1. No category

Spara
Skriv ut
Ansökan
1 (2)
Sjuklönegaranti vid tvist om sjuklön
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Skicka blanketten till
Försäkringskassan
Sjuklönegaranti
Box 70320
107 23 Stockholm
1. Personuppgifter
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Utdelningsadress
Postnummer och ort
2. Arbetsgivare - om du har fler än två arbetsgivare notera på nästa sida punkt 6 Övriga upplysningar
Arbetsgivarens namn
Arbetsgivarens/egna företagets namn
Arbetsgivarens adress
Arbetsgivarens/egna företagets adress
Telefon, även riktnummer
Telefon, även riktnummer
Ev anställningsnummer
Yrke
Yrke
Har du fått avslag på din begäran om sjuklön?
Har du fått avslag på din begäran om sjuklön?
Nej
Ja, helt
Ev anställningsnummer
Ja, delvis
Nej
Ja, helt
Ja, delvis
Av vilken anledning har du fått avslag på din begäran om sjuklön?
3. Arbetsoförmåga
På grund av sjukdom har jag inte kunnat arbeta alls/bara kunnat arbeta delvis under tiden
FK 7715 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Från och med
Till och med
Antal dagar
Helt - antal dagar
Delvis - antal dagar
4. Förlust av sjuklön
Jag har inte fått sjuklön för nedan angiven tid och gör därför anspråk på ersättning
Från och med
Till och med
Sjukdom (finns läkarintyg ska detta bifogas)
Antal dagar
Helt
Delvis
Bruttobelopp, kr
Spara
Skriv ut
2 (2)
5. Kontouppgifter
Personkonto i Nordea. Kryssa här om kontonumret är samma som ditt personnummer.
PlusGironummer
PlusGirokonto
Clearingnummer
Kontonummer
Bankkonto
6. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
7. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
FK 7715 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
Spara
Skriv ut
Upplysningar om sjuklönegaranti vid tvist om sjuklön
När kan du ansöka?
- När du och din arbetsgivare är oense om din rätt till sjuklön och anledningen är att arbetsgivaren bedömt att din arbetsförmåga inte är nedsatt p å grund av sjukdom eller i den
omfattning du intygat i försäkran för sjuklön eller att arbetsgivaren inte anser att du är
arbetstagare.
Vad krävs för att sjuklönegaranti ska beviljas?
- Du ska vara inskriven i Försäkringskassan eller skulle ha varit det om du uppfyllt åldersvillkoret för inskrivning, det vill säga 16 år.
- Din arbetsförmåga har varit nedsatt p g a sjukdom i sådan omfattning att du gått miste om
inkomst. Läkarintyg krävs i regel från och med 8:e dagen i sjukperioden.
- Du uppfyller kvalifikationsvillkoren för sjuklön hos din arbetsgivare.
- Du har gjort sjukanmälan senast första sjuklönedagen till din arbetsgivare och in tygat din
arbetsoförmåga i skriftlig försäkran samt att den orsakats av sjukdom.
- Din begäran om sjuklön har förfallit till betalning, det vill säga ordinarie löneutbetalningsdag
har passerat.
- Din ansökan om sjuklönegaranti får inte avse sjuklöneperiod som förfallit till betalning tidigare
än tre månader före ansökningsmånaden.
Hur beräknas ersättningen?
- Försäkringskassan beräknar din ersättning du lämnat på de uppgifter du lämnat i ansökan
samt vid behov på de uppgifter från din arbetsgivare.
- Ersättningen utbetalas med ett skäligt belopp dock högst motsvarande den sjuklön du gått
miste om.
- Ersättningen är skattepliktig och pensionsgrundande.
Ersättning utbetalas inte
- om du för samma tid har rätt till ersättning enligt lagen om statlig lönegaranti vid konkurs
FK 7715 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
- om du för samma tid uppbär annan dagersättning från Försäkringskassan.
Du är återbetalningsskyldig
- om arbetsgivaren senare betalar ut sjuklön till dig för samma tid som du erhållit sjuklönegaranti
från Försäkringskassan
- om du felaktigt erhållit sjuklönegaranti på grund av att du lämnat oriktiga uppgifter i din ansökan.
Vänd dig gärna till Försäkringskassan om du önskar ytterligare upplysningar!