Manual 3 Att arbeta i två journaler Läsa, skriva, skriva ut och ta ut statisitk stockholm.se Sammanfattning Den 26 januari 2015 gick Stockholm stad över till dokumentation i den nya Hälso- och sjukvårdsjournalen utifrån nationellt fackspråk och ICF. I och med detta stängdes alla journaler av typen HSL journal för samtliga verksamheter som använder VODOK i staden. Detta innebär att vi för många av våra patienter under en lång tid kommer att arbeta med två journaler- en gammal HSL journal och en ny Hälso- och sjukvårdsjournal. Ny information kan bara införas i den nya journalen, men det kan under lång tid finnas information av vikt, i form av bakgrund till vården, anamnes och tidigare status, hjälpmedel, medicinska diagnoser och tidigare utförda behandlingar i den gamla journalen. När en person är i behov av att skickas till sjukhus, vid utskrivning eller vid andra tillfällen är i behov av att få skriftlig information om vården med sig behöver man ta hänsyn till att informationen kan återfinnas i båda journalerna. Vid uttag av statistik för verksamhetsuppföljning eller inrapportering av kvalitetsindikatorer krävs också ett hänsynstagande till det faktum att patienten kan ha uppgifter och utförda bedömningar enligt bedömningsinstrument kopplade till båda journalerna. Tidigare utkommen information: Manual 1 - Städa journalen, den gamla HSL journalen Fungerar som ditt stöd i förberedelserna inför övergången till ICF och nationellt fackspråk i hälso- och sjukvårdsdokumentationen. Manual 2 – Starta nya journaler. Fungerar som ditt stöd i arbetet att starta upp nya Hälso- och sjukvårdsjournaler efter övergången till nationellt fackspråk och ICF den 26 januari 2015, samt att föra över information beträffande patientens vård. Manual del 3 – Att arbeta via två journaler – Läsa, skriva, skriva ut och ta ut statistik Februari 2015 Utgivningsdatum: Februari 2015 version 0.3 reviderad 2015-02-04 Utgivare: Äldreförvaltningen och stadsledningskontoret Kontaktperson: Lena Carling och Katja Jensfelt Innehåll Sammanfattning Syfte Tidsperiod Avgränsning Ansvarig Frågor och stöd Skriva in information Läsa tidigare texter Skriva ut information Ta ut statistik ur två journaler Via VoO Sök dokumentation Via Sök Journal Via sammanställningar 3 5 5 5 5 5 5 5 6 7 7 8 8 Syfte Att erbjuda ett metodstöd för hur information återfinns i arbetet över två patientjournaler. Att underlätta uttagandet av statistik. Att underlätta utskrift av efterfrågad information. Tidsperiod Övergången till ny Hälso- och sjukvårdsjournal påbörjades 26 januari 2015. Arbetet i två journaler kommer att pågå under en lång tid. Behovet av uttagande av statistik från två journaler är aktuellt främst fram till slutet av 2015 då kvalitetsindikatorerna ska rapporteras in, men för verksamhetsuppföljning eventuellt även under 2016. Avgränsning För patienter som skrivs in efter den 26 januari och som tidigare inte har erhållit vård i Stockholms stad eller som har erhållit vård för så pass länge sedan (intermittent behov av hälso- och sjukvård vid t.ex. avlastning, servicehus och dagverksamheter) att man fattat beslutet att starta en helt ny journal från början berörs inte av denna hantering. Ansvarig Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar ta fram relevant och tillräcklig information vid behov utskrift samt uttag av underlag för inrapportering av statistik. Verksamhetschef ansvarar för att följa upp att all legitimerad personal har kunskap om hur man utför ovanstående uppgifter samt att följa upp att statistiken innehåller information från båda journalerna i de aktuella fallen. Frågor och stöd Vänd dig i första hand till verksamhetens dokumentationshandledare eller till stadsdelens processledare. Skriva in information From den 26 januari kan enbart information föras in i den nya Hälso- och sjukvårdsjournalen. Information av vikt för vården skrivs in under aktuella sökord och signeras. Till din hjälp har du Lathund för Vodok del 1-4 för hjälp med funktionerna, Checklistan ”Förut skrev du här”, Sökordsfolder samt Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk och ICF – dess sökord, frastexter och hjälpfrastexter för att hitta rätt bland sökorden.. Läsa tidigare texter Texter och information införda före den 26 januari kan fortfarande vara aktuella och återfinns i den gamla HSL journalen. Du kan läsa dessa texter inne i den nya Hälso- och sjukvårdsjournalen via Översikt. Välj Översikt. Välj Pågående och avslutade journaler. Beroende på vilken information du efterfrågar kan du sortera olika. Du sorterar genom att klicka på rubriken. Några vanliga sökningar/sorteringar:   Söker du ”pågående information” – sortera först på Händelsedatum, därefter på Avslutsdatum. Söker du information om ett visst område – sortera på Rubrik OBS! Du måste alltid ha i åtanke att texter som ligger ”pågående” i den gamla HSL journalen kan ha ersatts av nya noteringar i den nya Hälso- och sjukvårdsjournalen, men dessa nu inaktuella texter kan inte längre avslutas. Därför måste man alltid ta ställning till de nyskrivna texterna också. Skriva ut information För att skriva ut tester ur den nya journalen kan du med fördel använda Skriv ut (via lämplig mall). Men önskar du skriva ut texter ur båda journalerna behöver du gå via Översikt. Välj Pågående och avslutade journaler. Markera den/de texter du önskar skriva ut. För att markera flera texter i rad markera översta texten håll nere Shift och markera den nedersta texten. (Texterna emellan blir blåmarkerade och läses fram i den högra läsvyn.) För att markera flera texter för utskrift (som ovan) håll nere CTRL och klicka på de önskade texterna. Klicka på Direktutskrift . OBS! Du får inte med information om Varning, Smitta och Observera via direktutskrift, ej heller Kontaktuppgifter. Detta måste skrivas ut separat. Ta ut statistik ur två journaler Det finns olika sätt att ta fram statistik beroende på vad du söker. Mer information om hur man funktionsmässigt gör hittar du i Lathund för Vodok del 3. Via VoO Sök dokumentation För att söka fram statistik via Sök Dokumentation behöver man först avgöra för vilken period man söker informationen. Information efter 26 januari 2015 Om man enbart är ute efter information från perioden efter övergången till ny journaltyp (från och med 26 januari 2015) väljer man Hälso- och sjukvårdsjournal i den första rutan under Journal. Då aktiveras Visa rubrik och man kan välja vilket eller vilka sökord man önskar information från. (för mer information se Lathund för Vodok del 3) Information från före 26 januari 2015 När man vill ha information från båda journaltyperna eller från HSL journal kan man inte söka på specifikt sökord på samma sätt som ovan. Välj VoO Sök dokumentation Välj ´ingen´ journal i combiboxen. I exemplet visa sökning som motsvarar inrapportering av kvalitetsindikatorer (141001-150930). Fyll i vilken period sökningen gäller. Välj organisation. Klicka på Sök. Tips! Eftersom sökningen blir stor, kan den ta lite tid (innehåller eventuellt tiotusentals texter). Vill man skynda på, kan man dela upp sökperioden eller välja mindre enhet om möjligt. Sortera sökresultatet genom att klicka på Rubrik Som du ser i resultatet får du information från båda journaltyperna, vilket innebär att du kan behöva söka efter mer än ett sökord för att få ett rättvisande resultat, exempelvis Fall-avsteg (HSL journal) och Fall (Hälso- och sjukvårdsjournal). Via Sök Journal Du söker Journal precis som vanligt (se Lathund för Vodok del 3) OBS! Viktigt att ta i termurval välja termen Journal om man vill kunna sortera och skilja på de både journalerna. Via sammanställningar Gå till Mina sidor Klicka på Sammanställningar Gör sökningen precis som vanligt (se Lathund för Vodok del 3) Sammanställning söker i alla journaler oavsett typ. Mata in aktuella värden och välj aktuell Metod/instrument OBS! Viktigt med rätt organisation och rätt tidsperiod. Klicka på Sök. Manual 3 10 (11) Manual 3 11 (11)