Arvodesräkning för god man endast särskilda skäl

Överförmyndarenheten
Arvodesräkning endast särskilda skäl
För god man/särskild förordnad vårdnadshavare
Personuppgifter
Arvode (ifylles av uppdragstagaren) avser perioden)
Barnets för- och efternamn
Personnummer
Förordnad God man, för- och efternamn
Personnummer
Adress
Postadress
Denna arvodesräkning ska endast användas vid mycket särskilda skäl.
Den faktiska omvårdnaden och tillsynen får barnet på det särskilda boendet eller av den vuxne som
barnet bor med.
Rent praktiska åtgärder ska ske med boendepersonalens hjälp eller den vuxne som barnet bor med
såsom följa till tandläkare, doktor osv.
Kom ihåg att godemannen eller vårdnadshavaren inte ska göra det som åligger Socialtjänsten.
Om barnet är i behov av en kontaktperson ska godemannen eller vårdnadshavaren ansöka om en
sådan.
Godemannen eller vårdnadshavaren är ”spindeln i nätet” och ska se till att allt fungerar som det ska
kring barnet.
För att fylla i formuläret på din
dator krävs Acrobat Reader.
Postadress
SE-871 80 Härnösand
Besöksadress förvaltning
Köpmangatan 1
Tel vx
0611-34 80 00
Fax
0611-34 82 43
Bankgiro
5576-5218
Organisationsnr
212000-2403
Hemsida
www.harnosand.se
E-post
[email protected]
Överförmyndarenheten
OBS! BIFOGA KVITTON
summa
summa
Arvode (fylls i av uppdragstagaren)
Arvode antal timmar
á 200 kr per tim
Enl. sammanställning sid 3
Restid, antal timmar
á 100 kr per tim
Enl. sammanställningen sid 2
Bilersättning, antal km á 1,85 kr/ km
Övriga kostnader
Motivera skälen till att ersättning utöver månadsarvode
Härmed intygas på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna redogörelse är riktiga.
Underskrift
Datum Uppdragstagarens namnteckning
Beslut
Datum
Postadress
SE-871 80 Härnösand
Besöksadress förvaltning
Köpmangatan 1
Namnteckning
Tel vx
0611-34 80 00
Fax
0611-34 82 43
Bankgiro
5576-5218
Organisationsnr
212000-2403
Hemsida
www.harnosand.se
E-post
[email protected]
Överförmyndarenheten
Specifikation för resor med egen bil för god man/vårdnadshavare att bifogas
arvodesräkningen.
Barnets namn Datum
personnummer
Resans ändamål
Summa
Resans längd
i km
0
Färdväg tur/retur
Restid
0
Att ovan angivna resor företagits för uppdragets räkning med egen bil intygas på heder och samvete.
Underskrift
Datum
Postadress
SE-871 80 Härnösand
Besöksadress förvaltning
Köpmangatan 1
Uppdragstagarens namnteckning
Tel vx
0611-34 80 00
Fax
0611-34 82 43
Bankgiro
5576-5218
Organisationsnr
212000-2403
Hemsida
www.harnosand.se
E-post
[email protected]
Överförmyndarenheten
Redogörelse för åtgärd utöver normalt arvode med:
Barnets namn personnummer
Datum Redogörelse Summa
Tid
0
Härmed intygas på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna redogörelse är riktiga.
Underskrift
Datum Postadress
SE-871 80 Härnösand
Besöksadress förvaltning
Köpmangatan 1
Uppdragstagarens namnteckning
Tel vx
0611-34 80 00
Fax
0611-34 82 43
Bankgiro
5576-5218
Organisationsnr
212000-2403
Hemsida
www.harnosand.se
E-post
[email protected]