Sida 1 (4) SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR Ansökan om tillstånd för grävning i allmän platsmark i Höörs kommun Föranmälan Efteranmälan Ifylld ansökan ska skickas via e-post till [email protected] Ansökan kan även skickas till; Höörs kommun, Samhällsbyggnadssektor, 243 21 Höör. Sökande Företag________________________________________________________________________ Adress_________________________________________________________________________ Organisationsnummer Fakturaadress Namn__________________________________________________________________________ Telefon_________________________________________________________________________ E-post_________________________________________________________________________ Ansvarig arbetsledare___________________________________________________________ Kvalitetsansvarig_______________________________________________________________ Höörs kommun: Samhällsbyggnadssektor • Box 53 • 243 21 Höör Besöksadress: Södergatan 28 • Höör Tel: 0413-280 00 • Fax: 0413-207 41 [email protected] • www.hoor.se • www.facebook.com/Hoorskommun Sida 2 (4) SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR Plats för grävningsarbetet (gatunamn, gång- och cykelväg, grönyta etcetera) Grävning föranleds av_ Tidpunkt för grävning fr.o.m. t.o.m. Trafikanordningsplan  Bifogas ansökan  Skickas separat Tydliga ritningar som visar hur avspärrningen utförs under hela arbetets gång enligt senaste versionen av Sveriges kommuner och landstings handbok ” Arbete på väg”. Datum Underskrift Beslut  Tillstånd beviljas; tillståndsnummer________________________________________  Tillstånd avslås Datum__________________________________________________________________ Underskrift______________________________________________________________ Sida 3 (4) SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR Protokoll vid syn Datum Närvarande_ Ytan ska återställas helt. Foton tagna. Antal Övrigt Omgivning_ Signatur Slutbesiktningsprotokoll Datum Närvarande_  Återställning godkänd  Återställning ej godkänd Brister och när dessa ska vara tillrättade_ Besiktningsman Sida 4 (4) SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR Garantibesiktning Datum Närvarande_ Resultat Besiktningsman