SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR
ANSÖKAN SOMMARBLOMSURNA
Fyll i nedanstående uppgifter och skicka till Höörs kommun, Samhällsbyggnadssektor,
Box 53, 243 21 Höör.
Ansökan om sommarblomsurna för år: ___________________________________________________________________
Jag önskar placera en sommarblomsurna eller flera sommarblomsurnor på följande plats eller platser:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
OBS! Tydlig karta ska bifogas!
Kontaktperson (Skriv tydligt, texta gärna. De uppgifter som är markerade med asterisk (*) är obligatoriska.)
*Namn
E-postadress
*Postadress
*Telefonnummer bostaden
*Postnummer och postort
*Telefonnummer dagtid
Markägare
*Namn
E-postadress
*Postadress
*Telefonnummer bostaden
*Postnummer och postort
*Telefonnummer dagtid
Jag är medveten om att utlåningen kommer att avslutas om jag inte sköter mitt åtagande.
*Datum
________________________________________ _________________________________________
*Underskrift kontaktperson
*Underskrift markägare
________________________________________ _________________________________________
*Namnförtydligande
*Namnförtydligande
________________________________________ _________________________________________
De uppgifter som lämnas på denna blankett behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PuL)
SAMHÄLLSBYGGNADSSEKTOR
Övrigt:
Höörs kommun: Samhällsbyggnadssektor • Box 53 • 243 21 Höör
Besöksadress: Södergatan 28 • Höör
Tel: 0413-280 00 • Fax: 0413-207 41
[email protected] • www.hoor.se • www.facebook.com/Hoorskommun