Blankett
Anmälan om mindre grävarbeten
i förorenad jord
Anmälan om mindre grävarbeten i förorenad jord
Anmälan enligt 28§ förordning om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd.
Att gräva i förorenad mark innebär en ökad risk för spridning av föroreningar och är därför en
miljöfarlig verksamhet som ska anmälas till miljökontoret.
Den här blanketten fyller du i och skickar till miljökontoret om du planerar att gräva i ett förorenat eller misstänkt förorenat område. Miljökontoret kommer att granska uppgifterna och vid
behov begära kompletteringar. Inom 6 veckor från det att anmälan är komplett får du ett
skriftligt beslut och kan därefter påbörja arbetet.
Om du har frågor är du välkommen att kontakta miljökontoret, telefon 060-19 11 90 eller
e-post [email protected]
1. Administrativa uppgifter
Byggherre/verksamhetsutövare:
Org. nr:
Postadress (för beslut mm):
Kontaktperson (namn, tfn, e-post)
Du får betala en timavgift för handläggning av ditt ärende, vänligen fyll i faktureringsuppgifter.
Fakturamottagare:
Fakturaadress:
Märkning av faktura:
Org. nr:
Mer om avgiften hittar du på;http://www.sundsvall.se/Kommun-och-politik/kommunensorganisation/Forvaltningar/Miljokontoret/avgifter-taxor/
Upprättad: 2015-06-15
Reviderad:
Sida 1 av 6
Blankett
Anmälan om mindre grävarbeten
i förorenad jord
2. Beskrivning av planerade grävarbeten
Syftet med planerade åtgärder:
Grävarbeten startar
och avslutas
Schaktens storlek (meter*meter):
Planerat schaktdjup är
meter under markytan.
Gatuadress:
Fastighetsbeteckning(ar):
Fastighetsägare (namn, tfn):
Anlitad entreprenör:
Övrigt/kommentar:
3. Beskrivning av föroreningen
I området finns:
Misstanke om förorening
Konstaterad förorening
Föroreningen upptäcktes (datum):
Miljökontoret upplystes (datum):
Miljötekniska markundersökningar har genomförts
JA
NEJ
Rapport avseende miljötekniska undersökningar bifogas.
Upprättad: 2015-06-15
Reviderad:
Sida 2 av 6
Blankett
Anmälan om mindre grävarbeten
i förorenad jord
Föroreningen består eller misstänks bestå av;
Trolig orsak till den kända eller misstänkta föroreningen:
Beskriv var föroreningen hittades eller misstänks finnas, var den kommer eller misstänks komma
ifrån samt utbredning och djup.
4. Områdesbeskrivning
Nuvarande markanvändning:
Villa/bostäder/dagis
Industriområde
Väg
Handel/kontor
Park/rekreation
Naturmark
Villa/bostäder/dagis
Industriområde
Vägområde
Handel/kontor
Park/rekreation
Naturmark
Annat:
Planerad markanvändning:
Annat:
Hydrogeologiska förutsättningar:
Markens lutning:
Upprättad: 2015-06-15
Reviderad:
Sida 3 av 6
Blankett
Anmälan om mindre grävarbeten
i förorenad jord
Jordarter:
Grundvattennivå (meter under markytan):
Skyddsvärda objekt i området:
Dricksvattenledningar
Dricksvattenbrunn
Bostadshus
Annat
Bilagor:
Sjö/Hav/Vattendrag
En skiss över området, skyddsobjekt, och föroreningen ska alltid skickas
med tillsammans med denna blankett. Skicka gärna med eventuella fotografier.
5. Förslag på skyddsåtgärder
Det är viktigt att du inte sprider föroreningar under arbetet. Beskriv de skyddsåtgärder som du
planerar och har beredskap för (exempelvis avstängning av väg, dammbekämpning, hantering av
länsvatten, transporter och logistik mm.
6. Riktvärden och eventuella saneringsmål
Följande riktvärden föreslås som saneringsmål:
Känslig markanvändning (KM)*
Mindre känslig markanvändning (MKM)*
Platsspecifika riktvärden, se bifogad rapport
Annat
Kommentar/motivering:
* Enligt Naturvårdsverkets rapport 5976 ”Riktvärden för förorenad mark”
Upprättad: 2015-06-15
Reviderad:
Sida 4 av 6
Blankett
Anmälan om mindre grävarbeten
i förorenad jord
7. Förslag till behandling och deponering av förorenad jord
Förorenad jord måste omhändertas på en anläggning som har tillstånd att ta emot de aktuella
föroreningarna.
Mängd jord beräknas ska skickas till anläggning/deponi:
Anlitad behandlingsanläggning/deponi:
Övrigt:
8. Förslag på återanvändning av massor inom arbetsområdet
Jord som innehåller låga föroreningshalter(under gällande åtgärdsmål) kan ibland och efter överenskommelse med miljökontoret användas för återfyllnad inom arbetsområdet.
Vi avser återanvända förorenad jord inom arbetsområdet
NEJ
JA (fyll i nedan)
Mängd jord (ton eller m3):
De massor som vi vill återanvända kontrolleras så här:
Analysprotokoll bifogas
Analysprotokoll skickas in i efterhand
9. Förslag på återanvändning av massor utanför arbetsområdet
Möjligheten att återanvända överskottsmassor från ett förorenat område på en annan plats är begränsad och måste i förväg anmälas till miljökontoret. Den som vill ta emot massorna ska kunna
visa för dig att miljökontoret har godkänt återanvändningen.
Ja, överskottsmassor kommer att lämna området. Handlingar som visar att användningen har
godkänts av miljökontoret finns och bifogas.
Nej, inga överskottsmassor ska lämna området.
Upprättad: 2015-06-15
Reviderad:
Sida 5 av 6
Blankett
Anmälan om mindre grävarbeten
i förorenad jord
10. Förslag på slutkontroll
Schaktbotten och schaktväggar behöver kontrolleras/provtas för att säkerställa att föroreningen
har avlägsnats eller för att visa var föroreningar lämnas kvar. Provtagningen ska utföras av sakkunnig personal. Ange hur kontrollen kommer att genomföras:
Luktintryck
Synintryck
Fältmätning, metod
Jordprov, antal
Ytvattenprov, antal
Grundvattenprov, antal
Provtagare/kontrollant (namn, företag):
Kommentar:
8. Underskrifter
Verksamhetsutövarens underskrift
Datum
Namnförtydligande
Telefon
Ifylld blankett skickas till:
Miljökontoret
Sundsvalls kommun
851 85 Sundsvall
E-post: [email protected]
Anmälan kommer att remitteras till länsstyrelsen.
Upprättad: 2015-06-15
Reviderad:
Sida 6 av 6