Stor obstetrisk blödning
Gunnar Dahlgren Anestesi och intensivvårdskliniken Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm [email protected] Tällberg 150413 Stor obstetrisk blödning vårt gemensamma ansvar Disposition 1. 2. 3. 4. Bakgrund – förekomst - definition Patientsäkerhetsarbete MBRRACE-UK 2009-2012 Åtgärder vid stor obstetrisk blödning 1. Bakgrund – förekomst – definition Fysiologi • Blodvolymen ökar 40-50% 100 ml/kg • Plasmavolym ökar > erytrocytvolym Hb sjunker • Flödet i a uterinae motsvarar 10% av cardiac output 700 ml/min Transfusionsdilemmat • • • • Blödning <1000 ml fördras väl hos frisk mamma Blödning 1000-2500 ml kräver inte alltid transfusion Snabb dekompensation vid fortsatt blödning Kliniska tecken till blödning kan vara diskreta – Ökad AF – Ökad puls – Sänkt blodtryck oftast ett sent symptom • Risk för undervärdering av blödning Hemostas vid allvarlig blödning 2014 www.ssth.se Blödning är globalt den enskilt vanligaste orsaken (30%) till maternell mortalitet Lancet 2006:368:1189-1200 Normala blödningsmängder Vaginal förlossning <500 ml Sectio <1000 ml Blödningsmängd vid 3739 vaginala förlossningar (Karolinska Solna 2009) Blödningsmängd vid 3739 vaginala förlossningar (Karolinska Solna 2009) Stor obstetrisk blödning Maternell morbiditet 2/3 av allvarlig maternell morbiditet orsakas av blödning Detta motsvarar 5-7 fall av stor obstetrisk blödning / 1000 förlossningar BMJ 2001:May 5 (322):1089-93, BJOG 2004:111(5):481-484 Obstetriska blödningar allt vanligare… Minskar Oförändrad frekvens Kejsarsnitt Placenta previa Placenta accreta Placenta-avlossning Uterusruptur Atoni Ökar Ändrat panorama • • • • • • • Fler överviktiga Fler äldre Fler IVF-graviditeter Fler med samtidig svår sjukdom GUCH-patienter Organtransplanterade Fosterkirurgi, EXIT-procedurer 2. Patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhetsarbete Brist på teamwork och kommunikation föreligger vid 2/3 av negativa händelser (sentinel events) inom obstetriken http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/S entinelEventAlert/sea_30.htm • Teamwork-träning • Simuleringar • Checklistor – WHO:s checklista – SBAR – ACOG-listor • Vårdprogram/protokoll Medteams training (enl CRM) • • • • Communication – Tekniker för överförande av relevant information – Konfliktlösning – Verbalisera oro för säkerheten – Försäkra sig om att budskapet gått fram Situation monitoring – Att scanna av den kliniska situationen, observera patienten och övr teammedlemmars beteende Mutual support – Allas beroende av alla Leadership – Rollfördelning – Resursfördelning – Övervakning av processen Mann S et al. Clin Obstet Gynecol 2008:51:666 Blödning 500-1000 ml Blödning 1000-1500 ml Blödning >1500 ml 3. MBRRACE-UK 2009-2012 https://www.npeu.ox.ac.uk/mbrrace-uk/reports 2009-2012 • • • • • 17 dödsfall 0.49/100.000 maternities 9/17 sectio 8/17 vaginal förlossning 2/17 Jehovas vittnen 2009-2012 • • • • • • 17 dödsfall 0.49/100.000 maternities 9/17 sectio 8/17 vaginal förlossning 2/17 Jehovas vittnen “In all of the maternal deaths due to haemorrhage reviewed, potential improvements in care were identified which may have made a difference to the outcome” MBRRACE-UK 2009-2012 • • • • • • • • Bristande antenatal vård Bristande kommunikation Ber inte om hjälp Bristande situation awareness Undervärderar blödning Bristande övervakning Bristande ”eskalering” Misstolkar normalt Hb - för sen transfusion • Saknar intraosseös infart • Följer inte Hb, BE, laktat • För sen behandling av koagulopati • Infusion av kallt blod • För sen behandling med intrauterin ballong • För sen övergång till kirurgisk behandling • För sen hysterektomi • Överstimulering med misoprostol resp syntocinon 4. Åtgärder vid stor obstetrisk blödning Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG MEOWS Modified early obstetric warning score Andningsfrekvens Temperatur Hjärtfrekvens Blodtryck Vakenhet ”looks unwell” MEOWS Modified early obstetric warning score Andningsfrekvens Temperatur Hjärtfrekvens Blodtryck Vakenhet ”looks unwell” Monitorera Registrera Reagera Eskalera Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Aortakompression Aronsson A, Bergström S. Läkartidningen 2012 nr 34 https://www.youtube.com/watch?v=rc9BYcIhamA Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Provtagning • Blodgruppering + BAS-test • Hb, tpk, APTT, PK(INR), fibrinogen, ddimer, (ATIII) • Arteriell blodgas (Hb, pH, blodgas, BE, laktat, joniserat calcium, Na, K, glukos) • Ev tromboelastografi Tromboelastografi (TEG) Enriquez, L. J. et al. Br. J. Anaesth. 2009 103:i14-22i; doi:10.1093/bja/aep318 TEG-based transfusion algorithm for actively bleeding patients (Rigshospitalet, Copenhagen) TEG parameter Treatment R 11-14 min 2 FFP R >14 min 4 FFP MA 46-50 mm 1 PC MA <46 mm 2 PC Angle <52 degrees 2 FFP or fibrinogen Ly30 >8% Tranexamic acid Acta Anaesthesiol Scand 2010:54:1039-1049 Tromboelastografi (TEG) * Andra studier vissa andra resultat ** 30% av patienterna fick tranexamsyra Normal graviditet Stor blödning R minskar R minskar* K minskar K oförändrad Alfa ökar Alfa minskar MA ökar MA minskar LY30 minskar LY 30 minskar** Karlsson O Anesth Analg 2012:115:890 Karlsson O Int J Obstet Anesth 2014:23:10 Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Öka uterustonus • Oxytocin (Syntocinon®) 5 E långsamt iv följt av infusion 40 E i 500 ml NaCl på 4 timmar • Metylergometrin (Methergin®) 0.2 mg långsamt iv, kan upprepas • Karboprost (Prostinfenem®) 0.25 mg im, kan upprepas • Misoprostol (Cytotec®) 0.2 mg 3 st rektalt, kan upprepas efter två timmar ED90 (95% CI) för oxytocin vid sectio 0.35 Elective CS 2.99 CS, Failure to progress 0 1 2 3 4 5 Oxytocin (IU) Obstet Gynecol 2004:104:1005-10; Obstet Gynecol 2006:107:45-50 Systemiska effekter av oxytocin Change from control (%) 60 CO HR 40 20 0 -20 MAP SVR -40 -60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Time after oxytocin 10 IU (min) 9 10 Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Ballongtamponad • • • • • Enkelt Ofta effektivt Kräver inte anestesi Kan göras före mer invasiva ingrepp Ska göras tidigt Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Blodprodukter + hemostatika • • • • • • • • • • Tranexamsyra (Cyklokapron®) 2g tidigt i engångsdos* Transfusion erytrocyter/plasma/trombocyter 4-4-1 Fibrinogen (Riastap®) 4g vid fibrinogen <2-2.5* Calcium vid joniserat Ca <1.0 rFVIIa (Novoseven®) 0.1mg/kg (före hysterektomi) Ev FVIII+vW-faktor (Haemate®)** Ev FII, VII, IX och X (Confidex®, Ocplex®)** Ev desmopressin (Octostim®) Ev ATIII** Lågmolekylärt heparin då cirkulationen stabiliserats *Pågående RCT **Kontakt med koag.specialist Blodprodukter + hemostatika • • • • • • • • • • Tranexamsyra (Cyklokapron®) 2g tidigt i engångsdos* Transfusion erytrocyter/plasma/trombocyter 4-4-1 Fibrinogen (Riastap®) 4g vid fibrinogen <2-2.5* Calcium vid joniserat Ca <1.0 rFVIIa (Novoseven®) 0.1mg/kg (före hysterektomi) Ev FVIII+vW-faktor (Haemate®)** Ev FII, VII, IX och X (Confidex®, Ocplex®)** Ev desmopressin (Octostim®) Ev ATIII** Lågmolekylärt heparin då cirkulationen stabiliserats *Pågående RCT **Kontakt med koag.specialist Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Anestesispecialiteten är djupt involverad i den obstetriska verksamheten… Anestesispecialiteten är djupt involverad i den obstetriska verksamheten… …anestesipersonal ”inblandad” i 49% (127/261) av alla dödsfall (Saving mothers´ lives 2006-2008) Anestesi • Generell vs regional anestesi • Inhalationsanestetika (>0.5 MAC minskar uteruskontraktiliteten, N2O ok) • Undvik – Hypotermi – Spädning – Acidos (<7,20) – Hypocalcemi • Postoperativ vård på förlossning, uppvakningsavdelning, intensivvård? Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Cell-saver • Bättre erytrocytfunktion än bankblod • Fetala erytrocyter till mamman? – Rh-immunisering • Amnionvätskeöverföring? – Leukocytfilter (BJA 2008:101:225-229) • Metoden ”endorsed” av CEMACH, NICE, OAA/AAGBI Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Kirurgisk behandling • Uterustamponad • Bimanuell uteruskompression, aortakompression eller tång • Kompressionssutur • Ligatur av a uterina alt a iliaca int uni- eller bilateralt • Hysterektomi • Alt. metod vid accreta: Fundusincision + lämna kvar placenta BJOG 1997:104:372-5 Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Radiologisk behandling • Elektiva eller akuta fall • Katetrar i bägge a iliacae int eller mer distalt • Tillfällig ballongocklusion eller embolisering • Möjlighet att stänga aorta • RCOG Good Practice Guideline No 6 2007 Resultat Obstet Gynecol Surv 2007:62:540-7 Åtgärder vid stor obst. blödning • Adekvat övervakning • Larma och initiera blödningsprotokoll • Kommunikation (SBAR, WHO checklista) • Tidig aortakompression • KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart • Exploration av vagina, cervix, uterus • Öka uterustonus • Uterusballong • Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, • Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare • Anestesi • Cell-saver • Kirurgisk behandling • Radiologisk behandling • MAST - NASG Anti-shockbyxor? • MAST (Medical anti-shock trousers) Ur bilden prehospitalt vid trauma? Cochrane Database systematic review 2000 • NASG (Non-pneumatic anti-shock garment) Renässans för metoden på obstetriska patienter? Int J Gynecol Obstet 2009:107:121-5 Int J Gynecol Obstet 2010:109:20-4 Downing J et al. BMC Health Serv Res 2015:15:37 Sammanfattning (1) • • • • • • Multidisciplinärt omhändertagande Kunnig personal (knowledge and skills) Adekvat bemanning och utrustning Teamwork-träning - simuleringsövningar Vårdprogram – checklistor – klinisk bedömning Prenatal diagnostik, riskbedömning och planering Sammanfattning (2) • • • • • • • • • Monitorera, dokumentera, reagera, eskalera! Larm, aktivering av lokalt vårdprogram Tidig aortakompression KAD, provtagning Diagnostik - manuell exploration – ballongkateter? Till operationssal? Uteruskontraktion Vätska/transfusion/hemostatika Turning off the tap - kirurgi
© Copyright 2024