Nr 5 • MAJ 2015 Läkemedelsbulletinen Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne www.skane.se/lakemedelsradet Nya riktlinjer för immunomodulerande behandling vid multipel skleros Sedan slutet av 1990-talet har vi tillgång till immunomodulerande läkemedel som har effekt på den inflammatoriska komponenten vid MS (uppkomst av skov och/ eller kontrastladdande lesioner på MR) samt minskar risken för funktionsnedsättning. Inget läkemedel har hittills visat effekt vid progressiv sjukdom utan inflammatoriska inslag. Många effektiva men kostsamma läkemedel har tillkommit under senare år. Utökning av behandlingsarsenalen för skovvis MS ger större möjlighet att individualisera behandlingen samtidigt som det blir allt mer komplicerat med större krav på uppföljning. Behandling ska ges så tidigt som möjligt. Ju mer aggressiv sjukdomen är desto mer effektiva läkemedel bör erbjudas, trots viss risk för allvarliga biverkningar. Riskstratifiering utifrån komorbiditet, anti-JCV-antikroppar, teratogenicitet och följsamhet bör vägas in vid behandlingsval, men även kostnadseffektivitet. I princip accepteras inte längre någon sjukdomsaktivitet - vid skov och nytillkomna MR-lesioner byter vi till en mer effektiv behandling. Det är av stor vikt att monitorera patienterna noggrant med tanke på följsamhet. Regionala riktlinjer för immunomodulerande behandling vid MS har nyligen publicerats och ska fungera som behandlingsstöd i mötet med patienten och sammanfattas nedan. Progressiv MS Idag tillgängliga immunomodulerande läkemedel har ingen eller mycket liten effekt vid progressiv sjukdom. Behand- ling i form av interferon beta kan övervägas vid hållpunkter för inflammatorisk sjukdomsaktivitet, främst i form av skov. Rituximab kan eventuellt ges till patienter under 50 år med progressiv MS men med inflammatorisk aktivitet på MR i form av kontrastladdande lesioner. Skovvis MS/Clinically isolated syndrom (CIS) De olika preparaten anges i bokstavsordning. 1) Patienter som redan står på injektionsbehandling och har god effekt, god tolerabilitet och följsamhet bör rekommenderas att fortsätta med dessa och således ej byta. 2) Vid nyinsättning: • Förstahandsval: interferon beta • Andrahandsval (om interferon beta inte utgör ett lämpligt alternativ exempelvis vid andra samtidigt förekommande sjukdomar eller sprutfobi): dimetylfumarat, glatirameracetat eller teriflunomid utifrån patientspecifika överväganden. Vid biverkningar, dålig följsamhet eller neutraliserande antikroppar rekommenderas byte till annat preparat inom gruppen (dimetylfumarat, glatirameracetat, interferon beta, teriflunomid) utifrån patientspecifika överväganden. 3) Vid fortsatt sjukdomsaktivitet kliniskt eller på MR: • Fingolimod eller natalizumab utifrån patientspecifika överväganden (exempelvis kan förekomst av JCVantikroppar spela roll). 4) Vid fortsatt sjukdomsaktivitet kliniskt eller på MR trots behandling enligt ovan: • Alemtuzumab alternativt HSCT (hematologisk stamcellsterapi) uti 3 1 COLOURBOX.COM Multipel skleros (MS) är efter trauma vanligaste anledningen till neurologisk funktionsnedsättning hos yngre vuxna och sjukdomen medför stora kostnader för samhället i form av bortfallen arbetsförmåga, vård- och behandlingskostnader. LÄS MER http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ lakemedel/ från patientspecifika överväganden. *Vid mycket hög inflammatorisk aktivitet bör man överväga att direkt behandla enligt punkt 3 eller 4. 5) Vid pågående natalizumabbehandling med god behandlingseffekt: • JCV-antikroppar negativa: fortsätt natalizumab behandling • JCV-antikroppar positiva (JCV-antikroppsindex värde spelar roll): överväg att behandla upp till 2 år • Om ej mycket hög inflammatorisk aktivitet före insättning av natalizumab: byt till fingolimod alternativt förstahandsbehandling. • Om mycket hög inflammatorisk aktivitet före insättning av natalizumab: fortsätt natalizumab med noggrann klinisk kontroll samt MR var tredje månad alternativt byte till alemtuzumab eller HSCT. • Om tidigare mitoxantronebehandling: byt till alemtuzumab, fingolimod, rituximab alternativt HSCT. Petra Nilsson och Lucia Alonso Magdalena för Terapigrupp Neurologi COLOURBOX.COM Sömnstörningar hos barn och ungdom Under våren 2015 har ”Sömnstörningar hos barn – kunskapsdokument” från Läkemedelsverket kommit med nya behandlingsrekommendationer för behandling av sömnstörning. Skånelistan och tillhörande bakgrundsmaterial har uppdaterats under året då rekommendationerna har ändrats. För barn och ungdomar är alltid ickefarmakologisk behandling förstahandsalternativ. Noggrann sömnanamnes och rådgivning runt sömnhygien ska alltid genomföras. Om sömnhygien och givna råd samt eventuell psykologisk behandling inte hjälpt barnet/ungdomen kan man från två års ålder överväga kortvarig läkemedelsbehandling. Melatonin kan provas för behandling av sömnstörningar hos barn och ungdomar även om det har ett svagt vetenskapligt stöd. Vid insomningsproblem kan melatonin (kortverkande) provas och tas cirka 45 minuter innan sänggående. Vid upprepade uppvaknanden och svårighet att somna om kan melatonin som depottablett provas (Circadin). Dessa preparat används i praktiken som förstahandsval vid läkemedelsbehandling av sömnstör- ning hos barn och ungdomar med ADHD och/eller autismspektrumstörning. Alimemazin, hydroxizin och prometazin är godkända till barn >2 år för behandling av sömnstörning. På grund av långvarig sedering samt andra biverkningar och säkerhetsrisker som t ex extrapyramidala symtom, risk för förlängd QT-tid och torsade de pointes, bör dessa substanser endast ges i undantagsfall. Om mer långvarig behandling behövs bör patienten skötas av expert inom barnpsykiatri/sömnstörningar och behandlingen noggrant följas upp med sömndagbok. Behandling som inte har effekt ska sättas ut. Övriga vuxenpreparat kan bli aktuella vid svåra sömnstörningar som t ex har samband med andra psykiatriska störningar, som depression och ångest. I första hand bör propiomazin (Propavan) användas. Barn och ungdom med neuropsykiatriska symtom kan ibland lättare reagera med psykossymtom på zopiklon eller zolpidem. Diazepam är det enda godkända bensodiazepinpreparatet för barn och ungdom och det enda som har doseringsanvisningar för denna åldersgrupp, men bör användas mycket restriktivt. 4 2 Undantagshantering för läkemedel utanför förmånen Rutinen för undantagshantering av läkemedel utanför förmånen kan övervägas vid läkemedelsförskrivning av sömnmedel till barn om följande fyra kriterier är uppfyllda: • • • • enskilda patienter = undantagsfall synnerligen angelägna medicinska behov behandlingsalternativ inom förmånen saknas användningen bedöms vara kostnadseffektiv i det enskilda fallet (jämfört med andra alternativ inom vården) Kostnaderna för alla läkemedel förskrivna enligt undantagshantering debiteras förskrivande enhet. På receptet anges följande: Undantagshantering. Ska expedieras utan kostnad för patient. Saknas dessa uppgifter kan receptet inte expedieras enligt undantagshantering! Terapigrupp Psykiatri Ny patientinformation vid uttrappning av PPI Volymen (uthämtade DDD) av protonpumpshämmare fortsätter att öka i Skåne. Under perioden januari-april 2015, jämfört med motsvarande period 2014, har volymen ökat med 6 %. i Skåne under fliken Vårdriktlinjer, Läkemedel och patientinformation: http://vardgivare.skane.se/patientadministration/trycksaker/patientinformation/ att-sluta-med-protonpumpshammare/ För att försöka få stopp på den kontinuerliga förskrivningsökningen har Terapigrupp Gastroenterologi i år tagit fram ett informationsmaterial till patienter. Tanken är att informationsbladet ska kunna underlätta patientdiskussionen då uttrappning av protonpumpshämmare är aktuell, t ex då indikation för behandlingen är tveksam. Vår förhoppning är att patientinformationen ska underlätta förmedlandet av följande budskap: Syftet är även att öka patientens förståelse för varför det kan vara aktuellt att avsluta en långvarig PPI-behandling samt ge förslag på hur man kan trappa ut behandlingen för att undvika s k utsättningsbesvär (hypersekretion av saltsyra). Patientinformationen: Att sluta med protonpumpshämmare, Information till dig som skall avsluta din behandling, kan beställas eller skrivas ut från Vårdgivare • • • Prova att sänka dosen successivt Använd antacida (Novaluzid) vid behov Var medveten om eventuella utsättningssymtom Att sluta med protonpumpshämmare Information till dig som skall avsluta din behandling Gastroenterologi PPI-behandlingTerapigrupp bör endast ges på strikta Februari 2015 indikationer, d v s vid ulcus, refluxbePatientinformationen kan beställas eller skrivas ut via: svär och möjligen som ulcusprofylax vid vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel – under patientinformation behandling med trombocytaggregationshämmare till högriskpatienter. Indikationen bör kontinuerligt omprövas och recept inte slentrianmässigt itereras. Terapigrupp Gastroenterologi Aktuellt från Läkemedelsrådet Vi har på senare år lagt allt mer tid på arbetet med värdering och ordnat införande av nya läkemedel. Denna uppgift ökar allt mer i betydelse i takt med att nya, ofta mycket dyra läkemedel introduceras, ibland mot sjukdomar och tillstånd som vi tidigare inte kunnat behandla. Till en början arbetade vi storstadslandsting mycket tillsammans, men under de två senaste åren har arbetet kring nya läkemedel drivits allt mer i nationella samarbetsprojekt. Läkemedelsrådet och Enheten för läkemedelsstyrning har flera centrala roller i detta arbete. För närvarande läggs mycket kraft på det ordnade införandet av ny terapi mot hepatit C, där flera nya, effektiva men också extremt dyra läkemedel har revolutionerat behandlingen. Andra fokusområden är bl a behandling av cancersjukdomar. Det är också bl a inom dessa områden som vi förväntar oss stora kostnadsökningar de närmaste åren. tråkigt även om det är mycket glädjande att så många ville vara med. Förberedelserna till nästa års mässa den 9 och 10 mars är redan i full gång. Vi har efter många år vuxit ur lokalerna på StadionMässan och arbetar nu för att få fram en lämplig plats för ett arrangemang som attraherar mer än 2000 läkemedelsintresserade. Förhoppningsvis ska vi därmed kunna utveckla vår mässa till att bli ännu bättre. Prisförändringar och upphandlingar gör att utbyteslistan för rekvisitionsläkemedel regelbundet behöver uppdateras. I dagarna har vi skickat ut en uppdaterad utbyteslista som jag hoppas snabbt når ut till alla verksamheter. På listan förtecknas alla de preparatbyten som vår leverantör med automatik gör på läkemedelsbeställningarna för att vi ska kunna dra nytta av upphandlade rabatter och lägre priser. Samtidigt är det viktigt att notera att man med speciell markering alltid kan få hem det önskade läkemedlet. Mässan Läkemedel i Skåne blev mycket lyckad. Intresset var så stort att vi för första gången fick begränsa antalet deltagare och avvisa de som anmält sig sent. Det kändes Bengt Ljungberg Ordförande 5 3 COLOURBOX.COM Avvikelser ska markeras med ”obs” på receptet Läkemedelsverkets föreskrifter LVFS 2009:13 reglerar bland annat hur förskrivning och utlämnande av läkemedel på apotek ska gå till. Den 1 mars 2015 trädde ändringar i kraft. Bland annat ska förskrivaren nu markera på receptet om användningen avviker från läkemedlets godkända användningsområde (indikation). Detta gäller alla läkemedel och inte enbart preventivmedel som det felaktigt har rapporterats om. Alla läkemedel godkänns för ett eller flera specifika användningsområden, så kallade indikationer. Godkännandet baseras bland annat på vilka patientgrupper man har studerat läkemedlet på, t ex med avseende på ålder och sjukdomstillstånd. I Sverige har legitimerade läkare rätt att förskriva läkemedel även utanför den godkända indikationen om det finns stöd för användningen utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna praxis benämns vanligen ”fri förskrivningsrätt”. Läkaren tar då ett större personligt ansvar för att patienten får en behandling som är verksam, och inte utsätts för onödiga risker. Tidigare har förskrivaren varit skyldig att markera recept med ett ”obs” när doseringen avvikit från läkemedlets godkännande. Ändringen i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit innebär att ”obs”-markeringen nu även ska anges på receptet för alla avvikelser från läkemedlets godkända användningsområden. Liksom tidigare gäller detta alla läkemedel. Farmaceuten som lämnar ut läkemedlet på apoteket har skyldighet att granska receptet, för att säkerställa att t ex dosangivelse och användningsområde är korrekt och att inga interaktionsproblem förväntas uppstå. Markeringen ”obs” är en signal från förskrivaren att avvikelsen från den godkända indikationen är avsiktlig. Förskrivaren behöver då inte kontaktas i samband med expedieringen. Ändringen i föreskriften syftar till att underlätta utlämnandet av läkemedel på apoteken, skriver Läkemedelsverket i ett pressmeddelande Emma Lundgren Enheten för läkemedelsstyrning Tydliggörande om midazolam i kommunala basförråd Läkemedelsrådet anser inte att det finns övertygande bevis för ett behov av att ha Midazolam i de kommunala basförråden. En regional samsyn när det gäller vård i livets slutskede är önskvärd och kontakt är etablerad med Expertgruppen för palliativ vård och Palliativt centrum vid Lunds universitet. Palliativt centrum har åtagit sig ansvaret för utarbetande av riktlinjer. I detta arbete kan Läkemedelsrådet bidra med kompetens avseende läkemedel. Se tidigare beslut från Läkemedelsrådet: http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/sakkunniggrupper/lakemedelsradet/ Protokoll 2013-05-23 Protokoll 2013-09-19 6 4 Rättelse penicillinallergi Efter kommentarer från allergolog Sonja Werner på artikel om penicillinallergi införd i Läkemedelsbulletinen nr 8, september 2014, följer nedanstående erratum angående själva utredningen av patienter med misstänkt penicillinallergi: allergi måste man då gå vidare med hudtest, d v s pricktest och intrakutantest, på allergimottagning, där även provokation kan utföras. Provdos kan också ges av behandlande läkare t ex i primärvården om misstanken om allergi är liten. Man ger då patienten penicillin i terapeutisk dos (ev först 1/10 dos) och med adrenalin/kortison till hands observeras vederbörande under minst en timme. Utredning kan ske i form av RAST (spec IgE), hudtest och/ eller övervakad provokation. RAST är enkelt att utföra, och ska helst göras 2 veckor till 6 månader efter reaktionen, men testet innehåller bara ett av flera möjliga allergen (penicilloyl). Efter en typ I-reaktion bekräftar ett positivt RAST diagnosen men ett negativt resultat utesluter inte allergi, eftersom det kan finnas antikroppar riktade mot andra penicillin-molekyler. För att utesluta eller påvisa I den ursprungliga texten angavs att ett negativt RAST sannolikt betyder att patienten inte är allergisk, men eftersom andra allergen än penicilloyl förekommer är detta påstående alltså felaktigt. COLOURBOX.COM Terapigrupp Antibiotika/Infektioner Där du är – När det passar dig Nätbaserad utbildning för sjuksköterskor om potentiellt olämpliga läkemedel till äldre Glöm inte Läkemedelsrådets/Enheten för läkemedelsstyrnings nätbaserade utbildning för sjuksköterskor om potentiellt olämpliga läkemedel till äldre. Du når utbildningen via Vårdgivare i Skåne: Utbildningen riktar sig främst till sjuksköterskor och tar upp vilka läkemedelsgrupper/läkemedel man ska vara extra uppmärksam på och om möjligt undvika att förskriva till äldre. Den redogör för vilka biverkningar dessa läkemedel kan ge hos äldre samt vilka alternativ till behandling som finns. eller via direktlänk: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/godlakemedelsbehandling-till-aldre/ Utbildningen utgår från Socialstyrelsens indikator; Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger. De läkemedelsgrupper och läkemedel som tas upp är långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, Tramadol samt Propavan. Välkommen att gå utbildningen! http://vardgivare.skane.se under fliken Vårdriktlinjer, Läkemedel, God läkemedelsbehandling till äldre. Både du som har eller inte har RS-id kan nå utbildningen härifrån. Sara Andersson, Enheten för läkemedelsstyrning 5 B ADRESSÄNDRING Uppgifter sänds till Läkemedelsrådet se adress nedan. OBS! Ange även din gamla adress. Läkemedel i Skåne 2015 Totalt besökte ca 1700 personer Läkemedel i Skåne 4-5 mars, vilket är publikrekord. Ett antal föredrag var fullsatta. För att möta det ökade intresset arbetar vi nu på att få fram lokaler som rymmer alla intresserade. Var någonstans det blir kommer att framgå på inbjudan till 2016 års mässa. Bilder och presentationer finns på: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#24504 Välkomna åter 2016! 1 4 1. Lennart Johansson tar hand om yrseln som kan dyka upp på vårdcentral. 2. Viveca Odlind föreläste om läkemedelsanvändning under graviditet och amning 3. Mingel i utställningshallen. 4. Lunchen är serverad! 5. Ulf Ellervik från Lunds Universitet föreläste om konsten att njuta av kemi. 2 5 3 Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00. E-post: [email protected] Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet Redaktör: Lena Persson och Emma Lundgren. Grafisk form: Wilma Designbyrå. Tryckeri: Exakta Printing 2 6