Privatiseringen inom samhällsvården för barn. Historik, konsekvens

Privatisering av samhällsvård
för barn
Historik, konsekvens och framtida
utmaningar
Stefan Wiklund
Institutionen för socialt arbete
[email protected]
08-674 73 79
Konkurrensens konsekvenser. Vad
händer med svensk välfärd?
• Förstudie i SNS forskningsprogram ”Från
välfärdsstat till välfärdssamhälle” som syftar till
att undersöka konsekvenserna av den ökade
andel privata producenter av välfärdstjänster.
• Områdesöversikter av förskola, skola, individoch familjeomsorg, arbetsmarknadspolitik,
hälso- sjukvård samt äldreomsorg.
Två centrala forskningsfrågor
• Hur långt har konkurrensutsättningen gått inom
olika välfärdssektorer (analyser av utvecklingen
1990-2010)?
• Vilka effekter har privatiseringar haft för kvalitet
och kostnader (sammanställning av befintlig
forskning)?
Individ- och familjeomsorgen
• Barn- och ungdomsvård samt missbrukarvård för
vuxna.
• Välfärdstjänsterna består av prevention, stöd
och behandling som ges i dygns- och
öppenvårdsform.
Utmärkande drag för social care
markets
• Informationsasymmetri: svårt för kunden att
skapa sig en informerad bild av kvaliteten i
tjänsten.
• Transaktionskostnader: kostnader för att få
marknaden att fungera (t ex upphandling och
kvalitetskontroll)
Särskilda problem på
barnavårdsmarknaden
Brukaren kan i påfallande låg utsträckning använda sig av de
maktmedel som brukar förknippas med rollen som kund,
vilka antas vara viktiga för att konkurrens leder till förbättrad
kvalitet:
–
–
–
Det subjektiva valet underordnat. Kontrollaspekter centrala.
Kundinflytande försvåras också av att föräldrarna inte alltid företräder
barnets intressen.
Möjligheten till exit/voice begränsat och förenat med omfattande sociala
konsekvenser.
Hur långt har konkurrensutsättningen gått inom IFO?
1990-talet. Andel anställda i HVB
med enskild huvudman
Viktiga orsaker till expansionen av
privata aktörer
•
I samband med Socialtjäntlagens tillkomst 1982
underlättades etableringen för privata aktörer
•
Små etableringsproblem: HVB är relativt enkelt
sammansatta verksamheter. T ex kan familjehem konvertera
sin verksamhet och bedriva näringsverksamhet utan större
kapitalinsatser
•
Låga inträdeskrav: Det mest framträdande kravet från
statsmakten är att föreståndaren ska ha socionomexamen.
2000-talet. Andel anställda i
enskilda verksamheter med
inriktning mot dygnsvård
Andel
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Vinstsyftande
Icke-vinstsyftande
2000-talet. Andel anställda i
verksamheter med inriktning mot
öppenvård – barn och ungdom
Slutsatser som kan dras av
utvecklingen inom IFO-området
•
Dygnsvård: Omfattande expansion av privata aktörers
marknadsandelar under 1990-talet som under 2000-talet har
stabiliserats på höga nivåer.
•
Öppenvård: ökande andelar privata producenter på barnoch ungdomsvårdsområdet under 2000-talet.
•
De privata producenternas marknadsandelarna är högre i
jämförelse med förskola, skola, arbetsmarknadspolitik,
hälso- och sjukvård samt äldreomsorg
Effekter på kvalitet
• Kvalificerad kunskap på området är starkt
begränsad.
• En bidragande orsak är att det saknas bred
konsensus vad som konstituerar god vårdkvalitet
(utöver frånvaro av skadliga utfall)
Exempel på studier som kan
kopplas till kvalitet 1 (2)
• Nationell tillsyn av HVB – privata bättre än
offentliga (dock lägre utbildningsnivå).
• Men
– privata HVB har prövats vid tillståndsgivningen, vilket
delvis kan förklara resultaten
– måtten tar fasta på den dagliga verksamheten, utfallsmått
på längre sikt kan anses som önskvärda.
Exempel på studier som kan
kopplas till kvalitet 2 (2)
• Vårdsammanbrott i privata HVB uppgår till runt
40 procent och cirka 25 procent i offentliga.
• Men
– Tänkbart att selektionseffekten är betydande, t ex att
privata HVB är mer villiga att ta emot unga med tung
problembelastning till följd av ekonomiska
incitament.
Effekter på kostnader
• Kunskapsläget starkt begränsat
• Vi vet däremot att enskilda HVB med låg kvalitet
har lägre kostnader än jämförbara offentliga,
men att enskilda HVB med hög kvalitet har
högre kostnader (kvalitet definierat som
personaltäthet)
Faktisk kostnadsutveckling
Dygnskostnad för barn- och ungdom i HVB (median). 2008 års priser.
4000
3900
3800
3700
3600
3500
3400
3300
3200
3100
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Är kostnadsutvecklingen en följd av
ökad förekomst av privata aktörer?
• Går inte att ge ett reservationslöst svar på
frågan. Utvecklingen kan lika gärna vara en
effekt av t ex en generell ökning av
personaltäthet.
• Går dock inte att finna empiriskt stöd för
påståendet att ”åtminstone samma vårdkvalitet
produceras till en lägre kostnad” under 2000talet.
Faktorer som kan tänkas vara
kostnadsdrivande
• Informationsasymmetri. En stor andel köp görs
via direktupphandling och inte via ramavtal. I
sådana situationer är befinner sig beställaren i
informationsunderläge.
• Det finns ekonomiska incitament för privata
producenter att bibehålla ”lätthanterliga” barn
och unga i vård, även när de inte längre behöver
den.
Hur löser man detta?
• Internationell forskning pekar mot att kontrakten
ska vara målstyrda och väldefinierade. Genom
att t ex formulera hemflyttning som mål och
koppla ersättningen till detta, överförs den
finansiella risken till utföraren
• Men – hur gör vi när kontrakt i stor utsträckning
formuleras på gruppnivå, men praktiskt
barnavårdsarbete sker på individnivå?