Ansökan om grävtillstånd
ANSÖKAN OM TILLSTÅND FÖR GRÄVNING I ALLMÄN PLATSMARK Burlövs kommun Samhällsbyggnadsförvaltningen Kommunteknik 1(2) Samhällsbyggnadsförvaltningen tel: 040-625 60 00 [email protected] Inlämnas till: Burlövs kommun Samhällsbyggnadsförvaltningen Kommunteknik Box 53, 232 21 Arlöv E-post: [email protected] Sökande Företag Namn Adress Telefon Faktura adress Faktura Märkning Ansvarig arbetsledare Telefon Kvalitetsansvarig Telefon Plats för grävningsarbetet (gata etc.): …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Grävning föranleds av: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Tidpunkt för arbetet fr.o.m. t.o.m. Utmärkning kommer att ske enligt: ”UTMÄRKT” exempel nr…… Egen godkänd typritning ”Arbete på väg i Skåne” exempel nr…… Bifogad ritning Trafikföreskrift önskas utfärdad avseende: Trafikanordningsplan bifogas Datum Underskrift Beslut Tillstånd beviljas Särskilda villkor: Återställning skall ske enligt våra grävningsbestämmelser: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Samråd ang. läge för ny ledning skall ske med: …………………………………………………………………… Färdigställande skall göras till Kommunteknik Datum Underskrift 2(2) Protokoll vid syn Datum: ……………………… Närvarande: …………………………………………………………………………………………………………… Ytan ska återställas helt. Restvärde åsatt till: ………………………………………… Foton tagna. Antal: ……… Övrigt: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Omgivning …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Sign Sign Slutbesiktningsprotokoll Datum: ……………………… Närvarande: …………………………………………………………………………………………………………… Återställning godkänd Återställning ej godkänd. Brister och när dessa ska vara tillrättade. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Besiktningsman Garantibesiktning Datum: ……………………… Närvarande: …………………………………………………………………………………………………………… Resultat: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Besiktningsman
© Copyright 2024