Diagnos och förlopp av
MS
Anders Svenningsson
Neurologiska Kliniken
Norrlands Universitetssjukhus
S
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Vad är MS?
S  En spontan benägenhet för upprepade och multifokala
inflammatoriska episoder i CNS
S  Ingen annan rimlig känd orsak till besvären
S  Det är vad kriterierna skall hjälpa oss att identifiera!
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Utvecklingen av kriterier för diagnos
och förlopp av MS
Poser
Schumacher
1965
McDonald rev 1
McDonald
McDonald rev 2
2001
1983
Diagnoskriterier
2005
2010
1996
2014
Lublin
Lublin rev
Fenotyp/förloppskriterier
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Två yttringar av MS – två
patofysiologier
S  Skovvis förlöpande MS ≈ Inflammatorisk MS
S  Vi vet i stort sett vad som händer = kriterierna speglar verkligheten
och är relevanta, kommer troligen inte att ändra sig på något
avgörande vis i framtiden
S  Symptom och MR-fynd motsvarar ett inflammatoriskt inflöde i CNS
från den perifera cirkulationen
S  Progressiv MS ≈ Långsam försämring som inte kan förklaras av skov
S  Vi har i princip inte en susning om vad som är den grundläggande
patofysiologiska processen
S  Kriterierna försöker beskriva förloppet men ”famlar i mörkret” =
kriterierna kommer med all säkerhet att ändras på ett grundläggande
vis i framtiden
S  Det finns inga MR-mässiga korrelat till progressiv MS idag
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
MRI mått på MS inflammation
Gd+ lesioner
Nya/förstoradeT2 lesioner
T1 hypointensa lesioner
Anders Svenningsson
2015-05-04
Neurologiveckan 2015
MS-kriterier för skovvis MS
S  Utgångsläget är ett kliniskt syndrom som ger misstankar på
MS
S  Partiell myelit
S  Optikusneurit
S  Hjärnstamssyndrom
S  Efter detta ställs diagnosen i princip enbart på MR-fynd
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
”Dissemination in space” (DIS) enl
McDonald 2010
S  Åtminstone en T2-lesion på åtminstone två av 4 MS-typiska
lokaler:
S  Juxtacortikalt
S  Periventrikulärt
S  Infratentoriellt
S  Spinalt
S  Den symptomatiska lesionen exkluderad om spinal eller i hjärnstam
S  Liquor-immunopati innebär ingen skillnad
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
”Dissemination in time” (DIT) enl
McDonald 2010
1.  En ny T2 och/eller Gd-laddande lesion(er) på uppföljande
MRI i jämförelse med en baseline undersökning, oavsett när
baseline MRI-underökningen är gjord
2.  Samtidig förekomst av asymtomatiska Gd-laddande och
icke kontrastladdande lesioner vid vilket tillfälle som helst (”at
any time”)
S  Feltänk i kriterierna: ” Simultaneous presence of asymptomatic
gadolinium-enhancing and nonenhancing lesions at any time”
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Men progressiv MS då??
S  “Syns inte” på MR
S  Svarar inte på tillgänglig behandling
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
PPMS
1.  Ett år av progressiv utveckling av neur symtom, prospektivt
eller retrospektivt
2.  Plus två av följande tre:
1.  Bevis för DIS i hjärnan genom minst en T2-lesion på två av
tre MS-typiska lokaler (jxt cort, periventr, infratent)
2.  Bevis för DIS spinalt genom minst två lesioner i ryggmärgen
3.  Positiv CSF genom OCB eller förhöjt IgG-index
S  Symptomatiska lesioner i hjärnstam eller spinalt räknas inte in i
ovanstående
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
PPMS, forts
S  Definitionen av PPMS är ett sätt försöka knyta ihop den
progressiva patofysiologin med olika bevis för fokala
inflammatoriska processer
S  För säkerhets skull lägger man in liquorimmunopati för att minska
risken för feldiagnosticering….
S  Säger egentligen ingenting om den underliggande mekanismen för
progressiviteten
S  Fungerar därför egentligen bäst för SPMS, där ju redan diagnosen
är fastlagd…
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Neurology® 2014;83:278–286
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurology 1996;46:907-911
Neurologiveckan 2015
RRMS
Anders Svenningsson 2015-05-04
SPMS
Neurologiveckan 2015
PPMS
Anders Svenningsson 2015-05-04
PRMS
Neurologiveckan 2015
Modifieringar enligt 2014 års revision
S  MS-fenotyperna skovvis och progressiv sjukdom bör
behållas med vissa ändringar
S  Bedömning av sjukdomsaktivitet, kliniskt och MR-mässigt,
utgör en viktig modifiering av dessa fenotyper
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Modifieringar enligt 2014 års revision
S  Det tidigare begreppet PRMS kan avskaffas eftersom dessa
patienter nu kategoriseras som PPMS med
sjukdomsaktivitet.
S  PPMS är en del av det progressiva sjukdomsspektrat och
skillnader jämfört med andra former är relativa snarare än
absoluta.
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
“Progress” resp. “progressiv sjukdom”
Pre-clinical
First
Demyelinating
event
RRMS
SPMS
“Progressiv sjukdom”!!
Relapses
and
disability
Anders Svenningsson
2015-05-04
“Confirmed worsening”
Neurologiveckan 2015
Diagnostiska problem och
differentialdiagnoser
S  MS som debuterar med skov är en “positiv” diagnos
S  Lite tumregler för ”typisk MS-inflammation”
S  Den ger oftast ”partiella” symptom.
S  Partiell myelit, tvärsnittsmyelit eller långsträckta myeliter är atypiskt
S  Partiell unilateral ON, grav bestående synnedssättning och bilat ON
är atypiskt
S  MS leder nästan aldrig till grumlat medvetande
S  Glöm inte liquor: Nästan alltid OCB och lätt monocytär
pleocytos
S  Om ovan förekommer i ”rätt” ålderskategori finns i stort sett
inga differentialdiagnoser = ta inga fler prover!
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Diagnostiska problem vid skovvis debut
är mera relaterat till definitioner…
Enligt Lublin 2014
S  CIS bör ingå i MS-fenotypspektrat. Uppföljning av dessa patienter kan
ändra deras efterföljande sjukdomsfenotyp.
S  I princip = skovvis MS men där bevis för spridning i tid saknas
S  RIS bör inte betraktas som en separat MS-fenotyp, eftersom sådana
patienter saknar kliniska tecken och symtom på sjukdomen. Prospektiv
uppföljning rekommenderas.
S 
I princip = presymptomatisk MS
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
CIS och RIS…
S  I bägge fallen är det sannolikt att dessa i framtiden kommer att
införlivas i MS-diagnos begreppet då de i grunden representerar
samma process som vid ”klassisk skovvis MS”
S  Det viktiga är att ingen av dessa ”diagnoser” skall ses som en
”diskvalificering” för behandling.
S  CIS är i normalfallet indikation för behandling
S  RIS där uppföljande MR visar nya lesioner är i de flesta fall också
indikation för behandling
S  Tänk på att tidigt insatt effektiv behandling förskjuter eller
förhindrar ”MS-diagnos”
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Diagnostiska problem vid PPMS
S  Betydligt fler differentialdiagnoser!
S  Vid typisk MR-bild ställs diagnosen i princip på denna men i
det här fallet bör en differentialdiagnostisk utredning
genomföras
S  Systemsjukdomsscreening, ssk Sjögrens syndrom
S  Vissa infektioner, ssk HTLV-I
S  Ev screening för immunbrist eftersom vissa opportunistiska
infektioner kan ge progressiva myelopatier
S  Paraneoplastiska och neoplastiska syndrom
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Diagnostiska problem vid PPMS
S  Generellt sett äldre patienter = svårare diagnostik pga mera
”bakgrundspatologi” på MR
S  Oftast inte behandlingsbart vid ren långsam progress = följ
kliniskt och med MR
S  Liquorimmunopati ofta enda ”försäkringen” att det rör sig om
en inflammatorisk sjukdom
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015
Slutligen…
S  Fenotyper i all ära, men…
”MS sitter på
insidan – inte på
utsidan”
Anders Svenningsson 2015-05-04
Neurologiveckan 2015