Förskrivning till patient för varaktigt bruk
Förskrivning till patient för varaktigt bruk Kontinuerlig subkutan glukosmätning Patientens namn Förskrivnings-/beställningsdatum Förskrivare Leveransadress Faktureringsadress Patient Hälso- och sjukvårdsförvaltningen c/o Referens 1500260 Gatuadress Box 120 81 Postnr Postort Mobilnr (för SMS-avisering) Patienten är minderårig 102 23 Stockholm Referensnr/Kostnadsställe Målsmans namn Beställning av årsförbrukning, minimum 4 leveranstillfällen. Avropas av patient. Artikelbenämning Artikelnummer Antal st/förp Pris/fp (SEK) Ex moms Beställt antal förp. Startkit – Dexcom G4 nordicinfu care - förskrivning av cgm till patient för varaktigt bruk - 2015.01 Mottagare, sändare, väska, USB-kabel för laddare och dator, laddare med adapter, Instruktionsbok på Svenska, Snabbguide – steg för steg, Utbildningsinstruktioner på CD-skiva 928402 1 9 000,- Sensor-kit – Dexcom G4 928413 4 2 500,- Sändare – Dexcom G4 928412 1 3 500,- Tänk på patientsäkerheten: Levererad produkt får inte lämnas till annan patient än angiven p.g.a. spårbarhetsskäl. Beställare Klinik/Sjukhus/Namn Enhet/Avdelning/etc Adress Postnr Postort Ansvarig beställare/Kontaktperson Telefonnummer Beställningen skickas med fax till nummer 08-601 24 42 eller mailas till [email protected] E-post Vid avrop, ring 08-601 24 40 – faxa 08-601 24 42 – maila [email protected]. Beräkna en leveranstid på upp till 5 arbetsdagar. NordicInfu Care AB · Box 1225 · SE-131 28 Nacka Strand · Sverige · Tel: +46 (0)8 601 24 40 · Fax: +46 (0)8 601 24 42 e-post: [email protected] · www.infucare.se · VAT/Org. Nr SE556649179001
© Copyright 2024