Ansökan avlopp + brunnslista_ifyllnadsbar
1 (2) Ansökan/anmälan, avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning enligt 13 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Fastighetens gatuadress Sökande Namn Personnummer/organisationsnummer Adress Telefon dagtid Postnummer och ort E-postadress Kontaktperson Telefon kontaktperson Telefon bostad Ansökan/anmälan avser Permanentbostad Fritidsbostad Annat ……………………………………………………………………………………………….... Ny avloppsanläggning till vilken följande avlopp avses anslutas WC - Vattentoalett BDT – Bad (dusch)/Disk (kök)/Tvätt Annat ………………………………………………….. Ändring avloppsanläggning avseende (kan innebära att nytt tillstånd krävs) Ny anslutning av ………………………….... Väsentligt ökad belastning ………………. Utbyte/komplettering av anläggningsdel ………..……………………………………… Ny placering (se bifogad karta) Annat …………………………………………… Avloppsvattnets behandling Förbehandling sker genom slamavskiljning som uppfyller kraven enligt svensk standard Trekammarbrunn med efterföljande rening Tvåkammarbrunn (BDT) med efterföljande rening Sluten tank Annat ……………………….….………… (leverantörens beskrivning ska bifogas) Rening sker genom Infiltration, beskriv anläggningen Markbädd, beskriv anläggningen Minireningsverk, typ/fabrikat …………………………………………………………………………………………………………………………………………… (leverantörens beskrivning samt drift- och underhällsinstruktioner ska bifogas) Annat omhändertagande, t.ex. urinsortering …………………………………………………………………………………………………………………… (leverantörens beskrivning samt drift- och underhällsinstruktioner ska bifogas) OBS! Anläggningen beräknas färdig Datum ……………………………………………………………….. Postadress Besöksadress Hemsida Telefon Postgiro Samhällsbyggnadsförvaltningen SE-891 88 Örnsköldsvik Järnvägsgatan 6 www.ornskoldsvik.se 0660-880 00 vx – Förvaltningens e-postadress Fax Bankgiro Org.nr 212000-2445 [email protected] 0660-887 05 188-4774 2 (2) Ansökan/anmälan, avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning enligt 13 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) Uppgifter om skyddsavstånd Avstånd till vattendrag, sjö, dike eller annat vatten inom 100 m Vattendrag……………m Sjö ……………m Dike …………m Annat, vad?…………………….…………………. Ungefärligt avstånd från markkytan ner till grundvattenyta Mindre än 2 m Krävs pumpning av avloppsvattnet? Nej Ja Mer än 2 m Ungefärligt avstånd från markytan ned till berg …………………………………………………………………………..m Entreprenör, ansvarig för utförandet av avloppsanläggningen Namn Telefon dagtid Adress E-post Postnummer och ort Utbildning/erfarenhet Handlingar som ska bifogas ansökan om enskild avloppsanläggning (endast komplett ansökan behandlas) Översiktskarta; här markeras vattentäker på eller i närheten av fastigheten (inom 200 m). Borrad brunn markeras med B och grävd brunn med G Situationsplan; som visar avloppsanläggningens läge, fastighetsgränser, byggnader, plats för eventuell provgrop, plats för slamtömningsbil (skala 1:400-1>:1000) Brunnslista Längd- och tvärsektion över anläggningen; om avståndet till grundvattenytan och/eller berg är mindre än 2 m samt vid anläggande av biomoduler och markbäddar Siktanalys eller perkolationstest: om avloppsvatten ska omhändertas av marken, t.ex. i en infiltrationsanläggning Ändring av avloppsanläggning; karta som visar ny placering Leverantörens beskrivningar, drift- och underhållsinstruktioner för anläggningen Annat …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Upplysningar o Arbetet med att uppföra anläggningen ska utföras av sakkunnig eller under överinseende av sådan. Anläggningens utförande ska dokumenteras i en Kontrollplan. Kontrollplanen fylls i, gärna tillsammans med entreprenören, och skickas till samhällsbyggnadsförvaltningens bygg- och miljöavdelning efter att anläggningen är färdigställd o I handläggningen ingår ett besök på aktuell fastighet. Vid behov kan intilliggande fastighetsägare ta del av ansökan och ges möjlighet att lämna synpunkter. o Samhällsbyggnadsnämnden tar ut en avgift för prövningen av ansökan/anmälan enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige. Underskrift (Jag samtycker till att uppgifterna behandlas enligt personuppgiftslagen, PUL) Datum Namnunderskrift Namnförtydligande Postadress Besöksadress Hemsida Telefon Postgiro Samhällsbyggnadsförvaltningen SE-891 88 Örnsköldsvik Järnvägsgatan 6 www.ornskoldsvik.se 0660-880 00 vx – Förvaltningens e-postadress Fax Bankgiro Org.nr 212000-2445 [email protected] 0660-887 05 188-4774 1 (2) Brunnslista Bifogas ansökan/anmälan för att göra ny eller ändra befintlig avloppsanordning Förteckning över vattentäkter inom 200 meters radie från planerad avloppsanordning Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Sökande • Telefon dagtid Markera vattentäkterna på översiktskartan och fyll i förteckningen nedan. Markera även den egna vattentäkten Grannar ska få information om och en möjlighet att yttra sig över den planerade avloppsanordningen. Yttrandet kan skickas direkt samhällsbyggnadsförvaltningen, bygg- och miljöavdelningen. Jag intygar att nedanstående uppgifter är korrekta och att berörda fastighetsägare har fått möjlighet att lämna yttrande samt fått teknisk information: _____________________________________________________________________________________ Sökandes namnteckning Inga vattentäkter inom 200 meter Fastighetsägarens namnteckning - intyg på att information om anläggningen och yttrandemöjlighet har överlämnats 1. ____________________________________________ Fastighetsbeteckning Avstånd från planerad avloppsanläggning till dricksvattenbrunn Borrad brunn ……….m Grävd brunn ……….m Telefon Annat ……………………………….. ____________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Gemensamt med Datum Fastighetsägarens bedömning Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. 2. ____________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad brunn ……….m Grävd brunn ……….m Annat ……………………………….. ____________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. 3. _______________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad brunn ……….m Grävd brunn ……….m Annat ……………………………….. _______________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. *) Blankett för yttrande finns hos samhällsbyggnadsförvaltningen eller på kommunens hemsida, www.ornskoldsvik.se – Service och tjänster – Avgifter, blanketter och tillstånd - Blanketter Postadress Besöksadress Hemsida Telefon Postgiro Samhällsbyggnadsförvaltningen SE-891 88 Örnsköldsvik Järnvägsgatan 6 www.ornskoldsvik.se 0660-880 00 vx – Förvaltningens e-postadress Fax Bankgiro Org.nr 212000-2445 [email protected] 0660-887 05 188-4774 2 (2) Fastighetsägarens namnteckning - intyg på att information om yttrandemöjlighet har överlämnats Avstånd från planerad avloppsanläggning till dricksvattenbrunn 4. _______________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad brunn ……….m Grävd brunn …….….m Annat ……………………………….. _________________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Fastighetsägarens bedömning Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. 5. ____________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad brunn ……….m Grävd brunn ….…….m Annat ……………………………….. ____________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Inga erinringar Skickar ett yttrand * …………………………………………………. 6. ____________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad brunn ……….m Grävd brunn …….….m Annat ……………………………….. ____________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. 7. ___________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad brunn ……….m Grävd brunn …….….m Annat ……………………………….. ____________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. 8. ____________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad ……….m Grävd …….….m Annat ……………………………….. ____________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. 9. ____________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad brunn ……….m Grävd brunn …….….m Annat ……………………………….. ____________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. 10. ____________________________________________ Fastighetsbeteckning Telefon Borrad brunn ……….m Grävd brunn …….….m Annat ……………………………….. ____________________________________________ Namnteckning fastighetsägare Datum Gemensamt med Inga erinringar Skickar ett yttrande * …………………………………………………. Postadress Besöksadress Hemsida Telefon Postgiro Samhällsbyggnadsförvaltningen SE-891 88 Örnsköldsvik Järnvägsgatan 6 www.ornskoldsvik.se 0660-880 00 vx – Förvaltningens e-postadress Fax Bankgiro Org.nr 212000-2445 [email protected] 0660-887 05 188-4774
© Copyright 2024