1. No category

Avd Stöd för evidensbaserad medicin
Metodrådet SLL-Gotland
DATUM
2015-03-18
Yttrande från Metodrådet, HTA 2015:18
Termisk behandling med radiofrekvent ström (RFA) av kolorektala
levermetastaser
Ställd fråga
Förblir kolorektala levermetastaser under kontroll (recidivfrihet) minst ett år efter termisk
behandling med RFA?
Frågeställare
Specialitetsrådet för onkologi via specialsakkunnig Jan Erik Frödin
Kort sammanställning av kunskapsläget
Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Redan vid diagnostillfället
har 25-30 % av patienterna metastaser i levern och senare under sjukdomsförloppet drabbas
ytterligare 20 % av metastaser. Mindre än en tredjedel av metastaserna är lämpliga för
kurativ kirurgisk behandling. När leverresektion inte kan genomföras finns olika metoder för
lokal tumördestruktion (ablation). Metoderna kan vara termiska med värme genom
radiofrekvent ström (RFA) eller mikrovågor, med köld genom kylda prober, kemiska genom
injektion av toxiska ämnen eller med precisionsbestrålning. Vid RFA-behandling försämras
effekten vid stora tumörer (>3 cm ), närhet till stora kärl (< ½ - 1 cm ger avkylande
blodflöde) och kan påverkas av tekniska faktorer som perkutan applikation i stället för vid
laparotomi eller laparoskopi.
Utvärderingen av behandlingsmetoderna grundas huvudsakligen på retrospektiva studier.
Studierna uppvisar en selektionsbias och har olika utfallsmått som lokal tumörkontroll,
individens sjukdomsfrihet och gruppens långtidsöverlevnad vilket försvårar utvärderingen.
Den snabba metodutvecklingen i kombination med alltmer effektiv cellgiftsbehandling
försvårar den ytterligare.
En preliminär litteratursökning identifierade en systematisk översikt från 2013 av Cirocchi
et.al [1] med inkluderade artiklar fram till och med januari 2012. En kompletterande
systematisk sökning till och med december 2014 genererade ytterligare fem publikationer
som underlag för detta yttrande [2-6].
Cirocchi et al [1] omfattar 10 studier baserade på retrospektiva analyser av databaser,
7 kontrollerade prospektiva kliniska studier jämförande olika behandlingar samt ett abstract
från en randomiserad kontrollerad studie av RFA och kemoterapi jämfört med enbart
kemoterapi. Samtliga studier har flera metodologiska brister. Författarna konkluderar att det
finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att rekommendera RFA som kurativ behandling
av kolorektala levermetastaser.
Stockholms läns landsting
Box 6909
102 39 Stockholm
Telefon: 08-123 132 00
Fax: 08-123 131 07
E-post: [email protected]
Besök oss: Magnus Ladulåsgata 63A. Kommunikationer: T-bana Medborgarplatsen
Säte: Stockholm
Org.nr: 232100-0016
www.sll.se
Weng et al. [6] inkluderar i en systematisk översikt med metaanalyser från samma år tretton
studier. Elva av studierna är inkluderade i Cirocchi et al [1]. Primära utfallsmått var recidivfri
överlevnad efter tre respektive fem år, mortalitet samt morbiditet i anslutning till den
kirurgiska- eller RFA-behandlingen. Författarna konkluderar att det föreligger risk för
selektionsbias men att kirurgisk resektion ger bättre resultat också vid gynnsamma
förhållanden för RFA.
Solbiati et al rapporterade 2012 [4] att kompletterande behandling med RFA av små
kolorektala levermetastaser kan bidra till en överlevnad i tio år.
I en litteraturöversikt från 2013, utan redovisad sökstrategi, Minami et.al [3], med 13 artiklar
varav 8 är inkluderade i Cirocchi et.al [1], konkluderar författarna att RFA i retrospektiva
studier har visat potential för samma överlevnad och recidivfria överlevnad som efter kirurgi.
Studierna har dock ofta odefinierad eller kort uppföljningstid. Författarna betonar vikten av
att säkerställa en säkerhetsmarginal på minst 5 mm vid den initiala utvärderingen av
behandlingsresultat.
År 2014 bedöms RFA i en observationell studie [5]* vara en intervention som möjliggör lokal
kontroll av recidiverande metastaser (<30 mm) i levern efter tidigare resektion. I en
systematisk översikt Loveman et.al (2014) [7] bekräftar författarna slutsatsen i Weng et.al
[2], att RFA är underlägsen resektion också vid tumörstorlek <3 cm. I Loveman et. al saknas
dock en tydligt angiven sökstrategi och litteraturlista.
Bedömning
Även vid gynnsamma betingelser för RFA förefaller kirurgisk resektion av levermetastaser ge
bättre kontroll (recidivfrihet). Detta behöver ytterligare utvärderas i prospektiva
randomiserade studier av hög kvalitet.
Konsulterade experter
Jan-Erik Frödin, docent, överläkare, Sektionen för Gastrointestinal, Urologisk och
Neuroendokrin Cancer, Onkologiska kliniken,
Eduard Jonas, docent, överläkare, Gastrocentrum Kirurgi,
Carlos Valls Duran, med. dr, överläkare, Röntgenkliniken, samtliga Karolinska
Universitetssjukhuset,
Peter Gunven, Christina Lindberg, informationsspecialist.
* Carlos Valls deltog inte utvärderingen av referens 5.
För Metodrådet SLL- Gotland, den 18 mars 2015
Claes Lennmarken, Docent
medicinsk rådgivare, Metodrådet
e-post: [email protected]
Johannes Blom, Med. dr,
medicinsk rådgivare, Metodrådet
e-post: [email protected]
http://www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/vardutveckling/hta/hta-yttranden/htayttrande/kolorektala-metastaser/
Referenser
1. Cirocchi R, Trastulli S, Boselli C, Montedori A, Cavaliere D, Parisi A, Noya G, Abraha I:
Radiofrequency ablation in the treatment of liver metastases from colorectal cancer.
Cochrane Database Syst Rev 2012, 6:Cd006317.
2. Loveman E, Jones J, Clegg AJ, Picot J, Colquitt JL, Mendes D, Breen DJ, Moore E, George S,
Poston G et al: The clinical effectiveness and cost-effectiveness of ablative therapies in the
management of liver metastases: systematic review and economic evaluation. Health
technology assessment (Winchester, England) 2014, 18(7).
3. Minami Y, Kudo M: Radiofrequency ablation of liver metastases from colorectal cancer: a
literature review. Gut and liver 2013, 7(1):1-6.
4. Solbiati L, Ahmed M, Cova L, Ierace T, Brioschi M, Goldberg SN: Small liver colorectal
metastases treated with percutaneous radiofrequency ablation: local response rate and
long-term survival with up to 10-year follow-up. Radiology 2012, 265(3):958-968.
5. *Valls C, Ramos E, Leiva D, Ruiz S, Martinez L, Rafecas A: Safety and Efficacy of UltrasoundGuided Radiofrequency Ablation of Recurrent Colorectal Cancer Liver Metastases after
Hepatectomy. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical
Society and the Scandinavian Surgical Society 2014.
6. Weng M, Zhang Y, Zhou D, Yang Y, Tang Z, Zhao M, Quan Z, Gong W: Radiofrequency
ablation versus resection for colorectal cancer liver metastases: a meta-analysis. PloS one
2012, 7(9):e45493.
7. Loveman E, Jones J, Clegg AJ, Picot J, Colquitt JL, Mendes D, Breen DJ, Moore E, George S,
Poston G et al: The clinical effectiveness and cost-effectiveness of ablative therapies in the
management of liver metastases: systematic review and economic evaluation. Health
Technol Assess 2014, 18(7):vii-viii, 1-283.