Arbetsterapeutformulär
Nationellt uppföljningsprogram för CPUP - Arbetsterapeuter – Pappersformulär 2017 Används tillsammans med Manual-CPUP arbetsterapeuter version 11 Nationellt uppföljningsprogram för CPUP Arbetsterapeut Version 11; 2017 Personnummer________________ Efternamn____________________Förnamn_________________________ Tillhörande region_______________________________________________ Distrikt/team___________________________________________________ Dominerande neurologiskt symtom: �Spasticitet �Dyskinesi �Ataktisk �Ej klassificerbar/blandform Bedömning utförd av arbetsterapeut__________________________________ Bedömningsdatum (år – mån – dag)______________________________ KLASSIFIKATION AV KOMMUNIKATION enligt CFCS I – V �I � II � III � IV �V Kommentar Följande kommunikationsmetoder används av denna person (fyll i alla som är aktuella) � Tal � Ljud (såsom ”aaaah”) för att få partnerns � Handtecken � Kommunikationsbok, karta och/eller bilder uppmärksamhet) � Blick ansiktsuttryck gester och/eller pekning � Talapparat eller talsyntes (t.ex. med en kroppsdel, pinne, laser) � Annat _____________________________ KLASSIFIKATION AV HANDFUNKTION enligt MACS I – V �I � II � III � IV Kommentar �V Mini-MACS, för barn under 4 år �I � II � III � IV �V FUNKTIONSKLASS enligt HOUSE 0-8 DOMINANT HAND 1 Kommentar Hö Vä � � Hö Vä Ingen � � � Nationellt uppföljningsprogram för CPUP - Arbetsterapeuter – Pappersformulär 2017 Används tillsammans med Manual-CPUP arbetsterapeuter version 11 BIMANUELL FÖRMÅGA Kommentar Har bimanuell förmåga � Ingen bimanuell förmåga, använder aldrig händerna tillsammans � RÖRELSESTATUS passiv ledrörlighet Övre Extremiteterna Bedömningarna för inåt och utåtrotation i axeln utförs i liggande, övriga axelmätningar kan utföras liggande eller sittande. AXEL Abduktion >160 Flexion >160 Utåtrotation 90 Inåtrotation 80 Hö ___ ___ ___ ___ Stramhet föreligger Ja Nej � � � � Vä � � � � ___ ___ ___ ___ Stramhet föreligger Ja Nej � � � � Mätningen utförd i � � � � Sittande Liggande � � � � � � � � Kommentar: � Ja Visar tecken på smärta vid undersökningen ARMBÅGE Hö Extension 0 Flexion 150 ___ ___ Stramhet föreligger Ja Nej � � Vä � � ___ ___ UNDERARM Supination 90 Pronation 90 Skattning aktiv supination; Hö ___ ___ Hö Stramhet föreligger Ja Nej � � Vä � � ___ ___ Kan inte aktivt supinera � � � � Kommentar � � � Nej Stramhet föreligger Ja Nej 0 Kommentar � � Vä -90 90 Aktiv supination Stramhet föreligger Ja Nej � Ja Visar tecken på smärta vid undersökningen � Nej 0 -90 90 Hö Vä _____ _____ � � � Ja Visar tecken på smärta vid undersökningen 2 � Nej Nationellt uppföljningsprogram för CPUP - Arbetsterapeuter – Pappersformulär 2017 Används tillsammans med Manual-CPUP arbetsterapeuter version 11 Stramhet föreligger Ja Nej Stramhet föreligger Ja Nej HANDLED Hö Extension böjda fingrar 70 ___ � � ___ � � Extension med raka fingrar tills fingrarna börjar böjas ___ � � ___ � � Extension med raka fingrar till max-läge ___ � � ___ � � Flexion 80 ___ � � ___ � � Ulnardeviation 30 ___ � � ___ � � Radialdeviation 20 ___ � � ___ � � � Ja Visar tecken på smärta vid undersökningen TUMME Hö Volarabduktion ___ Stramhet föreligger Ja Nej � Vä � � ___ TUMMENS STÄLLNING Hö Vä Ingen thumb-in-palm � � Hö Vä ___ ___ Klassifikation av thumb-in-palm enligt House Typ I-IV SAMTIDIG HANDLEDS- OCH FINGERSTRÄCKNING Hö Vä Enligt Zancolli grupp 1, 2A, 2B eller 3 ___ ___ Kan aktivt sträcka fingrarna fullt med handleden extenderad 20º eller mer � � Handleds- och fingersträckning kan ej bedömas enligt Zancolli � � 3 � Nej Stramhet föreligger Ja Nej Vä Kommentar Kommentar � Kommentar Kommentar Nationellt uppföljningsprogram för CPUP - Arbetsterapeuter – Pappersformulär 2017 Används tillsammans med Manual-CPUP arbetsterapeuter version 11 ARBETSTERAPI Har personen sedan förra bedömningstillfället eller under senaste året erhållit arbetsterapeutiska insatser för ADL och handfunktion UTÖVER CPUP- bedömningen Ja Nej Insats Tidsperiod Hur/Vem har genomfört träningen Enskilt Grupp ADL-träning; personlig vård1 Hygien På- och avklädning Toalettsituation Äta dricka <1 ggr/v 1-2ggr/v 3-5ggr/v >5 ggr/v <2 v 2-6 v 7-12 v >12 v Arm/handfunktionsträning2 <1 ggr/v 1-2ggr/v 3-5ggr/v >5 ggr/v <2 v 2-6 v 7-12 v >12 v Enskilt Grupp <1 ggr/v 1-2ggr/v 3-5ggr/v >5 ggr/v <2 v 2-6 v 7-12 v >12 v Enskilt Grupp <1 ggr/v 1-2ggr/v 3-5ggr/v >5 ggr/v <2 v 2-6 v 7-12 v >12 v Enskilt Grupp <1 ggr/v 1-2ggr/v 3-5ggr/v >5 ggr/v <2 v 2-6 v 7-12 v >12 v Enskilt Grupp I samband med btx I samband med op Intervention: Aktivitet – Delaktighet Frekvens Uppgiftsorienterad träning med handinriktning 3 I samband med btx I samband med op Modifierad CI-terapi4 I samband med btx I samband med op Bimanuell träning 4 I samband med btx I samband med op Arbetsterapeut Föräldrar Annan person Arbetsterapeut Föräldrar Annan person Arbetsterapeut Föräldrar Annan person Arbetsterapeut Föräldrar Annan person Arbetsterapeut Föräldrar Annan person Råd och rekommendationer Enskilt Grupp Muntliga Skriftliga Intervention: Kroppsfunktionsnivå Töjning ledrörlighet axel abd/flex axel rotation armbåge ext/flex underarm sup/pron handled ext/flex handled ext raka fingrar handled ulnar/radial dev tumme ext/abd Till: Föräldrar Annan person <1 ggr/v 1-2ggr/v 3-5ggr/v >5 ggr/v <2 v 2-6 v 7-12 v >12 v Enskilt Grupp Arbetsterapeut Föräldrar Annan person Vad har personen haft för dokumenterade mål? Mål: …………………….…….....…….…………………. Uppfyllt Ja Nej Delvis Mål: ………………………….……...……………………. Uppfyllt Ja Nej Delvis Mål: …………………………….………...………………. Uppfyllt Ja Nej Delvis Mål: ………………………….…………………………… Uppfyllt Ja Nej Delvis Mål: …………………………….…………………………. Uppfyllt Ja Nej Delvis Mål: …………………………….………….……………… Uppfyllt Ja Nej Delvis Mål: ……………………….………………………………. Uppfyllt Ja Nej Delvis I samband med btx Alternativ behandling, vilken/vilka:................................................................................................................ ............................. 1 Flera aktivitetsområden kan markeras Av AT utformat handträningsprogram som genomförs med viss regelbundenhet under begränsad period. 3 Handrelaterade färdigheter som t.ex. att knäppa, knyta, skriva, rita. Kan också fyllas i om målfokuserad träning genomförts (t.ex. NIT) som involverat handrelaterade färdigheter. 4 Arm-handträning enligt specifik metod/koncept under begränsad tid 2 4 Nationellt uppföljningsprogram för CPUP - Arbetsterapeuter – Pappersformulär 2017 Används tillsammans med Manual-CPUP arbetsterapeuter version 11 HJÄLPMEDEL för förbättrad förmåga att använda händerna Aktuella hjälpmedel eller anpassning föratt förbättra förmågan att använda händerna � Ja � Nej � Hjälpmedel för måltid � Hygienhjälpmedel � På/Avklädningshjälpmedel � Pekhjälpmedel � Skrivhjälpmedel ORTOSER Har ortos � Ja � Styrhjälpmedel till dator/kontakter � Antihalk � Sitthjälpmedel � Ståhjälpmedel � Handtag för stabilisering � Övrigt � Nej � Har ortos men använder den ej Kryssa vilka leder/kroppsdelar som ortosen syftar till att påverka och om syftet är att påverka aktiv handfunktion (funktion) eller rörelseomfång (passiv töjning): För funktion i Armbåge Underarm Handled Tumme Fingrar Hö Vä � � � � � � � � � � För passiv töjning eller för att förhindra felställning i Armbåge Underarm Handled Tumme Fingrar � > 6 tim/dygn Användningstid av ortos för passiv töjning Kommentar: 5 Hö Vä � � � � � � � � � � � < 6 tim/dygn Nationellt uppföljningsprogram för CPUP - Arbetsterapeuter – Pappersformulär 2017 Används tillsammans med Manual-CPUP arbetsterapeuter version 11 HANDKIRURGI/BOTULINUMTOXIN Vilken/vilka operation Hand/armoperation � Ja Datum ….……………………… ….….……. ….……………………… ….….……. ….……………………… ….….……. � Nej Datum � Ja Botulinum toxin injektion i övre extremiteterna Injicerade muskler: Höger � Okänt vilka muskler � � Nej ….….……. Vänster Okänt vilka muskler � 1. Skuldermuskulatur Deltoideus Subscapularis Supraspinatus Infraspinatus Pectoralis major/minor � 1. Skuldermuskulatur Deltoideus Subscapularis Supraspinatus Infraspinatus Pectoralis major/minor � 2. Armbågsmuskulatur Biceps brachii Brachialis Brachioradialis � 2. Armbågsmuskulatur Biceps brachii Brachialis Brachioradialis � 3. Pronatormuskler Pronator teres Pronator quadratus � 3. Pronatormuskler Pronator teres Pronator quadratus � 4. Handledsmuskler Flexor carpi ulnaris Flexor carpi radialis Extensor carpi ulnaris Extensor carpi radialis longus/brevis � 4. Handledsmuskler Flexor carpi ulnaris Flexor carpi radialis Extensor carpi ulnaris Extensor carpi radialis longus/brevis � 5. Fingerflexorer Flexor digitorum profundus Flexor digitorum superficialis � 5. Fingermuskler Flexor digitorum profundus Flexor digitorum superficialis � 6. Intrinsic Interosseer / lumbrikaler � 6. Intrinsic Interosseer / lumbrikaler � 7. Tummens muskler Adductor pollicis Flexor pollicis longus Flexor pollicis brevis Opponens pollicis � 7. Tummens muskler Adductor pollicis Flexor pollicis longus Flexor pollicis brevis Opponens pollicis � Andra muskler � Andra muskler Behandlas med spasticitetsreducerande medicin t ex baklofen 6 � Ja � Nej Nationellt uppföljningsprogram för CPUP - Arbetsterapeuter – Pappersformulär 2017 Används tillsammans med Manual-CPUP arbetsterapeuter version 11 PEDI Resultaten från senast genomförda mätning med Pediatric Evaluation of Disability Inventory kan registreras enligt lokala överenskommelser. PEDI utförd (år – mån-dag)____________________________ Del II Skalpoäng SE Hjälpbehov Skalpoäng SE Personlig vård Rörelseförmåga Socialförmåga Personlig vård Rörelseförmåga Socialförmåga Del III Förekomst av antal anpassningar Personlig vård Rörelseförmåga Social förmåga Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande AHA Om AHA har utförs sedan senaste CPUP-mätningen kan resultaten registreras här. AHA utfört (år-mån-dag) _______________ � Version 4.4 � Version 5.0 � Småbarns-AHA � Småbarns-AHA Summapoäng:_____________ � Skolbarns-AHA � Skolbarns-AHA � Ad-AHA Logitbaserade AHA-units:____________________ Har CPUP-bedömningen medfört förslag till åtgärder? (Vad, vilka?) Övriga kommentarer: 7
© Copyright 2024