1. No category

Underlag för att ersätta uppkommen merkostnad i samband med
sjukfrånvaro
Den assistansberättigades namn
Personnummer
Telefonnummer/e­post
Legal företrädare/ombud namn
Uppdrag (ex god man) och telefonnummer
Assistansanordnare
Ersättning utbetalas till konto
Referensnummer
Styrkande av intäkt
Schablonersättning (kr/timme)
Beviljad insats per 6 månader (timmar) Förhöjd schablonersättning (kr/timme)
Fullmakt (att assistansanordnaren företräder brukaren avseende underlag som styrker merkostnad)
Bifogas
Tidigare insänt
Styrkande av uppkommen merkostnad
Ordinarie personlig assistent (namn)
Anställningsnummer
Sjukperiod from ­ tom (datum/klockslag)
Karensdag (datum)
Personnummer
Ordinarie personlig assistent (namn)
Anställningsnummer
Sjukperiod from ­ tom (datum/klockslag)
Karensdag (datum)
Ordinarie personlig assistent (namn)
Anställningsnummer
Sjukperiod from ­ tom (datum/klockslag)
Karensdag (datum)
Personnummer
Personnummer
Vikarie under sjukperioden (namn) Dag 1 – 14
Vikarieperiod (datum/klockslag) Antal timmar
Toltalt antal timmar:
00:00
Styrkande av merkostnadens storlek
Ange aktuellt kollektivavtal
Ordinarie personlig assistents lön (kr/timme)
Utbetald sjuklön (kr/timme)
Utbetald sem. ersättning under sjuklöneperioden (kr/timme)
Utbetalda sociala kostnader under sjuklöneperioden (kr/timme)
Övriga utbetalda avtalsbundna kostnader (kr)
Bifogas
Beskrivning av övriga avtalsbundna kostnader (skickas endast in vid ett tillfälle per assistansanordnare)
Sjukfrånvaroanmälan
Kopia på löneutbetalning ­ ordinarie personlig assistent och vikarie (eller annat dokument som styrker
att vikarie varit insatt)
Sammanställning av yrkat belopp som visar att faktisk merkostnad finns gentemot erhållen ersättning
från försäkringskassan
Att ovanstående uppgifter är riktiga intygas härmed
Datum och underskrift av assistansberättigad eller legal företrädare (dock ej dess ombud) och namnförtydligande
För förtydligande av ovanstående begärda uppgifter, se SKL cirkulär 2006:39