Behandling av eksem
Berndt Stenberg
Hud- och STD-kliniken NUS
Norrländska läkemedelsdagarna i Umeå 10-11 februari 2015
Disposition
• Atopiskt eksem
utvärtes behandling
systemisk behandling
förebyggande behandling
• Handeksem
utvärtes behandling
systemisk behandling
förebyggande behandling
Referenser
•
Guidelines of care for the management
of atopic dermatitis
Sections 1-4
J Am Acad Dermatol 2014
•
Riktlinjer för omhändertagande av
patienter med handeksem
SSDV 2013
Handeksem – en sjukdom som påverkar
livskvalitet och arbetsförmåga. Önskvärt
med tidigare behandling och bättre
uppföljning. Läkartidningen 2013; 110:
145-8
1
Atopiskt eksem
Utvärtes behandling
• Vårda barriären
Daglig användning av
mjukgörande/fuktbindande kräm
Normal hudbarriär
Vatten, lösningsmedel, toxiska
och allergena ämnen, mikrober
korneocyt
Lamellära granulae innehållande
lipider (ceramider mm)
keratinocyt
vatten
Barriären vid atopiskt eksem
korneocyt
inflammation
Lamellära granulae innehållande
lipider (ceramider mm)
keratinocyt
vatten
2
Mjukgörande kräm
lipider
korneocyt
Vattenbindande
ämnen
inflammation
Lamellära granulae innehållande
lipider (ceramider mm)
keratinocyt
vatten
Val av mjukgörande kräm
• Karbamid, propylenglykol (PG) och
glycerin binder vatten
• Karbamid ger mera
sveda än PG som ger
mera sveda än
glycerol på vuxna med
aktivt eksem
• Alla kan ge irritation
hos barn med aktivt
eksem
• Då kan 2 % karbamid
i Essex kräm kan
fungera (APL)
Atopiskt eksem
Utvärtes behandling
• Dämpa inflammationen
steroider
calcineurinhämmare
3
Principer för behandling med
utvärtes steroider
• Grupp I: 1-2 gånger dagligen
• Grupp II-IV: 1 gång dagligen (till
natten)
• När inflammationstecken och klåda
börjar försvinna övergår man
normalt till intermittent behandling
med samma styrka
• Avslutas när inflammationen läkt
Intermittent behandling
• Exempel
varje kväll
varannan kväll
två kvällar per vecka
Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendation 2005
• Normalt används grupp 1-2 steroid i ansiktet och grupp
2-3 (4) på bål och extremiteter
• På barn som inte tidigare behandlats startar man med
grupp I-II steroid
• Använd den styrka som ger klådfrihet inom ett par-tre
dagar
• Använda den styrka och det smörjintervall som behövs
för att kontrollera klådan
• Avsluta behandlingen några dagar efter att eksemet är
helt läkt
4
Ocklusionsbehandling
• Ocklusion ökar
effekten av
utvärtes steroider
och förhindrar
rivning
Zipzoc
salvstrumpa
DuoDerm
Problem med steroidbehandling
• För svagt, för begränsat och för kort tid!
• Atrofi
undviks bäst med intermittent behandling
var försiktig i ansiktet och intertriginöst
• Kontaktallergi
undviks bäst med effektiv behandling, ger
kortare exponering
Myter om kortison
• Ger snabbt tunn hud (påverkar
dock barriärfunktionen vilket kan
uppfattas som att huden blir
övergående ”skör”)
• Får inte användas runt ögon
• Får inte användas i sol
• Okunskap och kortisonrädsla
åtgärdas med INFORMATION
(Se förslag till patientiformation)
5
Calcineurinhämmare
Används när kortison är
olämpligt, t.ex. vid
långvarig användning på
riskområden (ansikte,
intertriginöst)
kortisonallergi då lämpligt
preparat är svårt att hitta
dyrare än kortison
teoretisk risk för hudcancer
vid samtidig
sol/ljusexponering
Val av calcineurinhämmare
• Barn 2 år –
Elidel kräm
Protopic salva 0,03 %
2 gånger dagligen
• Vuxna
Elidel kräm
Protopic salva 0,03 %, 0,1 %
2 gånger dagligen
Lokal behandling mot bakterier
och jästsvamp?
• Kaliumpermanganat
-bad (kalibad)
används ofta vid
lättare
infektionstecken
• Mjällschampo
används ibland vid
head-neck-eksem
Låg evidens!
6
Ljusbehandling (UVB)
• Kräver 3 behandlingar per vecka, kan
glesas ut mot slutet av behandlingen
• Ljusbehandling finns i Umeå, Skellefteå,
Lycksele samt på flera hälsocentraler
Systemisk immunhämmande
behandling
• Används när lokalbehandling ev. i
kombination med ljusbehandling
inte räcker
• Hanteras i regel av pediatriker eller
dermatolog
Preparatval
• Det saknas klara riktlinjer för preparatval,
dosering och monitorering
• Bäst evidens finns för
ciklosporin
azathioprin (off-license)
methotrexate (off-license)
systemiska steroider bör undvikas
tillfällig akutbehandling och som brygga
till annan systembehandling
7
Annan systembehandling
• Vid sekundärinfektion
antibiotikum mot S aureus
• Vid eczema herpeticum
antiviralt medel
• Antihistamin?
sederande i avvaktan på effekt av
steroider
Förebyggande behandling
• Mjukgörande kräm dagligen
• Lokala steroider 1-2 gånger/v
• Lokala calcineurinhämmare 2-3
gånger/v
• Ingen eller låg evidens för
fiskolja, växtoljor, vitaminer,
mineraler, kinesiska
naturläkemedel, Dermasilk
Handeksem
• Typer av handeksem
kontakteksem
irritativt
allergiskt
Vesikulos
Hyperkeratotiskt handeksem
8
Kontakteksem
Vesikulos
Hyperkeratotiskt (tylotiskt)
eksem
9
Handeksem
Utvärtes behandling
• Vårda barriären
Daglig användning av
mjukgörande/fuktbindande kräm
Canoderm har påvisad
barriärskyddande effekt
Till kvällen kan fetare kräm
användas, t.ex. Locobase Repair
Handeksem
Utvärtes behandling
• Dämpa inflammationen
steroider
calcineurinhämmare
Principer för behandling med utvärtes
steroider/intermittent behandling
• Se atopiskt eksem
10
Val av utvärtes steroider
• Grupp III – IV
Ocklusion med bomullsvantar ökar
effekten av steroider
Problem med steroidbehandling
• Påverkar barriären negativt (huden upplevs bli
”skör”)
Denna negativa effekt anses uppvägas av den
inflammationshämmande effekten
Barriärpåverkan är övergående
Calcineurinhämmare
• Se atopiskt eksem
Välj Protopic salva 0,1 %
(off-license)
11
Ljusbehandling (UVB)
• Se atopiskt eksem
Handsolarier finns bara på sjukhus i
Västerbotten
Systemisk behandling
• Används när lokalbehandling ev. i
kombination med ljusbehandling
inte räcker
• Hanteras av dermatolog
Preparatval
• Toctino (alitretinoin) 30 mg/d i 3
månader
licenspreparat
teratogent
kan höja blodfetter och minska
thyroideafunktion tillfälligt
huvudvärk
Bäst effekt vid hyperkeratotiskt
handeksem
12
Alternativ systemisk behandling
• Det saknas klara riktlinjer för
preparatval, dosering och
monitorering
• Bäst evidens finns för
ciklosporin (off-license)
Förebyggande behandling
• Mjukgörande kräm
• Utvärtes steroider
Se atopiskt eksem
Råd vid handeksem
• Se bifogad patientinformation!
13