UTFÖRANDEINTYG FÖR AVLOPPSANORDNING 1(2) Sökande Namn Organisationsnummer/Personnummer Adress Postadress Telefon dagtid (även riktnummer) E-postadress Fastighet Fastighetsbeteckning Typ av bostad Permanenthus Fritidshus Typ av avloppsanordning Slamavskiljarens volym m³ Typbeteckning Ny Ny som ersätter befintlig Befintlig Endast BDT-avlopp (bad-, disk- och tvättvatten) WC till sluten tank Den slutna tankens volym Fabrikat, material m3 Reningsverk Reningsverkets våtvolym Fabrikat, modell Tömningsintervall enligt tillverkaren m3 Utrymmet i reningsverket som ska tömmas är tydligt uppmärkt Ja Utrymmet uppmärks senast den Omhändertagande av slam från reningsverk, slamavskiljare eller sluten tank Hämtning i kommunal regi Fosforfilter Eget omhändertagande Fosforfiltrets vikt Fabrikat, modell kg Omhändertagande av fosforfiltermaterial Hämtning i kommunal regi Enhet med kemisk fällning Eget omhändertagande Enheten är ansluten och i drift Ja Urinsortering Fabrikat, modell Nej Urintankens volym, m3 Urinsorteringstoalett, fabrikat m3 Omhändertagande av urin Hämtning i kommunal regi Eget omhändertagande Ange, om möjligt, X och Y koordinater för brunnar som ska tömmas av Norrköping Vatten och Avfall AB Ange datum då anordningen tas i drift Var god vänd Postadress Norrköpings kommun Bygg- och miljökontoret Miljö- och hälsoskydd 601 81 Norrköping BMK/MH Version 8 2015/01 Besöksadress Förvaltningshuset Rosen Trädgårdsgatan 21 Telefon 011-15 60 60 (rådgivning) 011-15 00 00 (vxl) Telefax 011-15 16 66 E-post [email protected] Internet www.norrkoping.se 2(2) NORRKÖPINGS KOMMUN Byggnads- och miljöskyddsnämnden Gällande beslut Datum för beslutet Diarienummer/Beteckning Avvikelser Ja Nej Ange eventuell avvikelse (ändrad placering, utformning, utsläppspunkt och liknande). OBS! Samråd med Bygg- och miljökontoret innan större avvikelser får göras. Utförande Anläggningsarbetet är utfört av Entreprenör Entreprenör, namn Sökande Kontaktperson, namn Telefon (även riktnummer) Telefax (även riktnummer) /E-post Underskrift, entreprenör Härmed intygas att avloppsanordningen är utförd enligt gällande beslut. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Underskrift, sökande (obligatorisk uppgift när sökanden har utfört anläggningen) Jag har tagit del av uppgifterna om PuL. Jag godkänner att mina personuppgifter på utförandeintyget behandlas för det ändamål som blanketten avser. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Information enligt 23 och 24 §§ personuppgiftslagen (1998:204, PuL) De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas för Norrköpings kommuns administration av miljö- och hälsoskyddsärenden och av renhållningsverksamheten. Uppgifterna registreras i bygg- och miljökontorets ärendesystem och i Norrköping Vatten och Avfall AB datasystem. Personuppgiftsansvarig nämnd är Byggnads- och miljöskyddsnämnden samt Norrköping Vatten och Avfall AB. Enligt 26 § PuL har du rätt att efter skriftlig, egenhändigt undertecknad ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt att få uppgiften rättad. Personuppgifter i allmän handling hos kommunen kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen till den som begär det. Kopia: Norrköping Vatten och Avfall AB. (Bygg- och miljökontoret skickar en kopia till dem).