DT- och MR-diagnostik av levermetastaser från kolorektal cancer
DT- och MR-diagnostik av levermetastaser från kolorektal cancer 10 10 27 Mats Andersson Radiologiska avd SU/Sahlgrenska Levermetastaser Överlevnad vid levermetastaser från kolorektal cancer (CLM) Spridning via v portae Kirurgi potentiellt kurativ Traditionell behandlingsstrategi Resektabla 10% Kirurgi 30-40 % 5-års överlevnad Icke resektabla 90% Kemoterapi 1-2 % Remission vid kemoterapi Onko-kirurgisk behandlingsstrategi Resektabla 10% ~30 % 5-års överlevnad Icke resektabla 90% 15-30 % 1-2 % Onko-kirurgisk behandlingsstrategi Kemoterapi +kirurgi RFA - radiofrekvensablation Ablatio = borttagande Värmedestruktion genom radiofrekvent energi ca 400-500 kHz Radiologi vid levermetastaser • • • • Diagnos Stadieindelning Planering av behandling (op – RF) Utvärdering av behandling Radiologi vid CRLM Ultraljud Datortomografi MR PET Ultraljud vid CRLM Larsen LP et al. Eur J Radiol 2007;62:302 Intraoperativ ultraljudundersökning Intraoperativ ultraljudundersökning • I 10-12% av fallen så identifieras åtminstone en ytterligare metastas vid intraoperativt ultraljud (IOUS) Choti M, Kaloma F, de Oliveira M et al Patient variability in intraoperative ultrasonographic characteristics of colorectal liver metastases. Arch Surg 2008; 143: 29-34 Metastas kolon-cancer Soyer P et al. Radiology 2004; 231: 413 Hypovaskulär. Perifer kontrastuppladdning Levertumörer • Benigna: ~ 5-10 % av befolkningen Små, solitära fokala leverförändringar Hos patienter med känd koloncancer (n= 435) och mindre än cm-stora lesioner i levern var endast 14 % metastaser. Schwartz LH et al. Radiology 1999;210:71 Små, solitära fokala leverförändringar > 50 % av < 1,5 cm stora, singulära lesioner hos patienter med känd malignitet är benigna Jones EC et al. AJR 1992; 158: 535 DT- liten fokal förändring Robinson, PJ et al. Br J Radiol 2003; 76:866 Optimal snitt-tjocklek för påvisande av < 1,5 cm stora levermetastaser? Snitt-tjocklek Antal detekterade förändringar Antal detekterade metastaser 5 mm 58 20 3,75 mm 61 20 2,5 mm 72 20 Haider MA et al Radiology 2002; 225: 137-142. Ultraljud - cysta MR - cysta Benigna leverförändringar • • • • • • • • Cystor Hemangiom Regenerativa noduli Atypiska blodkärl Fokal fettinfiltration Sparat område i steatos Flödesrelaterade Diafragmainfästning Ultraljudsledd biopsi • Falskt negativt resultat • Komplikationsrisk, ffa blödning • ”Tumörcellsseeding” ~ 5% Biopsi bör som regel inte utföras • Risk implantationsmetastaser~ 10 % Ohlsson B et al. Br J Surg 2002;89:757 Kartläggning av lokal utbredning • Storlek? • Antal? • Lokalisation? Kartläggning av lokal utbredning • Storlek? • Antal? • Lokalisation? Kartläggning av lokal utbredning • Storlek? • Antal? • Lokalisation? Kartläggning av lokal utbredning Poston G et al. J Clin Oncol 2005;23:7125 Kontraindikationer leverresektion • Engagemang av > 6 segment • Engagemang av alla tre levervenerna • Engagemang av >70 % av levervolymen Utvidgad högerlobs resektion Kvarvarande lever Man klarar sig på 30 % av levervolymen Portaembolisering Embolisering av höger portagren →portablodet styrs till vänster portagren Kartläggning av lokal utbredning • Storlek? • Antal? • Lokalisation? Couinaud´s leversegment http://www.ctisus.com Segmental Anatomy of the Liver: Lecture Segment 7 Segment 7 is displayed in orange. This segment is a superior part of the right posterior segment. It is usually drained by the right hepatic vein. Its portal supply is provided by a branch originating from the right main portal branch. Segment 7 is separated from Segment 8 by a vertical scissura containing the right hepatic vein, and from Segment 6 by the transverse scissura containing the right main portal branch. http://www.ctisus.com Orsaker till ”onödiga” laparotomier • Underskattning av omfattningen av levermetastaseringen. • Underskattning av extrahepatisk metastasering • Benigna förändringar bedömda som maligna Staging av levermetastaser Staging av levermetastaser Vilket är bäst –DT eller MR? Radiologi vid CRLM • Floriani I, Torri V, Rulli E et al Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastaties from colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging 2010; 31 :19-31 Inklusionskriterier • Endast studier på patienter med misstanke om levermetastaser från kolorektal cancer • Endast studier jämförande två eller flera modaliteter Resultat (parvis jämförelse) MR-CT (per patient) MR signifikant bättre sensitivitet jämfört med CT Resultat (parvis jämförelse) MR-CT (per lesion) MR signifikant bättre sensitivitet jämfört med CT Leverspecifik kontrast bättre än extracellulär Konklusion • Evidensen talar för användningen av MR för att detektera levermetastaser hos patienter med kolorektal cancer Levermeta – eller? Levermeta – eller? Hemangiom Scanning Primovist Kontrastinjektion T1 vikt T1 vikt dynamiskt T2 vikt T1 vikt hepatocytfas Leverspec fas (10-) 20 min Primovist leverspecifik fas Primovist leverspecifik fas Primovist dynamisk fas 60 sekunders delay Primovist dynamisk fas 60 sekunders delay The Primovist Value study • Multicenterstudie Europa – Asien • 660 pat med misstanke på CRLM • Randomisering Multidetektor CT MR med extracellulär kontrast MR med leverspecifik kontrast The Primovist Value study • Primär målsättning Andel pat där kompletterande imaging krävs • Sekundär målsättning Andel pat med intra-op ändrad kirurgisk plan ”Confidence” i diagnostik - terapival Resursåtgång Diagnostisk förmåga jmf IOUS – slutlig diagnos Val av modalitet efter initial imaging The Primovist Value study • Primär målsättning Andel pat där kompletterande imaging krävs • Sekundär målsättning Andel pat med intra-op ändrad kirurgisk plan ”Confidence” i diagnostik - terapival Resursåtgång Diagnostisk förmåga jmf IOUS – slutlig diagnos Val av modalitet efter initial imaging Diffusionsviktad MR T2 DWI Parikh T et al. Radiology 2008;246:812 Diffusionsviktad MR Begränsad diffusion Fri diffusion Karakterisering av lesioner med DWI b0 Benign (t.ex. cysta) Malign (t.ex. metastas) ”T2 shine through” Högt b ADC Differentiering malign-benign T1 T2 DWI b=50 DWI b=1000 Nekrotisk metastas Diffusionsviktad MR DWI Teslascan Nasu K et al. Radiology 2006;239:122 DWI bättre än Primovist? Eur Radiol 2010; Oct 2: on line DWI bättre än Primovist? DWI + T1/T2 viktade sekvenser Primovist Sensitivitet 0,99 0,97 Specificitet 0,98 0,98 Az 0,98 0,98 Radiologi vid CRLM • Korrekt stadieindelning Upptäcka ockulta levermetastaser Upptäcka extra-hepatiska metastaser Metastasering vid kolorektal cancer • • • • • • Lever Lungor Lymfkörtlar Peritoneum Binjurar Skelett CT thorax PET-CT Tack för uppmärksamheten!
© Copyright 2024