1. No category

INSULIN TILL ”ÄLDRE”
”sjuka” ”palliativa” ”skröpliga”
[email protected]
http://diabeteshandboken.se
Mål och Prioriteringar enligt
”vårdprogram” i VG-regionen
Välbefinnande, god livskvalitet ?
1. God nutrition.
2. Säkerhet - undvika och hantera
akuta komplikationer.
3. Förebygga och handlägga fotsår.
Margareta 83 år (1)
Servicelägenhet. Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. T Glimepiride 2 mg 1x2 MeCormin 500 mg 2x2 Atenolol 50 mg 1x1 Långdragna neuroishemiska sår på tårna. Krea runt 100. Mikroalbuminuri. Bltr runt 160/95. HbA1c legat mellan 60-­‐70 senaste åren. Margareta 83 år (2)
BLTR Hb Krea eGFR Vikt HbA1c Medel-P-Glu
170/95 118 110 28 56 kg (58 kg för eV år sedan) 85 mmol/mol ???
Margareta 83 år
•  Finns det skäl aV behandla hennes blodsocker bäVre? I såfall varför ? •  Varför går hon ner i vikt? •  MeCormin och SU? •  Behandlingsregim ? HbA1c - vikt
•  Stigande HbA1c och stigande vikt
för mycket mat, för lite motion
•  Stigande HbA1c och sjunkande vikt
katabolism, insulinbrist?
•  Sjunkande HbA1c och stigande vikt
”överbehandling”?
•  Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt
undernäring
Nutrition
•  Utgå från energi och näringsbehov.
•  Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn.
•  Försök hitta en fungerande måltidsordning
och välsmakande mat
•  Anpassa diabetesbehandlingen efter
detta.
•  CAVE diabeteskost ???
Nya läkemedel som inte ger
känningar ???
•  Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia,
Trulicity
•  Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta
•  Forxiga, Invokana
•  Pioglitazon
Mål och Prioriteringar enligt
”vårdprogram” i VG-regionen
Välbefinnande, god livskvalitet ?
1. God nutrition.
2. Säkerhet - undvika och hantera
akuta komplikationer.
3. Förebygga och handlägga fotsår.
Insulinerna
Det här
måste alla
kunna !!!
Margareta 83 år •  Vad vill vi veta mer innan vi bestämmer insulinregim? Margareta 83 år 1.  När är hennes blodsocker högt (vilket insulin ska vi ta och när ska vi ge det) 2.  Hur/vad och hur mycket äter hon. Margareta 83 år P-­‐Glukos på morgonen 8-­‐12, em 19-­‐24. FRUKOST: Äter ocast halv pordon. Ibland inget LUNCH: ?? Varierar MIDDAG: ?? Varierar Är förtjust i kaffebröd men doVern vill gärna aV hon äter frukt och moröVer istället ? Mixinsulin 1-2-dos
NPH 1-2-dos
Lantus 1-dos
Margareta 83 år Oklart om hon tar sin dos och hur hon gör
HSV ska ta över medicinansvaret
Hur ska ordinationen se ut.
Margareta 83 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan 8-­‐15. 2. Grunddosering 12 E Insuman basal på morgonen oavseV om hon äter eller ej 3. När mäta P-­‐Glu före frukost, före middag och dll naVen i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-­‐glukos under 5 dll naVen ska hon ha aV äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitadon etc. Gun 87 år (1) Inkommer i ambulans pga hypoglykemi med förvirring i hemmet när morgonpersonalen kommer hem dll henne. P-­‐Glukos 1,8 och fåV glukos av ambulansen. Nu stabilt 7 men fortsaV förvirrad. Behandling MeCormin 500 mg 2+0+2. Novonorm 2 mg x 3. Lantus 40+0+40. Vad vill du veta mer ? Gun 87 år (2) Enligt padent och vårdbegäran hac hjärdnfarkt. Hemtjänst sedan 1 år med matlevereranser, städning och medicinansvar. Sköter sig annars bra själv. Status väs ua förutom konfussion ? Na 143 K 5,1 Krea 121 CRP 8 Hb 123 Vikt 78 kg. Gun 87 år (3) Repaglinide och MeCormin kryssas. Inlägges. Beställer papper från vct. HbA1c senast 54 för 6 månader sedan. Uppgicer saknas om blodsocker. Aktuell medicinlista saknas. Klarnar dll under dagen och P-­‐glukos ligger runt 10-­‐12. Nästa morgon 1,9 Gun 87 år (4) FlyVar allt insulin dll morgonen och sänker Lantus 60 E P-­‐glukos på dagen 8-­‐12 Nästa morgon 2,3 Gun 87 år (5) Byter dll NPHinsulin på morgonen och sänker dll 45 E Dagdd P-­‐Glukos 7-­‐10 Morgon 5,2 Insulinerna
Nattliga hypoglykemier
Carl Johan Östgren et al 2009
•  98 padenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% •  Blodsockerkurvor under 3 dygn •  69% någon hypoglykemier •  50% av dessa naVedd •  Peroral behandling saVes ut och insulindoserna halverades •  Fungerade för 75 % ecer 3 månader MÅL •  Bra nutrition
•  Inga känningar
•  P-Glukos: 5-15(20) HbA1c < 70 mmol/mol
Gun 87 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan 8-­‐15. 2. Grunddosering 40 E Humulin NPH på morgonen 3. När mäta P-­‐Glu före frukost, före middag och dll naVen. Kontakt med ordinarie läkare ecer 2-­‐3 veckor 4. Åtgärd Om P-­‐glukos under 5 dll naVen eller på morgonen under flera dagar. Kontakt med läkare för sänkning av insulindosen yVerligare. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitadon etc. Irene 78 år Diabetes 45 år. Hjärtsvikt, njursvikt och kombinerade venösa och arteriell bensår. Tilltagande kognidv svikt. Nyligen bäckenfraktur då hon ramlat hemma i badet pga hyoglykemi. Bor på korpdsplats. Lantus 12 E dll frukost Humalog 3+2+2. Inkommer kl 08.00 på vårdbegäran dll akuten med illamående och kräkningar och P-­‐Glukos uppmäV HHH. Irene 78 år (2) pH 7,01, BE-­‐10, pCO2 3,1, pO2 11,0 = Metabol acidos. Kalium 6,1, Krea 101, Na 128, CRP 51. Ont i benet, lite smedga sår, ingen feber. Sepsis ? Njursvikt ? Etylenglykol-­‐metanol ? Ketoacidos ? Läkemedel ? WHY ? Irene 78 år (3) •  Ketoacidos beror på insulinbrist. •  Acidos (ketonprodukdon), vätskebrist (intorkning), hyperkalemi (arrytmi). •  Symtom: Gastroenterit + bakfylla. WHY ? Absolut brist (missade doser, injekdoner) Ökat behov ? (infekdon med påslag stresshormoner) Beställer glukoslistor och var sdgande hela dagen igår och på kvällen 28. Insulinerna
Irene 78 år (4) ByV dll Tresiba 12 E. Humalog 3+2+2. Äter ibland, ibland inte. Blodsockret vissa dagar jäVehögt och får extra insulin ”enligt sjukhusets PM” andra dagar tendens dll känningar. HUR ska hennes insulin ordineras. MÅL med behandlingen. Irene 78 år (5) 1. Blodsockermål Helst inga värden under 5 Mål flest värden 8-­‐15 2. Grunddosering Tresiba 12 E (ge alldd oavseV blodsocker!!!) Frukost 3 E Lunch 2 E Middag 2 E 3. När mäta P-­‐Glu Före varje måldd/spruta och inför naVen 4. Åtgärd Om P-­‐Glukos under 5 före maten så ska hon äta först. Om P-­‐Glukos över 18 inför måldd öka 1 E Om P-­‐Glukos över 20 öka 2 E Inget extra insulin dll naVen 5. Om hon inte äter Om hon inte avser aV äta får hon inget målddsinsulin 6. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitadon etc. Valborg 80 år (1) Akutbesök torsdag kl 16.00 DoVern ringt då mamman har sämre apdt och är läV konfusionell och tröV. Diabetes sedan 1985, Insulin från 94. Svårbehandlad hypertoni. BMI 30. Slutade röka 93. Angina sedan 97, EKG visat genomgången infarkt. Hjärtsvikt. Artros i knäleder. Bor själv utan hemtjänst eller hemsjukvård. Valborg 80 år (2) Senaste besök (2 månader sedan): HbA1c 8,2 S-­‐Na 138 S-­‐K 5,1 S-­‐Krea 105 Blodtryck 155/85 Valborg 80 år (3) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 MeCormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix 25 12+0+12 Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-­‐2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3 Valborg 80 år (4) Status AT Temp Hjärta Lungor
Bltr Buk Urin CRP P-­‐Glu Opåverkad, normal AF, inga ödem 36,9 RR 90/min ua 120/70 mjuk och oöm Nit +,Leuk 3+, Ery 2+, Glu 3+, Ketoner 1+ 25 22 Valborg 80 år (5) •  Du väljer aV behandla henne för UVI. •  Ökar insulindoserna med 50 % •  Hon ska bo hos doVern i helgen som ska försöka henne aV dricka ordentligt. Gärna söt dryck. Valborg 80 år (6) Fredag •  Na 156, Kalium 6,8, Krea 331 •  Du ringer upp doVern och mamma mår ungefär som igår. •  Du ringer nu akuten och faxar en remiss. •  Diagnos / Fråga på remissen? Valborg 80 år (7) •  Akut njursvikt •  Hyperkalemi •  Hyperosmolärt syndrom (2 x Na + P-­‐glukos > 300) (2 x 156 + 22 = 334) •  Digitalisintox? •  Laktatacidos/Ketoacidos? Prerenal njursvikt Valborg 80 år (8) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 MeCormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix 25 12+0+12 Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-­‐2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3 Valborg 80 år (9) Första dygnet: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 MeCormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix 25 12+0+12 Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-­‐2x2 Citalopram 20 mg 1x1 (Betolvex 1 mg 1x1) Alvedon 665 mg 1x3 Valborg 80 år (10) Första dygnet: NaCl 4000ml Humalog mix 25 12+0+12 Extra insulin enl PM Betolvex 1 mg 1x1 Solbritt 68 år (1)
•  SolbriV ringer vårdcentralen en måndag. •  Diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-­‐5 ggr per dag. Tycker hon är lite tröV och yr. Har diabetes. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. •  Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du? Solbritt 68 år (2)
SolbriV fick råd om: •  Dricka mycket •  Extra blodsockerkontroller •  Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bäVre Solbritt 68 år (3)
Ringer igen fredag morgon… Blev dll en början lite bäVre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och maV. Kommer ner dl vårdcentralen AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpadon. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P-­‐Glukos 19. CRP 12. Solbritt 68 år (4)
ANAMNES (1) Gic, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropad, Krea 80-­‐90, mikroalbuminuri. T. MeCormin 500 mg 2x2 sedan 5 år. T Simvastadn 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn Solbritt 68 år (5)
ANAMNES (2) Uppger alldd aV hon har blodsockervärden under 10 och aV hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt. Solbritt 68 år (6)
Solbritt 68 år (7)
METFORMININDUCERAD LAKTATACIDOS •  Ökad laktatprodukdon (dålig syresäVning av perifer vävnad •  Njursvikt •  MeCorminintoxikadon VärsMngarna •  ACE-hämmare och ARB
•  Metformin
•  NSAID
• 
• 
• 
• 
• 
Psykofarmaka och analgetika (morfin !)
Blodtryckssänkare ?
Betablockerare
Diuretika
Digitalis
Selma 72 år (1)
•  T MeCormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 •  Padenten har fåV svår muskelvärk och stelhet i axlar och höcer. •  Padenten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-­‐7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urinsdcka ua Selma 72 år (2)
Är tröV och tagen. Du misstänker PMR och planerar aV på försök säVa in Prednisolon 20 mg. Vad kommer aV ske? Plan ??? Selma 72 år (3)
Telefonsamtal efter 2 dagar
Mycket bättre med hennes värk men har fått
väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före
middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l
Insulin ???
Insulinerna
Selma 72 år (4)
Börjar med Novomix 30, 12 E till frukost.
Slutdos: 24E+12E+0.
FEM BUDSKAP
1.  Låga blodsocker och frekventa känningar är
ofta uttryck för dålig nutrition !!!
2.  Höga blodsocker och viktnedgång kan bero på
underbehandling och ger katabolism med dåligt
nutritionsstatus !!!
3.  Insulinbehovet minskar vid stigande ålder och
nedsatt njurfunktion.
4.  Lär dig insulinernas effektkurvor. Undvik
insuliner med effekt nattetid
5.  Överväg att minska eller ta bort övrig
medicinering vid annan akut sjukdom
(magsjuka)
Organisation
•  Individuell vårdplan. Omvärderas årligen.
Blodsockernivåer, känningar, HbA1c,
Blodtryck, Ögonfoto ?
•  Namngiven PAL, PAS (OAS) (kontinuitet)
•  Kompetenskrav i kommunen ?
•  Stöd, handledning, information och
utbildning av kommunens sköterskor…