Ansökan om tillstånd för grävning i offentlig platsmark i Eslöv Föranmälan Efteranmälan Ifylld ansökan ska skickas via e-post till [email protected] Ansökan kan även skickas till; Eslövs kommun, Miljö och Samhällsbyggnad, 241 80 Eslöv Sökande Företag ________________________________________________________________ Adress ________________________________________________________________ Postadress ________________________________________________________________ Namn _________________________________________Telefon_________________ E-post ________________________________________________________________ Fakturamärkning ______________________________________________ Ansvarig arbetsledare ______________________________________________________ Kvalitetsansvarig ______________________________________________________ Plats för grävningsarbetet (gata med mera) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Grävning föranleds av ______________________________________________________ Ledningsägare ______________________________________________________ Tidpunkt för grävning fr.o.m_______________________t.o.m__________________________ Gata Asfalt Gata GC Sten/plattor Asfalt GC GC Sten/plattor Grus Övrigt Asfalt Övrigt Övrigt Sten/plattor Grus Parkmark Uppskattad uppgrävd yta, m² Uppskattat schaktdjup, m Provisorisk återställning med AG Datum Första återställning Datum Andra återställning Datum Återställning ska ske enligt våra föreskrifter. Se ”Grävningsbestämmelser” på Eslövs kommuns hemsida, www.eslov.se 1 Utmärkning Utmärkning kommer i första hand att ske enligt ”UTMÄRKT” exempel nr_____ ”Arbete på väg i Skåne” exempel nr_____ Om utmärkning av grävning ej omfattas av ovanstående exempel kan egen ritning godkännas. Trafikföreskrift och trafikomledningsplan Trafikföreskrift önskas utfärdad avseende ________________________________________ _____________________________________________________________________________ Trafikomledningsplan ska ALLTID bifogas när ingrepp i gatumark görs eller trafiken påverkas. Blankett "Trafikomledningsplan" finns att hämta på www.eslov.se under Blanketter. http://www.eslov.se/ingangar/sjalvservice/blanketteretjanster/stadsplaneringtrafik.15531.html Datum ____________________ Underskrift _____________________________________ Vid behov av offentlig platsmark för upplag, uppställning av fordon med mera ska ansökan om detta skickas till polisen. Blankett för detta finns på polisens hemsida: www.polisen.se 2 Protokoll vid syn Datum: __________________ Närvarande:___________________________________________________________________ Ytan ska återställas helt. Restvärde åsatt till___________________________________ Foton tagna. Antal _____ Övrigt ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Omgivning ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _________________________ Sign _________________________ Sign Slutbesiktningsprotokoll Datum ___________________ Närvarande ________________________________________________________________ Återställning godkänd. Återställning ej godkänd. Brister och när dessa ska vara tillrättade ____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________ Besiktningsman Garantibesiktning Datum ___________________ Närvarande___________________________________________________________________ Resultat______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________ Besiktningsman 3