanske har spelat ut sin roll, men det har tjänat oss väl. ProCESS, ARISE och ProMISE visar i någon mening inte på bristande effekter av EGDT utan på vikten av medvetenhet, tidig upptäckt och resolut behandling av sepsis. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Hansen A. EGDT vid akut sepsis inte bättre än sedvanlig vård. Läkartidningen. 2015;112:DE6R. 2. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-11. 3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345: 1368-77. 4. The ProCESS Investigators; Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370:1683-93. 5. ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group; Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371:1496-506. Qsammanfattat Tre randomiserade studier har nyligen visat att omedelbart omhändertagande enligt behandlingsprincipen »early goal-directed therapy« (EGDT) vid behandling av svår sepsis och septisk chock saknar effekt. Kontrollgrupperna erhöll bra »standardbehandling« inkluderande tidig upptäckt och omedelbart insatt adekvat behandling med vätsketerapi och antibiotika. Vikten av fortsatt vaksamhet och aktiv behandling betonas. 895 Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] autoreferat. Omkring en tredjedel av alla patienter med kranskärlssjukdom har diabetes. Denna samsjuklighet ger en sämre prognos, och det är ofta svårare att nå målvärden för blodtryck och blodfetter för sådana individer än för dem utan diabetes. Idag används tre test för att screena för diabetes: HbA 1c, fasteplasmaglukos (FPG) och plasmaglukos två timmar efter glukosbelastning (2hPG). Det har hittills inte varit känt hur dessa tre test överenstämmer med varandra och hur många fall av diabetes de olika testen upptäcker bland kranskärlssjuka patienter. Mellan 2012 och 2013 genomfördes tvärsnittsstudien Euroaspire IV i 24 europeiska länder. Patienter från 18–80 år med känd kranskärlssjukdom inkluderades. Totalt genomgick 4004 av de derstryks att algoritmen i nuvarande europeiska riktlinjer för diabetesscreening hos patienter med kranskärlssjukdom, som rekommenderar ett glukostoleranstest om inte diabetes- Oralt glukosdiagnosen säker- toleranstest. ställts med FPG och HbA 1c, bör fortsätta att följas. deltagande patienterna utan tidigare känd diabetes screening med HbA 1c, FPG och 2hPG simultant. Resultatet visade att 1158 (29 procent) av patienterna hade nyupptäckt diabetes enligt minst en av de tre metoderna. Överenstämmelsen mellan HbA 1c, FPG och 2hPG var dock mycket låg. Endast 7 procent av patienter med tidigare okänd diabetes upptäcktes av alla tre test. Screening med enbart HbA 1c eller FPG identifierade 17 procent respektive 75 av patienterna med diabetes. Om FPG kombinerades med HbA 1c kunde 81 procent av dem med diabetes detekteras. Dessa fynd kontrasterar mot screening med FPG samt 2hPG, dvs ett komplett oralt glukostoleranstest, som identifierade 96 procent av patienterna med diabetes. I en samtidigt publicerad ledare un- Viveca Gyberg med dr, ST-läkare i allmänmedicin, Kvartersakuten Mörby centrum; postdok, enheten för kardiologi, institutionen för medicin, Karolinska institutet, Solna Gyberg V, et al. Eur Heart J. Epub 9 feb 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv008 Både depression och diabetes är kopplade till ökad risk för demens, enligt en studie som presenteras i tidskriften Journal of the American Medical Association. Studien bygger på ett danskt material med registerdata från 2454532 människor över 50 års ålder och avser perioden 2007 till 2013. Ingående i studien är danskar över 50 år och som då studien påbörjades 2007 var demensfria. Författarna har jämfört individer med diabetes och/eller depression och sett hur många inom respektive grupp som senare utvecklat demens. Vid studiestart hade 477133 (19,4 procent) en depressionsdiagnos, 223174 (9,1 procent) var diagnostiserade med diabetes och 95691 (3,9 procent) hade både demens och diabetes. Under uppföljningen utvecklade 59663 personer (2,4 procent) demens. Genomsnittsålder vid diagnosen var 81 år. Depression var kopplad till 83 procent ökad demensrisk, diabetes till en 15-procentig riskökning. Samtidig depression och diabetes var kopplat till en riskökning med mer än det dubbla, 107 procent. Att både diabetes och depression är riskfaktorer för demens är känt sedan tidigare. Det den aktuella studien tillför 896 är att depression tycks påverka risken betydligt mer än diabetes. Dessutom tycks summan av riskökningen av både depression och diabetes, det vill säga för de patienter som hade både och, bli större än vad riskökningen är för dessa sjukdomar var för sig. En möjlig orsak till att summan av riskerna är större än de ingående delarna kan, enligt författarna, vara att individer med både diabetes och depression tenderar att ta sämre hand om sin diabetes. Andra potentiella mekanismer skulle exempelvis kunna vara att diabetes och depression innebär ökad inflammatorisk aktivitet, fetma och påverkad insulinkänslighet. Resultaten avser både alzheimerdemens, vaskulär demens och demens av samtliga orsaker. Viktigt att notera är att studien visar en association mellan diabetes, depression och ökad risk för demens men att man inte säkert kan säga att det finns ett kausalsamband. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri Katon W, et al. JAMA Psychiatry. Epub 15 apr 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0082 Foto: Fotolia/IBL Depression och diabetes ökar risken för demens Kvinnor med PTSD får oftare typ 2-diabetes I tidskriften JAMA Psychiatry presenteras en studie i vilken man tittat på ett eventuellt samband mellan posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och ökad risk för typ 2-diabetes hos kvinnor. Undersökningen omfattar data från kohorten Nurses’ health study. I den aktuella studien har man använt uppgifter från närmare 50000 amerikanska kvinnor vilka följts under flera decennier. PTSD har skattats med en kortare screeningskala (baserad på DSM-IV-kriterier). Fyra procent av kvinnorna i materialet uppgav att de dels utsatts för ett trauma och dels haft PTSD-symtom (minst sex av sju symtom). Det visade sig att det var nästan dubbelt så vanligt att kvinnor med PTSD (det vill säga minst sex av sju symtom) utvecklade typ 2-diabetes under de två decennier som följde traumat. Högt BMI och användning av antidepressiva mediciner stod visserligen för en del av denna riskökning men även efter att man justerat för faktorer som BMI, rökning, kost, fysisk aktivitet och om individen fick antidepressiv beläkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Foto: SPL/Fotolia/IBL Oralt glukostoleranstest identifierade flest kranskärlssjuka med diabetes Typ av diabetes påverkade risk för död efter kranskärlskirurgi autoreferat. Tidigare studier har visat att patienter med diabetes mellitus som genomgår kranskärlskirurgi har en ökad risk för död. Dock har man i dessa studier delat in patienter i insulinbehandlade och icke insulinbehandlade, inte efter typ av diabetes. Författarna undersökte därför betydelsen av typ 1respektive typ 2-diabetes för överlevnad efter kranskärlskirurgi. Alla patienter (n=39235) som genomgick en första isolerad kranskärlsoperation i Sverige under åren 2003 till 2013 inkluderades från SWEDEHEART-registret. Från Nationella diabetesregistret (NDR) hämtades information om typ 1-diabetes (n=725, 1,8 procent) och typ 2-diabetes (n=8208, 21 procent). Från Dödsorsaksregistret hämtades information om död. Under en genomsnittlig uppföljningstid på 5,9 år avled 17 procent av patienter utan diabetes, 21 procent av patienter med typ 1-diabetes och 19 procent av patienter med typ 2-diabetes. Patienter med typ 1-diabetes hade en fördubblad risk för död jämfört med patienter utan diabetes efter justering för förväxlingsfaktorer (hazardkvot [HR] 2,04, 95 procents konfidensintervall [KI] 1,72– 2,42). Hos patienter med typ 2-diabetes var riskökningen betydligt mindre (HR 1,11, 95 procents KI 1,05–1,18). Patienter med typ 1-diabetes hade en signifikant risk för både hjärt–kärl- och icke-hjärt– kärldöd, medan de med typ 2-diabetes endast hade ökad risk för icke-hjärt– kärlrelaterad död. Sammanfattningsvis visar studien att patienter med typ 1-diabetes har en fördubblad risk för förtida död oavsett orsak jämfört med patienter utan diabetes. Däremot fann författarna endast en minimalt ökad risk för dödsfall oavsett orsak, och ingen ökad risk för död i hjärt–kärlsjukdom, hos patienter med Koronar bypassoperation typ 2-diabetes. Författarna påpekar att det är av yttersta vikt att följa patienter med typ 1-diabetes noga efter kranskärlskirurgi för att förebygga tidig död och återinsjuknande i hjärt–kärlsjukdom. Illustration: SPL/Fotolia/IBL Q klinik & vetenskap nya rön Martin J Holzmann överläkare, docent, akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge; institutionen för medicin, Karolinska institutet, Stockholm Ulrik Sartipy överläkare, docent, thoraxkliniken, Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm Holzmann MJ, Rathsman B, Eliasson B, Kuhl J, Svensson AM, Nyström T, Sartipy U. J Am Coll Cardiol. 2015;65(16):1644-51. Dygnsrytm påverkar diabetesrisk Författarna uppmanar läkare och vårdpersonal som behandlar patienter med PTSD att vara uppmärksamma vad gäller just diabetes. En möjlig mekanism som lyfts fram är att PTSD påverkar sömnen och därigenom risken för diabetes. En annan är att det kan påverka graden av inflammation i kroppen. Författarna har i en kommentar till artikeln understrukit att det inte bara är krigsveteraner som drabbas av PTSD, en bild man ofta kan få i medierna. Enligt studien beräknas att livstidsprevalensen för PTSD bland amerikanska kvinnor uppgår till över 10 procent. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri Roberts A, et al. JAMA Psychiatry. 2015;72(3):203-10. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 [KI] 1,01–2,95), metabola syndromet (OK 1,74; 95 procents KI 1,05–2,87) och muskelförlust (OK 3,16; 95 procents KI 1,36–7,33). Sen kronotyp medförde större riskökning för de undersökta tillstånden hos män än hos kvinnor. Kronotyp är en medfödd egenskap som bestämmer en människas dygnsrytm. Personer med tidig kronotyp har en biologisk sömncykel som ligger före dygnets ljuscykel, och är således piggast på morgonen, medan personer med sen kronotyp är »kvällsmänniskor« och piggast på kvällen. Tidigare studier har visat att personer med sen kronotyp har fler hälsoproblem, inklusive sömnbrist och ätstörningar, än morgonmänniskor. En koreansk forskargrupp har genomfört en studie för att avgöra huruvida kvällsmänniskor har ökad risk för störd metabolism. I studien deltog 1620 medelålders kvinnor och män, vars kronotyp skattades med hjälp av ett frågeformulär. Därefter mättes förekomst av diabetes, metabola syndromet samt muskelförlust. Av studiedeltagarna hade 29,6 procent tidig kronotyp, 5,9 procent sen kronotyp och 64,5 procent varken eller. Personerna med sen kronotyp hade, jämfört med dem med tidig kronotyp, en ökad risk för diabetes (oddskvot [OK] 1,73, 95 procents konfidensintervall Att vara kvällsmänniska är således associerat med en sämre metabol profil. Kvällsmänniskorna i studien hade visserligen sämre sömnkvalitet och kortare sömnduration än morgonmänniskorna, men resultaten justerades för bland annat dessa variabler, så sannolikt finns det även andra förklaringar till sambandet. Ebba Lindqvist leg läkare, doktorand, Karolinska institutet, Stockholm Yu JH, et al. J Clin Endocrinol Metab. Epub 1 apr 2015. doi: 10.1210/jc.2014-3754 Foto: Fotolia/IBL handling fanns ett samband kvar mellan PTSD och ökad risk för typ 2-diabetes. Någon indikation för ett omvänt samband, att typ 2-diabetes skulle öka risken för PTSD, har författarna inte funnit vilket kanske inte heller var väntat. Vilket slags dygnsrytm som styr en människa tycks också påverka risken för diabetes, metabola syndromet och muskelförlust, enligt en studie som publiceras i Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Att vara kvällsmänniska är enligt studien associerat med en sämre metabol profil. 897 Q klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEYT Män kostar mer än kvinnor vid hjärtinfarkt och appendicit SYLVIA MÄÄTTÄ, docent, chef, Kunskapscentrum för jämlik vård, hälso- och sjukvårdsavdelningen, Västra Götalandsregionen; institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborgs universitet [email protected] KARIN SCHENCK-GUSTAFSSON, senior professor, institutionen för medicin, Centrum för genus- medicin, Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset, Solna MARIE TROLLVIK, programchef, Svenska ESF-rådet ÅKE KARLSSON, statistiker, SKL BIRGITTA EVENGÅRD, professor, överläkare, infektionsenheten, avd klinisk mikrobiologi, Umeå universitetssjukhus Målsättningen i hälso- och sjukvårdslagen är att ge en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Alla har rätt att få en god vård och likvärdig tillgång till vårdens resurser oavsett bakgrundsfaktorer såsom kön, ålder, etnisk och religiös tillhörighet, bostadsort, funktionsnedsättning, social ställning och sexuell läggning. Diagnoser, vård och behandling ska utgå från patienternas faktiska behov utan att påverkas av felaktiga föreställningar och uppfattningar, till exempel om kvinnor och män. Det innebär att vården måste ta hänsyn till både biologiska könsskillnader och könsspecifika behov. Lika vård är därför inte alltid rätt; vården måste ibland göra skillnad för att bli jämställd. Många studier visar dock på medicinskt omotiverade olikheter i vården av kvinnor och män som kan leda till såväl felaktiga diagnoser som bristande behandlingsresultat [1]. En utgångspunkt är kunskap om att många sjukdomar skiljer sig mellan män och kvinnor i förekomst, patofysiologi, diagnostik, behandling och prognos [2,3]. Några exempel på sjukdomar som är vanligare hos kvinnor är benskörhet, vissa lungsjukdomar, inflammatoriska sjukdomar samt hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngning. Exempel på sjukdomar som är vanligare hos män är alkoholism, hjärtinfarkt med kranskärlsförträngning, diabetes mellitus samt matstrups- och tjocktarmscancer. En jämställd vård innebär alltså att undvika genusbias, som kan handla om att se skillnader mellan könen där de inte finns eller att bortse från att biologiska skillnader mellan könen har betydelse. För att säkerställa en jämställd vård mellan könen behövs en kunskapsstyrd hälso- och sjukvård som regelbundet följer upp och analyserar vårdens resultat. Som ett bidrag till detta genomfördes inom ramen för Sveriges Kommuner och landstings program för hållbar jämställdhet en genomgång av diagnosgrupper i databasen för kostnad per patient (KPP). Man fann då överraskande könsskillnader i vårdkostnader för flera patientgrupper, bland annat vid akut hjärtinfarkt och appendicit. Könsskillnader vid akut hjärtinfarkt är tämligen väldokumenterade med senare insjuknande, olika symtombild och oftare avsaknad av förträngningar på kranskärlsröntgen hos de kvinnliga patienterna [4]. Det senare medför ett något mindre behov av revaskularisering, såsom ballongvidgning, hos kvinnor, speciellt vid så kallade icke ST-höjningsinfarkter [5]. Blindtarmsinflammation tycks dock vara en mera könsneutral sjukdom: nyinsjuknandet för blindtarmsinflammation år 2011 var 86,8 per 100000 i alla åldrar och båda kön [6]. En fråga vi ställde oss var om variationen i vårdkostnader kunde förklaras av biologiska skillnader eller skillnad i manifestation av sjukdomen. Den avgörande frågan var om kostna898 derna var medicinskt motiverade. Vi har inte påträffat några tidigare studier där kostnader för dessa sjukdomar har analyserats ur ett köns- och genusperspektiv. SYFTE Syftet med denna studie är att undersöka om databasen för kostnad per patient kan vara underlag för att påvisa medicinskt omotiverade skillnader i vård och behandling av kvinnor och män. METOD Databasen KPP har under åren byggts upp successivt och innehåller i dagsläget uppgifter om ungefär 70 procent av den somatiska slutenvården i Sverige. Utebliven rapportering kan bero på administrativa svårigheter eller andra rutiner. Uppgifterna i databasen ingår delvis i Socialstyrelsens patientregister men har kompletterats med kostnadsuppgifter och koder för diagnosrelaterade grupper (DRG-kod) för vårdtillfället. DRG-koder bygger på att medicinskt likartad vård och likartad resursåtgång sorteras in i samma grupp. DRG har tre nivåer: ej komplicerat, komplicerat och mycket komplicerat. Dessa nivåer refererar till hur mycket samsjukligheten påverkar huvuddiagnosen och inte hur komplicerad den aktuella sjukdomen i sig är. Datainsamling Data hämtades från 2011 års KPP-databas för slutenvård. Genom att kombinera uppgifter om kön, ålder, utskrivningssätt, huvuddiagnos, komplikationsnivå och kostnader belystes skillnaden mellan könen. Två diagnoser valdes ut för analys: akut hjärtinfarkt och akut appendicit (I21 respektive K35 i ICD-10). Tillvägagångssätt För att få mer relevanta jämförelser mellan könen har dataurvalet sorterats i åldersgrupperna 0–24, 25–44, 45–64, 65–79 samt 80 år och äldre. De komplikationsgrupper som finns i DRG-systemet har använts vid indelning i olika grupper. För de olika grupperingarna har även redovisats hur stor andel av patienterna som avlidit under vårdtillfället. Dessutom har könsuppdelade åtgärdskoder för de två diagnoserna tagits fram. RESULTAT Akut hjärtinfarkt Genomsnittskostnader per vårdtillfälle för akut hjärtinfarkt var högre för män i alla åldersgrupper, 250000 SEK mot Qsammanfattat Syftet med denna studie var att undersöka om databasen för kostnad per patient kan vara underlag för att påvisa medicinskt omotiverade skillnader i vård och behandling av kvinnor och män. Köns- och åldersdata från 2011 för akut hjärtinfarkt och akut appendicit analyserades. Resultatet visade att kvinnor kostar mindre än män då de vårdas för hjärtinfarkt och appendicit. Orsakerna är oklara men viktiga att ta reda på. Om könsskillnaderna är medicinskt omotiverade är förhoppningen att databasen för kostnad per patient kan vara ett underlag för vårdens förändringsarbete. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie Genomsnittskostnader per vårdtillfälle, tusentals kronor 500 Procent Man Kvinna 600 2 Utan komplikationer 3 Komplikationer 4 Mycket komplicerat 400 Kranskärlsröntgen 80 Kvinnor Män 60 Ballongvidgning Kvinnor 40 Män 300 20 200 100 Genomsnitt Kvinnor Män 0 25–44 45–64 65–79 0 Alla 0–24 25–44 45–64 Antal vårdtillfällen 65–79 80– Ålder Man Kvinna 14 000 80– Ålder Figur 2. Akut hjärtinfarkt. Andel av patienterna som fått ballongvidgning, PCI, respektive kranskärlsröntgen. Risk att dö på sjukhus, procent 14 12 000 2 Utan komplikationer 3 Komplikationer 4 Mycket komplicerat 10 000 8 000 Man Kvinna 12 10 8 6 000 6 4 000 4 2 000 2 0 Alla 0–24 25–44 45–64 65–79 0 80– 25–44 45–64 65–79 80– Ålder Ålder Figur 1. Akut hjärtinfarkt. Genomsnittskostnader per vårdtillfälle (övre) respektive antal vårdtillfällen (nedre). Figur 3. Risk att dö på sjukhus. Andel som avlidit under vårdtillfället (konfidensintervall 95 procent). Öppen appendektomi, procent Laparoskopisk appendektomi, procent Genomsnittskostnader, tusentals kronor 60 60 700 50 50 Man Kvinna 600 2 Utan komplikationer 3 Komplikationer 4 Mycket komplicerat 500 40 40 30 30 20 Kvinnor Män 10 0–24 25–44 45–64 65–79 400 300 200 20 100 10 80– 0–24 25–44 45–64 65–79 0 80– Ålder Alla 0–24 25–44 45–64 65–79 80– Ålder Figur 4. Akut appendicit. Andel av patienterna som fått öppen appendektomi respektive laparoskopisk appendektomi. Genomsnittet visas som tunn linje. Figur 5. Genomsnittskostnader vid akut appendicit. Källa, samtliga figurer: KPP-databasen 2011. 180000 SEK (Figur 1). Sammanlagt hade männen 14383 vårdtillfällen jämfört med kvinnornas 8077. Åldersgruppen 25–44 år kostade mest, och männen dominerade med 510000 SEK per vårdtillfälle mot kvinnornas 190000 SEK. Kvinnor över 80 år hade fler vårdtillfällen och fler komplikationer jämfört med män. Vid mycket komplicerad DRG hade kvinnor en något längre vårdtid; män hade en genomsnittlig vårdtid på 9,8 dagar och kvinnor 10,1 dagar. Trots det var kostnaderna lägre för kvinnorna och högre för männen i denna åldersgrupp, 150000 SEK jämfört med 180000 SEK för männen. Ballongvidgning (PCI) utfördes oftare på män i alla åldrar och framför allt i åldrarna 24–44 år (Figur 2). I åldrarna 45–80 fick lika många kvinnor som män akut blodproppsupplösande medel och bypass-kirurgi. Yngre kvinnor (25–44) fick oftare kranskärlsröntgen och hjärtekokardiografi (Figur 2). Inga signifikanta könsskillnader hittades när det gällde telemetriövervakning eller kranskärlsröntgen i övriga åldersgrupper. Kvinnor under 45 år hade högre risk att dö på sjukhus i akut hjärtinfarkt jämfört med män (7 mot 4,8 procent). Könsskillnaden i mortalitet hittades även bland patienter över 80 år; 14,8 procent för kvinnor respektive 11 procent för män. Kvinnor över 65 år som genomgick PCI hade betydligt längre vårdtider, men trots det var kostnader för vårdtiden signifikant lägre för kvinnorna jämfört med männen (beräknat på 95 procents konfidensintervall; de signifikanser som hittats är på 5-procentsnivå). För alla åldersgrupper hopslagna var dödsfallen för kvinnor 7,5 procent och för män 4,5 procent (Figur 3). läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Blindtarmsinflammation Som framgår av Figur 4 fick kvinnor oftare laparoskopiska ingrepp medan män oftare fick öppna operationer. I de flesta åldersgrupper kostar kvinnors behandling mindre än mäns (Figur 5). I åldersgruppen 45–64 är vårdkostnaden för män 899 Q klinik & vetenskap originalstudie betydligt högre. Vid 95 procents konfidensintervall framträdde dock inga signifikanta skillnader. Av Tabell I framgår att vårdtiden för män ökar mer med stigande ålder än för kvinnor. TABELL I. Genomsnitt vårddagar och antal individer vid appendicit. KPP-databasen 2011 Åldersgrupper 0–24 25–44 45–64 65–79 ≥80 Total Totalt Genomsnittlig Antal vårdtid 3 076 2,5 2 280 2,2 1 408 2,9 572 4,1 151 6,8 7 487 2,7 DISKUSSION I denna studie har vi för första gången analyserat kostnader ur ett könsperspektiv för patienter med hjärtinfarkt och blindtarmsinflammation. Resultatet visade att mäns behandling kostade mer än kvinnors i de flesta åldersgrupper. Våra slutsatser är att tolkningar av kostnadsskillnader är komplexa. Lägre kostnad behöver inte alltid vara tecken på inadekvat vård, och heller inte motsatsen. Vad driver fram högre kostnader för män vid hjärtinfarkt? Vården för män med hjärtinfarkt var dyrare i alla komplikationsgrupper trots längre vårdtider för kvinnorna i vissa åldersgrupper. Detta skulle kunna förklaras av att kvinnor och män efter inläggning på sjukhus vårdas på olika avdelningar. En svensk genomgång har visat att män oftare hamnar på hjärtavdelningar med högre grad av intensiv utredning och behandling medan kvinnor oftare vårdas på medicinsk eller geriatrisk avdelning med lägre grad av utredning och invasiv behandling [7]. En orsak till vårt fynd kan vara att män kommer på rätt vårdnivå från början och att vården därför är dyrare för dem. Resultatet att yngre kvinnor med hjärtinfarkt hade högre risk att dö på sjukhus jämfört med yngre män stöds av andra studier [8-11]. Våra resultat kan därför ses som ett viktigt bidrag till tidigare forskning som visat att framför allt yngre och mycket äldre kvinnor har högre risk att dö under sjukhusvistelsen [7]. I vår studie fann vi också att medsjukligheten inte skiljer sig för kvinnor och män över 80 år, vilket motsäger tidigare uppfattningar att kvinnor har en ökad mortalitet på grund av högre samsjuklighet och fler riskfaktorer. Analysen av kostnad per patient uppdelat på kön visade att resultatet blir en riskökning på omkring 20 procent även om effekten av sådana faktorer räknades bort. Den ökade dödligheten för kvinnor över 80 år skulle kunna förklaras av att de får färre PCI-ingrepp än män, inte får optimal behandling med blodtrycks- och hjärtmediciner [12] samt att övriga invasiva ingrepp är färre [9]. Tilläggas bör dock att kvinnor generellt bör få något färre antal PCI-ingrepp eftersom de oftare än män har hjärtinfarkt utan signifikanta förträngningar [5]. Våra resultat antyder att vården för kvinnor inte är optimal, men behov föreligger av en fördjupad analys. Resultaten kan leda till förbättringsarbeten för att höja vårdkvaliteten inom hjärtinfarktvården. Vad driver fram högre kostnader för män vid appendicit? Av resultatet framgår att vården vid appendicit oavsett komplikationsgrad är dyrare för män i fyra av sex åldersgrupper. Vi kan här enbart spekulera om bakgrunden. En förklaring kan finnas i att valet av operationsmetoder vid appendicit tycks vara könsbaserat. Män opereras oftare med bukkirurgi medan kvinnor oftare opereras med laparoskopi. Könsskillnaden i operationsmetod styrks av en studie av 223543 pa- »En orsak till vårt fynd kan vara att män kommer på rätt vårdnivå från början och att vården därför är dyrare för dem.« 900 Kvinnor Genomsnittlig Antal vårdtid 1 294 2,6 985 2,1 744 2,8 283 3,8 86 6,2 3 392 2,7 Antal 1 782 1 295 664 289 65 4 095 Män Genomsnittlig vårdtid 2,4 2,2 3,0 4,5 7,7 2,7 tienter som genomgått blindtarmsoperation åren 1987–2006 i Sverige avseende kort- och långtidsdödlighet med hänsyn till diagnos, kön, ålder, samsjuklighet, operationsmetod, sjukhusvolym och tidsperiod [13]. Studien visade att kvinnor signifikant oftare hade opererats med laparoskopi än med öppen bukkirurgi. Män hade signifikant oftare perforerad och flegmonös appendicit medan kvinnor oftare hade opererats, trots frisk blindtarm (skillnaderna är signifikanta, P<0,001), vilket även visats i andra studier [14]. En förklaring skulle kunna vara att laparoskopi är en billigare operationsmetod. Laparoskopi är ett förstahandsval för att kunna ställa rätt diagnos hos kvinnor och ta reda på om kvinnors buksmärta handlar om gynekologiska besvär. En annan fråga är om kostnadsskillnaden skulle kunna tolkas som ett uttryck för genusbias och estetiska hänsyn och föreställningar om att kvinnor är mer angelägna om att inte ha ett operationsärr. I så fall – vet vi vilka uppfattningar män har? Oaktat detta, om laparoskopi bidrar till kortare vårdtider kanske denna operationsmetod också medför bättre patientkvalitet och ökad patienttillfredsställelse? Om laparoskopi dessutom är en billigare operationsmetod, varför opereras då inte fler män med laparoskopi? Svar på dessa frågor kräver ytterligare studier. Kan det finnas ytterligare faktorer som bidrar till de högre vårdkostnaderna för män? Vårdtidens längd tycks inte vara avgörande, eftersom kvinnorna hade längre vårdtider enligt KPP-databasen. Detta fynd styrks också av hittills opublicerade data [Roland Andersson, Jönköping, pers medd; 2014] som visar att kvinnor har något längre vårdtid för appendicit efter justering för diagnos, samsjuklighet och ålder. Det är också intressant att följa vårdtiden uppdelat på kön och ålder. Vår studie visade ju att vårdtiden för män över 80 år var avsevärt högre än för kvinnor i motsvarande ålder. Också här krävs det fördjupade studier för att förstå sambanden. SAMMANFATTNING Vår studie av KPP-databasen påvisar nyttan av könsuppdelad statistik, vilket tidigare inte varit självklart. Genusanalys är ett arbetsverktyg som skapar möjlighet till ökad, djupare förståelse för verksamheten och därmed ger utvecklingspotential om man skapar förutsättningar för diskussion runt fynd och vidare åtgärder. För mera detaljerade analyser fordras dock kunskap om lokala möjligheter och resurstillgång till interventioner (som i detta fall PCI och appendicitingrepp) liksom gedigen kunskap om kvinnors och mäns medicinska behov. Ett flertal intressanta skillnader i kostnaden för vård av kvinnor och män har avslöjats. Men det räcker inte med att dela upp statistiken på kön. Jämförelser mellan olika åldersgrupper ger en mer nyanserad bild. Ett talande exempel är vårdtiden vid appendicit. Könsuppdelad statistik visade att den sammanlagda vårdtiden var identisk för kvinnor och män, det vill säga 2,7 dagar. När data delades in i olika åldersgrupper framträdde en annan bild. Då visades en spridning mellan 7,7 dagar för män över 80 och 6,2 dagar för kvinnor i läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 QSRQPQSONMNPLSKJ Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion $&+*-)%2L#)*),''72%+#+2##2 2%%2),''2K)2# ++52 )"2;2')&%+2-2+2+&+#2%+#+52$%22$ %)2*" ##%6 )%2 2M-) 2L#)*),'')2+&)22*+M))2+0#*2+&+#+2 *++72 %%2%+ &%##2*+, 2+K"%2@92')&%+2-22*-%*"2 *!,",*%2)2- *+2++2"- %%&)2"&*+)2$ %)2K%2$K%2L22 -L)*2 M)2 !K)+ %)"+2 &2 ''% +72 )*")%2 K)2 &"#)2 $%2- "+ 2++2+2)2'L72$2+2- *)2* 2++2"M%**" ##%)6 %2K)2$ %*"+2&$&+ -)2K)2M)&''% %%2++266 +*%2"%2-)2++2,%)#2M)2++2,''%L2!K$*+K##2-L)72%2 !K$# ")2-L)2K)2$M!# 52- #"+2&"*L2K)2),) "%2M)2%2%0# 6 %2,+"&$$%2)''&)+2)L%20% +%2M)2-L)%#0*2G:>H72 ''&)+%2"&%"#,))2++N&$-++2+%2$2),%2 2 %&)$)2&2-K)) %)2)M)%N&# "2),'')2 2&#"% %%2 K)2 %N - "+ 2 "+&)2 "&$2 &$&+ -)2 *" ##%)2 2 -L)%52 &2M)*#L)2#%2%%+2++N,+-"#2",%*"')2&$2-2*&$2 K%)2 2$M++2$##%2'+ %+2&2-L)')*&%#N&2%2%+ &6 %##2$&##2M)2++2$K+2&2M#!2,''2&!K$# "2-L)7N D ! Q$ !#" Q$ !" !# ! 210/.-*#!(.'.))*"//*%*#4'-/% *%*#!*.! :972 &%*+&%252&)%#"6)$%*6 *&%252%"6,*+**&%252+2 #72&2# % #2+&)*2/'# %2')6 * *+%+2*/2 *') + *2 %2+2,*2&2 ,+2)'),* &%2+)'02 %26 2 %2.%2%2%F2,)2 )+2 2,+2) &-*2)72 ;9:<D:5;C<>96A7222 ::72 %"6,*+**&%5223)"+M)472 - %%&!K)+%C2!K)+I"K)#*!,"6 &$2&*2"- %%&)72,%C2+,%+6 # ++)+,)D2;9::7 :;72 & "*252++)$)"252,#)252 +2#72 )%*2 %2),2,+ # *6 + &%2+.%2$%2%2.&$%C22 )&**6*+ &%#2%#0* *2&2##2 *6 '%*2),*2 %2.%72 2 '%72;9:<D<3>4C99;<@A7 :<72 %)**&%272&)+2%2#&%6+)$2 $&)+# +02+)2''%+&$02 %2 .%2:BA@2+&2;99?72%#,%2&2 ''%+&$02 %&* *52*/5252 &6$&) +052*,) #2$+&52 &*' +#2-&#,$52%2+ $2') &72 2%+ &%#2'&',#+ &%6*2&6 &)+2*+,072&)#2 2,)72 ;9:<D<@CB@=6A:7 :=72 ,,*+ %252 )252%)$)2 72)+) *+ *2&2')&)+2 ''% + *C2+2&2#02 *2&%6 &,%2022%2%)72 2 *+)& %+*+2,)72;9::D:>C:;;<6 <:7 :>72 %2$)2!K$# "2-L)2K)2$M!# 72%6 #0*2-2&$&+ -)2*" ##%)2 2 -L)52%# %2&2$M+%72 +&"&#$C20% +%2M)2L)6 %#0*D2;9:=72''&)+2;9:=C@7 /#3 #('+# ##) +"-&( "%!$ /#3 #() ("#' ##+"-&( "%!$. /#(!((#,#$"# "!8:(;+49/54+7'8+4*'898539/22@--9/22(+.'4*2/4- 3+*3+9,573/4 "!@7/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4- ;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74' D 5+.7/4-+74-+2.+/3 /20+.5238897'4*+45= #95)1.523$+2 "!E675*:197+8:3B "5*+4 +9'2 '4)+9/'(+9+84*5)7/452 H@7/4-%+9'2/'(+9+8 '7+ H"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452 H "! "!E +36'-2/J5?/4 @7 +4 #$ .@33'7+"="!@7';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+8 3+22/9:8 9>6 ,C7 '99 ,C7(@997' -2>1+3/81 15497522 853 5459+7'6/ !@7 (+.'4*2/4- 3+* +4('79 1589 5). 359/54 /49+ -+7 9/227@)12/- -2>1+3/81 15497522 .58 6'9/+49+7 ,C7 ;/21' (+.'4*2/4- 3+* 3+9,573/4 /49+'48+82@362/-6A-7:4*';/4952+7'48 53(/4'9/548(+.'4*2/4- 153(/4'9/543+*'4*7'-2:1588@41'4*+2@1+3+*+2/412:8/;+/48:2/4 4@7*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/81 15497522"!8:(;+49/54+7'8+4*'898539/22@--9/22(+.'4*2/4- 3+*3+9,573/4"!I4488539'(2+99+7/89>71574'3-5). 3-#+4'89+C;+78>4';675*:197+8:3B4 C7/4,573'9/54 5315497'/4*/1'9/54+7,C78/19/-.+9(/;+714/4-'7*58+7/4-5).67/88+ <<<,'888+ :72 34!K$*+K##+2 2K#*2&2-L)72 - )2,''#2;9:=72+&"6 &#$C2-) *2&$$,%)2&2 #%*+ %D2;9:=72 ;72 !$252$ )+. +252.%6 )272%,*2&2"M%2 %&$2$ 6 %2&2-L),+ #% %)72,%C2 +,%+# ++)+,)D2;9:97 <72 %"6,*+**&%252ü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kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ångestsjukdomar Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska och samsjukligheten hög. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. förlag ab Klipp ut och posta! Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens medicinska kunskapsböcker. Antal verktyg för klinisk forskning kol – en dold folksjukdom ångestsjukdomar yrsel 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORTPAYÉ Namn Fakturaadress Postadress LÄKARTIDNINGEN Leveransadress SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFEC Kognitiva och sociala färdigheter nödvändiga för säkert teamarbete KARIN PUKK HÄRENSTAM, med dr, ST-läkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus; Medical Management Centrum, Karolinska institutet, Solna [email protected] DREW GAFFNEY, professor, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Illustration: Jakob Robertsson Under 1970-talet skedde en rad olyckor, vilka fick hela den civila flygindustrin att omvärdera sin syn på säkerhetsarbete, och även på vad som kännetecknade en professionell pilot. Den mest kända skedde i mars 1977 på Teneriffa där två Boeing 747 krockade på startbanan. Några sekunder senare var närmare 600 personer döda. Analyser av bakomliggande orsaker till olyckorna visade att områden som kunskap, kompetens och teknik spelade en underordnad roll, medan däremot mänsklig felbarhet var en bidragande orsak till flera av olyckorna. De områden som identifierades var kommunikation, beslutsfattande och ledarskap [1]. Det blev även tydligt att piloternas ledarskap var en del i en påtagligt hierarkisk kultur och att besättningsmedlemmar, ofta av rädsla för repressalier, hade avstått från att förmedla viktig eller avgörande information. Dessa erfarenheter har bekräftats i andra verksamheter och har lett till insikten att fokus för säkerhetsarbete ofta har varit för snävt inriktat på tillförlitlighet hos teknisk utrustning samt tekniska färdigheter hos till exempel piloter, flygledare, läkare och processoperatörer. Forskning har bedrivits, bland annat i samarbete mellan NASA och den civila flygindustrin, för att systematiskt kunna studera hur individer och team löser uppgifter i verkliga och simulerade situationer. Idag står det klart att effektivt och säkert arbete i högrisk-arbetssituationer, såsom sjukvård, flyg, sjöfart och kärnkraft, kräver såväl kunskaper och färdigheter knutna till den egna professionen (tekniska färdigheter) som kompletterande kognitiva och sociala färdigheter (icke-tekniska färdigheter), se Fakta 1 [2]. Dessa färdigheter hade aldrig tränats systematiskt utan istället överförts som tyst kunskap i professionella utbildningar. Därför utvecklade flygindustrin under 1980- och 1990-talen ett antal träningsprogram för icke-tekniska färdigheter, som innefattade såväl nya sätt att lära ut och träna dessa som nya sätt att utvärdera piloters samlade färdigheter. Programmen har adapterats och spridits till många andra verksamheter, inklusive hälso- och sjukvård [2]. Det mest kända är CRM [3]. Från att initialt ha riktat sig mot enbart piloter (cockpit resource management) omfattar programmen idag all personal, och CRM uttyds numera crew resource management. CRM syftar till att förändra en organisationskultur till en högsäkerhetskultur där säkerheQfakta 1. Icke-tekniska ten kommer i första hand, färdigheter [2-4]. och där förståelse finns för Mellanmänskliga att alla kan göra misstag Kommunikation oavsett kompetens eller erLedarskap farenhet. CRM innefattar Teamarbete såväl utbildning och träning Kognitiva som en systematisk utveckMeningsskapande/Situationsling av säkra arbetssätt [4]. medvetenhet Beslutsfattande Problemlösning Hantera stress och utmattning serie patientsäkerhet Detta är den tredje artikeln i serien. De tidigare publicerades i nr 16 och 17. CRM-utbildning i sjukvård De flesta CRM-utbildningar i sjukvård är uppbyggda på läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 liknande sätt. Vissa utbildningar erbjuds av kommersiella företag, medan andra är framtagna av akademiska medicinska centra och forskningsgrupper [5]. Den första delen av utbildningen hålls oftast i klassrum och syftar till att skapa medvetenhet hos deltagarna om grunder i säkerhetsteori, icke-tekniska färdigheter samt risker. Under utbildningen tränas deltagarna i kommunikation, ledarskap, teamarbete, konflikthantering och återkoppling [3], se Fakta 2. Utbildningarna är idealt anpassade för den aktuella organisationen, och hänsyn tas till de mänskliga faktorer som bidrar till avvikelser och negativa händelser inom respektive verksamhet. Såväl utbildningar som utveckling av nya standardiserade arbetssätt bör skräddarsys efter verksamhetens behov och säkerhetsrisker. Nästa del består av olika sätt att träna deltagarna i icke-tekniska färdigheter. Här läggs fokus på att utveckla förståelse för hur trötthet, hög arbetsbelastning och akuta situationer kan leda till begränsningar i våra kognitiva färdigheter, med fel som resultat [3,5,6]. Ett antal komplementära pedagogiska metoder används inom CRM-utbildningar: Instruktioner/demonstrationer. Deltagarna får observera en situation och hur den kan lösas, för att sedan reflektera och diskutera. Detta kan ske genom historieberättande, filmer av verkliga olyckor, genom att risksituationer återskapas med hjälp av skådespelare eller genom att instruktörerna demonstrerar ett scenario. Övningar. Flera olika typer finns, och de är effektiva för att träna icke-tekniska färdigheter. De kräver faciliterad reflektion samt en noggrann koppling till lärande mål. • Falldiskussion. Deltagarna får fall att diskutera i mindre grupper och sedan återkoppla till hela gruppen. • Rollspel. Deltagarna spelar olika roller i ett scenario. Dessa tekniker kan användas för att öka förståelsen för olika professioners roll och kognitiva uppgifter i samma situation. • Taktiska spelsimuleringar. Deltagarna spelar ett spel där de får öva på beslutsfattande, se konsekvenserna, diskutera tankegångarna bakom sina resonemang och beslut samt öva samarbete i ett designat spel kring ett scenario. Qsammanfattat För att en verksamhet ska kunna bedrivas säkert krävs att medarbetarna har både teknisk färdighet och icke-teknisk färdighet. Icke-teknisk färdighet har under ett antal år lärts ut i andra högriskverksamheter. Icke-tekniska färdigheter avser främst kommunikation, ledarskap, beslutsfattande, teamarbete, konflikthantering och återkoppling. Utbildningsprogram börjar nu komma för att kunna lära ut icke-teknisk färdighet även i sjukvård. Det är avgörande att dessa program innefattar såväl utbildning och träning som en systematisk utveckling av säkra arbetssätt. 903 Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet • Simulatorträning. I simulatorer kan rutin- eller olycksscenarion återskapas. Simulatorer möjliggör såväl träning av individer som hela team, och simuleringarna kan designas så att enskilda färdigheter tränas. Simulatorträning kan ske med hjälp av datorer eller i fullskaliga simulatorer. Utvärdering. I alla utbildningar ingår återkoppling och utvärdering av teamprestationer. Dessa ska på ett neutralt sätt rikta sig mot både positiva och negativa aspekter av teammedlemmarnas prestationer. Ett antal instrument för utvärdering av icke-tekniska färdigheter hos individer och team har utvecklats [2]. Återkommande utbildning. För att de färdigheter deltagarna får under utbildningen ska bibehållas behövs kontinuerlig träning. Många program innefattar återkommande utbildning, oftast 4 eller 8 timmar var 6:e till 12:e månad [3]. Säkra arbetssätt. De beteenden och attityder som lärs ut behöver efterfrågas och tillämpas i vardagen. I många högsäkerhetsorganisationer är detta gjort genom att väva in CRM-principer i de standardiserade arbetssätt som utvecklats inom organisationen, så kallade standardiserade operativa procedurer. Syftet med dessa är att skapa en klar struktur för återkommande arbetsmoment i komplexa miljöer, och som kan tillämpas av alla inblandade [7]. Många av arbetsmomenten stöds av verktyg, som till exempel checklistor, standardiserade kommunikationsverktyg för informationsöverföring samt strukturer för briefing före respektive debriefing efter en uppgift, oavsett om det handlar om en rutin eller en akut situation [8, 9]. Erfarenheter av CRM i sjukvård Vid en jämförelse av vården och flyget upptäcks många likheter. Båda områdena är säkerhetskritiska och beroende av teamarbete. Andra gemensamma faktorer är komplexitet, tidspress, stress, höga prestationskrav på teamet och att priset är högt när något går fel [10, 11]. Flera amerikanska sjukhus har infört CRM i organisationsövergripande satsningar [1214]. I Sverige har under de senaste åren ett antal CRM-verktyg införts, såsom WHO:s checklista för säker kirurgi [15] och SBAR (situation, bakgrund, aktuell bedömning, rekommendation) [16]. CRM-färdigheter tränas regelbundet i simulatorverksamheter och har framgångsrikt även tränats ute på arbetsplatser [17]. Diskussion Effekten av CRM-program i sjukvård har ifrågasatts [18]. REF ERENSER 1. Wiener E, Kanki B, Helmreich R (redaktörer). Cockpit resource management. San Diego: Academic Press; 1993. 2. Flin RH, O’Connor P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to nontechnical skills. Aldershot: Ashgate Publishing Ltd; 2008. 3. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of crew resource management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol. 1999;9:19-32. 4. McConaughey E. Crew resource management in healthcare: the evolution of teamwork training and MedTeams. J Perinat Neonatal Nurs. 2008;22:96-104. 5. Salas E, Prince C, Bowers CA, et al. A methodology for enhancing crew resource management training. Hum Factors. 1999;41:161-72. 6. Gaffney FA, Harden SW, Seddon R. Crew resource management: the flight plan for lasting change in 904 7. 8. 9. 10. 11. patient safety. Marblehead, MA: hcPro; 2005. Zeltser MV, Nash DB. Approaching the evidence basis for aviation-derived teamwork training in medicine. Am J Med Qual. 2010;25:13-23. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promoting a culture of safety. In: Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al (editors). Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. p. 457-67. Eisen AL, Savel HR. What went right: lessons for the intensivist from the crew of US Airways flight 1549. Chest. 2009;136: 910-7. Kosnik LK. The new paradigm of crew resource management: just what is needed to re-engage the stalled collaborative movement? Jt Comm J Qual Improv. 2002;28:235-41. Hunt GJF, Callaghan KSN. Com- Qfakta 2. Läroplan CRM-utbildning [3]. • Hantera utmattning och hög arbetsbelastning • Ledarskap • Teamarbete och hur arbetsuppgifter kan fördelas • Meningsskapande och situationsmedvetenhet • Känna igen risksituationer • Säkerhetskultur hos organisationen och organisationens standardiserade operativa procedurer • Kommunikation och koordination inom och utanför teamet • Beslutsfattande • Återkoppling Även organisationsövergripande införanden av CRM-arbetssätt, såsom WHO:s checklista för säker kirurgi, har visat blandade resultat [19]. Erfarenheterna pekar på stor skillnad i följsamhet och även stor variation i hur checklistan används praktiskt på arbetsplatserna, beroende på om arbetssätten upplevts som påtvingade moment eller som avsedda att väva samman tekniska och icke-tekniska moment i riskfyllda situationer [19]. De hinder som lyfts fram vid införande av CRM är att de flesta ansatser varit fragmenterade, inte del av ett genomarbetat säkerhetsprogram, samt saknat ledningens och professionens stöd. Många gånger har faktiskt införande aldrig skett, utan det har stannat vid enbart utbildningar eller att enstaka arbetssätt förts in [20]. För att sjukvården på allvar ska kunna ta del av möjligheterna med CRM krävs att icke-tekniska färdigheter ses som en naturlig del av professionalitet och något som behöver tränas och utvecklas vid sidan av tekniska kunskaper. CRM är inte en del av en organisationslösning som implementeras en gång, utan ett system för aktivt dagligt organiserande av arbete så att praxis speglar såväl evidens kring teknisk (medicinsk) kunskap, icke-tekniska färdigheter som ändamålsenligt och patientsäkert utnyttjande och samordning av de resurser teamet har till förfogande. För att åstadkomma en sådan kulturförändring behövs mer kunskaper om vad säkerhet i vården innebär, men framför allt ett långsiktigt arbete med att påverka attityder till icke-tekniska färdigheter. Dessutom behövs ökad kunskap om hur kliniskt arbete faktiskt utförs och om hur säkrare arbetssätt, vilka stödjer tillämpningen av icke-tekniska färdigheter, kan utvecklas och tillämpas i vardagligt patientarbete. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 12. 13. 14. 15. parative issues in aviation and surgical crew resource management: (1) are we too solution focused? ANZ J Surg. 2008;78:690-3. Oriol MD. Crew resource management: applications in healthcare organizations. J Nurs Adm. 2006;36:402-6. McCulloch P, Mishra A, Handa A, et al. The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. Qual Saf Health Care. 2009;18:109-15. Neily J, Mills P, Young-Xu Y, et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. J Am Med Assoc. 2010;304:1693700. Ahlberg J, Antoniadou I. Säker kirurgi räddar liv – ska Sverige vara med? WHO-utmaning mot tio aktionsområden inom patientsäkerheten. Läkartidningen. 2008;105:544-7. 16. Wallin CJ, Thor J. SBAR – modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal. Ineffektiv kommunikation bidrar till majoriteten av skador i vården. Läkartidningen. 2008;105:1922-5. 17. Westfelt P, Hedsköld M, Pukk-Härenstam K, et al. Effektiv träning i samarbete på den egna akutmottagningen. Läkartidningen. 2010;107:685-9. 18. Reeves S, Kitto S, Masiello I. Crew resource management: how well does it translate to an interprofessional healthcare context? J Interprof Care. 2013;27:207-9. 19. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, et al. Introduction of surgical safety checklists in Ontario, Canada. N Engl J Med. 2014:370:1029-38. 20. Salas E, Wilson AK, Murphy EC, et al. What crew resource management training will not do for patient safety: Unless… J Patient Saf. 2007;3:62-4. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 arrangerar Besök Läkartidningen i Almedalen 2015! Läkartidningen satsar i år stort i Almedalen och kommer att arrangera ett 10-tal seminarier under tre dagar. I vårt stora tält vid Strandpromenaden kan ni lyssna och delta i många intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor. Markera måndagen den 29 juni–onsdagen den 1 juli i kalendern redan nu så återkommer vi med seminarieprogrammet inom kort. Foto: Region Gotland Utställare Q klinik & vetenskap medicinens abc ABC om MODIFIERAD MULLIKEN-KLASSIFICERING Vaskulära lesioner, del 1: Klassificering och diagnostik EMMA HANSSON, docent, ST-läkare, plastikkirurgiska kliniken [email protected] AGNETA TROILIUS RUBIN, docent, överläkare, hudkliniken CAROLIN FRECCERO, med dr, överläkare, plastikkirurgiska kliniken; samtliga Skånes universitetssjukhus, Malmö; institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö, Lunds universitet Vaskulära lesioner är vanliga och drabbar upp till 10 procent av alla spädbarn [1, 2]. Lesionerna indelas i tumörer, som är vanliga, och missbildningar, som är relativt ovanliga. Att förstå, och kunna tillämpa, den moderna klassificeringen av vaskulära lesioner är grundläggande för att man ska kunna ställa rätt diagnos och ge patienten rätt behandling. Grunden i diagnostiken av vaskulära lesioner är anamnes och status. En studie från ett kärlteam i USA visade att ungefär hälften av de inremitterade barnen hade fått fel diagnos av den inremitterande läkaren och att de i många fall därför också hade fått fel behandling [3]. I denna ABC-artikel får läsaren vägledning för att kunna skilja banala tillstånd från potentiellt komplicerade och kunskaper för att kunna bedöma när vidare utredning eller bedömning hos kärlteam är indicerad och för att översiktligt kunna informera om prognos och förväntat förlopp. Fokus ligger på infantila hemangiom, eftersom de är den vanligaste lesionen man träffar på om man inte arbetar i ett kärlteam. KLASSIFICERING AV VASKULÄRA LESIONER Lesionerna indelas i tumörer, med endotelproliferation, och missbildningar, utan endotelproliferation [4]. Missbildningarna indelas vidare i undergrupper beroende på flödeskarakteristika och kärltyp i missbildningen [5]. Den vanligaste tumörformen är infantilt hemangiom, en godartad barntumör som ofta växer snabbt postnatalt och går i långsam regress under barndomen. Vaskulära missbildningar består av onormalt bildade kanaler klädda med kärlendotel. Även om de alltid är kongenitala, är de inte alltid uppenbara vid födseln. Missbildningarna går i regel inte i regress. Trots att klassificeringen antogs av International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) 1996 används fortfarande ofta äldre terminologi för kärllesioner [3, 6]. Det kan leda till att barnen får felaktig behandling och föräldrarna felaktig information om vad de kan förvänta sig [3]. K ÄRLTUMÖRER Infantila hemangiom Infantila hemangiom drabbar upp till 10 procent av spädbarn [2]. Tumören är vanligare hos flickor än hos pojkar (3–9:1), vid prematuritet och låg födelsevikt (<1500 gram), vid flerbörd och vid hög maternell ålder [7]. Cirka 20 procent av de drabbade barnen har mer än en lesion [2]. Då det finns mer än fem kutana hemangiom benämns tillståndet hemangiomatos, vilket föranleder palpation av buk och utredning med ultraljud för att utreda förekomst av intrahepatiska/intraabdominella hemangiom. Etiologin och patofysiologin är okända, men teo906 Citera som: Läkartidningen.2015;112:C97W Vaskulära tumörer • Infantila hemangiom – fokala – segmentella • Kongenitala hemangiom – RICH (snabb involution) – NICH (ingen involution) • Kaposiforma hemangioendoteliom • Tuftade angiom • Pyogena granulom Vaskulära missbildningar • Högflödesmissbildningar – arteriovenösa missbildningar • Lågflödesmissbildningar – venösa – kapillära – lymfatiska (makro- eller mikrocystiska) – blandade Rena arteriella missbildningar är av annan karaktär och inkluderar aneurysm, koarktation, ektasi och stenos. De behandlas inte vidare i denna artikel. Infantilt hemangiom. Kaposiformt hemangioendoteliom. Arteriovenös missbildning. Venös missbildning. Mikrocystisk lymfatisk missbildning. Makrocystisk lymfatisk missbildning. »Den vanligaste tumörformen är infantilt hemangiom, en godartad barntumör…« Kapillär missbildning. Qdel 2 i nästa nummer av läkartidningen I nästa nummer av Läkartidningen, nr 20–21, publiceras den andra delen av denna ABC-artikel. Då handlar det om behandling, komplikationer och associerade syndrom av vaskulära lesioner. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap medicinens abc rier om hypoxisk stress, placentaanomalier och hudtrauma i födslokanalen har framkastats [2, 8]. Infantila hemangiom anses inte vara ärftliga [9]. Infantila hemangiom kan vara djupa (subkutana) eller ytliga (kutana) eller både och, och de indelas i två subtyper: fokala och segmentella. Fokala hemangiom har ett begränsat, samlat fokus, medan de segmentella är utbredda och följer Blaschkos linjer [10]. Utbredningen kan ge information om prognos och inge misstanke om association till syndrom. De flesta infantila hemangiom utvecklas under de första veckorna efter födseln, och alla under det första levnadsåret [11]. Lesioner som uppstår senare är aldrig infantila hemangiom, utan annan lesion måste misstänkas. Typiskt växer hemangiomen snabbt de första 3–6 månaderna och når sedan en platåfas och blir stationära. Den maximala storleken är i de allra flesta fall uppnådd senast vid 9 månaders ålder, dock med relativt stor variation. Involutionen börjar sedan typiskt omkring 1 års ålder [11]. Involutionshastigheten är relativt konstant, och ungefär 50 procent av storleken har gått i involution vid 5 års ålder och ca 70 procent vid 7 års ålder [10]. De tidigaste tecknen på involution är färgförändring; färgen bleknar från klarröd till en mer dov färg, och en gråvit hätta kan utvecklas i mitten av lesionen. Denna sprids sedan mot periferin. Lesionens spänning minskar först och därefter börjar volymen bli uppenbart mindre [12]. Till vänster ses ett ytligt infantilt hemangiom, till höger ett djupt. Till vänster ses ett segmentellt infantilt hemangiom, till höger ett fokalt. Medfödda hemangiom Medfödda hemangiom är ovanliga, och de är biologiskt sett inte släkt med infantila hemangiom [13]. Det diskuteras om medfödda hemangiom är en variant av infantila hemangiom eller ett helt separat tillstånd. Medfödda hemangiom har ett annat naturalförlopp än de infantila. Deras tillväxtfas är intrauterin, och de är färdigutvecklade vid födseln. Därefter uppvisar de antingen en accelererad involution (RICH [rapid involuting congenital hemangioma]), som ofta är komplett före 1 års ålder, eller ingen involution alls (NICH [non-involuting congenital hemangioma]). Pyogena granulom (telangiektatiska granulom) Pyogent granulom är ett inflammatoriskt, hyperplastiskt tillstånd, med proliferativ vaskulär vävnad, som kan uppstå under hela livet. Kliniskt ser förändringen ut som en papel eller polyp, med glansig yta, som blöder mycket lätt. Den uppstår oftast på ett ställe där det finns en preexisterande skada. Vanliga lokaler är tandköttet, läpparna, näsmukosan, ansiktet och fingrarna. Pyogena granulom utvecklas snabbt under några veckor till maximal storlek, och på grund av den snabba utvecklingen misstas de ibland för maligniteter. Vid osäkerhet bör alltid histopatologisk undersökning göras. I enstaka fall kan pyogena granulom tillbakabildas, men oftast krävs aktiv behandling [14]. De är vanliga vid kapillära missbildningar [15]. OVANLIGA K ÄRLTUMÖRER Kaposiforma hemangioendoteliom Kaposiforma hemangioendoteliom är ovanliga, lokalt aggressiva kärltumörer med potential till invasiv växt. Tumören kan växa in i ben, muskler och lymfkörtlar samt lokal viscera, men distansmetastaser har aldrig rapporterats [16]. Den uppstår oftast före 2 års ålder som en röd eller violett fläck, som raskt växer och infiltrerar. Tumören är dessutom vanlig hos personer som insjuknat i aids [7]. Tumörinväxt kan leda till akut andningssvikt, hemotorax, ikterus, gastrointestinalt hinder, retroperitoneal tumörväxt och svår trombocytopen koagulopati (Kasabach–Merritt-fenomen). Dödligheten i Kasabach– Merritt-fenomen är ca 30 procent. Diagnosen ställs med hjälp av biopsi (positivt för CD31, läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Infantilt hemangiom som spontant gått i involution. Samtliga foton i artikeln: Hudkliniken eller plastikkirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö EKVIVALENSTABELL – TIDIGARE OCH AKTUELL TERMINOLOGI Tidigare terminologi Lymfangiom Cystiskt lymfangiom Cystiskt hygrom Eldsmärke, portvinsfläck, storkbett, angel’s kiss, naevus flammeus Verruköst keratotiskt hemangiom Smultronmärke, jordgubbsmärke Kavernöst hemangiom Angioblastom Aktuell terminologi Lymfatisk kärlmissbildning Mikrocystisk lymfatisk kärlmissbildning Makrocystisk lymfatisk kärlmissbildning i halsregionen Kapillär kärlmissbildning Angiokeratom (sekundärt fenomen till lymfatisk kärlmissbildning) Ytligt hemangiom Subkutant/djupt hemangiom Tuftade angiom 907 Q klinik & vetenskap medicinens abc CD34, podoplanin och PROX1, negativt för GLUT-1) och MR. Kaposiforma hemangioendoteliom går aldrig spontant i involution och behandlas vanligen med excision och/eller cytostatika [16]. Tuftade angiom Tuftade angiom är ovanliga benigna tumörer av okänd patogenes. Cirka 25 procent är medfödda, och 50 procent uppstår under barndomen, oftast de första levnadsåren. I de återstående 25 procenten av fallen uppstår tumören i vuxen ålder, ofta i samband med graviditet. För att ställa diagnosen krävs biopsi, där man ser diagnostiska »kanonkulor« (cannon-balls). Tuftade angiom har en långsammare tillväxtfas än infantila hemangiom, och den kan fortgå under flera år. Av medfödda tuftade angiom går ca 95 procent i involution innan barnet fyllt 2 år. Bland de övriga går ca 15 procent så småningom i involution. Tumören kan kompliceras av Kasabach–Merritt-fenomen. Behandlingen är densamma som för kaposiforma hemangioendoteliom [17]. Maligna differentialdiagnoser Maligna differentialdiagnoser till kärltumörer inkluderar hemangiopericytom, Wilms tumör, rabdomyosarkom, fibrosarkom, nasala gliom, retinoblastom och leiomyosarkom. Vissa av dem kan kliniskt se ut precis som infantila hemangiom, särskilt då de sitter subkutant [18]. Malign diagnos bör misstänkas när förändringen inte följer den anamnes och det förlopp som är typiskt för infantila hemangiom eller kärlmissbildning. K ÄRLMISSBILDNINGAR Kärlmissbildningar är kongenitala, och naturalförloppet är att de växer med individen och finns kvar hela livet. Tonårens hormonella förändringar kan orsaka tillväxt. Ibland uppstår smärtsamma tromboflebiter med efterföljande fleboliter (förkalkade tromber) i missbildningarna. Kärlmissbildningar är lika vanliga hos flickor som pojkar. Patogenesen är oklar, men missbildningarna uppstår troligen under kärlutvecklingen, dvs under antingen vaskulogenesen eller angiogenesen [8]. De flesta kärlmissbildningar anses inte vara ärftliga, men några ovanliga nedärvda former har observerats [9]. Venösa kärlmissbildningar Venösa missbildningar är ofta mjuka, komprimerbara, blåa förändringar. Den blåa färgen är patognomon och orsakas av missbildade små och mellanstora vener, oftast i dermis eller subkutis men ibland även i muskler och skelett. Typiskt ändrar förändringen volym vid tryckändring, tex då patienten lutar sig framåt, vid skrik/affekt eller fysisk aktivitet. Venösa missbildningar är oftast mer voluminösa och utbredda än de först synes vara och engagerar ofta såväl hud och subkutis som muskler; ibland finns också viscerala lesioner. Genom lesionernas svullnad kan underliggande skelett bli deformerat [19]. Histopatologiskt består venösa missbildningar av oregelbundna, endotelbeklädda kärlkanaler. Kanalernas väggar är tunna och saknar glattmuskelceller. Missbildningarna kan tillväxa vid trauma och under puberteten då de stimuleras av hormoner. I analogi med detta kan de även tillväxa vid tex p-pillerbruk, graviditet och klimakterium [20]. Glomovenösa kärlmissbildningar skiljer sig till viss del kliniskt och histopatologiskt från venösa missbildningar. De är fastare och mindre komprimerbara, har en mer blåviolett färg och kiselstensaktig yta. De är ofta mer smärtsamma än vanliga venösa missbildningar. De behandlas på samma sätt som venösa, men svarar på ett lite annorlunda sätt. Skleroterapi är ofta mindre effektiv, och kompressionsbehandling kan ge 908 Qremiss till kärlteam Remiss bör alltid skickas till kärlteam vid följande: • Infantila hemangiom med komplikationer som man inte kan hantera • Oklara vaskulära lesioner där diagnostiken är komplicerad • Misstanke om malign lesion • Infantila hemangiom med försenad involution • Medfödda hemangiom (RICH och NICH) • Segmentella hemangiom • Hemangiom som sitter på t ex följande lokalisationer: Periorbitala infantila hemangiom, eftersom de kan komprimera synstrukturerna och det därför är viktigt med tidig aktiv behandling och pediatriskt kunnig ögonläkarkontakt [27]. Så kallade Cyrano de Bergerac-hemangiom, eftersom de kan obstruera luftvägarna och ge psykosociala problem till följd av den deformering av näsan de medför [28]. Infantila hemangiom på läpp, eftersom de behöver aktiv behandling för att minimera läppdeformiteten och påverkan på matintag [29]. Perianala och genitala infantila hemangiom, eftersom de kan ge avsevärda hygieniska bekymmer och lidande om de ulcererar [30]. Skäggdistribution, eftersom det finns risk för infantila hemangiom i luftvägarna. Infantila hemangiom i kraniala medellinjen, eftersom de kan vara en indikation på spinal dysrafism och fjättrad ryggmärg. Hemangiomatos (>5 kutana infantila hemangiom), eftersom det finns risk för viscerala hemangiom. Hepatiska infantila hemangiom, eftersom det finns risk för tyreoideadysfunktion. Cervikofaciala infantila hemangiom, eftersom det finns risk för PHACES (posterior fossa brain malformations, hemangioma [segmentellt i ansiktet/på huvudet], arterial anomalies, cardiac anomalies or aortic coarctation och eye abnormalities). • Kaposiforma hemangioendoteliom • Tuftade angiom • Alla kärlmissbildningar, med undantag av enkla kapillära missbildningar som naevus flammeus • Alla associerade syndrom av vaskulära lesioner Exempel på infantila hemangiom som alltid ska remitteras. Över t v: Utbrett hemangiom med skäggdistribution. Över t h: Genitalt hemangiom. Under t v: Cyrano de Bergerac-hemangiom. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap medicinens abc mycket obehag. Histopatologiskt har förändringen odifferentierade muskelceller, glomusceller [21]. Kapillära kärlmissbildningar Kapillära missbildningar kallas även portvinsfläckar, naevus flammeus, eldsmärke, »angel’s kiss« eller storkbett, beroende på vilken undergrupp de tillhör, och drabbar ca 3 av 1000 födda barn. Ibland misstas dessa initialt för blåmärken eller födslotrauma. Hos barn är de ofta ljusröda makulor som i många fall mörknar, blir mer violetta, tjockare och ibland hyperkeratotiska med åren. Då förändringen sitter i ansiktet följer den ofta nervus trigeminus utbredningsområde [19]. Kapillära kärlmissbildningar är bristfälligt innerverade och kan växa hela livet. Ibland är de associerade med andra missbildningar, såsom andra kärlmissbildningar (ofta lymfatiska), ben- eller mjukdelshyperplasi eller -atrofi, neurologiska defekter och spinal dysrafism. Riktlinjer för när vidare utredning med tex MR, slätröntgen och lymfskintigrafi (med tanke på andra missbildningar) är indicerad saknas och får avgöras från fall till fall [19]. Lymfatiska kärlmissbildningar Lymfatiska kärlmissbildningar sitter oftast (i 90 procent av fallen) i huvud-, hals- eller axillregionen och indelas i makrocystiska och mikrocystiska förändringar. Lymfatiska missbildningar kan vara lokaliserade eller diffusa och uppstår vid fel i lymfangiogenesen [8]. De vanligaste är cervikala makrocystiska lymfatiska kärlmissbildningar, tidigare kallade cystiska hygrom, som klassiskt uppstår i halsens posteriora triangel. Dessa ses typiskt redan vid födseln. Histologiskt och radiologiskt ses stora cystiska hålrum klädda med bristfälligt glattmuskelcellslager i ett tunt endotel. Mikrocystiska förändringar upptäcks ofta inte förrän en komplikation, tex infektion eller blödning, gör dem uppenbara genom påtaglig svullnad. Mikrocystiska förändringar ser ofta ut som en samling tunnväggiga vesiklar eller hyperkeratotiska papler som är organiserade i oregelbundna grupper [19]. Lokala lymfatiska missbildningar exacerberar och blir större på grund av hormonella faktorer, lokal eller generell inflammation/infektion och trauma [19]. Sekundära fenomen till lymfatiska missbildningar inkluderar angiokeratom, som ses som små mörklila makulor, med keratotiskt lättblödande epitel i huden, eller som vätskande lymfatiska vesikler i hud och slemhinna. Dessutom finns diffusa lymfatiska missbildningar som orsakas av hypoplasi av lymfsystemet och då kallas primära lymfödem. Kliniskt är gränsdragningen däremellan inte alltid helt självklar. Primära lymfödem handläggs inte av kärlteam och behandlas därför inte vidare i denna artikel. Arteriovenösa kärlmissbildningar Arteriovenösa missbildningar består av dysmorfiska arteriella och venösa kärl där mellanliggande kapillärbädd saknas, vilket medför kontinuerlig shuntning, AV-fistel, på grund av bristfällig kontroll i den prekapillära sfinktern eller avsaknad av sfinkter. Det första segmentet av dilaterad ven efter sammankopplingen kallas nidus. Det sker en konsekutiv hypertrofi av nidus, venös dilatation och arteriell hypertrofi, och arteriovenösa kärlmissbildningar kan därför leda till hjärtsvikt [19]. Schobinger-klassifikationen för arteriovenösa kärlmissbildningar utgår från den kliniska allvarlighetsgraden och beskriver stadium I som en stillsam röd makula som så småningom övergår i stadium II med karakteristiskt bultande smärta. I stadium III tillkommer ulceration, nekros och sponläkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Qdiagnos av vaskulära lesioner Anamnes • Fanns förändringen vid födseln? Infantila hemangiom finns vanligen inte vid födseln, medan missbildningar gör det, även om de inte alltid syns. Infantila hemangiom uppstår i regel som röda makulor under första levnadsmånaden. Dessa kan föregås av blekhet (naevus anemicus). • Förekomst av prematuritet? Infantila hemangiom är vanligare vid prematuritet och flerbörd. • Har förändringen blivit större eller har den växt med barnet? Infantila hemangiom tillväxer, medan missbildningar växer med barnet. • Ändrar förändringen storlek vid förkylning, affekt och ansträngning (Valsalvas manöver)? Missbildningar gör det, men inte infantila hemangiom. Status • Var sitter lesionen? 80 procent av infantila hemangiom sitter i huvud–halsregionen, medan missbildningar oftast sitter på extremiteterna. • Är förändringen komprimerbar? Infantila hemangiom går inte att komprimera, medan lymfatiska och venösa gör det. • Är volymen konstant över dygnet? Venösa missbildningars volym beror på kroppsläge och fysisk ansträngning. • Hur känns förändringen? Arteriovenösa missbildningar känns värmeökade och pulserande. Lymfatiska och venösa missbildningar känns mjuka. I proliferationsfasen känns infantila hemangiom som arteriovenösa missbildningar. I platåfasen är infantila hemangiom komprimerbara, i involutionsfasen fibrösa och fettrika. • Är förändringen genomlysbar med ficklampa? Genomlysbarhet talar för lymfatisk missbildning. • Doppler: Infantila hemangiom i proliferationsfas och arteriovenösa missbildningar ger högt flödesljud. • Auskultation: Blåsljud kan ofta höras över arteriovenösa missbildningar. Biopsi och tumörmarkörer • Utredning med biopsi och tumörmarkörer genomförs då diagnosen är oklar eller då malignitet inte kan uteslutas. Fråga efter GLUT-1 i kärlendotel, CD34, WT1, LYVE1 och podoplanin. Infantila hemangiom är alltid positiva för GLUT-1, vilken är etablerad standardmetod för att bekräfta diagnosen. Missbildningar och medfödda hemangiom är negativa för GLUT-1 [13]. Blodprov • Hb • Koagulationsprov: trombocyter, fibrinogen, D-dimer, PK, APT-tid. Vid infantila hemangiom, kaposiforma hemangioendoteliom, tuftade angiom, lymfatiska missbildningar och venösa missbildningar kan D-dimer vara stegrad, fibrinogen sänkt och trombocytantalet lågt. Ska alltid kontrolleras upprepade gånger på patienter med multipla eller stora infantila hemangiom samt vid leverhemangiom och missbildningar [23]. • TSH, T3, T4. Stora infantila hemangiom och infantila hemangiom i levern kan producera enzymer som leder till hypotyreoidism genom nedbrytning av tyroxin [24]. Övriga undersökningar • Laryngoskopi: vid misstanke om lesioner i luftvägarna, infantilt hemangiom på nästippen, kraniala medellinjelesioner. • Oftalmologisk undersökning: vid misstanke om orbitala/periorbitala lesioner. • Ekokardiografi: vid misstanke om syndrom, t ex PHACES och vid arteriovenösa missbildningar med misstänkt kardiell påverkan. »Kärlmissbildningar är kongenitala, och naturalförloppet är att de växer med individen och finns kvar hela livet.« 909 Q klinik & vetenskap medicinens abc tana blödningar med mycket kraftig stråle och i stadium IV dessutom kardiell inkompensation. Arteriovenösa missbildningar är vanligast i huvud–halsregionen, vilket kan förklaras av att de förmodligen bildas tidigt under embryogenesen då embryot består av främst cefala strukturer [19]. Blandade (kombinerade) kärlmissbildningar Förutom de arteriovenösa högflödesmissbildningarna finns olika blandade lågflödesmissbildningar och blandade låg- och högflödesförändringar. OMHÄNDERTAGANDE Ibland är diagnossättning komplicerad när anamnes och klinisk bild inte följer de typiska, ovan beskrivna mönstren. Vanligast är att djupa infantila hemangiom utan kutan komponent förväxlas med venösa eller lymfatiska kärlmissbildningar och på så vis kan leda till felaktig diagnos, prognos och behandling. I tveksamma fall eller vid behandlingssvikt kan förutom utredning med ultraljud och/eller MR även biopsi vara vägledande. Remiss till kärlteam för diagnos och behandlingsförslag kan bli aktuell. För korrekt diagnos och omhändertagande av patienterna krävs teamarbete och kombination av flera olika behandlingsmodaliteter och specialiteter. I de flesta länder handläggs i dag kärllesioner i multidisciplinära team, och många av teamen träffas vartannat år och diskuterar forskning och utveckling inom fältet under det internationella mötet International Workshop for the Study of Vascular Anomalies (www. issva.org) [22]. I Malmö bildades det multidisciplinära kärlteamet i början på 1990-talet och består av dermatolog, plastikkirurg, barnläkare och interventionell radiolog. Som konsulter finns även ögonläkare, öron-, näs- och halsläkare, kärlkirurger, handkirurg, barnortoped, barnkirurg, kurator, sjukgymnast och arbetsterapeut. Teamet träffas regelbundet varannan vecka, och möjlighet till konsultation via videokonferens finns. De olika kärlteamen i Sverige och övriga Norden samarbetar tätt kring dessa patienter, och svårare fall diskuteras regelbundet på nordiska möten med Nordic Society for Vascular Anomalies (NSVA) (www.nsva.no) och vartannat år på de internationella mötena med ISSVA. Övriga kärlteam i Sverige finns vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Boon LM, Enjolras O, Mulliken JB. Congenital hemangioma: evidence of accelerated involution. J Pediatr. 1996;128:329-35. 2. Léauté-Labrèze C, Prey S, Ezzedine K. Infantile haemangioma: part I. Pathophysiology, epidemiology, clinical features, life cycle and associated structural abnormalities. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:1245-53. 3. Greene AK, Liu AS, Mulliken JB, et al. Vascular anomalies in 5,621 patients: guidelines for referral. J Pediatr Surg. 2011;46:1784-9. 4. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg. 1982;69:412-22. 6. Hassanein AH, Mulliken JB, Fish- 910 man SJ, et al. Evaluation of terminology for vascular anomalies in current literature. Plast Reconstr Surg. 2011;127:347-51. 8. Boon LM, Ballieux F, Vikkula M. Pathogenesis of vascular anomalies. Clin Plast Surg. 2011;38:7-19. 11. Chang LC, Haggstrom AN, Drolet BA, et al. Growth characteristics of infantile hemangiomas: implications for management. Pediatrics 2008;122:360-7. 13. Aboutalebi A, Jessup CJ, North PE, et al. Histopathology of vascular anomalies. Facial Plast Surg. 2012;28:545-53. 19. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, et al. Vascular malformations: Part I. J Am Acad Dermatol. 2007; 56:353-70; quiz 371-4. 25. Arnold R, Chaudry G. Diagnostic imaging of vascular anomalies. Clin Plast Surg. 38:21-9. Qindikationer för bilddiagnostik [25] Ultraljud med dopplerflödesundersökning • Kan skilja makrocystiska och mikrocystiska lymfatiska missbildningar åt. • Kan skilja lymfatiska missbildningar (inget flöde) från andra kärlmissbildningar (flöde). • En del lymfatiska missbildningar ses redan på prenatalt ultraljud [26]. Dessa återbildas ofta partiellt spontant intrauterint. • Är indicerat då man misstänker att det kan röra sig om en arteriovenös missbildning. • Har fördelen att det kan utföras på barn utan att narkos krävs. • Ska alltid göras över levern vid mer än fem kutana hemangiom på grund av risken för viscerala hemangiom som kan ha systemiska effekter. MR, eventuellt med dynamisk MR-angiografi • Standard för att säkerställa diagnosen och bestämma lymfatiska och venösa missbildningars utbredning, relation till andra strukturer och flödesmönster. • Vid misstanke om tuftade angiom, neuroblastom, embryonala rabdomyosarkom, fibrosarkom, dermatofibrosarcoma protuberans och hemangiopericytom. Görs alltid vid betydande/symtomgivande vaskulär lesion som upptäckts i vuxen ålder. Konventionell angiografi • För att kartlägga arteriellt flöde. Slätröntgen • Utförs när man misstänker interosseösa lymfatiska missbildningar och då man misstänker skelettpåverkan och skeletthyper-/hypotrofi/ extremitetslängdskillnad. Datortomografi • Används bara vid skeletala förändringar, vilka är mycket sällsynta. Datortomografi har för dålig specificitet för mjukdelar för att användas vid vaskulära lesioner. Qkonsensus De flesta är ense om • att kärllesioner ska klassificeras i tumörer och missbildningar enligt Mulliken-klassifikationen antagen av ISSVA • vilka lesioner som alltid ska remitteras till kärlteam • att kärllesioner är en multidisciplinär angelägenhet • vilka histopatologiska markörer som är vägledande i diagnostiken. Åsikterna går isär om • när man kan exspektera • när bilddiagnostik och biopsi är indicerad • vilken basutredning som alltid ska ingå vid vaskulära lesioner. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se Qmedicinens abc Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist ska kunna handlägga självstän- digt. Artiklarna ska ge praktisk handledning inom ett avgränsat område. Ta kontakt med Läkartidningens medicinska redaktionschef för diskussion av valt ämne och upplägg innan skrivandet börjar. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 !!! ! # # # !! # #! # ! ! ! ! " Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Sverige nedprioriterar viktiga cancermediciner Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik skrev nyligen ett utmärkt debattinlägg i Läkartidningen med rubriken »Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel« [1]. Jag anser dock att ytterligare dimensioner bör belysas. Nya cancerläkemedel är sedan 2005 tillgängliga för patienter i EU-länder via en central ansökan till det europeiska läkemedelsverket (EMA) och dess vetenskapliga organ CHMP (Committe for medical products for human use). CHMP lämnar underlag och rekommendationer till EU-kommissionen som är beslutande, vilket kan ta några veckor/månader. Efter godkännande är medicinen fri att användas inom medlemsstaterna utifrån respektive lands hälsoekonomiska subventionssystem (i Sverige bland annat TLV:s bedömning) eller genom att patienten själv betalar. Sverige använder i dag mindre mängd (äldre och nyare) cancermediciner än flera jämförbara länder. Det engelska hälsovårdsdepartementet publicerade i juli 2010 en rapport [2] som jämför läkemedelsanvändningen vad gäller ett stort antal medicinska indikationer i Frankrike, ItaJONAS BERGH professor, Radiumhemmet, Karolinska onkologi, Karolinska institutet; Karolinska universitetssjukhuset; vice ordförande, EMA:s vetenskapliga råd för onkologi [email protected] 912 lien, Spanien, Storbritannien, Tyskland, Danmark, Norge, Schweiz, Sverige och Österrike, samt i Australien, Kanada, Nya Zeeland och USA. Inom cancerområdet låg Sverige på plats 7–11. Sverige nedprioriterar användningen av cancermediciner trots att EMA bedömt flera av dem som viktiga tillskott till behandlingsarsenalen. Cancersjukvården (kirurgi, medicin och strålbehandling) står för 7–8 procent av de totala sjukvårdskostnaderna i Sverige, medicinkostnaden utgör 1 procent (bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård) [3]. Stora skillnader föreligger också mellan olika landsting. För cancerpatienterna är detta en oroande läsning som reser allvarliga etiska frågeställningar. Detta är också svårt att förstå i ljuset av att länder med likvärdig BNP-nivå och levnadsstandard använder väsentligen mer av relevanta cancermediciner. Däremot intar Sverige i undersökningen plats tre för reumatoid artrit. Denna, synbarliga, avsaknad av horisontell prioriteringstransparens är bekymmersam, speciellt då flera nya cancermediciner ger betydelsefulla överlevnadsvinster för patienterna; till exempel antikroppsbehandling vid malignt melanom, vissa prostata-, lung- och bröstcancermediciner samt mediciner mot hematologisk malignitet. Livskvaliteten framhävs ofta som en viktig evalueringsfaktor för cancerpatienter, men EMA har aldrig gett en positiv rekommendation för ett läkemedel enbart utifrån förbättrad livskvalitet. För cancermedicinerna gäller dock oftast att om man får en god effekt på tumörsjukdomen får man i stort sett undantagslöst även en god effekt på patientens livskvalitet. Dessutom finns det sedan 25 år dokumentation som styrker att patienter med allvarlig cancersjukdom har andra referensramar än friska individer [4]. Tre månaders förlängning av överlevnaden anses av de flesta vara så betydelsefull att man accepterar även livshotande biverkningar. De som anser att vi använder för mycket cancermediciner brukar anföra att prognosen för cancerpatienter i Sverige är bra, och i vissa fall bättre än i många andra länder. Detta gäller för enstaka cancerdiagnoser, men speglar de insatser som gjordes för fem–tio år sedan. Sverige använder idag en väsentligen mindre mängd cancermediciner som förbättrar överlevnaden och ger bot i den primära situationen än jämförbara länder. Den våg av nya cancermediciner som tagits fram gör därmed att man med oro ser fram emot nya jämförande prognosanalyser. Hur ska då patienterna hantera situationen? Fritt val i öppenvården gäller sedan 1 januari 2015. Flera av de tillgängliga preparaten ges i öppenvård, varför patienter kan uppmanas att söka förnyad bedömning i ett landsting där dessa mediciner ges. Vi går även mot en alltmer öppen europeisk situation för cancerpatienter. Om Sverige har en alltför ogynnsam prioritering av vård och mediciner : Colo ur b o x kommer patienterna säkerligen att utnyttja möjligheten att få vård i ett annat EU-land. Sammanfattningsvis finns det viktiga skäl till att Sverige måste göra analyser och prioriteringar som står i samklang med EU-länder med liknande levnads- och kostnadsnivå, men där vi prioriterar användningen av cancermediciner på ett annat sätt. Om den svenska politiska, administrativa miljön inte vill att vi ska använda nya behandlingsalternativ som är till gagn för patienternas överlevnad och livskvalitet är det viktigt att tydligt kommunicera detta till medborgarna och inte flytta besluten till ansvariga klinikoch sektionschefer, som då tvingas handlägga en helt omöjlig uppgift. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Engström I. Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel. Läkartidningen. 2015; 112:DEU6. 2. Extent and causes of international variations in drug usage. A report for the Secretary of State for Health by Professor Sir Mike Richards CBE. July 2010. 3. Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-4-2. 4. Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, et al. Attitudes to chemotherapy: comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses, and general public. BMJ. 1990;300(6737):1458-60. Foto: Wikipedia Commons Det finns viktiga skäl till att Sverige måste göra analyser och prioriteringar som står i samklang med EU-länder med liknande levnads- och kostnadsnivå, men där man prioriterar användningen av cancermediciner på ett annat sätt, skriver Jonas Bergh. F oto Det europeiska läkemedelsverket, EMA, huserar sedan 2014 i ett nybygge i Londons nya finansdistrikt Canary Wharf. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Q debatt & brev Dags för förnyad diskussion om kvalitetsregistrens roll Åke Thörn och Bengt Järhult vill att Riksrevisionens allvarliga kritik mot den svenska kvalitetsregistersatsningen tas som utgångspunkt för en förnyad diskussion om kvalitetsregistrens roll i svensk sjukvård. Riksrevisionens allvarliga kritik mot kvalitetsregistersatsningen [1] har i liten utsträckning lett till någon seriös diskussion. Däremot gick Swedehearts företrädare till omedelbar attack [2] och gav intrycket att kvalitetsregistren givit en halvering av dödligheten i hjärtinfarkt på en 10-årsperiod. De påstod »att nu strypa satsningen på svenska nationella kvalitetsregister vore förödande för kvalitetsutvecklingen av svensk sjukvård. Den räddar liv«. Vi är förvånade över bristen på balans i forskarnas utsagor. Vad ska allmänheten tro om läkaretikens sanningskrav när akademiker blir lobbyister? Utifrån Patient- och Dödsorsaksregistret kan inte kvalitetsregister med öppna jämförelser tillskrivas minskad dödlighet i hjärtinfarkt utöver en redan nedgående trend [3]. Varken Myndigheten för vårdanalys eller Cochraneinstitutet finner bevis för att öppna jämförelser leder till bättre medicinska resultat [4, 5]. Frankrike har utan omfattande löpande registrering en minst lika god nedgång i 30dagarsdödligheten efter hjärtintensivvård [3, 6]. Inte ens påståendena om »svensk hjärtsjukvård i världsklass«, där 10000 brittiska liv skulle kunna räddas om England vore lika bra som Sverige med sina register, är trovärdiga [2]. Att skillnaderna i studien [7] skulle bero på de svenska kvalitetsregistren är en spekulation. En del av skillnaderna kan bero på ojusterad selektion [8]. Vi säger inte att Swedeheart är utan värde, men många andra faktorer i populationen (sociala omständigheter, diagnostik, läkemedel och teknik) förklarar de förbättringar som skett. En liknande artikel publicerades i Dagens Nyheter [9]. Den framhävde svensk hjärtsjukvårds höga kvalitet och innehöll ett stapeldiagram med Swedehearts kvalitetsindex för Sveriges akutsjukhus. Av texten framgår att varje indexstapel innehåller minst sju faktorer. Staplarna innehåller många kvalitativt helt väsensskilda data, varför det inte går att dra några slutsatser alls. Det kanske hade varit möjligt om olika enskilda resultatmått presenterats ett och ett, med en tydlig slutsats om vilket kliniskt kardiologiskt problem vart och ett skulle bidra till att lösa [10]. Staplarna är artikelns enda stöd för slutsatsen att hjärtsjukvårdens kvalitet i Sverige skiljer sig mycket (Danderyd i topp – fyra gånger bättre än jumbon Enköping) och att beslutsfattare bör se över och »förbättra både den akuta behandlingen och hur patienterna omhändertas efter hjärtinfarkten«. Det är anmärkningsvärt att artikeln inte antyder kvalitetsregisters välkända problem att resultaten styrs av olika inkluderade populationer. Det gäller dels socioekonomiska skillnader i sjukhusens upptagningsområden, men även urvalet av patienter på klinikerna, alltifrån vem som registreras till ren manipulation för att framstå i god dager eller få ekonomisk ersättning. Dessa problem erkänns av myndigheterna [1, 4]. Stapeldiagrammen, och i än högre grad enskilda variabler [11], talar starkt för att hjärtkliniker inte följer patientlagen. Patienterna har rätt till fullgod information om olika positiva och negativa effekter. Följsamhet på läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 90–100 procent för enskilda insatser är orimligt. Flera av läkemedlen som rutinmässigt sätts in efter hjärtinfarkt har höga NNT-tal. Om patienterna informerats om biverkningar, interaktioner, bristande evidens för målvärden i registren, multifarmaci med mera hade nog många tackat nej. När en av oss (BJ) frågar patienter i primärvården om de varit med i en förutsättningslös diskussion om hjärtläkemedlens för- och nackdelar är svaret nästan alltid nej. Det hade varit hedersamt om DN-artikeln antytt denna konflikt mellan registermedicin och individualiserad vård. Nästan samtidigt intervjuades ministern för forskning och högre utbildning, Helene Hellmark Knutsson, i Läkartidningen [12]. LT tog upp frågan om hur senare årtiondens vikande trend för den kliniska forskningen ska bromsas och vändas. I sitt svar framhöll ministern det paradoxala att den negativa utvecklingen sker »trots att vi i Sverige har gynnsamma förutsättningar i form av exempelvis register, biobanker samt inte minst personnummer som gör att vi kan koppla ihop data på ett enkelt sätt«. Precis som hjärtläkarna gav hon en starkt förenklad bild av forskning. Knappast någon ifrågasätter att kvalitetsregister är viktiga för att utvärdera behandlingsresultat. Välavgränsade variabler bör användas och stor försiktighet med tolkningar bör iakttas. I en översiktsartikel om kvalitetsmåtten diskuteras detta. Författaren, Kjell Asplund, framhåller att kvalitetsregisterbaserade redovisningar och jämförelser »måste för- Illustration: Colourbox ses med maningar om försiktighet så att skillnader inte övertolkas« [13]. Företrädare för ryggregistret Swespine preciserade sex »farhågor«. De ansåg dessa vara så kritiska att en ökad satsning på kvalitetsregister måste genomföras med »maximal fingertoppskänsla« [14]. De citerade hjärtläkarna [2, 9] kan knappast sägas ha använt fingertoppskänsla. Man kan också fråga sig vilka experter som intalar högskoleministern och andra beslutsfattare att god forskning är en fråga om att enkelt koppla ihop data? Genomslag för en sådan bild av medicinsk vetenskap vore direkt förödande för seriös forskarutbildning och ett allvarligt hot mot den kvalitativt framstående medicinska forskning som trots allt görs i vårt land. Låt Riksrevisionens rapport bli utgångspunkt för en förnyad diskussion om kvalitetsregistrens roll i svensk sjukvård! Åke Thörn med dr; f d FOU-chef, Norrbottens läns landsting, Luleå [email protected] Bengt Järhult distriktsläkare, Ryd bengt_jarhult@ hotmail.com läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läs repliken: Seriös diskussion om kvalitetsregister välkomnas, sidan 914 913 Q debatt & brev replik till åke thörn och bengt järhult: mer debatt på läkartidningen.se 2014 hade Swedeheart fler datauttag från forskare än någonsin och låg till grund för mer än 36 publikationer i internationella tidskrifter, skriver Tomas Jernberg och medförfattare. Swedeheart täcker hela vårdkedjan för patienter med kranskärls- eller hjärtklaffssjukdom och är ett av Sveriges största kvalitetsregister. Registret styrs till största del av professionen. Alla viktiga beslut fattas på årsmötet, där alla sjukhus och professioner är representerade. Patienternas intressen och synpunkter tas tillvara genom patientföreträdare i styrgrupp och projektgrupper. Registret erbjuder en rad rapporter om vårdens innehåll. I den årliga användarenkäten säger 90 procent att de har stor eller mycket stor nytta av Swedeheart i kvalitetsarbetet. Tack vare satsningar är svenska kvalitetsregister en guldgruva för forskning. 2014 hade Swedeheart fler datauttag från forskare än någonsin och låg till grund för mer än 36 publikationer i internationella tidskrifter. Vi ser förbättringar i vårdens kvalitet och effektivitet som vi inte vågat hoppas på. Skillnader i utnyttjandet av rekommenderade behandlingar mellan sjukhus minskar. Efter ett framgångsrikt användande av Riks-HIA:s kvalitetsindex övergick vi 2011 till Swedehearts kvalitetsindex, med täckningsgrad som kvalitetsindikator och mer fokus på det sekundärpreventiva omhändertagandet. AnvändningForskare kan gräva efter guld i kvalitetsregister. en av viktiga sekundärpreventiva insatser ökar, och vårt kvalitetsindex har ökat från 4,2 (medianvärde) till 5,7 mellan 2011 och 2014. Vi har använt registret som bas för prospektiva randomiserade behandlingsstudier, RRCT. Vi såg att trombsugning vid akut hjärtinfarkt blev populärt och gavs till hälften av alla patienter. Tack vare Swedeheart genomfördes TASTE, världens största studie av en medicinteknisk produkt vid hjärtinfarkt (7 200 patienter), vilken visade att trombsugning inte gör nytta. Internationella riktlinjer skrevs om och trombsugning har försvunnit som rutinbehandling. Just nu värderas syrgas vid hjärtinfarkt hos 7 000 patienter i DETOXstudien och nyttan av potenta antitrombotiska läkemedel vid hjärtinfarkt hos 6000 patienter i VALIDATE-studien. Åke Thörn och Bengt Järhult tar upp viktiga men välkända svårigheter med jämförelser i kvalitetsregister, som även lyfts fram i Swedehearts årsrapporter. Vi betonar svårigheterna med att göra jämförelser mellan vårdgivare på grund av slumpmässig variation, och då bakgrundsfaktorer och täckningsgrad kan variera. Det är viktigt att tolkningarna av resultaten görs med försiktighet och med kunskap om lokala förhållanden. Att den enskilda vårdgivaren jämför sig med sig själv över tid är ofta ett bättre sätt att använda registret. Att koppla ersättning till utvalda och enstaka resultat i kvalitetsregister innebär risker. Swedeheart och majoriteten av andra kvalitetsregister har därför manat till försiktighet och eftertanke. En del av Åke Thörns och Bengt Järhults synpunkter har vi svårt att följa. Att avfärda 10 verksamhetschefer vid Sveriges största hjärtkliniker, hjärtläkarföreningens ordförande och representanter för Swedeheart och patientföreningen som »lobbyister« när de försvarar användandet av kvalitetsregister är inte trovärdigt. Att Sveriges akutsjukhus skulle bryta mot patientlagen när mer än 95 procent av patienterna förskrivs såväl acetylsalicylsyra som betablockad har vi också svårt att förstå. Vi tror att patienterna uppskattar att vi strävar efter att nationella riktlinjer följs och att skillnader i vård mellan olika sjukhus minskar. Vi tror också att patienter och vårdgivare värdesätter att vårdens innehåll och kvalitet granskas och offentliggörs. Det finns inget stöd för att höga kvalitetspoäng hos vissa sjukhus skulle bero på något annat än målmedvetet kvalitetsarbete och systematiskt genomförande av nationella riktlinjer. Vi har i dag sju regionala monitorer som monitorerar data och utbildar dem som arbetar i registret. Resultaten är mycket goda, och några tecken på »manipulation för att framstå i god dager« har vi inte sett. Till skillnad mot Åke Thörn och Bengt Järhult tror vi att ett sammanfattande index kan skapa intresse och engagemang och driva förbättringsarbetet framåt. Fler områden av sjukvården skulle gagnas av att aktivt mäta och rapportera vårdkvalitet, efterföljelse av riktlinjer och patienternas rätt till en lika och bra sjukvård. Vi välkomnar Åke Thörn och Bengt Järhult m fl att engagera sig i kvalitetsarbete, delta i våra möten och lära sig mer om hur vi tillsammans förbättrar vården. Tomas Jernberg ordförande Kristina Hambraeus vice ordförande Stefan James, Andreas Rück, ÖrJan Friberg, Marcus Carlsson, Maria Bäck, Pelle Johansson; Swedehearts styrgrupp Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt Felaktigt om hur läkemedel marknadsförs Författarna anser att antalet fällningar i läkemedelsbranschens egenåtgärdssystem, »mer än en gång i veckan«, i sig är ett tecken på allvaret i situationen. Vi anser att man inte kan dra den slutsatsen om man tittar på vad den stora majoriteten av »fällningarna« egentligen handlar om, och på hur liten andel de utgör av den totala mängden marknadsföringsmaterial. Anders Blanck, Rikard Pellas Replik: Inte för sent för reformer Anders Blanck och Rikard Pellas avslutar sitt inlägg med att de inte räds jämförelsen med andra branscher, och de har säkert rätt i att läkemedelsindustrin ligger i framkant vad gäller ett välutvecklat och välförankrat egenåtgärdssystem. Men detta betyder inte att det inte finns utrymme för förbättring. Shai Mulinari Illustration: Colourbox Seriös diskussion välkomnas Vanligtvis är det inte farligt att välja vårdgivare. Replik till Jan Halldin: Är det farligt att låta patienten välja vårdgivare? Jan Halldin underskattar sina kollegor om uppfattningen är att vårdvalet innebär att privata vårdgivare skor sig på patienternas bekostnad och äventyrar de läkaretiska principerna. Cecilia Adelöw Replik: Vårdvalet har gått till överdrift Cecilia Adelöw frågar sig om det är farligt att låta patienten välja vårdgivare. Självklart är detta vanligtvis inte farligt. Jag tycker dock att vårdvalet har gått till överdrift och blivit ett slags mantra för många politiker. Jan Halldin Illustration: Colourbox 914 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Charcots fotnot – svår för vetenskapen att förtränga ed tanke på det inflytande som teorin om bortträngda och dissocierade minnen i perioder kommit att få inom delar av västvärldens psykiatri, rättsväsende och populärkultur kan dess introduktion i akademiska sammanhang tyckas oväntat anspråkslös. Enligt medicinhistorikern Mikkel Borch-Jacobsen [1] föreslogs hypotesen att man lagrar traumatiska minnen utanför medvetandets kontroll för första gången i form av en fotnot. Denna återfinns på sidan 305 i Charcots år 1889 på engelska publicerade verk »Clinical lectures on diseases of the nervous system« [2]. Charcot berättar här om ett fall av hysterisk förlamning orsakad av ett emotionellt trauma i samband med en olycka. Olyckan inträffade på julafton 1884, efter att den 25-årige parisiske droskföraren Porczs häst plötsligt blivit orolig. I samband med en häftig rörelse från hästens sida kom Porcz plötsligt att kastas ur droskans säte och ner på gatstenen. Han landade på sin högra axel men tappade aldrig medvetandet, och trots ömhet och smärta kunde armen fortfarande användas. Enligt vad Charcot senare beskrev » vilade patienten de påföljande fem dagarna och smärtan verkade avta. Han hoppades att snart kunna återuppta sitt arbete då han den 30 december, sex dagar efter olyckan, efter en sömnlös natt, vid uppvaknandet fann sin övre högra extremitet slapp, hängande orörlig och oförmögen till varje rörelse med undantag av handens fingrar …« Då patienten fyra månader efter olyckan kom i Charcots vård genomfördes en rad noggranna kliniska undersökningar. Dessa inkluderade elektrisk stimulering av armens muskulatur, mätning av hudtemperatur och muskelomfång samt utbredningen av sensoriska och motoriska bortfall. Slutsatsen blev att bortfallens utbredning i kombination med avsaknaden av muskelatrofi antydde en funktionell snarare än neurologisk etiologi. Bortfallen påminde helt enkelt inte om de man brukade se vid till exempel brakial- M läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 HYPNOS PÅ LÅTSAS Det motoriska bortfallet i droskkuskens armar (t v) berodde på äkta hysterisk förlamning. Hypnos kan åstadkomma katalepsi hos en person, och det finns apparatur (i mitten) och andningskurvor (t h) som kan avslöja om det hypnotiska tillståndet är äkta eller bara på låtsas, hävdade Charcot. plexusskada. I stället menade Charcot var de misstänkt lika den typ av förlamningssymtom som var möjliga att framkalla hos till exempel hysteriska patienter genom hypnos. I ett försök att bekräfta sin hypotes om Porcz bestämde sig Charcot för att vid en av sina föreläsningar försöka reproducera samma typ av bortfall hos en hysterisk kvinna (Greuz). Proceduren tycks ha varit förvånansvärt enkel och framgångsrik, att döma av Charcots egen framställning. »Greuz försätts i ett somnambuliskt [hypnotiskt] tillstånd genom lätt tryck på ögongloberna under ett par sekunder. […] Därefter, för att framkalla de fenomen vi beslutat oss för att studera, fortsätter jag genom att med hög röst säga ’Din högra hand är förlamad’, och att med övertygande tonfall fortsätta ’Du kan inte röra någon del av den, den hänger vid din sida’. Patienten protesterar något. ’Men nej’, svarar hon, ’ni misstar er. Min hand är inte det minsta förlamad, ser ni, jag kan röra den’. Och hon rör verkligen något på den. Jag insisterar då med auktoritärt tonfall. Jag upprepar ett antal gånger mitt första påstående. Som ni kan se blir förlamningen i och med detta, efter ett par minuters diskussion, ett definitivt faktum.« Charcot tycks alltså här på ett elegant sätt ha demonstrerat att nästan exakt samma symtom som hos Porcz orsakats av ett emotionellt trauma hos Greuz kan åstadkommas under hypnos. Hypnos var enligt Charcots sätt att se saken ett slags alternativt medvetandetillstånd, som hade släktskap med hysterin. Jaget var under hypnosen i huvudsak bortkopplat – dissocierat – från de delar av hjärnans funktioner som fortfarande var aktiva. En idé (eller ett minne) som i detta tillstånd av dissociation introducerades för individen skulle därmed kunna tänkas påverka dennes beteende utan att den i sin tur kunde kommunicera med, eller påverkas av, jaget. Detta var, menade Charcot, mekanismen bakom den hypnotiska suggestionen. Den teori om Porczs förlamning som Charcot nu framkastade början till handlade alltså om att patien915 ▶ Q kultur ten skulle ha försatt sig själv i en sorts hypnosliknande, dissocierat tillstånd i samband med fallet. I linje med detta konstaterade Charcot i sin epokgörande fotnot att Porcz helt saknade minne för den traumatiska händelsen. I enlighet med sin egen syn på hypnos konstaterade Charcot vidare i fotnoten att »Vi vet att oavsett hur ytligt ett hypnotiskt tillstånd varit har hypnotiserade individer inget minne av vad som hänt under ett sådant tillstånd.« Det påstås ibland att diskussionen om bortträngda och dissocierade minnen är komplicerad och svår att förstå. Detta beror dock på hur man ser på saken. Ett sätt att se på diskussionen är att betrakta den som en kontrovers kring tre grundantaganden: Q Att människan använder en helt annan metod för att lagra s k traumatiska minnen än man använder för att lagra vanliga minnen QAtt detta system fungerar så att det blir omöjligt för medvetandet att identifiera och komma åt minnena med traditionella metoder för minnesåterhämtning QAtt oförmågan att återhämta minnet orsakar psykisk och fysisk ohälsa. Dessa hypoteser kan alltså för första gången anses sammansmälta till en odelbar enhet i Charcots fotnot. De kom senare i något olika teoretiska skepnader att förfäktas av Charcots efterföljare Pierre Janet och Sigmund Freud, och det är deras namn som i första hand kommit att associeras med teorierna om bortträngning och dissociation. rots sitt stora inflytande och sina stora framgångar har den teori som Charcot lanserade som förklaring till Porczs förlamningssymtom ständigt förföljts av envetna skeptiker med en annan alternativ förklaringsmodell. Denna modell företräddes i Charcots samtid kanske tydligast av Hippolyte Bernheim (men återfinns också i en mer buskisliknande, anekdotisk form i den svenske läkaren Axel Munthes självbiografi). I modern tid har den kanske mest inflytelserike företrädaren för detta synsätt varit den kanadensiske psykologiprofessorn Nicholas Spanos, som avled i en flygkrasch 1994. Dessa kritiker har helt enkelt förklarat att de inte uppfattar den dissociativa modellen för hypnos som rimlig. Vad den hypnotiserade gör är i stället, enligt kritikernas synsätt, helt enkelt att anpassa sig till de sociala och psykologiska omständigheter som råder i en specifik situation. Hypnosen förstås helt enkelt, enligt kritikerna, bättre som ett slags sociokognitivt rollspel än som ett neurofysiologiskt fenomen. Kraften i detta rollspel och kraften i de suggestioner som ges under rollspelet är dock stark. Bland annat beskriver såväl Bernheim [3] som Spanos [4] att de under experimentella förhållanden till och med lyckats framkalla vad som förefaller vara falska minnen av obehagliga och våldsamma upplevelser (eller, som Bernheim kallar det, »retroaktiva hallucinationer«). I vad som framstår som ett försök att avvärja Bernheims kritik utan att direkt kännas vid den hävdar Charcot bestämt att det han studerar inte är simulering. I själva verket, argumenterar han, kan den skicklige klinikern genom noggrannhet och kunnighet relativt enkelt skilja mellan dessa fenomen. Ett exempel utgörs av den typ av katalepsi som kan framkallas genom hypnotisk suggestion. Visserligen T 916 UTANFÖR MINNET Hypotesen att man lagrar traumatiska minnen utanför medvetandets kontroll lanserades första gången av den franske läkaren Jean-Martin Charcot (1825–1893) – i en »fotnot«. Foto: Okänd kommer en arm som hålls vinkelrätt ut från kroppen som ett resultat av hypnotisk suggestion att falla vid ungefär samma tidpunkt som en arm som hålls rakt ut av en frivillig icke hypnotiserad försöksperson. Vid neurofysiologiska mätningar av armens rörelser kan man dock, menar Charcot lätt skilja den hypnotiserade individen från den frivillige försökspersonen genom att den senare i sina försök att hålla upp armen får allt häftigare andningsrörelser. »Det är«, konstaterar Charcot, »meningslöst att argumentera vidare kring detta. Ett hundratal andra exempel kan ges som illustration av att den simulering som det talas så mycket om när hysteri och liknande tillstånd diskuteras, i nuvarande kunskapsläge bara är att betrakta som ett spöke, inför vilket endast den räddhågsne och novisen ryggar tillbaka.« harcots kritiker har utan tvekan viktiga poänger. Genom att envetet visa att alla symtom som förekommer under hypnos, till och med förändrade andningsmönster, även förekommer som resultat av icke hypnotisk suggestion har Bernheim, Spanos med flera sett till att deras teori om hypnosens vardagliga natur kommit att finnas kvar som konkurrerande förklaringsmodell till den dissociativa ända in i våra dagar. Till och med så pass slagkraftiga företeelser som återuppväckande av sanna, tidigare föregivet bortträngda minnen; övergreppsoffers vägran att berätta för forskare om traumatiska minnen eller den typ av symtom som även i den nya DSM-5-manualen kallas »dissociativa«, har på detta vis givits andra förklaringar än alternativa medvetandetillstånd och särskilda minnesmekanismer för traumatiska upplevelser. Detta har dock inte betytt att Charcots hypotes försvunnit eller ens tappat i livskraft. Det finns nämligen inget säkert sätt att i ett givet fall helt utesluta att ett bortträngt eller dissocierat minne ändå kan ligga någonstans och lura. Svårigheten att påvisa minnet kan förvisso tolkas som ett tecken på att det inte existerar. Men det kan lika gärna ses som ett bevis på att bortträngnings- eller dissociationsmekanismen är oerhört stark och effektiv. Vilket perspektiv man väljer blir helt enkelt en fråga om personliga preferenser samt möjligen vilken betydelse man tillmäter Poppers idé om att vetenskapliga teorier måste kunna falsifieras [5]. Det hävdas ibland att den akademiska diskussionen kring bortträngda och dissocierade minnen är svår att förstå. Detta beror dock på hur man ser på saken. En möjlig förklaring till detta intryck kan vara att teorierna egentligen utgörs av en hypotes som en gång i tiden framkastades i en fotnot, och att det i ett strikt vetenskapligt perspektiv kanske inte hänt så väldigt mycket efter det. Trots att många artiklar har skrivits och många studier genomförts är vi fortfarande kvar i en situation där vår förståelse av såväl hypnotiska fenomen som de symtom och syndrom som i DSM-5 kallas »dissociativa« i hög utsträckning är en fråga om perspektiv. Och i grunden handlar dessa perspektiv om hur man ser på Charcots fotnot. Mer eller mindre komplicerat än så är det egentligen inte. C Rickard L Sjöberg docent i psykologi, leg läkare, specialist i neurokirurgi, Norrlands universitetssjukhus läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Alviva AB, Volvo Group Headquarters, Eskilstuna, Köping Företagsläkare, Företagshälsovården, Lunds kommun, Lund Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Överläkare/spec-läkare samt ST-läkare, Akutkliniken Universitetssjukhuset, Örebro ALLMÄNMEDICIN Allmänläkare, Trädgårdstorgets vårdcentral, Linköping Distr-läkare, Minisjukhus, Tärnaby Läkare, Spec-läkare, Örestadskliniken, Malmö Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm Volontärläkare, Convictus, Stockholm Överläkare/spec-läkare, allmänmedicin eller internmedicin, Närsjukvårdsavdelningen, Kristianstad Allmänläkare (flera), Vårdcentaler, Landstinget Värmland, Kristinehamn, Filipstad, Storfors, Arvika, Likenäs Allmänläkare, Försvarsmakten, Mali Allmänspecialist, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby Family Medicine Physician, Primary Health Care Corporation, Qatar Läkare (två), Vårdcentralen, Molkom Spec-läkare eller underläkare, Knivsta Läkargrupp , Knivsta Spec-läkare, Doktor Kom hem Husläkarmottagning, Stockholm Spec-läkare, Hälsocentralen Gilleberget Spec-läkare, Kållered Familjeläkare och BVC, Göteborg Spec-läkare, Närhälsan, Torpavallen vårdcentral Spec-läkare, Rudans Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Sjukvårdsmottagningen Cosmos, Uppsala Spec-läkare, Trollbäckens vårdcentral, Tyresö Spec-läkare/Inspektör, Inspektionen för vård och omsorg, Umeå Spec-läkare/ST-läkare, Esplanadens hälsocentral, Västervik ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Anestesiologer, Försvarsmakten, Mali Overlege, Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, Norge Smärtläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 17/5 15/5 30/4 17/5 20/5 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barn- och ungdomspsykiatriker, Region Kronoberg Spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/barnneurologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare, BUP i Stockholm Nordost, Stockholm Överläkare, BUP-mottagning, Luleå ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning, Varberg Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västerbotten, Umeå, Robertsfors läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 17 18-19 16 16 16 16 17 18-19 16 18-19 16 16 24/5 18-19 17 17 17 17 17 17 17 17 18-19 17 18-19 20/5 17/5 13/5 9/5 18-19 18-19 18-19 17 17/5 29/4 14/5 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Lidingö barn- och ungdomsmedicinska mottagning, Stockholm 17/5 Bitr överläkare, barnöverviktsvård och barnendokrinologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö Spec-läkare/bitr överläkare/överläkare, Sjukhusansluten Avancerad Barnsjukvård i Hemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 11/5 Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/barnneurologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 18-19 17/5 18-19 17 16 18-19 GERIATRIK Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark Spec-läkare, Handengeriatriken, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus 6/5 16 17 17 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Mo i Rana Driftsavtale for spesialist, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge 22/5 22/5 22/5 17 16 16 16 INFEKTIONSSJUKDOMAR Professor/spec-läkare/överläkare, Lunds Universitet, Lund 11/6 18-19 17/5 18-19 18-19 16 16 17 16 18-19 INTERNMEDICIN Överläkare/spec-läkare, allmänmedicin eller internmedicin, Närsjukvårdsavdelningen, Kristianstad Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö Läkare, SSIH, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik, Norge Spec-läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus Spec-läkare/ST-läkare, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta Överläkare, Sollefteå sjukhus, Sollefteå KARDIOLOGI Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Tromsø, Norge Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark Professor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus KIRURGI Kirurger, Försvarsmakten, Mali Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Ryggkirurgiska Kliniken, Strängnäs Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 18-19 17 KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Hygienläkare, klinisk mikrobiologi/Vårdhygien, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Overlæge, Slagelse Sygehus, Region Sjælland, Danmark 18-19 KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN Overlege, Helse Stavanger, Norge Overlege, Helse Stavanger HF, Norge 16 17/5 17/5 19/5 18-19 18-19 16 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Överläkare, Region Halland Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet 31/5 18-19 30/6 18-19 KÄRLKIRURGI Overlæge, Slagelse Sygehus, Region Sjælland, Danmark 13/5 16 17 22/5 16 16 18/5 6/5 18-19 17 20/5 9/5 18-19 17 16 18-19 3/5 17 15/5 17 18-19 5/5 16 16 18-19 17/5 18-19 16 18-19 917 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER LUNGSJUKDOMAR Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Narvik, Norge Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå 22/5 22/5 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå 16 16 17 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, SDF Majorna-Linné, Göteborgs stad, Göteborg 918 18-19 17 30/4 31/5 16 18-19 18/5 9/5 18-19 17 17 8/5 6/5 17 17 9/5 17 VIKARIAT Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 16 7/6 18-19 16 17 16 26/5 16 18-19 18-19 ÖGONSJUKDOMAR Överläkare/Sektionschef, Helsingborgs lasarett, Helsingborg Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 9/5 Spec-läkare/överläkare, Öron- Näsa- o Halskliniken, Norrköping 10/5 17 17 17 17 REUMATOLOGI Afdelingslæ/overlæge, Kong Christian X´s Gigthospital, Danmark Spec-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund Universitetslektor/spec-läkare, Uppsala Universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala 20/5 20/5 17 17 19/5 RADIOLOGI Överläkare/spec-läkare, thoraxradiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Bröstradiologer, Universitetssjukhuset, Örebro Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm Underläkare, Universitetssjukhuset, Örebro 16 10/5 6/5 NEUROLOGI Overlege, Sykehuset Østfold, Norge PSYKIATRI Universitetsöverläkare, Psykiatriska kliniken, Norrköping Overlæger/afdelingslæger, Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region Sjælland, Danmark Overlege, Nordlandssykehuset, Vesterålen DPS, Norge Psykiatrispesialist, Sykehuset Innlandet HF, Norge Spec-läkare, Neuropsykiatriska utredningsenheten, Södermalm, Stockholm Spec-läkare, Psykiatri Skåne, Ystad, Simrishamn Spec-läkare, Wemind, Stockholm Spec-läkare, WeMind, Göteborg Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare, (två, LUS), Mottagningarna Haninge, Sollentuna, Beroendecentrum, Stockholm Överläkare, Psykiatrisk vårdenhet Haninge, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Stenungsund, Tjörn 15/5 17 16 ORTOPEDI Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 17 6/5 30/4 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Avdelingsleder/professor II/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge Läkarchef, NU-sjukvården, Trollhättan Professor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus, Stockholm Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg Spec-läkare/Överläkare (två), Liljeholmens gynmottagning, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Överläkare/Spec-läkare (två), Alingsås lasarett, Alingsås 15/6 ST-TJÄNSTER ST-läkare, fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Spec-läkare/ST-läkare, Esplanadens hälsocentral, Västervik Spec-läkare/ST-läkare, internmed, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatrik, Region Kronoberg ST-läkare, gastroenterologi och internmedicin, Västerbottens läns landsting, Umeå ST-läkare, geriatrik och rehabilitering, Kungälvs sjukhus ST-läkare, internmedicin, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm ST-läkare, klinisk fysiologi, Centralsjukhuset, Kristianstad ST-läkare, klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ST-läkare, klinisk neurofysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ST-läkare, psykiatri, Capio Psykiatri, Stockholm ST-läkare, radiologi, Region Skåne, Kristianstad, Hässleholm, Ystad ST-läkare, reumatologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund ST-läkare, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping Överläkare/spec-läkare samt ST-läkare, Akutkliniken Universitetssjukhuset, Örebro 17 MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Leg läkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm NUKLEÄRMEDICIN Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-bidrag infektionsmedicinsk forskning, Stift Familjen Olinder-Nielsens Fond Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning Doctoral Research Fellowship - Colorectal Cancer, University of Oslo Forskn-anslag, Hjärt -Lungfonden 3/5 16 18-19 16 18-19 29/4 16 29/4 16 6/5 3/5 10/5 16 16 18-19 10/5 17/5 18-19 16 16 18-19 30/4 18-19 16 18-19 12/5 17 17 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge Läkare (olika spec), Läkarjouren, Sverige, Norge Läkare, Försvarshälsan Malmen, Försvarsmakten Läkare, Habiliteringen Västra Götalandsregionen Läkare, Region Syddanmark, Danmark Läkare/spec-läkare, Centric, Sverige, Norge Medicinskt ledningsansvarig läkare, Ambulansverksamheten, Universitetssjukhuset, Örebro Spec-läkare, ASIH-team, Palliativa enheten, Nynäshamn Universitetslektor/spec-läkare/överläkare, alt Distr-läkare, professionell utveckling, Inst för klin vetenskaper, Lunds Universitet, Lund, Malmö Överläkare, Rett Center, Region Jämtland Härjedalen 16 16 6/5 16 17 16 17 31/5 17 12/5 10/5 18-19 17 17 18-19 16 17/5 18/5 18-19 16 18-19 16 18-19 16 17 6/5 17 17 21/5 11/5 18-19 18-19 ÖVRIGA TJÄNSTER Expert inom arbetsmedicinska frågor, Arbetsmiljöverket, Stockholm 29/4 Professor (två), Pharmacology, Universitetet i Oslo, Norge 31/5 Röntgensköterskor, kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm Verksamhetschef, Amadeuskliniken, Söndrum/Fyllinge Verksamhetschef, Bergshamra Ulriksdal vårdcentral, Stockholm Verksamhetschef, klinisk kemi, Medicinsk service, Lund Verksamhetschef, ortopedkliniken,, Värnamo Verksamhetschefer (två), ögonsjukvård och handkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 6/5 16 18-19 16 16 17 18-19 17 16 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 K A R R I Ä R M Ä S S A Bara för dig i Sveriges läkarförbund Se hela ditt medlemserbjudande på folksam.se Förmånliga försäkringar för dig som är medlem Tillsammans med Sveriges läkarförbund har vi i Folksam sett till att dina medlemsförsäkringar är något utöver det vanliga. Försäkringarna har ett förmånligt pris eller innehåller mer jämfört med om du skulle skaffa dem på egen hand. Du som har ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt på många av våra andra försäkringar. Du hittar ditt medlemserbjudande på : folksam.se/slf läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 919 K A R R I Ä R M Ä S S A Vården behöver din kompetens! Passa på att prata med oss på Karriärmässan O¸UGDJHQGHQPDMNObS§+RWHO5LYDO Mariatorget 3 i Stockholm. 'XI§UYHWDPHURPKXUYLMREEDUYLONDI¸UP§QHU VRPbJ¦OOHURFKYDGGHWVNXOOHLQQHE¦UDI¸UbGLJ 9¦OMVM¦OYYDURFKQ¦UGXYLOOMREEDL6YHULJH eller Norge! Kontakta oss idag så berättar vi mer! 6DQGUD.DUOVVRQ08–555 656 26 (ULND6DQGHOO08–555 656 29 7U¦DR V Karriär VS§ mässan bPDM [email protected], www.dedicare.se/doctor En framtid på Gotland Vi finns på karriärmässan för läkare i Stockholm, kom och träffa oss där! På Gotland verkar vården i det mindre formatet med de fördelar det innebär av närhet och samarbete mellan olika verksamhetsgrenar. Vi erbjuder ändå det stora sjukhusets resurser i flera avseenden och en hög kompetens inom en rad områden. Tillgängligheten till vården på Gotland är fortsatt bland den högsta i landet både när det gäller att få ett läkarbesök och en operation. Regionen har ett samarbetsavtal med Karolinska Universitetssjukhuset inom en rad områden bl. a vårdutveckling, kompetensutveckling samt högspecialiserad vård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Telefon: 0498-26 90 00 vxl www.gotland.se 920 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 K A R R I Ä R M Ä S S A Vissa läkare kan påverka sin arbetstid Även du kan påverka dina arbetstider, förändra dina arbetsuppgifter och samtidigt öka dina chanser till en bättre ekonomi. Du har möjlighet att förbättra din livskvalité. Kom och besök oss på plats vid Karriärmässan i Stockholm 9/5 mellan kl 8.00-15.30. Vi svarar på alla dina frågor när det gäller just dina möjligheter till en mer stimulerande framtid som bemanningsläkare. Du är välkommen att kontakta oss på 08-54 58 50 50 eller maila till [email protected] Vi syns på plats den 9 maj. Träffa oss på Karriärmässan den 9 maj Vill du jobba för säkra läkemedel och bättre läkemedelsanvändning? På Läkemedelsverket i Uppsala arbetar ett 60-tal läkare med bland annat värdering av nya läkemedel, säkerhetsfrågor, kliniska prövningar, behandlingsråd, tillsyn av medicintekniska produkter och vetenskaplig rådgivning. Läkemedelsverket är en av europas mest framgångsrika läkemedelsmyndigheter och vårt arbete bidrar till nytta för många patienter, både i Sverige och inom EU. Vi söker regelbundet nya medarbetare som är intresserade av ett jobb i en spännande internationell miljö. Vill du veta mer om vad våra läkare gör? Besök vår monter på Karriärmässan. Du kan också läsa mer på vår webbplats www.lakemedelsverket.se/lakare Vi ses på Karriärmässan, Rival, Stockholm den 9 maj, 2015. läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 921 K A R R I Ä R M Ä S S A SVERIGE BEHÖVER DIG. I MALI. Just nu söker vi bland annat kirurger, anestesiologer och allmänläkare, till den pågående FN-insatsen i Mali. Våra soldater behöver god vård var de än befinner sig. Därför behöver vi din medicinska expertis. Den gör nytta inom sjukvården redan idag, och den kan göra stor skillnad även i Mali. Som läkare inom Försvarsmakten ansvarar du för allt från akut uppkomna trauman till daglig sjukvård. Läs mer (och ansök senast 2015-05-20) på jobb.forsvarsmakten.se Frågor? Kontakta oss gärna på: [email protected] Träffa oss på Karriärmässan i Stockholm den 9 maj! %HWDODUlNQLQJDU" .XO Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? 922 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 K A R R I Ä R M Ä S S A Finn din väg med oss En läkarkarriär inom Landstinget i Värmland kan erbjuda det mesta. Vi rustar för framtidens hälso- och sjukvård och sätter stort värde i våra medarbetares initiativ till förbättringsarbeten som gynnar patienten. Här finns sjukhus på tre platser och vårdcentraler i hela länet. På Centralsjukhuset i Karlstad bygger vi just nu framtidens operationshus med fokus på patientens bästa väg genom vården. Vi är på plats under Läkartidningens karriärmässa i Stockholm den 9 maj. Från oss träffar du: t +PIBOOB(MFOOFSU, specialistläkare i allmänmedicin och studierektor för allmänmedicin. Du väljer mellan den större vårdcentralen i staden och den mindre på landsbygden. Du ingår i vårt nätverk för allmänläkare och du har stora möjligheter att forska under del av din tjänst. t 6MSJLB,VMMCFSH, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri, studierektor för psykiatri. Framtidens psykiatri – vår utmaning. Vi formar oss efter dagens behov och erbjuder stora möjligheter till kombinationstjänster. t "HOFT-BVSJO AT- läkare, Sjukhuset i Torsby. Det lilla sjukhuset där man snabbt blir duktig, trygg och självständig inom specialitéernas breda utbud. God arbetsmiljö och rik fritid. -ÊTNFSQÌMJWTFKPCC 9 maj finns vi på Karriärmässan på Rival i Stockholm. Vi vill gärna träffa dig! Region Gävleborg är en av regionens största arbetsgivare. Vi driver samhällsutvecklingen framåt för ett livskraftigt Gävleborg. Region Gävleborg har erfarenheter som sträcker sig över 150 år. Vi har omkring 6 500 medarbetare och vi erbjuder god kompetens inom hälso- och sjukvård, kollektivtrafik, kulturutveckling, folkbildning och hållbar och regional tillväxt. Tillsammans ökar vi attraktionskraften för vår region. Vi ger människor goda förutsättningar för ett aktivt liv med ökad livskvalitet. regiongavleborg.se läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 923 K A R R I Ä R M Ä S S A Vi finns på Karriärmässan för läkare, träffa oss där! maj 08.00-16. Hotell Rival, Stockholm Skandinavisk Hälsovård ab Kom och träffa oss Vi finns självfallet på plats vid årets karriärmässa för att träffa Dig och besvara frågor gällande läkare bemanningsbranschen och uppdrag via vår företagsgrupp. Vi ser fram emot att träffa Dig. Välkommen! Bolagsgruppen innefattar läkarbemanningsföretagen Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB, Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB. 924 Kontakta oss: Skandinavisk Hälsovård AB Svensk Närsjukvård AB Telefon: 0243-945 00 [email protected] [email protected] Lördag 9 maj Karriärmässa Hotel Rival, Mariatorget, Stockholm. Kl. 8:00–15:45. Doc Care AB Telefon: 08-21 21 82 [email protected] Ofelia Vård AB Telefon: 031-28 76 60 [email protected] läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Jobs in Qatar Primary Health Care Corporation is the first source of Health care services in Doha, accredited by Accreditation Canada International. We are operating through 21 primary health care centers distributed all over the state of Qatar in order to provide a wide variety of different types of health care services. JOIN US! We are actively seeking Family Medicine Physician - having the below requirements: Bevis om Specialistcompetens - Swedish National Board in Family Medicine Currently practicing Age must be below 50 PHCC offers you the following: Attractive salary Competitive package School fees assistance for children Provided free accommodation Air tickets Other benefits mi m Fam c Physicia If you meet the above requirements, kindly send an updated CV in English to: [email protected] If you wish to know more about PHCC, please visit our website: www.phcc.qa Follow Us: www.facebook.com/PrimaryHealthCareCorporation läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 @PHCCqatar phccqatar 925 www.slso.sll.se Trollbäckens vc söker Universitetet i Oslo er Norges største forsknings- og undervisningsinstitusjon med 28 000 studenter og 7000 ansatte. Faglig bredde og internasjonalt anerkjente forskningsmiljøer gjør UiO til en viktig samfunnsaktør. Associate Professor of Pharmacology and Professor or Associate Professor of Pharmacology Institute of Clinical Medicine, Division of Diagnostics and Intervention, Department of Pharmacology has two vacant full posts of Associate Professor of Medicine (Pharmacology) and Professor or Associate Professor of Medicine (Pharmacology) For complete announcements and application forms, please see: https://uio.easycruit.com/vacancy/1360807/70331?iso=no https://uio.easycruit.com/vacancy/1330675/70331?iso=no Application deadline: 31 May 2015 Specialist i allmänmedicin En av våra distriktsläkare slutar hos oss och vi önskar nu förstärka på läkarsidan. Trollbäcken ligger i ett villaområde med ett fåtal flerfamiljshus, 11 500 invånare och ligger vid sjön Drevviken i skärgårdskommunen Tyresö. Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Margareta Chestersson, 073-94 20 614 SLSOs Läkarförening Suzana Turkalj-Pavlakovic, 070-73 73 856 För information och ansökan: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53493 Sista ansökningsdatum: 2015-05-14 For full details, see: www.uio.no/english/about/jobs/ Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Smärtläkare Överläkare/specialistläkare inom psykiatri Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, An/Op/IVA Östra, Anestesi Kungälvs sjukhus, Öppenvårdsmottagningen Stenungssund/Tjörn Ref.nr: 2015/2069 Sista ansökningsdag: 2015-05-13 Ref.nr: 2015/2001 Sista ansökningsdag: 2015-05-10 ST-läkare Specialistläkare barnoch ungdomspsykiatri/ barnneurologi Ref.nr: 2015/2101 Sista ansökningsdag: 2015-05-12 Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, NeurologiPsykiatri-Habilitering, Barnneuropsykiatri - BNK Ref.nr: 2015/2113 Sista ansökningsdag: 2015-05-17 Mer information och fler jobb hittar du på: 926 Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Neurosjukvård, Klinisk neurofysiologi Specialistläkare i invärtesmedicin Reza Razaznejad, överläkare, Frölunda Specialistsjukhus. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Medicinkliniken Habilitering & Hälsa, Habiliteringen Västra Götalandsregionen Ref.nr: 2015/1975 Sista ansökningsdag: 2015-05-13 Ref.nr: 2015/1869 Sista ansökningsdag: 2015-05-18 www.vgregion.se/jobb läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 The University of Oslo is Norway’s largest institution of research and education with 28 000 students and 7000 employees. Its broad range of academic disciplines and internationally esteemed research communities make UiO an important contributor to society. Doctoral Research Fellowship –Colorectal Cancer Ref. nr.: 2015/3707 A full-time position as PhD Fellow for 3 years is available at the Clinical Effectiveness Research Group, Institute of Health and Society. Application deadline: May 20, 2015 For full details, see: www.uio.no/english/about/jobs/ Universitetsöverläkare inom vuxenpsykiatri Psykiatriska kliniken i Norrköping Som en strategisk satsning för att stärka dagens och morgondagens kliniska forskning i Region Östergötland inrättas regionsfinansierade befattningar som universitetsöverläkare med avsatt tid för forskning och undervisning. Välkommen med din ansökan senast den 7 juni 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige. Överläkare/specialistläkare inom thoraxradiologi Vill du vara med och utveckla framtidens thoraxradiologi inom hjärta-kärl-lunga och delta i det nationella forskningsprojektet SCAPIS inom detta område? Studien drivs av Hjärt-lungfonden i samarbete med Sveriges universitetssjukhus och syftar till att hitta riskfaktorer för hjärt-lungsjukdom. Arbetet kommer omfatta både utvärderingsarbete inom SCAPIS-studien samt ordinarie arbete inom Molekylär- och thoraxsektionen, där du kommer att ha din placering. Förutom lungdiagnostik innefattar den thoraxradiologiska verksamheten även hjärtdiagnostik med DT, MR, PET och nuklearmedicinska metoder. Sektionen har en världsledande position inom PET-området och inom radionuklidbehandling. Ansök och läs mer på www.akademiska.se/arbeta eller kontakta verksamhetschef Adel Shalabi 018-611 47 91. www.akademiska.se läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 927 VI SÖKER SVERIGES BÄSTA LÄKARE. DAGS FÖR ETT BÄTTRE JOBB? KONTAKTA OSS PÅ CENTRIC! Vi på Centric söker nu några av landets bästa läkare och specialister till spännande och välbetalda uppdrag i både Sverige och Norge. Kontakta oss direkt eller läs mer om dina möjligheter på centric.eu/care. www.centric.eu/care Hjärtat mår som bäst, där du behövs som mest. ATT JOBBA INOM VÅRDEN ÄR ATT VARA BEHÖVD. Ju mer du är behövd, desto viktigare blir du. Och där du behövs som mest, är chansen också stor att du trivs som bäst. Fjällbacka är bara en av orterna vi bemannar i Sverige och Norge. Här kan du låta solen lysa upp både sinnet och karriären. MED MER ÄN 25 ÅRS ERFARENHET har vi en kunskap och ett nätverk som kan hjälpa dig att bli – och må – så bra som möjligt i ditt jobb. lakarjouren.se Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård! Patienten alltid först ÖVERLÄKARE/BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE/SPECIALISTLÄKARE till Klinisk Patologi Vår verksamhet är uppbyggd kring organorienterade subspecialiserade team dit vi nu söker patologer med stort intresse för och goda kunskaper inom histopatologi. Vi ser gärna att du även har kunskap inom molekylär patologi eller erfarenhet av cytologi. För närmare information kontakta Områdeschef Margareta Blåsjö, telefon: 070-484 82 26 Refnr K-15-51291 Välkommen med din ansökan senast 2015-05-17 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 928 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du? SPECIALISTLÄKARE TILL RUDANS VÅRDCENTRAL, ASIH-TEAM NYNÄSHAMN OCH HANDENGERIATRIKEN Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Närsjukhus. Våra ASIH-team i Handen, Nynäshamn, Tullinge och Södertälje. Vi har även två geriatriska och en palliativ slutenvårdsavdelning i Handen. Mer information kring tjänsterna och ansökan: Thays Ale Gonzalez, Läkarchef ASIH o Palliativa enheten, 08 606 4038, [email protected] Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral, 08 606 4175, [email protected] Maria Holmberg, Verksamhetschef Handengeriatriken, 606 4000, maria.holmberg@ptj,se Välkommen att utvecklas tillsammans med oss! Läs mer på: praktikertjanstnara.se Achima Care AB är en snabbt växande vårdgivare på den svenska marknaden. Distriktsläkare Till Achimas vårdcentral utanför Helsingborg org The Achima Way -vår arbetsfilosofi Hör av dig så berättar vi mer! Påå uppdrag uppdrag p av Region Region Skåne Skåne Skå Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Vi bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i stora delar av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi lägger stor vikt vid patientens delaktighet. Vi är HBT-certifierade. Våra värderingar är tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke För mer info om tjänsten hör av dig till Verksamhetschef Isak Lindstedt tel. 0733-248 158 eller via e-post: [email protected]. Ansök gärna via www.achima.se under ”Jobba på Achima” Adress: Storgatan 46 267 76 Ekeby Telefon: 042-40 60 920 Internet: www.achima.se SVERIGE BEHÖVER DIG. I MALI. Just nu söker vi bland annat kirurger, anestesiologer och allmänläkare, till den pågående FN-insatsen i Mali. Våra soldater behöver god vård var de än befinner sig. Därför behöver vi din medicinska expertis. Den gör nytta inom sjukvården redan idag, och den kan göra stor skillnad även i Mali. Som läkare inom Försvarsmakten ansvarar du för allt från akut uppkomna trauman till daglig sjukvård. Läs mer (och ansök senast 2015-05-20) på jobb.forsvarsmakten.se Frågor? Kontakta oss gärna på: [email protected] läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 929 Läkare, spec i psykiatri sökes till WeMind Göteborg, 100% www.wemind.se Allmänpsykiatrisk öppenvårdsmottagning med utökat VGR-avtal Kontakt: [email protected], tel 073-310 59 11 3&(*0/4,¯/&4½,&3 ½7&3-,"3& 41&$*"-*45-,"3&5*-- 7041&$*"-*4&3"% .&%*$*/*,3*45*"/45"% 7JTÚLFSOVFOFOHBHFSBEÚWFSMÊLBSFTQFDJBMJTUMÊLBSFJBMMNÊONFEJDJO FMMFSJOUFSONFEJDJOUJMM/ÊSTKVLWÌSETBWEFMOJOHFOJOPNWFSLTBNIFUTPNSÌEF 4QFDJBMJTFSBE.FEJDJOJ,SJTUJBOTUBE%VLPNNFSBUUIBFOTQÊOOBOEF LPNCJOBUJPOTUKÊOTUGÚSEFMBENFMMBO/ÊSTKVLWÌSETBWEFMOJOHFOPDI 1SJNÊSWÌSEFOTWÌSECPFOEFOEÊSEVIBSTUPSNÚKMJHIFUBUUTKÊMWQÌWFSLB EJOBSCFUTGÚSEFMOJOH 4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN 7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO -ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF 930 Läkarkarriär.se Att hyra: Rum i väletablerad psykiatrimottagning på Norrmalm, både heltid och halvdagar. Lugnt läge på Roslagsgatan 48. Kontakta psykiater Stefan Ahrenstedt, [email protected] eller 0707-16 84 97 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Nordlandssykehuset HF har følgende stillinger ledig: Afdelingslæge/overlæge til Gigthospital i Danmark Vesterålen DPS Overlege psykiatri Er du speciallæge i reumatologi, og ønsker du en spændende stilling som afdelingslæge/overlæge, så søger Kong Christian X’s Gigthospital, Gråsten i Danmark, en dygtig ny kollega, som brænder for at tage ansvar og aktivt tage del i skabelsen af behandlingsmæssige tværfaglige synergier, som får hjul til at snurre og hospitalet til at emme af positiv energi. • 100 % fast stilling. Vi søker etter overlege som skal jobbe poliklinisk og ambulant, samt ha utstrakt samarbeid mot primærhelsetjenesten. Arbeidsoppgaver • Klinisk arbeid poliklinisk og ambulant • Veiledning og undervisning internt og eksternt • DPSet har døgnkontinuelig legevakt som overlegene deltar i Kvaliikasjoner • Godkjent spesialist i voksenpsykiatri Kong Christian X’s Gigthospital er Danmarks eneste hospital med udelukkende reumatologisk funktion. Se gjerne vår hjemmeside www.vdps.no, eller Facebook: Vesterålen distriktspsykiatrisk senter, der inner du bilder av oss og mer informasjon. Kontaktinfo: Avdelingsleder Rose Marie Johnsen, tlf. +47 971 58 515. Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema: www.nlsh.no MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNINGAR Professor i infektionsmedicin FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKARE VID INSTITUTIONEN FÖR TRANSLATIONELL MEDICIN Ref nr P 2015/340 Sista ansökningsdag 2015-06-11 Universitetslektor i professionell utveckling frantz.no Søknadsfrist: 26. mai 2015 Læs mere på: job.regionsyddanmark.dk jobnr. 193530. Företagshälsovården bedriver företagshälsovård för cirka 9000 medarbetare, företrädesvis inom Lunds kommun. Företagshälsovården är en resultatenhet och tillhör organisatoriskt kommunkontoret som är kommunstyrelsens förvaltning. Vi är internkonsulter och vår uppgift är främst att arbeta med förebyggande arbetsmiljöfrågor och arbetslivsinriktad rehabilitering. Som företagsläkare arbetar du bland annat med arbetsplatsinriktad rehabilitering, telefonrådgivning, lagstadgade hälsokontroller och utbildningsverksamhet. Företagsläkare Sista ansökningsdag 2015-05-21 Du är legitimerad läkare med specialistkompetens inom företagshälsovård, arbetsmiljömedicin eller yrkesmedicin. Du kan också ha specialistkompetens i allmänmedicin samt erfarenhet av arbete inom företagshälsovårdsenhet och/eller arbetsmiljöfrågor. Vi lägger stor vikt vid dina personliga egenskaper. Du förväntas kunna arbeta självständigt men ska även kunna verka i team med dina kollegor. Tillträde till tjänsten är i augusti 2015. Tjänsten är tillsvidare med omfattning heltid eller deltid. För mer information se Ansök senast 19 maj 2015 via www.lund.se/ledigajobb Ange löneanspråk i ansökan. Vill du veta mer? Kontakta: Verksamhetschef Bo Bergsten, 046-35 53 43, Alexandra Papadopoulou, företagsläkare 046-35 53 78, Elisabeth Brunstam, företagssköterska 046-35 53 73 FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM SPECIALISTLÄKARE/ ÖVERLÄKARE ALTERNATIVT DISTRIKTSLÄKARE VID INSTITUTIONEN FÖR KLINISKA VETENSKAPER, MALMÖ Ref nr P 2014/3641 www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 931 Specialistläkare Allmänmedicin Aleris Vårdcentral Stureplan Stockholm Läs mer på aleris.se/jobb Vi söker erfaren specialistläkare i allmänmedicin till Aleris Vårdcentral Stureplan i centrala Stockholm. Här finns en samlad verksamhet med husläkare, distriktssköterska och diabetesmottagning. Våra ledord är att vi är omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. Läs mer om oss och om tjänsten på vår hemsida www.aleris.se eller kontakta oss. Välkommen till oss på Aleris. Våra kontaktuppgifter: Lena Bäckström Verksamhetschef, 070-351 38 49, [email protected] Karin Lagerstedt Chef verksamhetsstöd, 070-431 56 43, [email protected] Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se www.slso.sll.se 3&(*0/4,¯/&4½,&3 45-,"3& 3FVNBUPMPHJ 70/KVSNFEJDJO 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT .BMNÚ-VOE 41&$*"-*45-,"3& 3FVNBUPMPHJ 70/KVSNFEJDJO 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT .BMNÚ-VOE 41&$*"-*45-,"3& 1TZLJBUSJ 707VYFOQTZLJBUSJ 1TZLJBUSJ4LÌOF :TUBEPDI4JNSJTIBNO Barnläkare till Lidingö barn och ungdomsmedicinska mottagning Lidingö Barnläkarmottagning är en trivsam mottagning med närhet till BVC, logoped, sjukgymnast, dietist och Lidingös husläkare. Här arbetar två barnläkare, en sekreterare och två barnsjuksköterskor. Arbetsuppgifter: Vi arbetar med alla förekommande arbetsuppgifter på en barnläkarmottagning och särskilt med astma-allergi, ASITbehandling, obesitasteam och medicinering av ADHD. I arbetsuppgifterna ingår även konsultarbete mot BVC och Lidingös husläkare. Jourverksamhet ingår ej i denna tjänst. Anställningsform: Tillsvidareanställning heltid/deltid. Tillträde snarast eller enligt överenskommelse. Kvalifikationer: Specialistkompetent barnläkare. 7&3,4".)&54$)&' Personliga egenskaper: Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. 70,MJOJTLLFNJ .FEJDJOTLTFSWJDF -VOE Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Erica Junge, tel:073 961 38 11 "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC Fackliga företrädare: Läkarföreningen Peter Hultin, tel:08-587 559 20 Välkommen med din ansökan via: www.jobb.sll.se/ refnr SLSO-15-53543 Sista ansökningsdatum 2015-05-17 (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO WÌOBSOBJ4LÌOF 932 Läkarkarriär.se läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Sykehuset Innlandet HF i Norge söker Psykiatrispesialist (avdelingsoverlege) Avdelingsoverlegen er i staben ved poliklinikken, og er godt involvert i det kliniske arbeidet overfor våre brukere. Overlege Kontaktperson: Steinar Trettbergstuen, 480 63 216 Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand Läs mer och ansök påpå www.legestillinger.no Läs mer www.legestillinger.no www.slso.sll.se Karolinska Institutet söker en BUP i Stockholm och verksamhetsområde Nordost söker Överläkare till BUP Danderyd Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Professor i obstetrik förenad med tjänstgöring som specialistkompetent läkare vid Danderyds sjukhus. Dnr 2-3387/2014 Välkommen med din ansökan senast den 18 maj 2015. Läs mer om tjänsterna på ki.se/jobb Ett medicinskt universitet Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs söker Heltid med tillträde snarast Verksamheten har ökat kraftigt under de senaste åren och vi behöver nu anställa en kirurg, helst neurokirurg eller ortoped som har svensk specialistlegitimation med erfarenhet och intresse för ryggområdet. Även kirurger som inte arbetar med ryggkirurgi idag, men har ett intresse av att lära sig området, är välkomna att söka. Verksamheten präglas av kvalitetstänkande där hög kirurgisk och diagnostisk kompetens är en viktig del liksom god omvårdnad och meningsfull rehabilitering efter operation. Alla operationer utförs med mikrokirurgisk teknik. För mer information kontakta: Klinikchef Mario Ruiz, 0152-263 00 eller marknadschef Ann Mörk 0152-26302, 070-713 63 02. Skriftlig ansökan skickas till marknadschef Ann Mörk, Ryggkirurgiska Kliniken, Löt, 645 94 Strängnäs eller [email protected]. Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs är en rökfri arbetsplats. - Trygghet når du trenger det mest Sørlandet sykehus HF er regionens største kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri og avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. Flekkejord Overlege - Anestesiavdelingen Vi har ledig en nyopprettet fast 100 % stilling for overlege med spesialisering i anestesiologi. Tiltredelse snarest event. etter avtale. Stillingen er p.t. 4 ‐ delt hjemmevakt. Sørlandet sykehus HF, Flekkejord har lokalsykehusfunksjon for Listerregionen i Vest‐Agder samt Lund og Sokndal kommuner i Rogaland. Sykehuset har akuttfunksjon for både medisin og kirurgi, traumemottak og fødeavdeling. Opplysninger: Christian Stremme, fagansvarlig, tlf. +47 38 32 73 93. Søknadsfrist: 17.05.2015 Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram. Informasjon og fullstendig utlysning innes på www.sshf.no/jobb Ønsker kun kontakt med søkere til stillingen. frantz.no Specialistkompetent kirurg www.ryggkirurgiska.se läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 933 G:<>DC?tBIA6C9=tG?:96A:CHy@:G ykZga~`VgZ i^aaGZii8ZciZg region halland söker Överläkare till Patologi och Cytologi, Halmstad Vi söker dig som har specialistkompetens inom klinisk patologi och eventuellt även cytologi. CVi^dcZaaiXZciZgdX]bZY^X^ch` g^`hheZX^Va^iZi[gGZiihncYgdb# Mer information om tjänsterna hittar du på www.regionhalland.se/jobb H^hiVVch`c^c\hYV\ &&bV_'%&* A~hbZgelll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW Region Örebro län söker Underläkare till Röntgenkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 17 maj 2015 Patienten alltid först SPECIALISTLÄKARE/BITR. ÖVERLÄKARE/ÖVERLÄKARE till Sjukhusansluten Avancerad Barnsjukvård i Hemmet Husläkarmottagning Specialist i allmänmedicin till vår mottagning på Kungsholmen. Inom SABH samarbetar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor runt det sjuka barnet. Det sker en ständig utveckling av vårdform, vårdprogram och IT-teknik. Vi söker en specialistläkare med bred kompetens inom avancerad barnsjukvård, barnmedicin/barnkirurgi/barnortopedi. För närmare information kontakta: Sektionschef Emma Rylander, tel: 08-517 770 92 Välkommen med din ansökan till personalansvarig Pascal Andersson [email protected] Refnr: K-15-21809 Välkommen med din ansökan senast 2015-05-11 Vid frågor, kontakta Ewabritt Andersson 08-656 97 20 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 934 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 'DPPVXJD" +lUOLJW Esplanadens hälsocentral Västervik söker Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Specialist i allmänmedicin/ST-läkare Sista ansökningsdag 31 maj. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? Överläkare/ specialistläkare Medicinkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö Bli medlem nu! www.lakarforbundet.se Världens bästa*... Distriktsläkare till vårt välutrustade “mini sjukhus” i Tärnaby. Läs mer, ansök och Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb *Hälsa 2020 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 935 Region Örebro län söker Överläkare/specialistläkare samt ST-läkare i akutsjukvård till Akutkliniken vid Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 17 maj 2015 Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis 2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015. STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden. Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering Allmänmedicin Allmänmedicinsk läkaretablering på »nationella taxan» med placering i Umeå och Robertsfors sedan 1993. Placering kan väljas på en av dessa orter. Anmälan senast 2015-06-30 till Västerbottens läns landsting. www.vll.se/upphandling Information: [email protected] tel. 070-528 12 10 Ersättningsetablering. Allmän Medicin. Platsarnas Läkarmottagning, Varberg. Samverkansavtal med nationell taxa. Sista ansökningsdag 20150531. För information: www.regionhalland.se/upphandlingar 936 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Q nytt om namn Fyra toppforskare först ut som Wallenberg Clinical Scholars Knut och Alice Wallenbergs stiftelse satsar närmare 600 miljoner kronor under en tioårsperiod på programmet Wallenberg Clinical Scholars. Målet med programmet är att stärka svensk klinisk forskning genom att identifiera de bästa kliniska forskarna, ge dem goda möjligheter att bedriva sin verksamhet och uppnå genomslag för forskningens resultat, både inom vetenskapen och inom vården. De fyra första forskarna som får anslag är Peter Andersen, Umeå universitet, Anna Wedell, Karolinska institutet, samt David Erlinge och Martin L Olsson, båda verksamma vid Lunds universitet. Peter Andersen, professor och överläkare i neurologi, har upptäckt att vissa proteiner aggregerar till klumpar i nervcellerna vid sjukdomen ALS. Förhoppningen är att hitta en terapi som kan bromsa det dödliga förloppet. Cirka ett av två tusen barn föds med störd ämnesomsättning, vilket ofta leder till hjärnskador. Genom en högteknologisk genetisk kartläggning har Anna Wedell, professor och överläkare i klinisk genetik, hittat den molekylära grunden för flera av dessa sjukdomar. David Erlinge, professor och överläkare i kardiologi, har som mål att förebygga och minska dödligheten i hjärtinfarkt. Han kartlägger bl a molekylära mekanismer som driver åderförkalkning, och ska även studera nya innovativa behandlingar som kan förebygga hjärtinfarkt och minska dödligheten. Martin L Olsson, professor och överläkare i transfusionsmedicin, ska fortsätta sin forskning kring blodgrupper. Han ska också undersöka hur olika virus, bakterier och parasiter, som HIV och malaria, utnyttjar blodgruppsmolekyler för att infektera vårt blod. Q Skaraborgs sjukhus får ny chefläkare Pris till uppskattade handledare i Göteborg Marga Brisman blir ny chefläkare vid Skaraborgs sjukhus med tillträde den 1 juli. Hon har tidiMarga gare varit chef Brisman för olika verksamheter och har i dag en roll som kvalitetsöverläkare. Som chefläkare vill Marga Brisman ytterligare stärka säkerhetsarbetet vid Skaraborgs sjukhus. Q AT-kansliet och AT-rådet vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, delar varje år ut pris för bästa handledarinsatser. 2014 års pristagare är Jonas Grevsten (An/Op/IVA), Kurt Andersson (internmedicin) och Henrik Hedelin (ortopedi). Vinnarna får priset med motiveringen: »Med stort engagemang, god pedagogik och gediget kunnande har dessa handledare handlett ATläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset på ett mycket uppskattat sätt.« Priset utgörs av äran, diplom och blommor. Q Nya docenter vid Lunds universitet Vid medicinska fakulteten, Lunds universitet, har som docenter antagits Christine Kremer i neurologi, Henrik Ohlsson i epidemiologi och Kristina ThorngrenJerneck i pediatrik. Q läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Läkare för miljön, styrelsen 2015 Föreningen Läkare för miljön har följande styrelse 2015: Sven Blomqvist (ordförande), Bertil Hagström (vice ordförande), Anne von Heideman (sekr), Ingrid Eckerman (kassör, medlemsoch webbansvarig), Matilda van den Bosch, Maria Petri, Elisabeth Wijnbladh, Björn Fagerberg, Staffan Mårild (ledamöter), Gösta Alfvén, Per Broman och Margareta Falk-Hogstedt (adjungerade). Q Avlidna Birgitta Alexius, Stockholm, 75 år, död 14 mars Mogens Diemar, Eksjö, 88 år, död 28 mars Anders Kempe, Hemsön, 68 år, död 11 april Torsten Landberg, Malmö, 80 år, död 29 mars Eva Söderström, Norrtälje, 65 år, död 9 april Q kalendarium Läkaren inför fattigdomen ställd, seminarium onsdagen den 29 april, sal F3, Centralblocket, Skånes universitetssjukhus, Lund, i arrangemang av Enheten för medicinens historia Program 16.30–16.50 Jan Halldin: Socialläkarna – de fattigas försvarsadvokat. Medicinhistoriska aspekter och egna erfarenheter 16.50 Lars-Eric Jönsson: I försörjningsdugligt skick – fattigdomens betydelser i sinnessjukvårdens historia 17.10–17.30 Peter M Nilsson: Läkaren – samarit eller kontrollant? Medicinhistoriska aspekter 18.00–18.30 Paneldiskussion Fritt inträde. Ingen föranmälan krävs Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 6 maj, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Michael Möller, Carl Ekholm: Frakturregistrering och modern behandling av osteoporosfrakturer Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om personer på nya jobb/uppdrag eller vilka som fått utmärkelser. Bifoga gärna ett foto. Medicinhistoriska museet i Uppsala, föreläsning söndagen den 10 maj, Eva Lagerwalls väg 8 Henry Johansson: Medicinska upptäckter under förra seklet Ingen föranmälan krävs Clinical trials towards P3 medicine – focus metabolic diseases, course October 21– 22, Malmö The course is comprised of lectures on genetics, epidemiology and gene-environment interactions, new techniques applied to clinical metabolic research and design of clinical trials. This will be complemented with practical hands-on training and stateof-the-art lecture Target group: Clinicians with special interest in clinical trials within the field of metabolic diseases For more information, see luvit.ced.lu.se/ClinicalTrials P3Medicine2015 or contact e-mail: camilla.bjorklund@ education.lu.se Closing date for application is August 28 Karolinska sjukhusets historia – ett upprop Inbjudan till seminarium om Karolinska sjukhusets historia måndagen den 11 maj, kl 15.00–17.00, Nanna Svartz auditorium, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, samt upprop för ett dokumentationsprojekt kallat »WikiKS«. Bidrag från alla som känner sig delaktiga i historien efterfrågas. De som vill skriva något är mycket välkomna, men att lyssna på andra kan räcka för att inspirera och väcka minnen till liv. Seminariet ska ligga till grund för en fortsatt plan för kulturarvets bevarande. Ingen föranmälan krävs. Frågor besvaras av Bertil Hamberger, e-post: [email protected] Q 937 medlem Jobbar du den 25 maj – annandag pingst? Då kan du ha rätt till kompensation med en ledig dag under året, eftersom nationaldagen i år infaller på en lördag. Heltidsanställda som omfattas av Läkarförbundets kollektivavtal på de olika avtalssektorerna ska kompenseras med en ledig dag de år nationaldagen infaller på en lördag eller söndag om de fullgjort arbetstid på annandag pingst. Det är ett resultat av förhandlingar 2009 – då annandag pingst som helgdag byttes mot att nationaldagen den 6 juni blev helgdag. s Anställd som har en ledig dag enligt schema på annandag pingst har inte rätt till kompensationsledighet (partiellt ledig eller deltidsanställd) . Läkarförbundets kollektivavtal på statlig, kommunal och privat sektor har alla liknande skrivningar. På det statliga området kan det finnas lokala lösningar på hur kompensationen ska regleras. Undantagna från kompensation är timavlönade, anställda som redan fått kompensation från annan arbetsgivare samt arbetstagare som varit lediga hela månaden (maj 2015) på annat sätt än genom intjänad ledighet. s Anställd som är föräldraledig eller sjukskriven hela maj ska inte ha kompensation. ÀB}}}Ê>ÛÊ`iÊi`}>Ê`>}i Den lediga dagen ska tas ut under året och kan inte sparas. Den anställdes önskemål ska tillgodoses om de är förenliga med verksamhetens krav. Glöm inte bort att ansöka om kompensationsledigheten hos din arbetsgivare! 6>`Êi>ÃÊi`ÊvÕ}À`Ê>ÀLiÌÃÌ`¶ Ýi«i Med fullgjord arbetstid jämställs all ledighet, under förutsättning att arbetstagaren arbetat någon eller några dagar under den månad då annandag pingst infaller (maj 2015). Kompensation ska alltså även ges för intjänade ledigheter — t ex semester och kompensationsledighet — även om denna ledighet tas ut under hela maj månad. s Anställd som normalt arbetar annandag pingst och som har semester hela maj ska ha kompensation för annandag pingst. s Kompensationslediga, t ex för jouroch beredskap, som är lediga enstaka dagar och även hela månaden, har rätt till kompensation för annandag pingst. /BÊ«Ft Du måste ansöka och uppmärksamma arbetsgivaren om förläggningen av den lediga dagen. Har du fått ledigheten i förskott kan arbetsgivaren kräva tillbaka dagen om du byter schema eller slutar anställningen. HAR DU FLER FRÅGOR? Medlemsrådgivningen: 08-790 35 10, [email protected] Din lokalförening: www.lakarforbundet.se/lokalforeningar Tryckfels-Nisse om medellöner På Läkartidningens medlemssida nr 16, var Tryckfels-Nisse tyvärr framme under ett avsnitt om medellöner. Rätt statistik presenteras därför här. Lön i november Överläkare Distriktsläkare ST-läkare 2014 2013 70 349 68 468 71 763 69 632 43 220 42 446 1ɨK ʋQ ɮE ɼɖIͯ ɠʏ LɒVʝəɭ ȱH ɑ Vi har samlat information både om hur vi kan stötta dig i din roll som chef och om olika chefsbefattningar, avtal, arbetsrätt och ansvarsfrågor i en handbok. Läkarförbundet och Chefsföreningen arbetar för att motivera, inspirera och uppmuntra läkare att bli chefer i sjukvården. Att bli chef ska vara en naturlig och attraktiv karriärväg för läkare, anser vi. Handboken kommer ut i dagarna och kan laddas ner eller beställas via www.lakarforbundet.se/chef. änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected] 938 läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112 Arrangörer 9 maj, kl 8:00–15:30 Karriärmässa i Stockholm Rival, Mariatorget, Stockholm Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Dagen bjuder även på råd och tips. 08:00 Registrering, kaffe och smörgås 09:00 Inledning Heidi Stensmyren är ordförande för Sveriges läkarförbund och specialist i anestesi och intensivvård. 09:15 Roligt och hållbart läkarliv 10:00 Kombinera olika uppdrag Fredrik Settergren är specialist i allmänmedicin i Uppsala. Han har grundat allmänmedicin.se och skrivit Medicin på webben. Ullakarin Nyberg är psykiater vid Norra Stockholms Psykiatri. Hon arbetar nu med suicidprevention, såväl som forskare, föreläsare och kliniker. Petra Vogt är specialist i allmänmedicin och doktor i medicinska vetenskaper. Idag är Petra regionchef på Capio Närsjukvårds Region Mitt. Gunnar Westling är ekonomie doktor i företagsekonomi. Han kommer belysa vilka utmaningar det innebär att bli ledare när man har en bakgrund som specialist. 10:30 Kaffe och träffa utställare 11:00 Chef och ledarskap Mikael Köhler är internmedicinare och hematolog. Mikael är chef för Medicinoch thoraxdivisionen på Akademiska sjukhuset. 12.:5 Lunch och träffa utställare 13:15 Arbeta utomlands Andreas Wladis, docent och kirurg. Andreas har erfarenhet från bla Malawi och Oman. Han leder nu ett forskningsprojekt i Uganda. Margareta Wargelius är allmänläkare som drivit egen läkarmottagning. Margareta åker regelbundet till Kenya för att arbete i några veckor som volontär. 14:20 Paus 14:40 Starta eget Ulf Zackrisson är gynekolog och IVF läkare. Ulf är grundare av Nordic IVF Centrum och Göteborgs Kvinnoklinik. Ellen Hall och Camilla Morath arbetar som jurister på Läkarförbundet. De kommer kort berätta vilka möjligheter som finns om man vill arbeta som privatpraktiker och vad Läkarförbundet kan hjälpa till med när det kommer till att starta och driva eget företag. Läs mer om programmet och anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärmässans utställare Skandinavisk Hälsovård ab POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM 08-5781 35 00 msd.se För patienter med typ 2-diabetes 1,2,3,6 EFFEKT Signifikanta förbättringar av glykemiska parametrara 4,5 ERFARENHET Mer än 7 års klinisk erfarenhet och den mest förskrivna DPP4-hämmaren 2,6 ENKELHET Tablettbehandling, viktneutral* och med låg risk för hypoglykemib* 1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987 2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177 4. IMS-data globalt 5. IMS-data Sverige 6. www.fass.se * I kliniska studier ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. 04-16-DIAB-1121152-0001 april 2015 a) Effekt: HbA1c-sänkning med tillägg av sitagliptin jämfört med monoterapi på metformin med 7 mmol/mol (0,67%), non-inferiority vs SU (glipizid) som tillägg. b) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor. JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion F7989=/;+:38H;7/=09;738H;96H7:631=:I1;>8.+?598=;+38.35+=398/;/66/;38=96/;+8< F597,38+=3987/. - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll F'97=366H11<,/2+8.6381=36638<>6387/./66/;>=+87/=09;7388H;/8<=+,3638<>638.9</;381/413?3==3660;/.<<=H66+8./16B5/73<5 kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 08-578 135 00 · msd.se 04-16-DIAB-1121152-0001 april 2015
© Copyright 2024