1(4) Miljö- och räddningstjänstförvaltningen Miljökontoret ANSÖKAN/ANMÄLAN OM ENSKILD AVLOPPSANORDNING Enligt 13 § eller 14 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Fastighet Fastighetsbeteckning Typ  Permanentbostad  Fritidsbostad Fastighetens adress eller tomtnummer Sökande/anmälare (Om flera fastigheter ska använda avloppet se: ”Handlingar att bifoga” på sidan 3) Namn Personnummer/Organisationsnummer Utdelningsadress E-postadress Postnummer Postadress Telefon dagtid Kvalitetsansvarig för avloppet Namn Företag E-postadress Telefon Ansökan/anmälan avser  Inrättande av ny avloppsanordning  Ändring av befintlig avloppsanordning, med tillstånd från år ………………  Till anläggningen anslutes ……st. enbostadshus  Om annat anslutes, ange vad…………………………………………………………………………….. Vattenförsörjning  Brunn finns  Brunn planeras  Egen  Gemensam för…….st hushåll  Borrad  Grävd Avståndet mellan avloppsanordningens infiltrerande del eller utsläppspunkt och närmaste dricksvattentäkt är …………... meter. Antal dricksvattentäkter inom 100 m från avloppsanordningens infiltrerande del eller utsläppspunkt är ………… st. Postadress Miljökontoret 631 86 ESKILSTUNA Besöksadress Alva Myrdals gata 3 d 631 86 ESKILSTUNA Telefon Telefax 016-710 55 54 016-14 26 84 eskilstuna.se/vatten [email protected] 2(4) Typ av avloppsanordning Till avloppsanordningen leds:  WC- samt bad-, disk- och tvättavloppsvatten (BDT)  Enbart bad-, disk- och tvättavloppsvatten (BDT)  WC leds till sluten tank, fabrikat/modell……………………….…….storlek……m 3  Torr toalettlösning ange fabrikat och modell……………………………………................................. Avloppsanordningen består av:  Slamavskiljare, fabrikat/modell……………….………..……..storlek….....m3 Efterföljande rening:  Förstärkt infiltration, enligt bilaga nr…….  Markbädd, enligt bilaga nr……. Fosforavskiljning (krävs vid påkopplad WC):  Kemisk fällning av fosfor i slamavskiljaren, fabrikat/modell…………………………..……………………….  Fosforfälla (kalkfilter) efter markbädd med tät botten, fabrikat/modell ………………………………………  Reningsverk, fabrikat/modell…………………..……………… Efterpolering sker i………………………………… Efter rening leds vattnet till:  Öppet dike  Åkerdränering  Bäcken/ån;…..…………….  Sjön;…………………. Renas vattnet på annat vis, beskriv noggrant. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….... Övriga uppgifter 3(4) Handlingar som ska bifogas  Situationsplan/tomtkarta i lämplig skala. Obligatorisk! Denna ska visa följande: – fastigheten med byggnader, tillfartsvägar och uppställningsplats för slamtömningsbil – ledningsdragning för vatten och avlopp – avloppsanordningens läge med provgropar, reningssteg, brunnar, ledningar, tankar, utsläppspunkt m.m. – den egna dricksvattentäkten samt eventuell energibrunn – övriga dricksvattentäkter inom 100 m från avloppsanordningens infiltrerande del/utsläppspunkt – avloppsanordningar, energibrunnar, diken, vattendrag och strandlinje inom 50 m från avloppsanordningens infiltrerande del/utsläppspunkt  Beskrivning och dimensionering av anläggningen/produktblad från leverantör/er  Konstruktionsritning med redovisning av längd- och tvärsektioner för infiltrationsbädd eller markbädd  Resultat från siktanalys eller perkolationstest om ansökan avser en infiltrationsbädd  En sammanställning över vilka fastigheter som ska nyttja en gemensam avloppsanordning, fastighetsägarnas namn och en redogörelse för hur fastigheterna avses att nyttjas  Grannyttranden (från berörda grannar, se nedan)  Annat ange vad:………………………………………………………………………………….. Underskrift Datum Sökandes namn Namnförtydligande Personuppgifter i ärendet behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Du godkänner att din information får lagras och bearbetas i register. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Upplysningar Ta gärna hjälp av din entreprenör eller rörmokare för att fylla i blanketten. Handläggning sker när ansökan innehåller de uppgifter som behövs för bedömningen. OBS! Invänta miljö- och räddningstjänstnämndens skriftliga beslut innan arbetet med avloppet startar. Avgift för handläggning av ärendet tas ut enligt taxa beslutad av kommunfullmäktige. För år 2013 är taxan 890 kronor per timme. Handläggningstiden varierar mellan 6 och 8 timmar beroende på typ av anläggning. På vår webb: eskilstuna.se/miljokontoretstaxor hittar du alltid aktuell timavgift. Det är särskild taxa om du har gemensam anläggning med dina grannar - kontakta miljökontoret. Mer information om små avlopp finns på: eskilstuna.se/vatten Miljökontorets egen webbsida med länkar till våra faktablad och den här blanketten. Här finns även extra blanketter för grannyttranden med mera. www.avloppsguiden.se En nationell webbsida med information om olika reningstekniker för små avlopp, lista med entreprenörer m.m. www.eem.se Eskilstuna Energi & Miljö AB, som har hand om slamtömning. 4(4) Grannyttrande om avloppsanordning I det fall din avloppsanläggning kommer att placeras inom 100 m från din grannes vattentäkt eller om din granne på något annat sätt anses vara berörd av anläggningens placering ska denne ges möjlighet att yttra sig över ansökan enligt 19 kap. 4 § miljöbalken. För att din granne ska kunna yttra sig ska du visa upp ansökningshandlingar (ansökan och situationsplan samt andra handlingar). I det fall det finns flera berörda grannar kan kopia tas på den här blanketten. Miljökontoret gör en lämplighetsbedömning av avloppsanläggningens lokalisering i varje enskilt fall. Observera! Som granne har man endast yttranderätt, det är miljö- och räddningstjänstnämnden som fattar beslut i ärendet. Både sökande och berörda grannar får ta del av beslutet som går att överklaga. Det går även att höra av sig direkt till miljökontoret med synpunkter. Personuppgifter i ärendet behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Du godkänner att din information får lagras och bearbetas i register. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Sökande: Namn…………………………………………………………………………………………........................... Fastighetsbeteckning och eventuellt tomtnummer..………………………………………………………….. Berörd granne: Namn.……………………………………………………………………………………….……...................... Adress.……………………………………………………………………….………………........................... Fastighetsbeteckning och eventuellt tomtnummer…………………………………………………………… Jag har sett min grannes avloppsansökan och situationsplan som visar planerad placering.  Jag har inga synpunkter.  Jag har följande synpunkter eller anmärkningar: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………….. Datum …….……………………………………………… Underskrift Blanketten uppdaterades senast 2013-05-06 Postadress Miljökontoret 631 86 ESKILSTUNA Besöksadress Alva Myrdals gata 3 d 631 86 ESKILSTUNA Telefon Telefax 016-710 55 54 016-14 26 84 eskilstuna.se/vatten [email protected]