Inkom: Ansökan om färdtjänst Rev 2015-01-02 2 (4) Personuppgifter Namn Personnummer Utdelningsadress Telefonnummer Postnummer och ort Telefonnummer dagtid Företrädare Eventuell god man/förvaltare, ombud eller vårdnadshavare (för minderårig) Telefonnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Bifoga fullmakt för ombud respektive kopia på förordnande som god man/förvaltare Namn på eventuell kontaktperson eller på den som hjälpt till med ansökan Telefonnummer Ansökan Ny ansökan Förlängning av tidigare färdtjänsttillstånd Ny ansökan efter tidigare avslag Komplettering/ändring Ansökan om ledsagare Ledsagare kan beviljas om man behöver hjälp under själva resan som inte föraren kan ge. Föraren hjälper dig in och ut ur bilen, med säkerhetsbältet och med bagage/hjälpmedel. Beskriv ditt hjälpbehov under resan Ansökan om ensamåkning Ensamåkning kan beviljas om funktionsnedsättningen medför hinder för samåkning med andra resenärer. Beskriv ditt behov Särskilt färdtjänsttillstånd som gäller för arbets- eller studieresor kan beviljas efter individuell prövning. För resor till och från arbete eller studier betalar färdtjänstresenären en avgift som motsvarar kollektivtrafikens månadskort. Ansökan avser färdtjänstkort för resor till och från arbete eller studier Ja Nej Arbetsplats/skola Arbetsplatsens adress 3 (4) Funktionshinder Beskriv ditt funktionshinder (t.ex. nedsatt gångförmåga, allergier, orienteringssvårigheter, fobier eller dylikt) Beskriv dina svårigheter att resa med allmänna kommunikationer (om skrivutrymmet inte räcker, fortsätt på separat bilaga) Har du svårigheter att resa med allmänna kommunikationer endast under vintertid (1/10-30/4)? Ja Nej Nuvarande färdsätt Jag reser med buss Aldrig Ibland Alltid Jag reser med lokaltåg Aldrig Ibland Alltid För dig som reser med allmänna kommunikationer: Har du stöd av annan person för att resa? Aldrig Ibland Alltid Jag reser med annat färdmedel. Ange vad: Egna kommentarer Eventuella hjälpmedel Ange vilka hjälpmedel du använder för att förflytta dig, t.ex. käpp, rollator, rullstol, stöd av annan person, ledarhund etc. v.g.v. 4 (4) Gångsträcka Hur långt kan du gå sommartid (med eventuella gånghjälpmedel)? Hur långt kan du gå vintertid (med eventuella gånghjälpmedel)? Kan du gå i vanlig trappa? Ja Nej Kan du gå enstaka trappsteg? Ja Nej Egna kommentarer Bostadsförhållanden Min bostad ligger på Bottenvåning Finns det hiss? Ja Annan våning, vilken: Nej Avstånd till närmaste hållplats meter Egna kommentarer Behov av tolk Behöver du tolk vid kontakt med handläggare Ja Nej Om ja, ange språk Medgivande För att göra en bedömning av färdtjänst behöver handläggare ibland ta kontakt med och inhämta uppgifter från andra myndigheter. Jag medger att färdtjänsthandläggare får kontakta läkare som skriver utlåtande samt tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården eller försäkringskassan Ja Nej För att fatta beslut om färdtjänst behöver handläggare ibland vända sig till gatu- och samhällsmiljönämndens förtroendeläkare för bedömning Jag medger att färdtjänsthandläggare får kontakta gatu- och samhällsmiljönämndens förtroendeläkare för bedömning av mitt ärende Ja Nej I samband med att du lämnar uppgifterna på blanketten/formuläret medger du att Uppsala kommun behandlar personuppgifterna om dig enligt personuppgiftslagen (PUL). Enligt §§ 26 och 28 i samma lag har du rätt att, på skriftlig begäran, få information om och rättelse av de uppgifter som behandlas. Underskrift Datum Underskrift (sökanden, god man/förvaltare, ombud respektive vårdnadshavare för minderårig) Ansökan skickas till: Uppsala kommun, stadsbyggnadsförvaltningen, färdtjänst, 753 75 Uppsala