Spara Skriv ut Ansökan 1 (2) Särskilt högriskskydd 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 1. Du som ansöker Personnummer (12 siffror) Förnamn och efternamn Utdelningsadress Postnummer och ort 2. Uppgifter om din sjukdom Kom ihåg att du måste skicka in ett läkarutlåtande för särskilt högriskskydd (7262). Din läkare kan skriva ut läkarutlåtandet från forsakringskassan.se. Sjukdom 74651103 Beskriv dina sjukdomsbesvär och hur de påverkar din arbetsförmåga Ange hur många sjukperioder du riskerar att få under ett år och hur långa de beräknas bli 3. Uppgifter om arbete Yrke Arbetsgivarens/Egna företagets namn Arbetstid % Telefon, även riktnummer FK 7465 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Arbetsgivarens/Egna företagets adress 4. Fyll i här om du är helt eller delvis arbetslös Ja, jag är helt arbetslös Ja, jag är delvis arbetslös På nästa sida ska du och din arbetsgivare lämna uppgifter om din sjukfrånvaro. Kom ihåg att både du och din arbetsgivare ska skriva under ansökan. Spara Skriv ut Personnummer 2 (2) 5. Uppgifter om sjukfrånvaro de senaste tolv månaderna Här ska din arbetsgivare först fylla i vilka sjukperioder du har haft. Sedan fyller du i vilken sjukdom du hade vid respektive period. Sjukperioder (fylls i av din arbetsgivare) 74651203 Från och med Sjukdom (fylls i av dig) Till och med 6. Arbetsgivarens underskrift Datum Namnteckning Namnförtydligande Organisationsnummer Telefon, även riktnummer FK 7465 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 7. Övriga upplysningar 8. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".