1. No category

-T =
Arbetsterapeutprogrammet termin 3
Medicinska ämnen HT
HT 2009
2008
FUNKTIONELL ANATOMI
Mårten Risling
Kärlöversikt
Artärer
Vener
1
Armens nerver
Plexus brachialis
Hela ventrala grenarna av
C5-C8
Delar av C4 & Th1
Plexusbildningen gör den perifera
innervationen mer komplicerad.
Om du kan detaljerna om detta kan
du ha goda möjligheter till en avancerad “nivå-diagnostik”.
Primär strängar (trunks)
Truncus superior C4, C5, C6
Truncus medius C7
Truncus inferior C8, Th1
Fasciculus lateralis
N. musculocutaneus
till överarmens främre mm.
slutar med n. cutaneus
antebrachii lat.
N. medianus
Fasciculus posterior
N. axillaris
N. radialis
till armens bakre mm.
N. cutaneus brachii posterior
N. cutaneus antebrachii posterior
Plexus brachialis
huvudsträngar
Fasciculus medialis
N. medianus
N. ulnaris
båda dessa försörjer underarmens och
handen främre mm.
N. cutaneus brachii medialis
Fasciculus posterior
truncus sup, med & inf bakre delar
Fasciculus lateralis
truncus sup & med främre delar
Fasciculus medialis
truncus inf. främre del
N. cutaneus antebrachii medialis
Skador på “truncusnivå”:
“Övre plexusförlamning” = C5 & C6
= Erb-Duchenne (drabbar skuldra & armbåge)
“Nedre plexusförlamning” = C8 & Th1
= Klumke (drabbar främst handen)
2
Nervöversikt
N. medianus; viktiga passager
Mellan m. pronator teres
båda huvuden.
Genom m. flexor digitorum
superficialis.
Genom canalis carpi.
N. ulnaris; viktiga passager
Septum intermusculare mediale.
Bakom epicondylus medialis.
Mellan m. flexor carpi ulnaris båda
huvuden.
Bindvävsstråk vid os pisiforme.
N. radialis; viktiga passager
Sulcus nervi radialis.
Septum intermusculare laterale.
Frohses arkad (ramus prof.
passage genom m. supinator).
3
Osteologi kring skuldran
Det är viktigt att du inser att rörelser
i denna region är oftast ett resultat av
förflyttningar i flera olika leder.
4
Art. sterno-clavicularis
Art. acromio-clavicularis
Art. humeri
Art. humeri
Labrum glenoidale
Slapp ledkapsel
Lig. coracohumerale
Lig. coraco-acromiale
Bursa subacromialis
Vagina synovialis intertubercularis
med bicepssenan
Muskelkapseln
5
Scapulas rörelser
Linjära rörelser:
- Elevation: höjning, “lyfta på axlarna“.
- Depression: sänkning, motsats till elevation.
- Protraktion: framåtdragning, föra axlarna framåt.
- Retraktion: dragning av scapula bakåt mot medellinjen.
Motsats mot protraktion.
Angulära rörelser (kring en AP-rr-axel genom acromioclavikular-leden):
- Uppåtrotation: cavitas riktas uppåt,
- Nedåtrotation: cavitas riktas nedåt,
Muskulatur som påverkar
scapulas rörelser mot bålen
Muskler från bål till skuldergördel:
m. pectoralis minor
m. trapezius
m. rhomboideus
m. levator scapulae
m. serratus anterior
Muskler från bål till humerus:
m. latissimus dorsi
m. pectoralis major
6
Muskulaturen kring art. humeri
A = m. teres minor
B = m. infraspinatus
C = m. supraspinatus
D = m. subscapularis
E = senan till biceps långa huvud
A-D =“Muskelkapseln”
7
Rörelser i art. humeri
Rörelser i axelleden:
1) Bilateral rörelseaxel: flexion — extension
2) Anterio-posterior rörelseaxel: abduktion — adduktion
3) Longitudinell rörelseaxel:
utåtrotation — inåtrotation.
8
Rotation i art. humeri
Osteologin kring
armbågsleden
9
Funktionella leder:
art. humero-radialis,
art. humero-ulnaris
art. radio-ulnaris proximalis (fungerar tillsammans med
radio-ulnaris distalis).
a) Bilateral rörelseaxel genom epicondylerna.
Flexion — extension.
b) Longitudinell rörelseaxel genom caput radii och caput
ulnae, snett longtudinellt genom underarmen, gemensam
för båda lederna mellan radius och ulna.
Pronation — supination.
(Supination = när handflatan riktas framåt)
10
Armbågsledens supinatorer
M. supinator
(n. radialis) - vid extension
M. biceps brachii
(n. musculocutaneus) - vid flexion
Armbågsledens pronatorer
M. pronator teres (n. medianus)
M. pronator quadratus (n. medianus)
11
Inom underarmen finns många muskler som är viktiga för handens rörelser:
Tvärsnitt genom underarmen
Retinaculum
flexorum
Detta retinaculum håller flexor senor på plats
in mot handrotsbenen
Canalis carpi (se sid 14)!
12
Retinaculum extensorum
Dessa musklers senor passerar i de sex senfacken:
1)
M. abductor pollicis longus
M. extensor pollicis brevis
2)
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor carpi radialis brevis
3)
M. extensor pollicis longus
4)
M. extensor digitorum
M. extensor indicis
5)
M. extensor digiti minimi
6)
M. extensor carpi ulnaris
Senfacken är numrerade från 1-6. Förträngningar är vanliga i det
första av senfacken (Morbus de Quervain).
13
Canalis carpi
9 flexorsenor och en nerv (n. medianus)
Egen tunnel för nervus
ulnaris och a.v. ulnaris
Handens ben
HANDEN innehåller:
27 ben (19 rörben)
19 inre muskler och ungefär lika många senor som
aktiveras av muskler på underarmen.
14
Radius distala
ända
Handled(er)
HANDLEDEN är ”nyckeln till handen”
Betraktas här som en funktionell enhet bestående av
1. art. radiocarpale
2. art. mediocarpea
3. art. radio-ulnares (prox. & dist.)
I art. radiocarpale och art. mediocarpea finns två rörelse
axlar: 1) frontalt / dorsalt (volarflexion / dorsalextension)
2) adduction / abduction
(ulnardeviation / radialdeviation).
I art. radioulnares sker pronation och supination.
OSTEOLOGI RADIUS ULNA DISTALT:
15 grader vinkel - radius/ulna
12 grader vinkel - radius/volart
Dessa vinklar försöker man återställa efter frakturer.
Ex. på en osund vinkel....
Uppgift:
Palpera distala radius från dorsalsidan. Tvärfraktur med dorsalbockning av distala radius
(Colle’s fraktur) är mycket vanligt, och ger ofta
upphov till en typisk felställning, s.k. bajonettställning. Denna fraktur ger inte upphov till
compartmentsyndrom, men kan kompliceras
av ruptur av senan till m. ext. poll. longus. Hur
kollar man dess funktion?
Vid dorsalextension och
ulnaldeviation
uppträder carpus som en enhet och
handledsrörelsen sker främst i radiocarpalleden. Os scaphoideum är
i detta läge longitudinellt med radius
rörelseaxel.
Vid volarflexion och radialdeviation
”låses” mediocarpalleden ”upp”.
Volarflexion och radialdeviation är
huvudsakligen mediocarpalrörelser.
Os scaphoideum är nu vinkelrät mot
radiusaxeln.
15
Carpus
Små med-rörelser (överkurs)....
För att du skall bli riktigt övertygad om att de 8 små
handrotsbenen är en dynamisk enhet kommer följande
påstående:
Vid abduction / adduction sker en del automatiska
rörelser i handrotsbenen:
ABDUCTION
proximala raden pronation-flexion
distala raden supination-extension
ADDUCTION
proximala raden supination-extension
distala raden pronation-flexion
Dessa rörelser tar normalt ut varandra, men vad händer
vid störningar i det normala - ex. vid scaphoideum pseudoartros? (Du behöver inte kunna redogöra för dessa
små rörelser, men kom gärna ihåg att de finns!)
Handledens flexorer:
1. flexor carpi radialis
2. palmaris longus
3. flexor carpi ulnaris
Handledens extensorer:
1. extensor carpi radialis longus
2. extensor carpi radialis brevis
3. extensor carpi ulnaris
M. extensor carpi ulnaris
Senan har en speciell fibrös tunnel som bildas av det
djupa lagret av fascia antebrachii. Denna tunnel medger
en viss transversell rörlighet:
I pronation ligger den medialt vid
vid ulnas huvud.
I supination glider den i riktning mot
radius.
Detta innebär att
i supination är den en extensor (synergist med extensor
carpi radialis longus & brevis).
i pronation är den antagonist till dessa och synergist
med flexor carpi ulnaris.
16
Anatomi av betydelse vid frakturer på
os scaphoideum:
Palpation är en viktig undersökning
när man misstänker att os scaphoideum
kan vara skadat. En “ny” fraktur är ofta
svår att visa med röntgen - inte alls så
tydlig som på bilden ovan. Fraktur av os
scaphoideum är ett allvarligt tillstånd, som
kan äventyra handens framtida funktion
varför det är viktigt att rutinmässigt palpera detta ben vid handledsskador.
Historien om ett ligament:
Som du kanske ser så finns det en hel massa ligament som
stabiliserar radiocarpal och mediocarpal-lederna. Det ligament som har markerats på bilden nedan finns på volarsidan
och utspänner sig mellan radius och os capitatum.
Man har funnit att just detta ligament trycker mot os
scaphoideum vid pronation/supination. Ett sådant tryck
är naturligtvis olämpligt för läkningen av frakturer på os
scaphoideum. Det brukar därför anses vara lämpligt att
förhindra pronation/supination. Detta kan man göra med
gipsbandage som inte bara omfattar handledsregionen utan
även armbågen.
17
Mellanhanden
CARPO-METACARPAL LEDERNA (CMC):
Konkaviteten kan omformas.
Sadelleden stor rörlighet.
IV 10 grader.
V 20 grader.
Betydelse för de ulnara fingrarnas möjlighet att pressa
föremål mot handflatan.
Frakturer på metacarpalbenen är vanliga. Vid instabila frakturer sjunker knogen in. När man ska
reponera (rätta till) en sådan fraktur är det viktigt
att ingen rotationsfelställning uppstår, liksom vid
fingerfrakturer. Det kollar man på följande sätt: Vid
böjning av MP och PIP-lederna ska fingret peka mot
os scaphoideum. En särskilt vanlig metacarpalfraktur
(slagsmål) sitter distalt på 5:e metacarpalbenet.
18
Om du har knubbiga fingrar så bör
du prova ett och ett. Varför kan du
inte testa tummens metacarpalben
på detta sätt?
Fingerleder
MP (metacarpophalangeal led)
MP-lederna:
• Volarplattor är främre förstärkning
av kapseln som förhindrar hype
• Zancollis senring.
• Kraftig ligg. apparat = lig. intermetacarpale.
• 85 grader flex.
• Slappare ledkapslar än IP-lederna.
Uppgift:
Abducera fingrarna med sträckt resp. böjd MP.
Skillnad? Orsak? Ligamentens organisation
är hemligheten bakom detta fenomen. I vilket
läge tror du att kollateralligamenten är mest
slappa. Pga. ledytan bredast volart är koll-ligg
endast stabila vid flex. Man får aldrig immobilisera vid ext!
(En böjd MP-led)
Distala ändan av metacarpalbenet
(MP-lederna II-V från palmarsidan)
Proximala delen
av den proximala
phalangen
MP
Interphalangeal (IP)-leder:
PIP 115 grader flex - ingen hyperext
DIP 80 grader flex, viss hyperext (liksom i
MP) - medför större fingertoppskontakt.
Viss supination för att möta tummen.
DIP
PIP
19
MM. Inteross.
Mellan metacarpalbenen på dorsalsidan kan
man palpera de dorsala interosséerna.
N. ulnaris försörjer samtliga interosséer.
Palmara adducerar mot långfingret
Dorsala abducerar från långfingret
Djupt fäste lat på basen av prox phalang samt
i MP kapsel ansvarar för laterala rörelser.
Ytligt fäste extensoraponeurosen.
Genom inteross verkan blir fingerrörelser
mindre beroende av handleden.
Inteross “stabiliserar” MP när ext digitorum
verkar.
Lumbricaler
Innervationen som för m. flex. dig. prof.
Stabiliserar också MP
Främst PIP & DIP ext sedan MP flex.
Drar flex prof sena distalt när denna är i vila =
del av ext-mekanismen.
Verkar även direkt i extensoraponeurosen. som
extensor.
20
Extensor-apparaten
Dorsal- eller
extensor aponeurosen
Vilken nerv är skadad?
EXT. DIGITORUM:
Har förmåga att sträcka MP, PIP, DIP.
PIP + DIP endast om hyper ext i MP ej sker.
Interosseer & lumbr. stabiliserar normalt i MP.
Om dessa ej fungerar får man hyperext i MP och klo i PIP/DIP.
EXT.RÖRELSEN:
Börjar normalt i MP, sedan DIP och sedan PIP (genom att obl.ret.lig spännes).
21
Fingrarna är gjorda för flexion....
Dubbla senor
Senskidor
M. flexor digitorum profundus fäster på distala
phalangen. Superficialis
på mellanphalanagen
Observera att senskidorna i
lillfingret och tummen står i
förbindelse med senskidorna
vid canalis carpi
Observera de kors- och ringformade förstärkningarna av
senskidorna. Funktion som
retinaculum.
Kraft........
FLEX-KRAFT (prova om detta stämmer)
Mest på mellanphalangen.
Extrinsic starkare än intrinsic III, IV
Intrinsic starkare än extrinsic I, V.
Extrinsic något starkare i II.
De fyra ulnara fingrarnas kraft fördelar sig enligt följande:
Dig. III
33.5% av
kraften
II
25 %
IV
25 %
V
16,5%
Flex. prof verkar först
Flex. superfic + lumbr verkar vid kraft grepp
Observera att flexorerna är
kraftigare än extensorerna.
22
Sambandet mellan handled och kraft
vid finger-flex:
En muskel kan inte förkorta sig hur mycket som
helst. Den maximala förkortningen för t.ex. musculus flexor digitorum profundus är ca. 7cm.
Den effektiva kraften som muskeln kan utveckla
påverkas bl.a. av läget för de leder som passeras
av muskeln eller dess sena.
Den kraft som m. flexor digitorum profundus vid
finger-flexionen är störst om handleden samtidigt
är lätt extenderad (ca. 20°).
Vid maximal handleds-flexion är finger-flexions
kraften endast ca. 25% av den maximala.
Eftersom handleds-extension ökar finger-flexions
kraften verkar handledsextensorerna som synergister med fingerflexorerna.
Flexor digitorum profundus passerar, genom sitt
djupa läge i canalis carpi, mycket nära rörelseaxeln för flexion/extension i handleden. Därför
kommer denna flexormuskel inte att motverka
handledsextensorernas arbete i någon större utsträckning.
Handledsextensorerna passerar långt dorsalt om
rörelse-axeln. De har därför en längre momentarm
än flexor profundus och kan effektivt påverka
handleden.
23
Finger flexionen i detalj..
Hur gör man egentligen?
Den normala fingerflexionen börjar i PIP-leden
och fortsätter sedan med DIP-leden
och slutligen i MP-leden.
Mellan flexorsenskidan och dorsal- aponeurosen finns ett litet ligament, “Oblique
retinacular ligament”. Det förlöper palmart
om rörelse-axeln i PIP-leden men dorsalt i
DIP-leden.
Ligamentet är spänt och förhindrar flexion
i DIP-leden så länge som PIP-leden är extenderad. Efter påbörjad flexion i PIP-leden
blir ligamentet slappt och försvårar ej längre
flexionen i DIP-leden.
Den muskel som du normalt använder vid
denna del av flexions-rörelsen är m. flexor
digitorum profundus. Flexor superficialis tar
du till vid kraftigare grepp.
Flexor profundus fäster på ytter-phalangen
medan flexor superficialis fäster på mellanphalangen. Profundus kan som du nu förstår
påverka samtliga leder i fingret.
Om man vill undersöka superficialissenan
Du måste förhindra att flexor profundus utför
sitt arbete. Tag tag ett stadigt tag i patientens
fingrar II, IV & V och håll dessa extenderade
samtidigt som patienten får böja dig. III. Om
senan är hel kommer du att se en flexion i PIPleden men ej i DIP-leden.
Hur kan man nu blockera flexor profundus på
detta sätt? Jo, den har en mer “enhetlig” muskelbuk än flexor superficialis, som har tydliga
individuella muskelbukar för varje finger.
24
Att röra på tummen...
IP
MP
CMC
TUMMENS
MUSKLER
Pronation av
metacarpalbenet
Försörjs av 3 nerver (ulnaris, medianus & r.
prof. n.radialis).
Tummen; dorsalt
M. abductor pollicis longus; fäster på os
metacarpale I.
M. extensor pollicis brevis; fäster på
tummens grundphalang.
M. extensor pollicis longus; fäster på
tummens ändphalang.
Samtliga försörjs av r. profundus n. radialis
Thenarmusklerna
Adduktion
Supination av
metacarpalbenet
M. abductor pollicis brevis; ytligast; fäster på
tummens grundphalang; abduction &
opposition (n. medianus).
M. opponens pollicis; fäster på tummens
metacarpalben; opposition (n. medianus).
M. flexor pollicis brevis; fäster på tummens
grundphalang; böjer i grundleden (n. medianus
& ulnaris).
M. adductor pollicis; fäster på grundphalangen
& sesamben; adduction (n.ulnaris)
En indelning av thenarmusklerna:
1) Ytliga thenarmsukler:
M. abductor poll brev
M. opponens pollicis
M. flexor pollicis brevis
pronation - n. medianus
2) Djupare thenarmuskler:
M. adductor pollicis
M. interosseus dorsalis I
supinatorer - n. ulnaris
25
M. flexor pollicis
longus
Senan passerar mellan de ytligare
och djupare thenarmusklerna
M. flexor pollicis longus
Fäster på ändphalangen - kan böja i
tummens alla leder.
Försörjs av n. interosseus ant. från n.
medianus. Selektiva skador på denna
nerv förekommer. Patienten visar då en
oförmåga att böja tummens
interphalangeal-led, men har intakt
känsel inom handen. Bortfall av flex. i
pekfingrets DIP-led kan förekomma
samtidigt.
Kärl och nerver inom handen
Artärerna bildar bågar, som är ursprunget för
fingrarnas kärl. 4 små artärer till varje finger.
Bäst känsel inom de sträckade
områdena (motsvarar kontaktområden vid precisionsgrepp)
Skillnad på de perifera nervernas utbredning
och dermatomens utbredning. Detta kan göra
det lättare att skilja på känselbortfall vid diskbråck och perifera nervskador.
26