Enskilt avlopp BDT och_eller TC_sluten tank för WC
Sidan 1 av 4 ANMÄLAN / ANSÖKAN BMB Inrättande av avloppsanläggning för Bad, Disk och Tvätt avlopp och/eller lösning för Torrtoalett/Sluten tank för WC Bergslagens Miljö- och Byggnämnd Hällefors Lindesberg Ljusnarsberg Nora Bergslagens Miljö- och Byggnämnd Kungsgatan 41 711 30 Lindesberg Huvuduppgifter Namn Sökande Person/Organisation nummer Utdelningsadress Postnummer Telefon bostaden Telefon mobil Telefon arbetet E-post Telefon arbetet E-post Ort Namn Fastighetsägare (om annan än sökanden) samt adress Telefon bostaden Telefon mobil Namn Fakturamottagare (om annan än sökanden) Person/Organisation nummer Utdelningsadress Postnummer Ort Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Fastighetsadress Anmälan / Ansökan gäller BDT-avlopp Sluten tank Torrtoalett Annat: Belastningsuppgifter Permanent bostad Antal dagar fastigheten nyttjas per år Fritidsbostad Tänkta/befintliga installationer Tvättställ Diskbänk Extra stort badkar (bubbelbad etc.) Vattentoalett Torrtoalett Annat, beskriv: Antal personer som nyttjar fastigheten per år Dusch/Bad Tvättmaskin Diskmaskin Annat: Urinsortering Entreprenör Firmanamn Ansvarig utförare Utdelningsadress Postnummer Telefon arbetet Telefon mobil Sakkunnig genom: Erfarenhet Ort E-post Deltagit i utbildning Annat: ______________________________________________________________________________ Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se Postadress Besöksadress Telefon / fax E-post / www Giro Organisationsnr: Kungsgatan 41 711 30 Lindesberg Kungsgatan 41 Gamla Kirurgen 0581-810 00 vxl 0581-169 72 fax [email protected] http://www.bmb.se Bankgiro 821-3134 212000-2015 Sidan 2 av 4 Beskrivning av anläggning för Bad, Disk och Tvätt avloppsvatten Förbehandling Slamavskiljare för BDT Fabrikat och modellbeteckning: Material: Betong Våtvolym: Ja Annat: T-rör eller liknande till utlopp (främst avses äldre Typgodkänd och testad: m3. Plast Nej slamavskiljare där T-rör monteras för att hindra flytslamflykt) Antal kammare (gäller främst icke typgodkända slamavskiljare): CE-märkning finns: Ja st. Nej Reningssteg Infiltration (kornfördelningsanalys eller perkolationstest ska utföras och resultat bifogas) Typ: Vanlig infiltration Förstärkt med extra sand Moduler, antal: Upplyft st. Fabrikat: Annat: Fördelningsbrunn: Spridningsledningar: Antal: st. Längd per ledning: Ja m. Läggningsdjup spridningsledning efter återfyllning: Infiltrationsbäddens totala yta: Luftningsrör till spridningsledningar: 2 m Spridningslager: Singel m. Annan fraktion: Ja Nej Tvättat material: Ja Täckning av spridningslager: Geotextil Nej Nej Pump kommer användas: Annat: Ja Nej Eventuellt förstärkningslager: Avstånd från ursprunglig markyta till: Högsta grundvattenyta, ca: m. Påträffat berg, ca: Avstånd till vattentäkt: Egen brunn ___________ m. Grävd Grannes brunn _________ m. Grävd m. ✔ Tjocklek: cm. Fraktion: Borrad Djup: ________ m. Borrad Djup: ________ m. Markbädd Typ: Vanlig markbädd Tät markbädd Moduler, antal: Upplyft st. Fabrikat: Horisontell Annat: Fördelningsbrunn: Spridningsledningar: Antal: st. Längd per ledning: Markbäddens totala yta: m2 Spridningslager: Singel Ja m. Läggningsdjup spridningsledning efter återfyllning: Annan fraktion: Ja Ja m. Tvättat material: Nej Luftningsrör till spridningsledningar: Nej Täckning av spridningslager Nej Geotextil Annat: Sandbädd: Frakt Lagertjocklek Uppsamlingsledning: Markbäddssand 0-8 mm cm. Styva dräneringsrör Luftningsrör till uppsamlingsledning: Annat: Uppsamlingsbrunn på uppsamlingsledning: Ja Annan fraktion: Ja Provtagning möjlig på utgående renat vatten: Nej Ja Nej Nej Pump kommer användas: Ja Nej Avstånd från ursprunglig markyta till: Högsta grundvattenyta, ca Utlopp: typ (dike, åkerdränering, sjö, grusbädd etc) m. Påträffat berg, ca m. Avstånd till vattentäkt: Egen brunn ___________ m. Grävd Borrad Djup ________ m. Grannes brunn _________ m. Grävd Borrad Djup ________ m. Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se Postadress Besöksadress Telefon / fax E-post / www Giro Organisationsnr: Kungsgatan 41 711 30 Lindesberg Kungsgatan 41 Gamla Kirurgen 0581-810 00 vxl 0581-169 72 fax [email protected] http://www.bmb.se Bankgiro 821-3134 212000-2015 Sidan 3 av 4 Annan rening – ”gråvattenfilter”, filterbox etc. Fabrikat och modellbeteckning: Material: Betong Utlopp till: typ (dike, åkerdränering, sjö, grusbädd etc) Max belastning: Plast Annat: CE-märkning finns: Ja lit/dygn. Nej Avstånd till vattentäkt: Egen brunn: ___________ m. Grävd Borrad Djup:________ m. Grannes brunn: ___________ m. Grävd Borrad Djup: ________ m. Beskrivning av anläggning för toalett Sluten tank för WC Fabrikat och modellbeteckning: Våtvolym: Material: Betong Typgodkänd och testad: m3. Typ av toalett: Vakuum Ja Nej Snålspolande Försedd med överfyllnads larm: Ja Nej Plast CE-märkning finns: Urinsorterande Annat: Avstånd till uppställningsplats för slamtömningsfordon: Ja meter. Nej Torrtoalett lösning Fabrikat och modellbeteckning: Typ: Multrum Mulltoalett Eget omhändertagande: Nej Urinsorterande: Ja Utedass Förbränningstoalett Nej Paketeringstoalett Ja (särskild ansökan ska göras) Urintank vid sorterande system Fabrikat och modellbeteckning: Våtvolym: Betong Typgodkänd och testad: 3 Eget omhändertagande: Nej Material: m. Ja Nej Försedd med överfyllnads larm: Ja Nej Plast Annat: CE-märkning finns: Ja Nej Ja (särskild ansökan ska göras) Slamhantering Slamtömning Avstånd till uppställningsplats för slamtömningsfordon: m. Fast sugledning: Material brunnslock: Betong Plast Vikt brunnslock: kg. Transportväg uppfyller kraven i avfallsföreskrifterna: Nej Ja Längd: Nej Ja (särskild ansökan ska göras) Eget omhändertagande: Annat: Ja Nej Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se Postadress Besöksadress Telefon / fax E-post / www Giro Organisationsnr: Kungsgatan 41 711 30 Lindesberg Kungsgatan 41 Gamla Kirurgen 0581-810 00 vxl 0581-169 72 fax [email protected] http://www.bmb.se Bankgiro 821-3134 212000-2015 Sidan 4 av 4 Berörda grannars underskrift Fastighetsbeteckning Intyg om samråd Telefon Ort Namnteckning Namnförtydligande Namnteckning Namnförtydligande Fastighetsbeteckning Telefon Ort Namnteckning Namnförtydligande Namnteckning Namnförtydligande Fastighetsbeteckning Telefon Ort Namnteckning Namnförtydligande Namnteckning Namnförtydligande Datum Datum Datum Eventuella synpunkter skickas skriftligt till miljökontoret Sökandens underskrift Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Till ansökan/anmälan ska bifogas: Situationsplan (fastighetskarta) i skala 1:400/1:500, som visar; o avloppsanläggningens läge o fastighetsgränser o befintliga och planerade byggnader o uppställningsplats för slamsugningsfordon (< 20 meter) o läge och avstånd till närbelägna dricksvattentäkter (inom 200 m) o vattendrag eller dräneringar inom 20 meter från planerad infiltration/markbädd Plan- och profilritning med höjdangivelser Markägarens skriftliga godkännande om delar av anläggningen ska förläggas på annans mark Om infiltration är tänkt som reningssteg ska protokoll från siktanalys av jordprov bifogas. Kompletta handlingar möjliggör kortare handläggningstid! Avgift Bergslagens Miljö- och Byggnämnd tar ut en avgift för prövning av ansökan enligt taxa antagen av kommunfullmäktige. Uppgifterna behandlas enligt Personuppgiftslagen. www.datainspektionen.se Postadress Besöksadress Telefon / fax E-post / www Giro Organisationsnr: Kungsgatan 41 711 30 Lindesberg Kungsgatan 41 Gamla Kirurgen 0581-810 00 vxl 0581-169 72 fax [email protected] http://www.bmb.se Bankgiro 821-3134 212000-2015
© Copyright 2024