Sidan 1 av 4
ANMÄLAN / ANSÖKAN
BMB
Inrättande av avloppsanläggning för
Bad, Disk och Tvätt avlopp och/eller
lösning för Torrtoalett/Sluten tank för WC
Bergslagens
Miljö- och Byggnämnd
Hällefors Lindesberg
Ljusnarsberg Nora
Bergslagens Miljö- och Byggnämnd
Kungsgatan 41
711 30 Lindesberg
Huvuduppgifter
Namn Sökande
Person/Organisation nummer
Utdelningsadress
Postnummer
Telefon bostaden
Telefon mobil
Telefon arbetet
E-post
Telefon arbetet
E-post
Ort
Namn Fastighetsägare (om annan än sökanden) samt adress
Telefon bostaden
Telefon mobil
Namn Fakturamottagare (om annan än sökanden)
Person/Organisation nummer
Utdelningsadress
Postnummer
Ort
Fastighetsuppgifter
Fastighetsbeteckning
Fastighetsadress
Anmälan / Ansökan gäller
BDT-avlopp
Sluten tank
Torrtoalett
Annat:
Belastningsuppgifter
Permanent bostad
Antal dagar fastigheten nyttjas per år
Fritidsbostad
Tänkta/befintliga installationer
Tvättställ
Diskbänk
Extra stort badkar (bubbelbad etc.)
Vattentoalett
Torrtoalett
Annat, beskriv:
Antal personer som nyttjar fastigheten per år
Dusch/Bad
Tvättmaskin
Diskmaskin
Annat:
Urinsortering
Entreprenör
Firmanamn
Ansvarig utförare
Utdelningsadress
Postnummer
Telefon arbetet
Telefon mobil
Sakkunnig genom:
Erfarenhet
Ort
E-post
Deltagit i utbildning
Annat: ______________________________________________________________________________
Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se
Postadress
Besöksadress
Telefon / fax
E-post / www
Giro
Organisationsnr:
Kungsgatan 41
711 30 Lindesberg
Kungsgatan 41
Gamla Kirurgen
0581-810 00 vxl
0581-169 72 fax
[email protected]
http://www.bmb.se
Bankgiro 821-3134
212000-2015
Sidan 2 av 4
Beskrivning av anläggning för Bad, Disk och Tvätt avloppsvatten
Förbehandling
Slamavskiljare för BDT
Fabrikat och modellbeteckning:
Material:
Betong
Våtvolym:
Ja
Annat:
T-rör eller liknande till utlopp (främst avses äldre
Typgodkänd och testad:
m3.
Plast
Nej
slamavskiljare där T-rör monteras för att hindra flytslamflykt)
Antal kammare (gäller främst icke typgodkända slamavskiljare):
CE-märkning finns:
Ja
st.
Nej
Reningssteg
Infiltration (kornfördelningsanalys eller perkolationstest ska utföras och resultat bifogas)
Typ:
Vanlig infiltration
Förstärkt med extra sand
Moduler, antal:
Upplyft
st. Fabrikat:
Annat:
Fördelningsbrunn:
Spridningsledningar:
Antal:
st. Längd per ledning:
Ja
m.
Läggningsdjup spridningsledning efter återfyllning:
Infiltrationsbäddens totala yta:
Luftningsrör till spridningsledningar:
2
m
Spridningslager:
Singel
m.
Annan fraktion:
Ja
Nej
Tvättat material:
Ja
Täckning av spridningslager:
Geotextil
Nej
Nej
Pump kommer användas:
Annat:
Ja
Nej
Eventuellt förstärkningslager:
Avstånd från ursprunglig markyta till:
Högsta grundvattenyta, ca:
m. Påträffat berg, ca:
Avstånd till vattentäkt:
Egen brunn ___________ m.
Grävd
Grannes brunn _________ m.
Grävd
m.
✔
Tjocklek:
cm. Fraktion:
Borrad
Djup: ________ m.
Borrad
Djup: ________ m.
Markbädd
Typ:
Vanlig markbädd
Tät markbädd
Moduler, antal:
Upplyft
st. Fabrikat:
Horisontell
Annat:
Fördelningsbrunn:
Spridningsledningar:
Antal:
st. Längd per ledning:
Markbäddens totala yta:
m2
Spridningslager:
Singel
Ja
m.
Läggningsdjup spridningsledning efter återfyllning:
Annan fraktion:
Ja
Ja
m.
Tvättat material:
Nej
Luftningsrör till spridningsledningar:
Nej
Täckning av spridningslager
Nej
Geotextil
Annat:
Sandbädd:
Frakt
Lagertjocklek
Uppsamlingsledning:
Markbäddssand 0-8 mm
cm.
Styva dräneringsrör
Luftningsrör till uppsamlingsledning:
Annat:
Uppsamlingsbrunn på uppsamlingsledning:
Ja
Annan fraktion:
Ja
Provtagning möjlig på utgående renat vatten:
Nej
Ja
Nej
Nej
Pump kommer användas:
Ja
Nej
Avstånd från ursprunglig markyta till:
Högsta grundvattenyta, ca
Utlopp: typ (dike, åkerdränering, sjö, grusbädd etc)
m. Påträffat berg, ca
m.
Avstånd till vattentäkt:
Egen brunn ___________ m.
Grävd
Borrad
Djup ________ m.
Grannes brunn _________ m.
Grävd
Borrad
Djup ________ m.
Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se
Postadress
Besöksadress
Telefon / fax
E-post / www
Giro
Organisationsnr:
Kungsgatan 41
711 30 Lindesberg
Kungsgatan 41
Gamla Kirurgen
0581-810 00 vxl
0581-169 72 fax
[email protected]
http://www.bmb.se
Bankgiro 821-3134
212000-2015
Sidan 3 av 4
Annan rening – ”gråvattenfilter”, filterbox etc.
Fabrikat och modellbeteckning:
Material:
Betong
Utlopp till: typ (dike, åkerdränering, sjö, grusbädd etc)
Max belastning:
Plast
Annat:
CE-märkning finns:
Ja
lit/dygn.
Nej
Avstånd till vattentäkt:
Egen brunn: ___________ m.
Grävd
Borrad
Djup:________ m.
Grannes brunn: ___________ m.
Grävd
Borrad
Djup: ________ m.
Beskrivning av anläggning för toalett
Sluten tank för WC
Fabrikat och modellbeteckning:
Våtvolym:
Material:
Betong
Typgodkänd och testad:
m3.
Typ av toalett:
Vakuum
Ja
Nej
Snålspolande
Försedd med överfyllnads larm:
Ja
Nej
Plast
CE-märkning finns:
Urinsorterande
Annat:
Avstånd till uppställningsplats för
slamtömningsfordon:
Ja
meter.
Nej
Torrtoalett lösning
Fabrikat och modellbeteckning:
Typ:
Multrum
Mulltoalett
Eget omhändertagande:
Nej
Urinsorterande:
Ja
Utedass
Förbränningstoalett
Nej
Paketeringstoalett
Ja (särskild ansökan ska göras)
Urintank vid sorterande system
Fabrikat och modellbeteckning:
Våtvolym:
Betong
Typgodkänd och testad:
3
Eget omhändertagande:
Nej
Material:
m.
Ja
Nej
Försedd med överfyllnads larm:
Ja
Nej
Plast
Annat:
CE-märkning finns:
Ja
Nej
Ja (särskild ansökan ska göras)
Slamhantering
Slamtömning
Avstånd till uppställningsplats
för slamtömningsfordon:
m.
Fast sugledning:
Material brunnslock:
Betong
Plast
Vikt brunnslock:
kg.
Transportväg uppfyller kraven i avfallsföreskrifterna:
Nej
Ja Längd:
Nej
Ja (särskild ansökan ska göras)
Eget omhändertagande:
Annat:
Ja
Nej
Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se
Postadress
Besöksadress
Telefon / fax
E-post / www
Giro
Organisationsnr:
Kungsgatan 41
711 30 Lindesberg
Kungsgatan 41
Gamla Kirurgen
0581-810 00 vxl
0581-169 72 fax
[email protected]
http://www.bmb.se
Bankgiro 821-3134
212000-2015
Sidan 4 av 4
Berörda grannars underskrift
Fastighetsbeteckning
Intyg om samråd
Telefon
Ort
Namnteckning
Namnförtydligande
Namnteckning
Namnförtydligande
Fastighetsbeteckning
Telefon
Ort
Namnteckning
Namnförtydligande
Namnteckning
Namnförtydligande
Fastighetsbeteckning
Telefon
Ort
Namnteckning
Namnförtydligande
Namnteckning
Namnförtydligande
Datum
Datum
Datum
Eventuella synpunkter skickas skriftligt till miljökontoret
Sökandens underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Till ansökan/anmälan ska bifogas:
Situationsplan (fastighetskarta) i skala 1:400/1:500, som visar;
o avloppsanläggningens läge
o fastighetsgränser
o befintliga och planerade byggnader
o uppställningsplats för slamsugningsfordon (< 20 meter)
o läge och avstånd till närbelägna dricksvattentäkter (inom 200 m)
o vattendrag eller dräneringar inom 20 meter från planerad infiltration/markbädd
Plan- och profilritning med höjdangivelser
Markägarens skriftliga godkännande om delar av anläggningen ska förläggas på annans mark
Om infiltration är tänkt som reningssteg ska protokoll från siktanalys av jordprov bifogas.
Kompletta handlingar möjliggör kortare handläggningstid!
Avgift
Bergslagens Miljö- och Byggnämnd tar ut en avgift för prövning av ansökan enligt taxa antagen av
kommunfullmäktige.
Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se
Postadress
Besöksadress
Telefon / fax
E-post / www
Giro
Organisationsnr:
Kungsgatan 41
711 30 Lindesberg
Kungsgatan 41
Gamla Kirurgen
0581-810 00 vxl
0581-169 72 fax
[email protected]
http://www.bmb.se
Bankgiro 821-3134
212000-2015